TRAITEMENT CHIRURGICAL. REDRESSEMENT MANUEL

déjà produite et que vous aurez à vous heurter à une résistance plus grande.

Essayez néanmoins le redressement manuel ; s'il est infructueux, insistez en augmentant la durée et l'intensité des pressions; cà un moment donné, un bruit, un craquement caractéristique se fait entendre. Le premier sentiment que vous éprouvez est celui de la crainte. Vous vous dites : j'ai fracturé un os. Oui, vous avez fracturé un os ; c'est-à-dire fait avec vos mains, dans des conditions d'innocuité parfaite, une opération connue sous le nom à'ostêoclasie et obtenue ordinairement au moyen de machines, dont l'application chez l'enfant est plus dangereuse, au point de vue des délabrements, que celle des mains. Vous avez fait l'ostéoclasie manuelle qui était nécessaire par cela même qu'elle était inévitable. Ce résultat sera absolument le même que celui du redressement manuel sans fracture, je dirai plus, il sera plus certain.

Vous nous avez vu redresser de la sorte un nombre considérable de genuvalgum et de déviations des jambes; vous avez pu constater avec quelle facilité se faisaient ces opérations, et vous avez pu voir également avec quelle simplicité la guérison s'obtient. Voici par quel moyen on y arrive.

L'immobilisation a dû être toujours pratiquée de la façon suivante : aussitôt après le redressement une bande de flanelle est mollement appliquée sur tout le membre, une bande plâtrée est placée au-dessus de la flanelle, ci pour maintenir le redressement, le membre est compris entre deux attelles ouatées que l'on maintient dans une rectitude parfaite au moyen d'un tour de bande, jusqu'au complet dessèchement du plâtre.

.le n'agissais pas ainsi au début. Le. plâtre une fuis appliqué, je me contentais d'une attelle coussinée placée du Côté opposé à la déviation et maintenu à l'aide d'une bande

fortement serrée. J'ai dû renoncer à ce procédé, en raison même de la constriction énergique que j'étais forcé de faire et qui parfois déterminait des douleurs assez vives pour me forcer d'enlever l'appareil.

Au bout de quelques heures, les attelles ouatées sont retirées, le plâtre est mis a nu, et l'on n'a plus qu'à surveiller l'état local aussi bien que l'état général du malade. Le pied se gonfle-t-il, la température s'élève-t-elle, il faut aussitôt fendre le plâtre, ne fût-ce que pour voir ce qui se passe dessous, quitte à le remettre, si rien ne vous inspire d'inquiétude sérieuse.

Si rien, durant vingt ou vingt-cinq jours, ne vous a forcé à retirer l'appareil plâtré, ce qui, je dois le dire, arrive dans la plupart des cas, vous ne l'enlevez qu'après ce laps de temps. A ce propos, hâtons-nous de dire l'importance énorme qu'a la bande de flanelle au moment de l'enlèvement de l'appareil plâtré. Elle permet de glisser le sécateur, sans danger pour la peau, entre le plâtre et la flanelle et facilite de beaucoup une opération qui, sans cette précaution, est assez hasardeuse.

Aussitôt après le retrait du plâtre, le membre devrait être aussitôt pourvu d'un brodequin à tuteurs. Je dis, devrait; car, malgré les efforts de l'administration et le bon vouloir des patrons, la lenteur qui semble s'attacher à l'exécution des moindres travaux à Paris, fait que le pauvre enfant à redresser attend son appareil définitif quelquefois trois semaines.

En présence de ces lenteurs, j'ai eu souvent à envier l'heureuse situation de notre confrère Pini, dans l'établissement qu'il dirige avec tant de zèle et d'intelligence, à Milan. Aussitôt l'enfant opéré (les opérations sont pratiquées par un habile chirurgien de Milan, M. Plantanida), son appareil à tuteurs est construit par un ouvrier spécial, dont l'atelier

est dans un sous-sol de l'établissement, tout prêta exéeuter immédiatement les modifications nécessaires pour le mettre en place.

Donnons maintenant quelques détails pratiques, au point de vue du manuel opératoire.

Je considérerai d'abord Yostéoclasie du fémur, supracondylienne .

Le malade est profondément anesthésié. Je saisis fortement d'une main, ou, pour mieux dire, j'empoigne le genou de façon à ce que, quoi qu'il arrive, l'effort ne puisse jamais porter sur l'articulation même et produire la luxation. L'autre main saisit le corps de la cuisse et presse de dedans en dehors, de façon à ce que le porte-à-faux soit exactement représenté par la bride cutanée qui sépare le pouce de l'index de la main qui maintient le genou.

Je dois vous prévenir contre une faute que commettent presque toujours, dans le cas qui nous occupe, les opérateurs peu expérimentés; ils se contentent d'un redressement, le plus souvent illusoire et ne poussent pas l'effort jusqu'à la fracture. C'est cependant ce résultat qu'il faut absolument obtenir, dans le redressement du genu valgum, sous peine d'être accusé, ajuste titre, d'avoir fait une opération inutile, et disons-le de suite, ce résultat est rendu tellement net par le défaut de résistance perçu, ainsi que par le craquement caractéristique, qu'il est impossible de le méconnaître.

Le redressement manuel de la déviation latérale, voire même antéro-latérale des tibias, réussit assez bien sans ostéoclasie dans beaucoup de cas. Pour le pratiquer il faut que les doigts des deux mains, sauf les pouces, soient appliqués sur la partie interne de la jambe (M que les deux pouces appliqués à la partie externe constituent le porte-à-faux.

Quelle que soil la douceur, la lenteur de l'effet produit, il

arrive quelquefois qu'on est surpris par un craquement sec, caractéristique de la fracture. Cela prouve qu'on a fait l'ostéoclasie sans y tâcher; mais, comme cette ostéoclasie était nécessaire (comme cela est prouvé par cela même que l'os n'a pas cédé), et comme les suites sont parfaites, il ny a pas lieu de s'en préoccuper. L'appareil plâtré couvrira cette fracture de son égide tutélaire, et l'enfant en sortira dans le même temps, avec les mêmes résultats.

Jusqu'ici, messieurs, nous n'avons pas parlé d'opérations sanglantes, et notre conduite, toute clémente, a néanmoins été toujours efficace. Il y a des cas où l'emploi de ces moyens est insuffisant et où une opération véritable est nécessaire, mais le redressement manuel et au besoin l'pstéoclasie manuelle suffisent dans un si grand nombre de cas, que nous devrons toujours les tenter; j'entends les tenter loyalement, c'est-à-dire, déployer, dans la pratique de ces moyens, toute la force dont nous sommes susceptibles avant d'entreprendre l'opération sanglante de l'ostéotomie.

Devrions-nous pour cela, ou dans un ordre d'idées analogue, redouter à ce point l'ostéotomie, que, trouvant nos mains impuissantes, nous ayons recours aux instruments dits ostéoclastes de Gollin ou de Robin? je ne le crois pas, messieurs, au moins en ce qui concerne les enfants. Pour ce qui a trait à ces derniers, je disais tout récemment, dans une communication faite sur ce sujet à la Société de chirurgie (1), quemes mains me suffisaient, qu'elles étaient les instruments intelligents, conscients de ma volonté, de mon jugement et de mon tact ; que, dans aucun cas, je ne voyais la nécessité de leur substituer la force aveugle, brutale, inconsciente, d'engins mécaniques, très perfectionnés, il est vrai, mais avec lesquels on peut, malgré tout, chez l'enfant, dépasser le but,

(1) Société de chirurgie, séance du 2 janvier 188i.

produire des délabrements considérables, qui pourraient avoir des conséquences funestes. Écartant donc de la question les appareils ostéoclasiques que j'ai d'ailleurs expérimentés, je retracerai comme il suit les règles de ma conduite, par rapport aux déviations rachitiques du membre inférieur chez l'enfant.

Quel que soit l'âge de l'enfant, la nature et la forme de sa déviation, j'essaie d'abord le redressement manuel sans fracture. Le membre résiste-t-il, je prolonge, j'augmente la somme de mes efforts, et je pratique l'ostéoclasie manuelle.

Mes efforts restent-ils impuissants, je n'hésite pas à pratiquer sur-le-champ l'ostéotomie, et c'est par la description de cette opération, telle que je la fais journellement, que je vais terminer cette exposition.

J'ai pratiqué plusieurs fois devant vous" l'ostéotomie soit du fémur, soit du tibia; et vous avez pu constater que toutes les variations du manuel opératoire, suivant les cas, se résument dans deux types connus sous le nom d'ostéotomie linéaire et d'ostéotomie cunéiforme, suivant que l'on a pour objectif, comme c'est le cas le plus fréquent chez les enfants, la fracture pure et simple de la diaphyse de l'os, ou que la nature même de la déviation nécessite l'exlraction d'un véritable coin osseux, pour que le redressement soit possible, par l'affrontement des surfaces.

L'ostéotomie linéaire est de beaucoup la plus fréquente. Je vais essayer de vous la décrire en détail. S'agit -il du genu valgum, je pratique, ainsi que vous avez pu le voir constamment-, l'ostéotomie du fémur, immédiatement audessus des condyles, en attaquant l'os par son côté antérointerne.

L'enfant étant au préalable complètement anesthésié, je dispose sa cuisse sur le sae de sable, placé ad hoc, de façon à ce quelle repose sur ce sac d'une façon parfaite et

que, sur aucun point, il ne puisse se produire un porte-à-faux. Cela fait, un bistouri droit est plongé d'emblée jusqu'à l'os et fait une incision de deux centimètres environ. Un léger écoulement de sang se produit. Il est ordinairement si peu abondant, que j'ai absolument renoncé à l'application de la bande d'Esmarch,dontle moindre inconvénient était de mal s'appliquer sur le sac de sable et de laisser, par suite, un vide entre la bande et le sac, d'où la production du porte-à-faux que je vous ai recommandé d'éviter.

Le bistouri enfoncé jusqu'à l'os le racle, en divisant le périoste, puis est aussitôt retiré. L'ostéotome, espèce de ciseau à double biseau, que vous connaissez, est aussitôt substitué au bistouri, introduit dans le même sens que lui, c'est-à-dire parallèlement à l'axe du membre, et racle à son tour la surface du fémur. Quand je suis bien sûr qu'il est en contact immédiat avec l'os, je tourne l'ostéotome perpendiculairement à sa directionpremière, c'est-à-dire àl'axe de l'os dont jai bien soin de ne pas perdre le contact. Pour y arriver, il est très important de fixer très solidement l'ostéotome à l'aide de la main gauche qui l'empoigne, non pas près de la poignée, mais au contraire au ras de la peau.

Le maillet est alors saisi et des coups mesurés, mais d'une certaine force, sont appliqués sur le manche de l'ostéotome. Dans certains cas, on sent tout de suite la lame de celui-ci s'engager ; ce sont les cas faciles ; mais dans d'autres cas, vous m'avez vu être obligé de frapper, avec une grande force, sans pouvoir entamer la surface osseuse avant le cinquième ou sixième coup.

On y parvient cependant, et la lame de l'ostéotome pénètre dans l'os à une profondeur d'un centimètre à un centimètre et demi. Ne dépassez pas cette profondeur. Dégagez doucement votre ostéotome, sans le faire sortir complètement de la plaie et dirigez-le, non plus perpendiculairement à l'axe

de l'os, mais en arrière, du côté de la ligne âpre. Grâce au tracé dont vous bénéficiez déjà, la voie est faite de ce côté en quelques coups de maillet. Retirez alors l'instrument et exercez sur le membre une manœuvre identique à celle que je vous expliquais naguère à propos de fostéoclasie manuelle. 11 est rare que quelques efforts soutenus ne brisent pas les dernières résistances. Certains fémurs, exceptionnellement solides, résistent pourtant à cette manœuvre.

Ne vous en préoccupez pas outre mesure. Réintroduisez à nouveau votre ostéotome dans la plaie ; retrouvez le sillon déjà tracé et donnez à nouveau quelques coups de maillet, jusqu'à ce que la fracture soit jugée facile à pratiquer.

Un de mes bons amis, qui assiste à la plupart de mes opérations d'ostéotomie et dont j'apprécie les critiques aussi bien que les conseils, m'a paru plusieurs fois choqué de ces tâtonnements, de ces hésitations qui précédaient la rupture de l'os. Pour lui, c'était une affaire d'études ; on devait, dès le premier coup, apprécier la résistance des tissus, et proportionner la force et le nombre des coups à cette résistance. Je dois avouer que, jusqu'ici, une semblable virtuosité me semble inapplicable en raison même de la différence énorme qui existe entre la résistance des différents os, que dis-je, des deux fémurs du même sujet.

Quoi qu'il en soit, le fémur est divisé et le membre dans la rectitude.

La plaie est lavée soigneusement à l'eau phéniquée. Un pansement antiseptique est appliqué, ainsi que la bande de flanelle, et aussitôt après on procède à l'application de la bande plâtrée.

Vous ave/, pu apprécier la simplicité, la rapidité qui président à cette opération, à la condition de se servir des bandes de Sayre, à savoir, des bandes de tarlatane, préala-

blement imprégnées de plâtre fin, et plongées dans l'eau tiède au moment même de s'en servir.

Quand la bande plâtrée est complètement appliquée, on procède, ainsi que vous l'avez vu, à une opération des plus importantes, qui consiste dans le redressement du membre à l'aide des attelles coussinées au nombre de deux, l'une externe, montant jusqu'au grand trochanter et descendant jusqu'à la malléole externe, l'autre interne, partant de la malléole interne et remontant jusqu'au pli génito-crural. Ces deux attelles sont assujetties à l'aide d'une bande assez serrée, après qu'on a toutefois pris la précaution d'intercaler entre la malléole externe et l'attelle correspondante un gros tampon de coton qui, faisant porte-à-faux, dirige le membre en dedans et s'oppose à la reproduction du genu valgum.

Il est bien entendu que ces attelles ouatées pourront, et devront même être retirées, aussitôt que la dessiccation du plâtre aura été complètement obtenue.

L'appareil, ainsi disposé, devra être surveillé avec soin le lendemain et les jours suivants. Pour peu qu'on remarque un gonflement persistant du pied, surtout avec œdème, pour peu que le pied du côté opéré soit plus froid que l'autre, on ne devra pas hésiter à fendre l'appareil et à le remplacer par un autre.

Admettons que tout se passe convenablement, que l'appareil ait été bien retiré, que la pression de cet appareil sur le pied ou au niveau du pli cruro-fessier ait amené seulement un peu de rougeur, disparaissant aussitôt après de légères entailles faites à l'appareil, combien de temps laisserons-nous le plâtre en place? Ce temps variera, suivant l'âge de l'enfant; mais il ne devra pas être inférieur à vingt jours ni supérieur à quarante jours.

Passé cette époque, l'enfant, libéré de son appareil, sera

placé dans un appareil à tuteurs, montant jusqu'à la ceinture; une courroie portant le genou en dehors confirmera l'heureux résultat qu'on aura obtenu.

J'arrive à une autre variété d'ostéotomie, celle qui concerne la jambe torse, c'est-à-dire atteinte de déformation rachitique latérale ou antéro-latérale.

Je ne répéterai que pour mémoire ce qui est la règle absolue de ma conduite : toutes les fois que je vous relaterai une ostéotomie pratiquée par moi, vous devez sous-entendre que les manœuvres manuelles ont été tentées et qu'elles n'ont pas réussi.

L'enfant est profondément anesthésié ; la jambe est placée sur le sac de sable et mise absolument d'aplomb. Là encore j'ai supprimé la bande d'Esmarch, la considérant comme nuisible par les liémorrhagies secondaires qu'elle peut préparer, mais à coup sûr comme gênante.

Une incision longitudinale de 1 centimètre 1/2 est pratiquée sur la face interne du tibia au point le plus concave de cette surface. Cette incision va directement jusqu'à l'os et doit être plus rapprochée de son bord antérieur que de son bord interne.

Un ostéotome de moyenne grandeur est introduit dans le sens de l'incision, puis retourné perpendiculairement à l'axe de l'os et solidement maintenu à l'aide de la main gauche.

Cette préhension doit être ici d'autant plus solide que j'ai signalé le glissement facile de l'ostéotome derrière le tibia sous le choc des premiers coups de maillet. On comprend l'étendue des désordres que l'on pourrait produire par celle faute opératoire; il sera, du reste, suftisant d'en être prévenu pour les éviter.

Le maillet devra frapper trois ou quatre coups sérieux <mi dirigeant l'ostéotome, plutôt vers la partie antérieure de

l'os que vers les parties profondes. Dès que le chirurgien sentira l'instrument engagé, il devra s'arrêter. La section sera suffisante. De nombreuses expériences faites sur le cadavre nous ont appris, en effet, que la plus légère encoche suffit pour fracturer facilement un tibia. 11 est donc absolument inutile et dangereux de chercher à le traverser d'outre en outre, comme le fait Bœckel, de Strasbourg, qui pratique habilement et heureusement l'ostéotomie depuis plusieurs années. L'ostéotome étant dégagé, l'opérateur fait une pesée et ne tarde pas à percevoir le craquement caractéristique qui proclame sa victoire. Je dirai plus, pour quiconque n'est pas trop absorbé par l'opération elle-même, et perçoit nettement les bruits qui se produisent, deux craquements distincts se perçoivent toujours ; le premier est dû au tibia, le second au péroné.

Le pansement antiseptique de rigueur est appliqué. Quant au bandage plâtré, il ne diffère pas de celui que nous avons précédemment décrit.

Les attelles coussinées s'appliquent de la façon que nous avons décrite et l'appareil n'est retiré qu'au bout de vingt à vingt-cinq jours, pour faire place à l'appareil à tuteurs traditionnel.

Jusqu'ici, messieurs, nous n'avons eu besoin que de l'ostéotomie linéaire : c'est la plus facile des deux opérations qui portent le nom d'ostéotomie.

Il est malheureusement certaines déformations osseuses qui ne se peuvent redresser par cette opération élémentaire et nécessitent, d'une manière absolue, l'ablation d'un véritable coin osseux; je veux parler de l'ostéotomie dite cunéiforme.

Il y a environ huit ans, j'ai pratiqué, chez un rachitique type, une ostéotomie cunéiforme, sans prévoir l'intérêt qui s'attacherait plus tard à ce genre d'opération, en faisant

une incision transversale à la peau, en dégageant ou écartant les parties molles, en passant la scie à résection de Blandin sous le tibia et en sectionnant à ciel ouvert un très beau coin aux dépens du tibia, à l'aide de deux traits de la scie classique.

Le résultat immédiat fut satisfaisant et aurait été, je crois, durable, si la négligence coupable des parents n'avait compromis le résultat d'une opération parfaitement réussie. Je veux dire qu'on ne prit aucune précaution pour étayer le membre pendant la première année et que la déviation se reproduisit.

Je crois qu'en raison des difficultés réelles que présente l'ablation d'un coin osseux, dans l'ostéotomie telle qu'elle est pratiquée aujourd'hui avec succès par Macewen (de Glasgow), il n'y aurait aucun inconvénient, dans le cas où un coin d'une certaine importance devrait être excisé, à revenir à l'emploi d'un procédé aussi simple, mais aussi sûr, que celui auquel j'ai eu recours dès le début.

En effet, je n'hésite pas à le dire, au moins par rapport à l'enfance, l'opération qui consisterait, non pas à faire une sorte de plaie cunéiforme dans un os, par refoulement du tissu, ou à enlever une portion d'os, de manière à produire une. espèce de V, l'opération qui consisterait, comme il semble résulter de certains comptes rendus, à tailler sous les tissus mous, au ciseau ou à l'ostéotome, un véritable coin osseux d'un seul morceau, est un mythe. Je déclare que je n'ai pas pu arriver, pour ma part, à tailler dans un os justiciable de l'ostéotomie, c'est-à-dire éburné, un coin osseux avec le ciseau ou avec l'ostéotome.

En persistant à poursuivre ce résultat, on produit des esquilles que l'on pousse dans le canal médullaire par le premier Irait, et quand ou aborde le second trait, l'écrasement devieul si eomplet qu'on est forcé, pour déblayer le

terrain, de curer pour ainsi dire le foyer à l'aide de la cuiller tranchante de Volkmann.

Par une sorte d'intuition de ces difficultés, et résistant aux conseils qui m'étaient donnés dans ce sens, je me suis volontiers rallié à une idée qui 'avait été d'abord émise devant moi, puis réalisée par M. Bonnet, un de mes meilleurs externes de l'année dernière.

Figures 99 et 100. — Nouvel ostéotome en bec de -perroquet. — Le même, largement ouvert.

Etant donnée la nécessité absolue de l'enlèvement du coin, nous pratiquons cette exérèse de la manière suivante.

Un perforateur ou drille, qu'on appelle encore diable en technologie, sert à faire facilement, rondement un trou qui perfore d'outre en outre le tibia ; cela fait, une mince scie à découper est introduite dans ce trou, puis obliquement dirigée, de façon à sectionner obliquement le tibia, jusqu'au périoste exclusivement.

Ce trait de scie terminé, on en pratique un autre en sens inverse et le coin, ainsi formé, est facilement enlevé avec

le davier. Grâce à ce procédé, j'ai pu avoir en main, sur le vivant, de superbes coins osseux parfaitement réguliers. Inutile d'ajouter que la résistance du tibia n'était pas longue, après l'avulsion de ces coins, et que le péroné ne tardait pas à céder également â la plus petite pesée.

Le pansement ne diffère guère de celui de l'ostéotomie linéaire. Quelque soin pourtant que j'aie pris à l'exécution de ces pansements, j'ai presque toujours eu affaire à unesuppuration assez longue, et à une réaction fébrile beaucoup plus intense que celle qui suit l'ostéotomie linéaire.

Dans presque tous les cas, sauf un, la cicatrisation a été longue à obtenir et ne s'est produite que par un changement presque constant dans les procédés de pansement. Je n'ai, heureusement, pourtant pas à enregistrer d'accidents sérieux.

Ce serait ici le lieu de parler d'un instrument construit sur mes indications par Monlon, et que j'ai présenté à la Société de chirurgie sous le nom provisoire de bec de perroquet, assez justifié par sa conformation. Avec cette tenaille coupante, d'un effet très puissant, il nous a été possible de tailler des coins sérieux sur des os de jeunes sujets, à l'amphithéâtre, dans les expériences que j'ai faites; mais une dissection soigneuse a révélé à chaque fois l'existence d'esquilles, dont la présence, chez le vivant, pourrait produire les effets les plus graves sur les suites de l'opération.

Je ne suis pas encore assez édifié sur les conséquences que pourrait avoir l'application de cet instrument au vivant, pour entreprendre cette application qui semblerait indiquée, par certains rapports de forme et de structure, à une autre opération aussi nouvelle que l'ostéotomie elle-même, je veux parler de la tarsotomie, ou plutôt de l'ostéotomie du tarse.

J'ai fait cette opération, en m'aidant des moyens ordinaires et, à l'exemple de Bœckel, j'ai, comme lui, oc-tenu des résultats assez satisfaisants, au prix d'une longue suppuration. Ce n'est pas, à mon avis, une opération définitivement réglée, mais ce n'est pas une raison pour qu'au point de notoriété où elle est arrivée, elle ne soit pas tentée par nous, avec tous les perfectionnements que le manuel opératoire peut recevoir. C'est ce que je me propose de faire, alliant, comme j'ai cru vous en fournir la preuve dans ces leçons, la prudence traditionnelle de notre école française, avec l'information la plus attentive, par rapport aux progrès accomplis à l'étranger, et la plus ferme intention d'en faire bénéficier ma pratique de l'art chirurgical, sans tomber dans la nonchalance et l'inertie auxquelles on a quelquefois reproché à la chirurgie française d'être trop portée.

PREMIERE LEÇON. — Anesthésie chirurgicale.

Pas d'anosthésie infantile. Indications particulières à l'enfance.

Moyens unesthésiques. Anesthésie locale. Anesthésie générale. Opium, chloral, bromure de potassium, hypnotisme; — vapeurs anesthésiques : amylène, prctoxyde d'azote, sous pression, etc. Ether et chloroforme. Mode d'action de ce dernier. Théorie de l'action progressive sur les centres nerveux. Mode d'administration. Méthode sidérante. Conduite à tenir 1

DEUXIÈME LEÇON. — Pansement des plaies chez les enfants.

Plaies confuses. Cataplasmes.

Plaies vives. Pansement à l'alcool; pansement par occlusion de Chassaignac. Retard dans la cicatrisation, emplâtre de Vigo, poudre d'iodoforme ; diphtliérie des plaies, jus de citron. Nécessité de varier les pansements.

Plaies chroniques ou ulcères. Simples, repos, liqueur de Labarraque ; scrofuleux, cautérisations superficielle et profonde.

Pansements modernes : Irrigation continue, pansement ouaté, pansement 35 antiseptique.

De la méthode listérienne en général

TROISIÈME LEÇON. — Complication des plaies chez les enfants.

Hémorrhagies ; exceptionnelles, sauf dans le cas d'hémophilie. Moyens

hémostatiques. Ligature, cautérisation dans les cas graves. Pourriture d'hôpital, à peu près nulle.

Septicémie aiguë (infection purulente, pyohémie) absente; septicémie

chronique (infection putride), fréquente. Moyens de la prévenir et de la

combattre.

Tétanos. Formes aiguë et chronique. Traitement. Erysipèle, fréquence et bénignité. Purgatifs. Diphtliérie. Angine diphthéritique après l'amygdalotomie. Etat diphthé-

roïde des plaies. Jus de citron 51

QUATRIÈME LEÇON. — Engelures, brûlures et cicatrices vicieuses chez les enfants.

Engelures. Deux degrés. Traitement approprié. Désorganisation des tissus par le froid.

Brûlures. Classification. Gravité, tenant plus à l'étendue qu'à la profondeur. Indications du traitement. Douleur combattue par l'eau froide. Pansements, Uniment oléo-calcaire, coton. Greffe épidermique des plaies.

Cicatrices vicieuses. Après l'ouverture des foyers purulents (exubérantes, caustiques. — Ulcéreuses. Chlorate de potasse). Après les brûlures. Brides cicatricielles. Traitement par l'instrument tranchant, l'écraseur. Traitement consécutif 68

CINQUIÈME LEÇON. — Carie dans l'enfance et son traitement.

Carie, maladie fréquente, trop communément abandonnée à elle-même.

Récents succès de l'évidement.

La carie est l'ulcération du tissu osseux, dont la nécrose est la mortification. Est-elle une forme, une terminaison de l'ostéite ou une maladie spéciale ? Opinions de Virchow, Otto Weber, Billroth, Volkmann, d'une part; de Bonnet, Bérard, Denonvilliers, Ollier, Ranvier, de l'autre .

Causes de la carie. Son siège, ses symptômes, sa marche, sa terminaison,

ses variétés.

Traitement général, local. Injections modificatrices, cautérisation actuelle ou potentielle. Abrasion ou évidement. Manuel opératoire. Amputation 77

SIXIÈME LEÇON. — Ostéomyélite et périostite phlegmoneuse chez les enfants.

Tableau de l'affection, à l'hôpital, en ville.

Historique. Influence décisive de l'histologie sur le classement pathogénique de l'affection. Anatomie pathologique.

Diagnostic. Étiologie. Fréquence beaucoup plus grande chez les garçons. Age, de 7 à 14 ans Thérapeutique. Trépanation. N'est pas toujours nécessaire, même dans l'hypothèse de l'ostéomyélite initiale constante. Incision d'abord et au besoin, ensuite trépanation. Résumé et commentaire de faits cliniques à l'appui. Manuel opératoire 99

SEPTIÈME LEÇON. — Hygroma et hydarthrose chez les enfants.

Examen clinique d'un cas d'hygroma compliqué d'hydarthrose. Parallèle entre l'hygroma aigu et l'hygroma chronique, Tableau succinct de Phydarthrose. Revue rapide des traitements proposés^ contre l'hydarthrose. Dangers de la ponction daus l'hygroma.

Description île la cautérisation au fer rouge, suivie de la compression ouatée. Critique du thermocautère 12ï

HUITIÈME LEÇON. — Tumeurs blanches chez les enfants.

Tumeurs blanches. Complexité et commodité de ce vieux terme. Arthrites fongueuses. Bonne dénomination anatomique. Classification de Loyd et de Brodie, d'après la nature des tissus primitivement affectés. Anatomie pathologique. Étiologie. Rôle des diathèses et de la mauvaise hygiène. Symptomatologie. Diagnostic. Traitement. Son évolution historique.

Méthode conservatrice ou française.

Méthode anglaise, résections. Comparaison de ces deux méthodes I41

NEUVIÈME LEÇON. — Traitement des fractures chez les enfants.

Caractères généraux. Fréquence. Déplacement faible, grâce à la conservation du périoste. Rapidité de la consolidation. Bénignité relative des fractures compliquées. Résorption rapide du cal provisoire. Flexibilité des os. Réserves du pronostic.

Fractures des os du crâne. Signes un peu frustes, rappelant plutôt ceux de la contusion cérébrale que de la fracture du crâne classique. Innocuité plus apparente que réelle. Faits cliniques. Traitement.

Fractures de la face. Leur traitement 157

DIXIÈME LEÇON. — Traitement des fractures chez les enfants (suite).

Fractures du membre supérieur et du thorax. Fractures de la clavicule, assez fréquentes après 5 ans. Emploi de la plaque dorsale de Bonnet, avec pelote antérieure. Fractures du col de l'humérus : anatomique, d'une extrême rareté et d'un pronostic sérieux; chirurgical, moins graves, assez fréquentes, souvent prises pour des luxations. Appareil > commun aux fractures du col de l'humérus. Coussin axillaire. Fractures du corps de l'humérus, difficultés pour les reconnaître. Traitement. Psrudarthroses fréquentes. Effets de l'électro-puncture. Fractures du coude (transversales, sus-condyliennes de l'humérus, décollement épiphysaire; verticales, intercondyliennes, éclatement des saillies ou de l'extrémité supérieure, du radius); pas de diagnostic sans chloroforme. Pronostic très réservé par rapport aux mouvements. Eviter l'angle obtus. Fractures du radius [extrémité supérieure), souvent méconnue. Fractures de l'avant-bras, le plus souvent dis deux os. Métacarpiens, cites, bandage au sparadrap. . • . 173

ONZIÈME LEÇON. — Traitement des fractures chez les enfants [suite et fin).

Fractures de la colonne vertébrale, du bassin, également rares. Leur traitement.

Fractures du membre inférieur. Usage de l'immobilité dans la gouttière et des cataplasmes. Fractures de cuisse, statistique. Fractures du col du fémur, exceptionnelles. Fractures sus-condy Hennés . Conduite à tenir dans les pseudarthroses. Fractures de cuisse compliquées, occlusion et gouttière de Bonnet. Rares indications d'amputation. Fractures de jambe, assez fréquentes, malgré le silence des auteurs. Siège. Faible déformation. Simples ou compliquées. Appareil amovible plâtré et huile phéniquée pour les compliquées. Pour les simples, Scultet ou équerres de carton. Pronostic. Cal douloureux des scrofuleux et son traitement. Fractures du calcanéum. Fractures du gril ynétatarsien, trop méconnues 191

DOUZIÈME LEÇON. —Luxations traumatiques chez les enfants.

Excessivement rares.

Accident qui se produit lorsque chez un jeune enfant on exerce une traction brusque sur le poignet (Holmes^ discussion sur la nature et le siège de cette lésion. Son traitement. Luxations traumatiques proprement dites. Luxations du coude, de la hanche, leur fréquence relative. Diagnostic de la luxation du coude avec les diverses fractures de cet article. Importance du chloroforme. Faits cliniques de luxations traumatiques. Conclusions pathologiques et thérapeutiques 208

TREIZIÈME LEÇON. — Cancer chez les enfants.

Pas d'immunité dans l'enfance par rapport au cancer. — Littérature médicale et Statistique. — Étiologie. Age. Sexe. Fréquence, par rapport au siège : Œil, testicule, rein (médical), prostate, os et membres; par rapport aux formes cliniques : encéphaloïde, sarcome. — Durée. — ■ Pronostic presque toujours fatal.

Cancer de l'œil. Encéphaloïde. Étiologie. —Symptômes. — Marche. — Traitement. Énucléation. Méthode de Tillaux. — Cancer du testicule. Observation type. Anatomie pathologique. Traitement. — Cancer et tumeurs malignes (sarcomes globulaires) des membres. Observations. Traitement par les caustiques . Curieuses rémissions 236

QUATORZIÈME LEÇON. — Ophthalmies chez les enfants.

Ophthalmologie infantile en général. — Caractères anatomiques spéciaux. Anomalies congénitales et tumeurs (érectiles, lacrymales) de l'orbite. — Inflammations oculo-pulpébrales : Blépharite ciliaire; conjonctivite franche; C. phlycténulaire; C. catarrhale ; C. purulente (ophthalmie purulente des nouveau-nés, ophthalmie blennorrhagique, ophthalmie d'Egypte). Diagnostic et traitements respectifs de chacune de ces formes 271

QUINZIÈME LEÇON. — Des kératites chez les enfants.

Lésions traumatiques de la cornée : piqûres, coupures, brûlures, corps étrangers. — Inflammations de la cornée : inflammations chroniques,

très fréquentes, très modifiables par le traitement, sans opération. — Inflammations aigui/s (arrivant facilement au type chronique) : kératite pustuleuse, ses conséquences (rn'-phélion, albugo, leucoma) ; kératite vatculaire; kératite parenchj/mateuse ; kératite ulcéreuse, ses rapports avec les ulcères de la cornée, l'iritis et l'hypopyon, lésions très communes chez les enfants 292

SEIZIÈME LEÇON. — De la cataracte chez les enfants.

Cataracte, congénitale ou acquise. Importance et intérêt particulier de la cataracte congénitale. —Historique. — Physiologie pathologique. — Éliologie. — Classification : quant au siège (cataractes capsulaires, lenticulaires, capsulo-lenticulaires) ; suivant la nature des lésions (cataractes pointillées ; — molles ou lactées; — pyramidales ; — régressives (si/iqueuses; burséotées), secondaires aune opération. — Anatomie pathologique. — Symptômes. — Pronostic. — Traitement, surloat par rapport aux cataractes congénitales 311

DIX-SEPTIÈME LEÇON. — Grenouillette, filet.

Grenouillktte. Tumeur enkystée du plancher de la bouche. — Autres définitions; causes d'erreur. — Kystes salivaires : 1° en rapport avec la glande sous-maxillaire. Dilatation du canal de Wharton. Discussion de cette étiologie ; 2° en rapport avec la glande sublinguale. — Kystes séreux, en rapport ou non avec la capsule de Fleischmann. Discussion. — Kystes dermoïdes. — Kystes parasitaires, hydatiques. Grenouillettes sanguines. Véritables angiomes. — Traitement, suivant les formes .

Filet. Très souvent une illusion. Danger des opérations de complaisance. N'opérer que le filet membraneux, pellucide. Simplicité du procédé opératoire 329

DIX-HUITIÈME LEÇON. — Hypertrophie des amygdales et amygdalotomie.

Anatomie chirurgicale de la région. Forme de certaines amygdales. — Historique . Opération pratiquée depuis un très long temps, ensuite abandonnée et reprise. Bistouri courbe de Paul d'Eginc. Kiatomc de Desault. Amygdalotome de Fahnestock. — Traitement. Cautérisation potentielle (Maisonneuve) ; ligature (Chassaignac), abandonnée; ablation par l'amygdalotome ou par le bistouri. Des amygdalotomes. Bistouri courbe et pinces à cadres, préférables. Description du procédé ; — Accidents consécutifs : hémorrhagie. Grave chez l'adulte seul. Hématémèse, déchirure des tissus du voisinage. Diphthérie, très redoutable 344

DIX-NEUVIÈME LEÇON. — De la trachéotomie.

Historique de la bronchotomie. — Description de la région du cou. — ption des procédés classiques de trachéotomie. — Laryngotomies

thyroïdienne (Desault) ; — crico-thyroïdienne (Yicq-d'Azyr, Fourcroy, Bicbat). — Laryngotrachéotomie (Boyer). — Trachéotomie proprement dite et sod histoire jusqu'à Trousseau et Guersaot. Procédés de ces derniers 3~0

VINGTIÈME LEÇON. — De la trachéotomie (suite).

Description du procédé opératoire en un seul temps. — Conduite à tenir par le chirurgien, depuis le moment où il est appelé pour un croup, jnsqu'à celui où l'enfant opéré est recouché dans son lit. — Détail de l'opération et soins consécutifs 390

VINGT ET UNIÈME LEÇON. — De la trachéotomie (suite et fin).

Valeur exacte de la trachéotomie. Ce n'est pas un moyen curatif. Trachéotomie chez l'adulte. Le procédé en un temps ne lui est pas ordinairement applicable, mais l'opération lente et surtout la thermotrachéotomie. — Description critique de ce moyen.

Indications et contre-indications de la trachéotomie chez l'enfant. — Accidents immédiats on consécutifs. Importance de l'alimentation. — Gavage. — Aphoiismes 416

VINGT-DEUXIÈME LEÇON. — Tumeurs du cou. — Adénopathies. — Adénites.

Tumeurs du cou en général : — Goitre. — Hématome du sterno-mastoïdien.

Adénopathies cervicales : — Lymphadénome et lymphadénosarcome. Anatomie pathologique. Diagnostic. Pronostic et traitement.

Adénites cervicales, — aiguës : adénophlegmons. Description et traitement; chroniques : — abcès froids ganglionnaires du cou. Formes diverses et traitement 451

VINGT-TROISIÈME LEÇON. — Des abcès rétro-pharyngiens.

Premier abcès rétro-pharyngien opéré par l'auteur. — Statistique : en commun avec le Dr Labric ; personnelle. — Littérature médicale. — Anatomie pathologique. — Etiologie (sexe masculin; âge, de 0 à 1 an; hiver). — Séméiologie et symptomatologie. Palpation à un seul doigt; ses règles... Accidents de suffocation. — Traitement : incision d'urgence avec le bistouri. Dangers et précautions 473

VINGT-QUATRIÈME LEÇON. — Corps étrangers dans les cavités naturelles chez les enfants.

Corps étrangers dans le nez : — Refoulement d'avant en arrière. Expulsion d'arrière en avant.

Corps étrangers de l'oreille : — Hors du conduit ou dans le conduit. Méthodes d'expulsion et d'extraction.

Coi^ps étrangers de l'œsophage : — Refoulement et extraction.

TAULK DES MATIÈRES. 797

Corps étrangers de F estomac et de l'intestin : — Extrêmement rares. Corps étrangers des voies respiratoires : — Trachéotomie et thyrotomie. Corps étrangers de l'urèthrc et de la vessie: — Aberrations du sens génésique spéciales aux enfants. 4S7

VINGT-CINQUIÈME LEÇON. — Des polypes chez les enfants.

Polypes muqueux des fosses nasales. Siège. Diagnostic. Pronostic (récidives). Traitement. Mode de pansement. — Polypes naso-pharyngiens. Siège. Forme et volume (prolongements et leurs migrations). Étiologie. Guérison spontanée. Diagnostic. Traitement.

Polypes du conduit auditif externe. Polypes vrais ou fongosités. Diagnostic. Séméiologie. Traitement.

Polypes du larynx. Diagnostic avec le bourgeon cicatriciel. Traitement.

Polypes de l'urèthre. P. urétliraux; P. intra-vésicaux (papillomes). Thérapeutique 507

VINGT-SIXIÈME LEÇON. —Traitement de ranévrysmecirsoïde.

Trois observations personnelles d'anévrysme cirsoïde, efficacement traité par la cautérisation, avec les flèches de pâte de Canquoin, soit d'emblée, soit après ralentissement de la circulation de la tumeur par les injections coagulantes de liqueur de Piazza. — Marche, pronostic et traitement de l'anévrysme cirsoïde. — Discussion des autres moyens. .. . 530

VINGT-SEPTIÈME LEÇON. — Opération de l'empyéme chez les enfants.

Thérapeutique chirurgicale des épanchements pleuraux en général et dans leur rapport avec l'enfance. — Paracentèse de la poitrine : 1° avec le trocart de Reybard; 2° avec le trocart capillaire et l'aspiration. — Pleurotomie : 1° opération de Yempyème; 2° résection costale multiple

[ (opération d'Estlander). — Historique. Description raisonnée et comparaison de ces divers moyens. Application à l'enfance 547

VINGT-HUITIÈME LEÇON. — Traitement des hernies chez les enfants.

Hernies ombilicales : 1° éventration rachitique (rare); 2° hernie ombilicale vraie (très commune). Valeur de l'abstention ; valeur comparée des bandages. — Hernies crurales, très rares dans l'enfance; très sujettes à s'étrangler. Bandage approprié. — Hernies inguinales, très communes surtout chez les garçons. Examen et diagnostic. Bandage approprié et son application. Etranglement, rare; ordinairement réductible par le taxis, simple ou avec chloroforme. Kélotomie (excessivement rare) 577

VINGT-NEUVIÈME LEÇON. — Anus contre nature. Son traitement chez les enfants.

Anus contre nature; ne doit pas être confondu avec l'anus artificiel. — Son origine et son siège. — Description générale; orifices, cutané et intestinal ; canal intermédiaire ; éperon (de Scarpa) et son importance.

Entonnoir membraneux. — Complications. — Pronostic Traitement :

ava?it la connaissance de l'éperon, compression, suture; après Scarpa, traitements de Thierry, Desault. Aiguille de Smalkalden. Entérotomc de Dupuytren. Ecraseur de Chassaignac. Pince porte-caustique de Laugier. Opération avec l'entérotome .... En l'absence de l'éperon : valeur comparée de l'expectation et des procédés opératoires (compression, suture, autoplastie, procédés de Velpeau, deLaugier). — Conclusions. 59b

TRENTIÈME LEÇON. — Chute du rectum. Polypes du rectum chez les enfants.

Chute du- rectum. — Incertitude de la définition de cette affection. Ses deux degrés : 1° éversion simple de la muqueuse; 2° chute totale des tuniques. — Invagination, n'est qu'un épiphénomène. Mécanisme de sa formation. — Anatomie pathologique, symptomatologie, diagnostic, pronostic comparés dans les divers âges. Bénignité de ["affection dans l'enfance. — Traitement comparé, très simple pour Fenfanfc.

Polypes du rectum dans l'enfance et leur traitement. . . 614

TRENTE ET UNIÈME LEÇON. — Fistules à l'anus. — Fissures à l'anus chez les enfants.

Fistules à l'anus. — Classification; étiologie; symptomatologie ; diagnostic. — Traitement : Moyens palliatifs, de nul effet; moyens curatifs : cautérisation : incision, généralement adoptée; chaîne de l'écraseur : ligature de Maisonneuve et procédé de l'auteur; ligature élastique. Précautions opératoires.

Fissures à l'anus. — Fissures tolérantes et intolérantes de Gosselin. — Traitement par la dilatation, supérieur à tout autre 639

TRENTE-DEUXIÈME LEÇON. — Calculs chez les enfants et leur traitement.

Résumé pathologique : Fréquence extrême des calculs chez les enfants, non confirmée à l'hôpital des Enfants-Malades. Pourquoi ? — Signés : Hématurie, très importante, etc. — Diagnostic : Rôle important du cathétérisme. Son manuel opératoire.

Traitement : Lithotritie, à mettre entièrement de côté pour les mâles; taille, procédé usuel (taille périnéale latéralisée) : inslrunents, position du patient. Introduction du cathéter mousse ; rôle des aides ; temps de l'opération. — Accidents opératoires, fausses roules. A.utres procédés de taille. — Calculs de l'urèthre, pas d'extirpation, bou-

tonnière. — Calculs chez les filles : Urèthre dilatable. Conséquences opératoires. Inconvénients de la dilatation Irrite; lilhotritie, possible; taille vaginale, hypogastrique ; dilatation brusque et extraction uni Vurèthre.

Conclusions 6b7

TRENTE-TROISIÈME LEÇON. — Taille sus-pubienne chez les enfants.

Présomption de calcul vésical. Complication de prolapsus rectal. Application du ballon de Putersen à la cure du prolapsus rectal.

Taille sus-pubienne ou hypogastrique . Historique : Franco, Rousset, Frère Côme, Deschamps, Souberbielle, Belmas, Amussat (France) ; Douglas, Cheselden, MidJleton (Angleterre); Guntber (Allemagne); Dulles (Amérique). — Anatomie de la région : Anatomie normale. Anomalies et lésions : chez les porteurs de hernies anciennes: chez les enfants (cul- de-sac péritonéal très peu prononcé). — Opération de la taille hypogastrique : Antisepsie. Ballonnement du rectum. Manuel opératoire. Complications et accidents. — Taille hypogastrique en un temps (à l'étude). ' — Pratique de la taille hypogastrique en plusieurs temps. Perforation du rectum. Gué-, rison. — Conclusions 682

TRENTE-QUATRIÈME LEÇON. — Phimosis. Circoncision. Dilatation préputiale chez les enfants. -

Phimosis, atrophique : hypertrophique.

Traitement du phimosis par la circoncision. — Circoncision. Son his-: toire ; ses indications ; âge pour être opéré. Mode d'exécution : — Procédés barbares des Juifs, des Arabes, des Egyptiens; procédés chirurgicaux : incision dorsale, dans le phimosis atrophique; phimosis hypertrophique. Procédés divers. Procédé de l'auteur et ses perfectionnements. — Complications : réunion lente, dysurie, phlegmon, hémorrhagie, état diphthéroïde. — Complications très graves, hémorrha^ie chez un hémophile. Diphthérie vraie. — Valeur de la dilatation préputiale avec le dilatateur à deux branches.

Hémophilie. — Diphthérie vraie après la circoncision. — Dilatation préputiale 705

TRENTE-CINQUIÈME LEÇON. - De la vulvo -vaginite chez les petites filles.

Affection à la fois vaginale et vulvaire. Avis contraire de M. Bouchut. — Description de l'appareil génital des petites filles. Aspect tout particulier. Liquide sécrété. Mode de sécrétion. — Causes : générales^ lymphatisme; locales, malpropr> ité, dentition. — Signes, longtemps méconnus; puis taches sur le linge, rougeur, tuméfaction, sécrétion purulente ; adénite inguinale, non sunpurée; conjonctivite. — Diagnos-

tic de la cause, classification de Tardieu. Réserves au point de vue médico-légal. — Traitement, en vue surtout de la vaginite; injections détersives et astringentes , 735

TRENTE-SIXIÈME LEÇON. — Tumeurs des bourses chez les enfants.

Examen préparatoire des bourses par rapport à la Migration imparfaite du testicule. Importance de cette précaution. — Affections organiques du testicule : syphilitiques, strumeuses, cancéreuses. — Tumeurs du testicule : kystes dermoïdes congénitaux; inclusion foetale ; hématccèle, rare dans l'enfance. Grande réserve par rapport à la castration en général.

Hydrocèle : enkystée du cordon; vaginale. Description. Diagnostic. Traitement . Résolutif, souvent suffisant pour l'enfance. Chirurgical. Ponctions et injections. Méthode de l'auteur (d'après Defer, Maisonneuve et Désormeaux) : ponction suivie, d'une cautérisation avec le stylet chargé de nitrate. Récidives presque nulles. Conclusions 752

TRENTE-SEPTIÈME ET DERNIÈRE LEÇON. — Déviations rachitiques chez les enfants. Redressement manuel. Ostéoclasie manuelle. Ostéotomie linéaire et cunéiforme.

Traitement traditionnel des déviations rachitiques, son insuffisance en présence des progrès accomplis.

Forme des déviations : Genu valgum et déviations latérales des jambes.

Traitement chirurgical. Indications et manuel opératoire de trois procédés étayés par importance croissante de l'intervention : 1" Redressement manuel; 2° Ostéoclasie manuelle; 3° Ostéotomie. Difficultés de l'ostéotomie cunéiforme. Soins consécutifs. — Conclusions. 772

Paris. — A. Parent, imp. de la Faculté de médecine, A. Davy, successeur, 52, rue Madame, et rue Monsieur-le-Prince, 14.