TRAITEMENT DE L'ANÉVRYSME CIRSOÏDE

de cinq francs (argent) chez la première, par une pièce de deux francs, chez la seconde. Mais il faut avouer qu'aucun bulbe pileux n'avait pu survivre au travail de la cicatrisation.

Les anévrysmes cirsoïdes constituent une véritable rareté; car, depuis ces deux faits, trois années s'écoulèrent sans qu'il me fût possible d'en observer aucun parmi les innombrables tumeurs érectiles que j'ai eu à traiter à l'hôpital.

La troisième observation, dont le détail suit, m'a paru particulièrement intéressante, tant au point de vue de son évolution, que relativement au mode de traitement adopté.

Une fillette de 12 ans 1/2 fut amenée par ses parents à ma consultation, le 25 septembre 1883, pour une tumeur volumineuse qu'elle portait en arrière de l'oreille droite. Les parents avaient toujours connu, à ce niveau, une tache violette, mais cette tache, d'abord de dimensions insignifiantes,s'était tout à coup rapidement développée, depuis deux ans. La tache était devenue une tumeur, de couleur virant au rouge, et animée de battements de plus en plus appréciables.

Au moment de l'examen, la tumeur occupait la région intermédiaire entre le pariétal et l'occipital, pour ainsi dire à cheval sur les deux os. D'aspect inégal et bosselé, presque bilobée, à grand diamètre vertical, elle avait 7 centimètres en hauteur, 5 centimètres en largeur et 3 en épaisseur.

D'une coloration rosée, presque rouge, elle présentait deux taches violacées, livides, de la grandeur d'une pièce de 1 fr. Sur un point de dimension égale et comme encroûté, il semblait que le tégument externe fût sur le point de s'ulcérer.

Examinée obliquement, la tumeur paraissait animée 'de

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battements. Molle et presque fluctuante au toucher, mais de consistance inégale, elle communiquait à la pulpe du doigt la sensation de ces mêmes battements, isochrones à ceux du pouls, associée à un frémissement vibratoire. Un palper plus exact arrivait à reconnaître et à suivre dans leur trajet des artères très développées, telles que l'auriculaire postérieure et l'occipitale, aussi volumineuses que la radiale. On sentait deux autres artères de moindre volume, nées des branches de la temporale. Une cinquième artère gagnait transversalement la tumeur du côté opposé et le doigt, en comprimant méthodiquement l'auriculaire postérieure, acquérait la sensation d'une rigole creusée par cette artère, sur la face externe de l'apophyse mastoïde. L'auscultation révélait, sur tous les points, la présence d'un souffle franchement intermittent.

Chose curieuse , l'enfant n'avait jamais ressenti une douleur, ni même une gêne quelconque, par le fait de sa tumeur.

J'eus d'abord recours à la méthode qui me réussit si bien pour le traitement de l'angiome, je veux parler des injections de liqueur de Piazza.

La première de ces injections (toute une seringue de Pravaz), pratiquée à la partie inférieure, eut cela de particulier qu'au retrait de l'aiguille un jet de sang (15 à 20 centimètres) se fit jour. L'application d'une pince hémostatique, pendant vingt minutes, eut facilement raison de cette hémorrhagie, qui d'ailleurs ne se reproduisit pas. Il sembla, à la suite de cette injection, que les battements fussent moins perceptibles au palper dans la moitié inférieure de la tumeur.

Une nouvelle injection fut faite dans la partie supérieure, et l'application du doigt pendant quelques secondes suffit pour empêcher le moindre écoulement sanguin.

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Du collodion fut appliqué par précaution. Cette injection, et deux autres qui furent pratiquées dans un intervalle d'environ trois semaines, amenèrent une grande diminution dans l'intensité des battements et la disparition du thrill ; un empâtement et un état subinflammatoire de la rigole se manifestèrent après la troisième injection.

Le 18 octobre, je me décidai à pratiquer la cautérisation par les flèches de Canquoin, qui est, pour moi, le traitement héroïque de l'anévrysme cirsoïde. 17 flèches furent mises en place sans que la malade ait, pour ainsi dire, perdu du sang ; un léger suintement seulement se manifesta par l'orifice d'entrée de deux de ces flèches ; une nouvelle flèche, engagée à frottement dans chacun de ces mêmes orifices, vint facilement à bout de cet écoulement. Tout le pourtour de la tumeur fut garni de charpie trempée dans .le baume du Commandeur; pardessus, un énorme gâteau de charpie, trempée dans le même baume, et contenue par une compresse, fut appliqué. Une compression énergique fut exercée sur le pansement au moyen d'une bande de flanelle.

Cet appareil fut levé le quatrième jour et la tumeur apparut ..violacée, noirâtre, dure comme un morceau de plâtre. Un second pansement fut mis en place. Après le second, comme après le premier, il se manifesta quelques troubles gastriques (langue sale, un vomissement) et des souffrances assez vives, quoique non persistantes).

Le onzième jour après l'opération, le sillon d'élimination commença à se dessiner, dans un quart de la circonférence de la tumeur, adjacent à l'oreille; on mit des cataplasmes pour activer le travail. Deux jours après, quelques gouttes de sang ayant apparu, au niveau du sillon, on supprima l'application des cataplasmes.

. Le sillon d'ailleurs se compléta en trois jours, mais le tra-

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vail d'élimination se poursuivit, après, avec une lenteur désespérante, malgré les cataplasmes pour ainsi dire en permanence. Le travail de cicatrisation se continuait, sous les bords décollés de la tumeur, toujours fortement adhérente à l'os par son centre. Les parents perdirent patience, et insistèrent pour reprendre leur enfant, et l'amenèrent plusieurs fois à la consultation, sans qu'on eût à constater de grands progrès. Enfin la tumeur tomba le 25 décembre (jour de Noël], plus de deux mois après l'introduction des flèches. (Elles avaient été placées le 18 octobre.)

Depuis le 25 décembre (1883), la petite malade m'a été amenée régulièrement à l'hôpital, tous les mois. Je l'ai vue la dernière fois le 8 février dernier et j'ai pu constater une diminution considérable du périmètre de la cicatrice, ainsi qu'un bourgeonnement très actif autour de la surface osseuse dénudée, dont l'élimination devient ainsi fort problématique.

. Ainsi qu'on peut le voir, c'est encore une fille qui est le sujet de cette observation, et il est intéressant de noter le fait,qui confirme du reste ce que l'on sait déjà sur le sujet : la fréquence des anévrysmes cirsoïdes beaucoup plus grande dans le sexe féminin. J'insisterai également sur l'urgence, dans l'espèce, d'une intervention presque immédiate, démontrée par l'accroissement subit et rapide de la tumeur. En effet, après une longue période de calme, de statu quo, pour ainsi dire, le développement de cette tumeur avait pris de telles proportions que la peau elle-même avait participé à l'évolution de l'anévrysme, en s'amincissant sur plusieurs points, si bien que, pendant le traitement, d'essai, en quelque sorte, que je fis avec les injections de liqueur de Piazza, j'avais expressément recommandé aux personnes du service de courir chercher immédiatement l'interne de garde à la moindre hémorrhagie ; et celui-ci avait pour in-

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structions de pratiquer aussitôt la compression digitale avant mon arrivée. C'est ainsi qu'avant mon intervention décisive j'ai pu vivre avec la tumeur dans une sorte de paix armée, et la sévérité de mes précautions contre l'hémorrhagie montre que c'est de ce côté qu'il faut attendre l'ennemi. Pourquoi donc, me direz-vous, en présence du péril d'hémorrhagie spontanée, et convaincu comme vous êtes de l'efficacité hémostatique de la pâte au chlorure de zinc, n'avezvous pas d'emblée pratiqué chez cette malade, comme dans votre second cas, l'introduction des flèches de pâte de Ganquoin?

Cette temporisation ne vous paraît peut-être pas d'accord avec mes habitudes ni avec les résultats ci-dessus énoncés de mon expérience. Eh bien, je l'avoue, Messieurs, de prime -abord, je n'ai pas osé.

Les battements excessifs perçus par la palpation en cinq points différents de la tumeur, les gouttières osseuses que s'étaient creusées les artères afférentes me faisaient craindre une circulation artérielle trop puissante pour qu'il me parût possible de masquer par mes flèches l'hémorrhagie pour ainsi dire torrentielle, qui devait être le résultat immédiat de chacune de mes ponctions ; j'ai craint, en un mot, que le chorure de zinc n'eût pas le temps de produire son effet et que nous ne fussions débordés par l'hémorrhagie.

C'est pour cette cause seulement que j'ai préféré, ainsi qu'on a pu le voir, employer d'abord le procédé des injections coagulantes, non pas que je crusse un seul moment à leur efficacité au point de vue curatif ; mais c'était, à mon point de vue, une préparation utile, qui avait pour but de paralyser, incomplètement il est vrai, mais dans une certaine mesure, l'afflux sanguin dans la tumeur.

C'est dans le même ordre d'idées que je me suis servi de la liqueur de Piazza, que nous manions avec tant de succès

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dans les tumeurs érectiles, et qui a pour avantage inappréciable de produire un effet coagulant, mais non escharotique. Que fussions-nous devenus, en effet, si chaque injection faite avec le perchlorure, par exemple, avait produit une eschare au niveau des points de peau amincie que j'ai signalés ? Des hémorrhagies foudroyantes auraient été la conséquence de la chute de ces eschares, puisqu'à notre estimation, chacune des artères afférentes approchait du volume de la radiale. Si l'on a lu avec soin l'observation qui précède, on peut se convaincre que notre programme a été suivi de point en point et qu'après chaque injection coagulante un progrès notable a été obtenu. Les battements ont cessé dans quelques points; une inflammation évidente, caractérisée par la douleur, la chaleur, s'est produite et a dû certainement entraver notablement la circulation centrale. Je me hâte de dire, pourtant, que ces diverses injections ne pouvaient donner et n'ont pas donné de résultats durables, en ce sens que, peu de jours après chaque injection, l'inflammation tombait, les battements se reproduisaient, affaiblis il est vrai, mais seulement dans une certaine mesure, et qu'il ne restait de nos opérations successives que divers noyaux disséminés, dont l'effet était d'amoindrir l'activité circulatoire sans nous permettre d'espérer un résultat définitif favorable.

Aussi ai-je procédé, comme on a pu le voir, à l'opération définitive quand j'ai eu moins de crainte au sujet de l'hémorrhagie immédiate.

Cette opération s'est faite avec la plus grande facilité et 17 flèches ont pu être introduites sans le moindre accident. J'ai été aidé, je l'avoue, dans cette opération, par l'excellente qualité des flèches que notre interne en pharmacie avait préparées avec le plus grand soin, et qui réunissaient au plus haut degré de perfection les qualités essentielles de