TRENTE-TROISIEME LEÇON

Présomption de calcul vésical. Complication de prolapsus rectal. Application du ballon de Pétersen a la cure du prolapsus rectal.

Taille sus-pubienne ou hypogastrique. Historique : Franco, Roussel, Frère Côme, Deschamps, Souberbielle, Belmas, Amussat (France); Douglas Cheselden, Middleton (Angleterre); Gunther (Allemagne); Dulles (Amérique). — Anatomie de la région : Anatomie normale. Anomalies et lésions : chez les porteurs de hernies anciennes; chez les enfants (cul-de-sac péritonéal très peu prononcé). — Opération de la taille hypogastrique : Antisepsie. Ballonnement du rectum. Manuel opératoire. Complications et accidents. — Taille hypogastrique en un temps (à l'étude). — Pratique de la taille hypogastrique en plusieurs temps. Perforation du rectum. Guérison. — Conclusions.

Messieurs,

Le petit malade qui va faire l'objet de cette conférence est couché au n° 16 de la salle Saint-Côme. Il est entré à l'hôpital il y a plus de six semaines. Cet enfant a été présenté à la consultation de chirurgie et reçu par un de mes internes sous la prévention d'un calcul vésical. Le volume énorme de la verge, les douleurs excessives pendant la miction, l'hématurie intermittente et enfin un cathétérisme antérieur permettaient d'établir ce diagnostic qui fut, du reste, confirmé le lendemain par un cathétérisme opéré par mon interne, M. Launois. Il parut même à ce dernier que le calcul était très volumineux. Je m'apprêtais à contrôler ce diagnostic et à le vérifier par le toucher rectal, quand une complication tout à fait contraire à ce mode d'exploration se produisit sous la forme d'une chute énorme du rectum.

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Ce prolapsus, qui se produisit dès le second jour de l'entrée du malade à l'hôpital, se répéta sans interruption les jours suivants, et nous força à rester en suspens. Bien qu'en effet j'aie une grande expérience de ces sortes de prolapsus, il ne m'a jamais été donné d'en observer un pareil chez l'enfant. Figurez-vous une masse aussi volumineuse qu'une grosse tête de fœtus, saignant au moindre contact, d'autant plus turgescente que le petit malade criait davantage (ce dont naturellement il ne se faisait pas faute) et prenant tous les jours des proportions plus considérables.

La réduction de ce prolapsus présenta tous les jours plus de difficulté, et je me trouvai un matin obligé d'intervenir moi-même pour obtenir ce résultat. Le cas était d'autant plus embarrassant que, sans compter les accidents vésicaux que présentait ce malade, sous la forme de douleurs excessives au moment de la miction, son état général se ressentait de ces séances si pénibles de réduction qui devaient naturellement se reproduire toutes les fois qu'il allait à la garderobe.

Je vous ai exposé, il y a déjà quelque temps, les moyens qui me réussissent habituellement clans la chute du rectum ; mais aucun de ces moyens n'était applicable ici ; bien que je reconnusse qu'il était impossible d'attaquer le calcul sans s'être au préalable rendu maître de la complication malencontreuse que nous apportait ce prolapsus rectal. Les douches étaient impossibles, vu le volume de la tumeur; la cautérisation impraticable pour le même motif; des injections d'ergotine furent pratiquées sans le moindre succès. L'opium à petites doses fut administré dans le but de constiper l'enfant; nous crûmes d'abord avoir réussi, mais, au bout de deux jours, le prolapsus se reproduisit plus intense que jamais.

Je commençais à trouver la situation fort embarrassante,

car j'avais encore présente à l'esprit une opération de taille prérectale pratiquée sur un enfant de 5 ans, laquelle m'avait donné beaucoup de mal en raison du prolapsus rectal qui s'était produit au moment même où j'incisais la peau du périnée. Bien m'en a pris de ne pas écouter les opinions qu'on émettait autour de moi : on ne parlait rien moins que de réséquer une partie de l'intestin dont l'issue nous gênait si fort. Je vous ai dit, à propos du prolapsus rectal, combien cette opération comporte de dangers, en raison de la richesse vasculaire de la région; aussi je n'étais nullement disposé à la pratiquer. Les choses en étaient là quand un secours imprévu me vint d'où j'étais loin de l'attendre.

Dans l'examen comparatif des méthodes de taille que j'ai fait, à propos des calculs chez les enfants, vous vous rappelez que j'ai réservé mon opinion par rapport à la taille de haut appareil, la taille hypogastrique, méthode qui n'est rien moins que nouvelle et qui, appropriée à l'extraction des calculs volumineux, ne me paraissait pas assez indiquée par rapport à l'enfance pour justifier les risques qu'elle fait courir. Je vous disais néanmoins que l'emploi de nouveaux moyens tendant à en rendre l'exécution moins dangereuse avait donné un regain de popularité à cette opération sur laquelle M. Broussin, alors mon interne provisoire, a fait une excellente thèse, sous l'inspiration de son maître, M. Guyon. 11 y avait donc lieu de faire l'expérience de cette méthode rajeunie, dans un cas, bien entendu, où la taille de haut appareil serait indiquée. Or, à part la présence d'un calcul énorme, il ne pouvait y avoir d'indication plus nette de cette taille que l'impossibilité complète, dans l'espèce, de pratiquer n'importe quelle taille périnéale, à cause du prolapsus.

Je songeai donc à appliquer la taille hypogastrique à mon petit malade. Ainsi que je l'exposerai plus loin, une des in-

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novations les plus heureuses de la taille hypogastrique nouvelle c'est l'idée ingénieuse qu'eut Peterscn de faire saillir la vessie en avant à l'aide d'un ballon introduit dans le recf uni et insufflé ensuite jusqu'à dilatation suffisante.

M. Launois, dans le but d'habituer préalablement le petit malade au contact de ce ballon, le lui introduisit à plusieurs reprises. Il fut admirablement supporté. L'idée nous vint alors de convertir en moyen curatif du prolapsus rectal les essais que nous étions forcés de faire en vue de l'opération de la taille. C'est ainsi que le ballon, un matin, fut introduit, insufflé et laissé à demeure un temps.

La lillc de salle fut prévenue d'avoir à surveiller l'enfant, et recul l'ordre d'aller aussitôt chercher M. Launois pour peu que quelque incident se produisît. M. Launois vint, du reste, visiter le malade à sa visite du soir et le trouva parfaitement calme. La nuit se passa sans qu'on vint l'appeler, et tout pouvait faire espérer que rien d'anormal ne s'était produit; aussi nous fûmes désagréablement surpris en trouvant, au matin, notre petit malade dans un état des plus alarmants; la face grippée, les yeux enfoncés, le nez sec, les extrémités froides, le ventre douloureux, des vomissements porracés, tout devait nous faire craindre une péritonite. Cet état nous inquiétait d'autant plus qu'il durait déjà depuis quelques heures; mais l'infirmière, par incurie ou par négligence, avait omis, malgré nos recommandations, d'en instruire l'interne du service.

Le ballon fut aussitôt retiré après vingt-trois heures; le petit malade fut réchauffé, et, après quelques heures de souffrances assez vives, parut présenter une certaine amélioration.

Le lendemain nous le trouvâmes mieux, et l'inquiétude qu'il nous avait donnée par rapport à son existence ayant pour un temps détourné notre esprit des affections de

moindre intérêt pour lesquelles nous le traitions, ce ne fut qu'incidemment que nous constatâmes l'absence continue du prolapsus rectal, après le retrait du ballon.

Nous pensions que ce prolapsus allait bientôt se reproduire, mais il n'en fut rien; il fallut bien se rendre à l'évidence et constater que la chute énorme du rectum que nous avions tant de peine non seulement à guérir, mais à réduire, était momentanément enrayée. Gomme explication de ce phénomène, il nous semblait, sinon évident, au moins probable que la compression exercée par le ballon, durant vingt-trois heures, sur les parois rectales, avait déterminé une inflammation adhésive très favorable, jusqu'au moment où elle avait dépassé le but, en s'ôtendant du côté du péritoine, comme les accidents dépressifs signalés plus haut l'avaient révélé. On pouvait donc raisonnablement se figurer que l'ampoule rectale avait contracté des adhérences périphériques qui s'opposeraient désormais à son issue. Un incident nouveau vint contredire des théories si plausibles et en même temps nous apporter la guérison.

Je faisais un matin ma visite dans la salle Saint-Côme, quand une infirmière, qui venait de porter le bassin à notre petit malade, vint me dire qu'au moment où elle allait l'essuyer elle avait remarqué quelque chose de singulier qui sortait de l'anus. Je courus au lit du malade. Là je constatai l'existence d'une portion de muqueuse intestinale absolument sphacélée, pendant au dehors de l'orifice anal. Je me gardai bien de faire des tractions, je fis mettre le malade de nouveau aux opiacés à petite dose. Évidemment la compression avait fait plus que créer des adhérences ; elle avait sphacélé une partie de l'extrémité inférieure de l'intestin, et la période d'élimination commençait.

Cette nouvelle péripétie dura quatre jours environ, et se compliqua bientôt d'une diarrhée opiniâtre que nous eûmes

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toules les peines du monde à arrêter. Nous y parvînmes cependant, à l'aide de lavements amidonnés et opiacés. Aujourd'hui le malade a repris de l'appétit, de la vigueur, de la gaieté. Sou rectum reste absolument en place.

Parlons maintenant du calcul pour lequel cet enfant était entré dans mon service, de la taille hypogastrique que je me suis proposé de lui faire, dès le moment où j'introduisis, dans son rectum, le ballon de Petersen, et en général des raisons qui doivent guider l'opérateur dans le choix d'un procédé d'intervention par rapport aux calculs de la vessie chez les enfants.

Dans une leçon faite au commencement de cette année ou plutôt à la fin de l'année dernière, je vous exposais succinctement les titres comparatifs de la lithotritie et de la taille par rapport aux enfants. Je vous ai dit qu'après un certain nombre d'essais, j'en étais venu à proclamer, avec la majorité des chirurgiens, l'excellence de la taille et sa supériorité sur la lithotritie, chez les enfants, et surtout chez les garçons; je ne reviendrai donc pas sur ce sujet.

C'est donc à la taille que l'on doit s'adresser, mais à quelle taille ? J'ai longtemps, comme la plupart des chirurgiens, été opposé à la taille hypogastrique ; mais les dernières opérations pratiquées dans ce sens sont un puissant encouragement à l'expérimenter de nouveau, d'autant plus qu'elle a, même à l'époque de sa disgrâce la plus confirmée, conservé des appuis illustres. Je ne puisa ce propos m'empêcher de citer les paroles de Maisonneuve, qui avait, dans une pratique civile et hospitalière très étendue, beaucoup vu, beaucoup observé et beaucoup retenu.

« Je ne sais pas, disait-il, pourquoi l'on en veut tant à la taille hypogastrique ; elle ne me donne pas plus de revers que les autres tailles, et je ne l'emploie que dans les cas où les autres tailles sont inapplicables. »

C'est donc la taille hypogastrique que je vais étudier avec vous.

J'ai eu, permettez-moi de vous le dire, la bonne fortune d'être aidé dans cette étude par deux travaux importants qui m'ont été communiqués: le premier par M. Broussin, dont la thèse toute récente a été soutenue sur le sujet, et le second, encore inédit, par mon collègue et ami le Dr Bouilly qui, chargé de l'article Taille dans le Nouveau Dictionnaire, & eu l'obligeance de me communiquer les placards de cet article.

Résumons rapidement l'historique de la question. Franco pratique, en 1561 la taille sus-pubienne dans un cas où l'extraction par le périnée était impossible, et en 1581, Rousset, pris d'une sympathie toute platonique pour cette opération, en règle le manuel opératoire, mais ne la pratique pas.

Après deux cents ans d'un sommeil absolu, la taille hypogastrique se réveille en Angleterre, et Douglas, Cheselden, Middleton la pratiquent avec succès.

Vers la même époque, en 1779, le frère Côme, à Paris, éclairé par les travaux des précédents, décrit le manuel opératoire de cette taille, mais le dénature, pour ainsi dire, en pratiquant concurremment la boutonnière périnéale, ce qui fait de la taille, ainsi modifiée, une taille mixte. Ce n'est plus en effet, d'après la description qu'il en donne, une vraie taille sus-pubienne ou hypogastrique, c'est une lithotomie périnéo-hypogastrique. Après le frère Côme, suit une période de calme presque absolu; puis, comme si les idées chirurgicales avaient, suivant l'expression d'un chirurgien qui est aussi un grand chasseur, l'habitude de faire des randonnées, à la manière des fauves, la taille hypogastrique est presque simultanément reprise, en France, par Deschamps, Belmas, Souberbielle, Amussat; en Allemagne, par Gunther, en Amérique, par Dulles.

Quels que soient les succès que ces divers chirurgiens