TRAITEMENT. DESTRUCTION DE L'ÉPERON

Ins matières d'un bout dans l'autre, ensuite de dilater progressivement le bout inférieur et de le rendre ainsi de plus en plus perméable aux matières, enfin de déprimer progressivement l'éperon par sa partie moyenne. L'agent de traction était le fil fixe, solidement rattaché à un tampon placé à l'ex- I meur de l'anus.

Desault assigne lui-même les limites de l'application de ce procédé aux cas de perte de substance peu étendue. On lui doit des succès incontestables; aussi doit-on la préférer au croissant d'ivoire à pointes mousses de Dupuytren, croissant dont les deux extrémités s'engageaient dans les deux bouts de l'intestin, et dont la concavité exerçait une pression continue sur l'éperon. Ce moyen, dont les résultats furent peu satisfaisants, fut repris depuis par Colombe, qui le modifia en se servant d'une canule de même forme, et à l'aide de laquelle Sichaud obtint un succès.

Après l'idée qui consistait à déprimer l'éperon en le repoussant, devait venir l'idée de le détruire en le perforant. C'est ce qu'imagina Smalkalden, en 1798, perforant l'éperon à sa base, à l'aide d'une aiguille courbe, ou d'une sonde cannelée, et permettant de le détruire progressivement à l'aide de mèches de plus en plus volumineuses. Cet essai ressemble, du reste, beaucoup à celui de Dupuytren, qui put ainsi arriver à un résultat d'abord satisfaisant; mais qui, à la suite d'agrandissements malencontreux pratiqués presque quotidiennement à l'aide de ciseaux courbes, détermina une péritonite mortelle. C'est ce qui le conduisit à inventer son entérotome, instrument d'écrasement lent, dont les branches séparées s'introduisent une à une, comme celles d'un forceps, et qui, une fois articulées, amènent la section de l'éperon par écrasement et désorganisation lente. (Nos ligures 83 et 84 représentent cet entérotome et son application.)

Lorsque, en effet, au bout de quelques jours, les pinces connues sous le nom d'entérotome tombent, on trouve au fond de la branche femelle une lanière ondulée, qui représente la perte de substance de l'intestin ; des adhérences

Figure 83. — Entérotome de Dupuytren.

solides et lentement formées se sont opposées à l'envahissement du péritoine, et la presque totalité des matières passe par le bout inférieur.

C'est dans ces conditions que Dupuytren fit un certain nombre d'opérations, suivies de succès. Les modifications apportées dans la suite à l'entérotome de Dupuytren, par Liotard, par Delpech et par Bourgery, sont nombreuses et variées. Elles démontrent une fois de plus qu'il est plus facile de compliquer un bon instrument que de le perfectionner, et les expériences faites par Foucher démontrent surabondamment ce que j'ai avancé. Un mot pourtant sur l'instrument de Reybard, qui, se fondant sur la nécessité des adhérences solides, introduisait deux demi-pinces fenêtrées dans les deux bouts supérieur et inférieur, les réunissait comme les deux branches de l'entérotome, à laide d'une vis, sectionnait, à l'aide d'un bistouri qui parcourait la fenêtre, l'éperon dans toute son étendue, et parvenait ainsi à éviter, par suite même de la compression lente qu'il provoquait, d'une partl'hémorrhagie, de l'autre les épanchements intra-

ENTÉROTOME DE DUPUYTREN. G07

péritonéaux, grâce surtoutaux adhérences auxquelles il avait ainsi donné lieu de s'établir.

Cette méthode, si elle est un peu plus compliquée que L'opération de Dupuy- Iren, a au moins une certaine originalité. Il n'en est pas de même des autres procédés de destruction de l'éperon, lesquels ne sont que des pastiches de l'opération de Dupuytren.

C'est du moins ainsi que je considère l'écrasement linéaire de Chassaignac appliqué à la destruction de l'éperon, et qui malgré sa lenteur relative, est loin d'être comparable, au point de vue des adhérences à créer, à l'action beaucoup plus lente de l'entérotome.

Laugier, qui ne voulait pas entendre parler de l'entérotome de Dupuylren, avait inventé une sorte de compas ou de clamp, dontlesbranches,garniesde caustique, devaienteombincr, pour ladestruction de l'éperon, les effets de lacompressionavec ceux de lacautérisation. J'ai donné desgages de ma sympathie pour cette méthode en inventant moi-même, sans connaître l'instrument de Laugier, un instrument analogue qui devait me permettre d'ouvrir sans danger les kystes de l'ovaire, ou même d'exécuter l'opération césarienne. Mon procédé, comme celui de Laugier, s'exécutait par cautérisation, en même temps que par compression lente, et permettait la formation préalable d'adhérences protectrices de la

Figure Si. — Entérotomie peu de Dupuytren.

la méthode

608 TRAITEMENT DE i/ANUS CONTRE NATURE CHEZ LES ENFANTS.

cavité péritonéale. Pour l'opération césarienne, il comprenait dans un vaste pont la paroi abdominale, l'utérus ou la paroi du kyste. N'ayant pas été poussé dans le monde ni préconisé même par son propre auteur, mon procédé est resté ignoré. C'est ainsi qu'il a pu être réinventé, dans un but analogue, par un des plus habiles chirurgiens de Lyon, entre les mains duquel il a, d'emblée, donné des résultats satisfaisants.

Ayant, comme vous le voyez, témoigné de ma considération pour la valeur des caustiques unis à la compression, je ne suis pas suspect de partialité en disant que cette méthode est bien inférieure à l'usage de l'entérotome de Dupuytren, pur et simple, pour la destruction de l'éperon dans la cure radicale de l'anus contre nature.

Quelle que soit d'ailleurs la méthode qu'on ait choisie pour la destruction de l'éperon, il faut s'occuper au préalable de dilater le trajet fistuleux qui conduit à la base de l'entonnoir membraneux. Cette dilatation, faite autrefois péniblement et lentement à l'aide de sondes de gomme élastique, a été tentée d'une manière beaucoup plus rapide à l'aide de l'éponge préparée. Mais cette méthode a l'immense inconvénient d'être rendue très douloureuse par l'introduction des bourgeons charnus dans les mailles même de l'éponge. Aujourd'hui que nous connaissons l'usage de la laminaria nous serions inexcusables de ne pas employer ce moyen.

Une fois la dilatation opérée il faut procéder au temps le plus délicat, le plus difficile peut-être de l'opération. Ce temps consiste à trouver les orifices des deux bouts de l'intestin. Le toucher digital rendra ici de grands services, en permettant, d'une part, de constater la situation du bout supérieur et d'autre part de sentir le bord libre de la valvule ; l'introduction de deux sondes de femme dans les deux bouts présumés permettra quelquefois, comme cela est arrivé à

OPÉRATION AVEC l'e^TÉROTOME. 609

Lallcmand, de constater par la sonde parcourant le bout supérieur l'écoulcmcntdes matières fécales, et parla sonde qui occupe le bout inférieur l'issue des matières muqueuses et la tumeur que l'on trouve dans l'extrémité inférieure de l'intestin.

Une fois l'identité des deux bouts de l'intestin bien et dûment constatée, l'opérateur saisit de la main droite une des branches de l'entérotome, et l'engageant dans un des bouts, tout en la guidant soit sur le doigt, soit sur la sonde de femme, l'enfonce à une profondeur de 2 à 4 pouces suivant les cas. Cette branche est confiée à un aide. L'autre branche, guidée de la même manière, est introduite à la même profondeur dans l'autre bout intestinal. On articule alors les deux branches et on les rapproche à l'aide de la vis de pression. Ce temps amène quelques douleurs, quelques coliques, rarementdes nausées et des vomissements. L'instrument dont la fixité était d'abord absolue devient de plus en plus mobile et tombe le huitième jour, quelquefois un peu avant, chargé de la lame escharotique que nous avons décrite. Le doigt introduit discrètement reconnaît la perte de substance, et le malade, qui pendant cette période du traitement a été soumis à un régime sévère, est traité par des lavements fréquents qui favorisent l'issue des matières par le bout inférieur.

Une fois l'instrument tombé, il semblerait que les matières dussent tout de suite reprendre leur cours naturel. Il n'en est rien : une grande quantité de ces matières continue à sortir par la fistule à cause de la dilatation encore insuffisante du bout inférieur ; puis les selles se rétablissent et la fistule extérieure se rétrécit, mais il faut des mois pour obtenir ce résultat. Dans quelques casmême,une fistule persistante, livrant passage aux matières fécales les plus fluides, a nécessité certaines opérations supplémentaires, telles que

CHIKCKGIE DES EXFANTS. 39

la cautérisation répétée au nitrate, ou même, comme l'a conseillé et exécuté Delpech, la cautérisation de la peau environnante avec la potasse caustique, de manière que la coarctation de la cicatrice amène l'atrésie de l'orifice persistant.

Nous venons d'envisager les cas d'anus contre nature munis d'éperon ; examinons maintenant ceux dans lesquels il y a bien un entonnoir, mais où il n'y a pas d'éperon. Les cas dans lesquels l'éperon a été détruit par les procédés ci-dessus mentionnés, mais où la guérisonn'apu être obtenue, rentrent dans la même catégorie.

Un mot d'abord au point de vue de l'expectation. Doit-on se presser d'intervenir ? Nous avons dans nos salles une petite fille qui, à la suite d'un abcès abdominal, a présenté les signes de l'anus contre nature. Aujourd'hui, bien que le traitement se soit borné à l'introduction d'une tige de laminaire dans la fistule, l'écoulement des matières fécales paraît absolument enrayé ; il n'est pas impossible d'espérer d'obtenir ici une sorte de guérison spontanée.

Sa voisine de salle, atteinte d'un anus contre nature qui s'est produit dans des conditions analogues, perd bien une certaine quantité de matières fécales par sa fistule , mais la plus grande partie de ces matières passe encore par le rectum ; l'état général n'est pas mauvais ; nous croyons devoir attendre et nous attendons.

Après vous avoir donné cet exemple d'expectation, je vais passer en revue les opérations que Ton pratique dans cette espèce de cas ; il est bien entendu qu'elles ne sont indiquées que par un péril réel, quand la vie paraît incompatible avec l'affaiblissement produit par la perte quotidienne de la plus grande partie des éléments de la nutrition.

Je ne reviendrai pas sur ce que j'ai dit plus haut au sujet de la suture, proposée par Lecat et employée sans succès par Bums. Il n'est pas douteux cependant que ce procédé

PROCÉDÉS AUTOPLASTIQUES. 611

ne puisse donner des succès quand la fistule est très petite et que le passage des matières se fait facilement, par suite du manque d'éperon, du bout supérieur dans le bout inférieur. Des cas de succès appartenant à Malcolm, Jobert, Chassaignac ont été consignés dans l'excellente thèse de Foucher.

On peut considérer deux manières bien distinctes dans les procédés autoplastiques employés aussi dans la cure de l'anus contre nature. Dans la première, on utilise seulement les téguments, et la muqueuse intestinale est respectée. Dans la seconde, beaucoup plus récente, la muqueuse intestinale est décollée, avivée, et concourt, ainsi que les téguments voisins, à l'obturation de l'orifice.

Dans cet ordre d'idées, Velpeau parait avoir tracé les règles qui devront présider à toute bonne opération d'anaplastie appliquée à l'anus contre nature, et que l'on peut résumer ainsi : enlever avec soin le tissu cicatriciel qui entoure l'orifice cutané, ménager le contour profond ou intestinal de la fistule, passer des fils sans intéresser l'intestin, pratiquer des incisions latérales libératrices à 1 ou 2 pouces de côté, et serrer modérément les fils sans comprimer l'abdomen. Laxatifs chaque jour et demi-diète. Ce procédé, quand il est exécuté largement, c'est-à-dire avec de larges surfaces ouvertes, donne de fort bons résultats.

Il est cependant battu en brèche par Malgaigne, qui lui reproche de ne répondre qu'à la moitié de l'indication, et qui propose de s'attaquer surtout à la continuité de l'intestin. Il avive le trajet anormal jusqu'à l'intestin exclusivement. Arrivé à celui-ci, il le décolle, à son pourtour, dans une étendue de 1/2 centimètre, replie sur elles-mêmes les deux surfaces ouvertes, les adosse, les suture et, par le procédé de Gily, recouvre le tout par les téguments qu'il maintient en contact à l'aide de la suture entorlillée.

Le principe fondamental que nous venons d'exposer a été accepté par Nélaton et Denonvilliers ; seulement, dans les belles opérations qu'ils ont pratiquées, ils ont été contraints de fermer l'ouverture extérieure, très étendue, à l'aide de lambeaux autoplastiques. Mentionnons en passant le procédé de Gosselin, qui est calqué sur le procédé de Velpeau, à cela près que, ne se contentant pas d'aviver l'orifice externe, il décolle et avive le pourtour de l'orifice intestinal; mais cet avivement fait, il n'adosse pas les surfaces ouvertes de l'intestin et se contente de suturer la plaie extérieure de peur d'intéresser le péritoine. Enfin, un procédé, qui me paraît devoir être appelé à donner de bons résultats, consiste à forcer, comme l'a fait Laugier, par des cautérisations successives et énergiques au fer rouge, la muqueuse transformée à devenir l'agent obturateur de l'orifice anormal. Cette méthode, employée avec persistance par son auteur, a donné de bons résultats dans plusieurs cas où les opérations proposées plus haut avaient échoué.

Si nous résumons donc la question si difficile du traitement de l'anus contre nature, nous arrivons, ce me semble, aux conclusions suivantes :

1° Attendre, tant que l'état général ne périclitera pas et qu'on pourra raisonnablement espérer la guérison spontanée.

2° Dès qu'on s'est décidé à intervenir, dilater l'orifice anormal.

3° S'assurer de la présence de l'éperon ou de l'entonnoir membraneux.

4° Ya-t-il un éperon, le détruire à l'aide de l'entérotomie.

5° S'il n'y en a pas, ou si après sa destruction l'anus contre nature ne se ferme pas, employer sans hésiter ou le procédé de Velpeau ou la cautérisation de Laugier.

Je terminerai en passant rapidement sur les complica-