TAILLE SUS-PUBIENNE. ANATOMIE RÉGIONALE

aient obtenus, de quelque importance qu'aient été les travaux publiés à ce sujet, il est infiniment probable que l'opérai ion qui nous occupe aujourd'hui serait restée pendant longtemps encore dans la pénombre, si des modifications importantes dans le manuel opératoire n'étaient venues rendre à la taille hypogastrique le rang qu'elle mérite d'occuper. Les nombreux succès de la pratique de notre collègue, le Dr Guyon, sont bien faits pour nous encourager dans cette voie, et le perfectionnement le plus important, à savoir le ballonnement du rectum, dû à Petersen, joint à l'application de la méthode antiseptique, facilite énormément l'opération, en en atténuant les dangers d'une manière notable.

Puisque c'est à la taille par le haut appareil que nous devions avoir recours chez notre petit malade, étudions ensemble anatomiquement les tissus qu'il nous faut traverser.

Ce qui nous doit rassurer au premier abord, c'est que la région à laquelle nous nous attaquons ne présente aucun organe important qu'on soitexposé à léser. Nous trouvons, en effet, de dehors en dedans : la peau, assez épaisse en cet endroit, le tissu cellulaire sous-cutané, assez abondant, et la partie inférieure de la ligne blanche qui, réduite au volume d'une simple ligne fibreuse, sépare les muscles droits; derrière elle le fasciatransversalis, doublé d'un tissu cellulograisseux, d'une coloration jaune toute spéciale, s'étendant sur la face antérieure de la vessie, et se confondant avec celui qui tapisse les faces latérales de ce viscère ; si nous ajoutons que ce tissu cellulaire se continue lui-môme avec celui qui tapisse le petit bassin, nous concevrons, dès à présent, une certaine appréhension des infiltrations qui pourraient se faire avec facilite'' dans cet espace pré ou péri-vésical, que l'on suppose clos, et au centre duquel la vessie évolue, à la

façon de l'œil dans la capsule de Tenon. Je veux parler de la cavité de Retzius. Je n'ai pas besoin de vous faire remarquer quelle liberté cette disposition donne à la vessie qui, mobile par son sommet, se tapit derrière le pubis, à l'état de vacuité complète, et remonte facilement au-dessus du pubis, s'élève même, jusqu'à l'ombilic et au-dessus, dans les cas extrêmes de rétention d'urine.

La mobilité de la vessie est un gage de sécurité; parlons maintenant d'une cause sérieuse de danger, c'est-à-dire du cul- de-sac péritonéal qui est à bon droit un véritable épouvantail pour le chirurgien qui pratique la taille suspubienne.

Le péritoine, se réfléchissant à la partie supérieure et antérieure de la vessie, forme en effet un repli étroit qui, dans la vacuité de l'organe, descend jusqu'au pubis, mais qui s'en éloigne en même temps qu'il s'accentue davantage en ouverture, à mesure que la vessie se remplit.

Pour arriver à ce résultat, les anciens chirurgiens pratiquaient force injections dans la vessie et la distendaient inutilement d'une façon dangereuse. Cet excès de distension a été rendu inutile par le perfectionnement si ingénieux de MeLlot, de Braira et de Petersen; je veux parler du ballonnement rectal. Quand, au moyen de ce ballonnement, on est arrivé à élever la vessie de 7 à 8 centimètres au-dessus du pubis, on a à sa disposition une zone opérable de 4 à 5 centimètres, contrairement à l'opinion de M. Sappey, si l'on n'a pas affaire à des anomalies ou à des lésions qui changent les rapports naturels.

Ainsi on peut avoir la mauvaise chance de tomber sur un cas ou le péritoine s'attache directement au pubis. Si cette disposition exceptionnelle n'était manifestée par aucun signe, la crainte de la rencontrer pèserait sur toute opération; mais Broussin fait remarquer que là où on l'a trouvée, on

avait toujours été mis en défiance par la présence de hernies iuguino-scrotales.

Notons une particularité anatomique importante et qui nous touche tout spécialement. Chez les enfants, le repli du péritoine est très peu prononcé. Avant huit ans, la séreuse ne descend pas à plus d'un pouce et demi à deux pouces au-dessus de l'ombilic. C'est du moins ce que l'on dit, mais il ne faut pas trop compter sur cette particularité. Quant aux vaisseaux, ils sont presque nuls, et ne deviennent inquiétants par leur nombre, aussi bien que par leur volume, qu'au niveau du col vésical.

Permettez-moi, messieurs, maintenant que nous sommes fixés sur la nature et la situation des organes que nous aurons à traverser, de vous tracer le manuel opératoire à suivre ; je vous ferai grâce des procédés anciens aujourd'hui tombés en désuétude. Les curieux du passé en trouveront du reste une relation magistralement faite dans un ouvrage, que l'on délaisse, à tort, aujourd'hui, ou dont on se borne à regarder les superbes figures; je veux parler de l'ouvrage de Bourgery et Jacob, dont le texte, presque inconnu maintenant, vaut à coup sûr les planches : ce qui n'est pas peu dire.

Certains soins préliminaires sont indispensables, et en première ligne je place le lavage antiseptique de la vessie. Cette précaution nous permettra, en effet, de combattre les propriétés irritantes de l'urine et de lui donner un libre cours à l'extérieur, double condition qui, d'une part, s'oppose à l'infiltration urineuse dans le tissu cellulaire du petit bassin et, d'autre part, fait que, cet accident se présentant, l'urine n'ayant plus de propriétés nocives, n'a par sa résorption qu'une action fort limitée sur l'organisme.

Le malade sera en conséquence soumis, au moment

même de l'opération, à un lavage vésical à l'aide d'une solution d'acide borique à 4 p. 100, et quelques jours auparavant, à l'absorption d'un gramme de salicylate de soude pris en potion. Ce lavage de la vessie devra, bien entendu, être pratiqué avec douceur et à l'aide d'un liquide se rapprochant autant que possible de la température du corps.

Dans la seconde série des soins préliminaires, je place l'élévation de la vessie au-dessus du pubis, objectif qu'atteignaient les anciens chirurgiens à l'aide d'injections distendant la vessie d'une façon exagérée, ou d'instruments spéciaux aujourd'hui tombés en désuétude; je ne citerai que pour mémoire la sonde de Kulm, la sonde à dard du Frère Côme, modifiée par Legros, Deschamps, Belmas, le bistouri aponévrotome etlegorgeretsuspenseur. Aujourd'hui, l'élévation de la vessie, son rapprochement de la paroi abdominale sont obtenus par le ballonnement du rectum.

Signalé en 1875 par Millet, repris en 1878 par Braun, ce moyen fut surtout employé en 1880 par Petersen qui publia le compte rendu d'une série de tailles hypogastriques faites à l'aide du ballonnement rectal et qui, avec cette exagération qui caractérise les auteurs ou les propagateurs d'une méthode, déclara que par ce procédé il n'était plus possible de blesser le péritoine, même en opérant maladroitement. En faisant la part de l'exagération, puisque en somme le ballonnement rectal n'éloigne pas plus le cul-desac péritonéal que la distension vésicale ancienne, on peut dire que ce procédé est un excellent adjuvant, en ce sens qu'il rapproche tellement la vessie de la paroi abdominale, qu'on peut l'ouvrir où l'on veut et qu'on l'a pour ainsi dire sous la main ; cela est si vrai qu'un de mes internes, répétant l'opération à l'amphithéâtre, a ouvert du même coup la peau, le tissu cellulaire et la vessie.

Ce procédé a de plus le grand avantage d'empècher la vessie de fuir derrière le pubis, aussitôt après son ouverture, et de permettre par conséquent une recherche facile, une extraction commode de la pierre. Quel sera maintenant le manuel opératoire? Nous suivrons de point en point celui qui est indiqué dans la thèse de M. Broussin, et qui résume fidèlement, croyons-nous, la pratique de notre collègue, M. Guyon.

L'arsenal se trouve bien simplifié puisqu'il se résume en un bistouri droit, un bistouri boutonné, une sonde cannelée, des sondes uréthrales, une seringue à anneaux, des tenettes droites et courbes, des brise-pierres, de gros drains et un ballon de caoutchouc destiné à distendre le rectum.

Le rectum du malade a été évacué par une purgation prise la veille et par un lavement pris le matin même.

Il est couché sur une table assez élevée pour que l'opérateur ne soit pas forcé de se baisser, le siège soulevé par un coussin ou par un rouleau destiné à refouler la masse intestinale vers le diaphragme. On rase avec soin, si besoin est, et on lave à la solution phéniquée forte le pubis et l'hypogastre.

L'opérateur se place à droite du malade ; un aide est en face de lui. Deux aides sont de plus nécessaires, un pour le chloroforme, un autre pour faire passer les instruments. Le malade étant chloroformé jusqu'à résolution complète, une sonde métallique à robinet, ou à son défaut une sonde élastique qu'on fermera avec un fosset est introduite avec précaution dans la vessie. Aussitôt après, le ballon de caoutchouc est introduit dans le rectum.

La vessie est alors lavée avec soin, puis distendue modérément à l'aide d'une injection d'acide borique à 4 p. 100. — 200 grammes doivent amplement suffire pour une vessie

d'enfant. On sera, dans tous les cas, guidé par la résistance que le piston offrira, à un moment donné, à la main de l'opérateur, et qu'il sera toujours imprudent de chercher à vaincre. Avant l'injection, il est indiqué de lier la verge sur la sonde à l'aide d'un tube élastique, arrêté lui-même avec une pince, afin que le liquide ne reflue pas entre l'urèthre et la sonde.

La vessie une fois distendue, on dilate le rectum en gonflant le ballon avec de l'eau à la température du corps. On pousse du liquide jusqu'à ce que la vessie fasse une saillie notable au-dessus de la symphyse pubienne. On doit obtenir ce résultat chez l'enfant avec 400 grammes de liquide. On s'assure pendant ce gonflement, à l'aide du doigt, que le ballon se dilate bien régulièrement et ne se ploie pas en deux.

Gela fait, le chirurgien pratique une incision de 9 à 12 centimètres pour l'adulte, mais qui doit être réduite à 5 ou 6 centimètres chez l'enfant, sur la ligne médiane, de façon à éviter les muscles dont la section donnerait du sang. Cette section doit dépasser quelque peu le niveau du pubis. La ligne blanche reconnue, on glisse sur elle, de bas en haut, une sonde cannelée et on l'incise. En écartant alors les muscles droits, on tombe sur le tissu cellulo-graisseux que nous avons décrit et que l'on reconnaît à sa couleur jaunâtre. Il est possible qu'à ce moment la vessie elle-même vienne faire hernie dans la plaie ; mais le plus souvent on la reconnaît très nettement à la palpation. Il faut alors procéder à son ouverture. Voici, à l'exclusion d'autres manières de faire, plus ou moins compliquées, celle qu'emploie M. Guy on :

Dès que la ligne blanche est incisée et que le tissu cellulograisseux est à découvert ainsi que les parois transversales, il les saisit avec une pince et les incise en dédolant le

plus près possible du pubis, puis avec le doigt indicateur de la main gauche il agrandit son incision de 3 ou i- centimètres en refoulant les tissus et le cul-de-sac péritonéal qui remonte alors avec une extrême facilité.

Cela fait, l'index gauche en crochet restant en place, il incise en se guidant sur son ongle, la vessie eu la ponctionne en faisant descendre l'incision vers le pubis. L'hômorrhagie est peu abondante et s'arrête en général après l'ouverture de la vessie, comme celle de la trachéotomie. Elle céderait, dans tous les cas, facilement au dégonflement du ballon rectal. Si l'incision de i à 5 centimètres est trop exiguë, on l'élargit à l'aide du bistouri boutonné, par l'extrémité supérieure de l'incision.

Aussitôt la vessie incisée, l'opérateur y plonge son doigt qui recourbé en crochet fait l'office, du gorgeret suspenseur. L'urine s'écoule en abondance, mais la vessie, maintenue en avant par le ballon rectal, ne peut plus se dérober derrière le pubis. La sonde est retirée, le doigt explore le calcul, le retire s'il est petit, le place, s'il est gros, en le faisant basculer de manière à lui faire présenter son plus petit diamètre à la boutonnière. On le charge alors avec les tenettes et on procède à son extraction avec une sage lenteur.

Gela fait, on explore la vessie pour s'assurer qu'il n'y a pas d'autres calculs ; on respecte les incrustations calcaires des parois; de grands lavages à la solution boriquée à 4 0/0 sont pratiqués et les bords de la plaie touchés à la solution phéniquée forte.

L'opération terminée, deux gros tubes de caoutchouc, du calibre du petit doigt sont introduits jusqu'au fond de la vessie, l'un à côté de l'autre. On doit s'assurer avec le doigt qu'ils descendent bien jusqu'au fond et qu'ils gardent cette situation pendant qu'on vide lentement le ballon rectal.

Quand on est assuré de leur position, on les fixe avec un fil d'argent à la lèvre de la plaie qui correspond au tube, et l'on a soin de les prendre assez longs pour que, passant par-dessus le pubis, ils viennent plonger dans l'urinoir, placé entre les jambes du malade. Ces deux tubes accolés serviront, de plus, à faire les lavages avec facilité.

La partie supérieure de la plaie est ensuite réunie à l'aide de deux points de suture : un profond, l'autre superficiel ; ce qui fait que la plaie est presque absolument close, en haut par les fils, en bas par les tubes.

Le pansement de Lister, la ouate pliéniquée et un bandage de corps sont ensuite appliqués.

Les jours suivants, on pratique trois lavages boriques et on touche les bords de la plaie, s'ils sont grisâtres, avec la solution de chlorure de zinc au dixième.

C'est vers le dixième jour que les drains sont retirés. Une sonde à demeure est alors appliquée pendant treize jours environ.

Il ne faut permettre au malade de se lever qu'après la cicatrisation complète de la plaie.

Etudions maintenant quels sont les dangers et les accidents de la taille hypogastrique.

Parmi les accidents consécutifs à la taille sus-pubienney nous éliminerons d'abord ceux qui sont communs à toutes les tailles, à savoir : l'anurie, la fièvre urineuse, la néphrite suppurée. Nous ne nous attaquerons qu'aux accidents spéciaux à la taille par le haut appareil.

En première ligne doit être placée la blessure du péri toine.

Cet accident, véritable épouvantail de la taille hypogastrique, conjuré en grande partie, d'une part, par l'immobilité que nous assure le chloroforme, d'autre part, par le ballonnement rectal, n'est pas aussi fréquent que Ton pourrait