FRACTURÉS DE CUISSE COMPLIQUÉES, COMMINUT1VES. L

dans une gouttière de Bonnet et solidement maintenu. Gel appareil ne doit être levé que tous les quatre ou cinq jours. Il m'a donné de merveilleux résultats. Y a-t-il saillie d'un des fragments? Il faut se garder de suivre l'exemple de ce Chirurgien imprudent qui commença par réséquer la saillie osseuse qui faisait issue; il est, au contraire, indiqué de chercher à réduire, fût-ce môme au prix de débridements plus ou moins étendus. Ce serait à la suite de semblables manœuvres que l'application du pansement antiseptique de Lister trouverait sa place. Dans un cas de fracture compliquée très difficile à maintenir réduite, je me suis servi avec grand avantage d'une longue attelle plâtrée remontant jusqu'à la crête iliaque et à laquelle j'avais fait décrire, alors qu'elle était à l'état mou, une courbe considérable au niveau de la fracture. C'était, pour ainsi dire, une arche sous laquelle passait et se renouvelait un pansement quotidien à l'eau phéniquée.

Enfin, dans certains cas de fractures comminutives, de broiements du fémur, l'amputation est absolument nécessaire ; mais on ne doit s'y résoudre qu'à la dernière extrémité, non pas que j'estime que l'on doive perdre un temps précieux à délibérer, mais il est nécessaire, séance tenante, de bien peser les chances, même les plus minimes, de conservation.

Chez les enfants, fait observer Giraldès, la température, l'état des voies digestives, le système nerveux doivent vous tenir constamment en éveil et le sacrifice du membre ne doit être la conséquence que d'un trouble considérable dans l'un de ces divers départements. J'ai eu jusqu'ici le bonheur de ne point me trouver dans cette situation pénible, et les quelques amputations de la cuisse que j'ai pratiquées, à la suite de fractures compliquées, étaient plutôt des régularisations que de véritables amputations.

Fractures de jambe. — J'ai été surpris de voir que les auteurs qui se sont occupés des affections chirurgicales de l'enfance aient presque passé sous silence la fracture de la jambe.

Elle est cependant relativement fréquente, beaucoup plus que la fracture de l'humérus, par exemple.

En général elle reconnaît une cause directe, et l'on peut se demander, en raison des coups nombreux que reçoivent les enfants sur la partie antérieure des jambes et qu'attestent les nombreuses ecchymoses que Ton y trouve, comment le tibia et le péroné résistent aussi souvent.

La fracture de la jambe intéresse presque toujours les deux os (fig.

(26) ; et, pour peu que l'on prête une attention soutenue à l'examen du malade, et surtout si l'on a eu soin de le chloroformer, on ne tarde pas à reconnaître que les quatre cinquièmes des fractures de jambe occupent, soit le tiers inférieur du tibia, soit le quart inférieur, et que, presque constamment, le péroné est fracturé à une petite distance au-dessus de la solution de continuité du tibia. Quant aux fractures du péroné seul, on peut les considérer comme exceptionnelles; je n'en ai guère observé que quatre cas en six années; encore s'étaient-elles produites sur des enfants de 14 à 15 ans, c'est-à-dire par arrachement. Je -le répète, c'est une fracture exceptionnelle et qui ne doit pas nous arrêter longtemps. .Quant à la fracture des deux os,

Figure 26. — Les deux os Je la jambe droite.

TRAITEMENT DES FRACTURES DES JAMBES. ~<>l

elle montre bien à quel point est puissante la contention exercée par le périoste, car, dans les deux tiers des cas, le déplacement est pour ainsi dire nul, et malgré les efforts que le malade a faits pour se relever et pour marcher après sa chute, l'axe de la jambe est à peu près conservé. L'impossibilité de s'appuyer sur le membre blessé, l'ecchymose périphérique et surtout la motilité anormale, sous l'influence de l'anesthésie, guideront seules le chirurgien. Trois fois seulement, à la suite d'une chute d'un lieu élevé ou d'une chute de vélocipède, ou enfin d'un coup de pied de cheval, j'ai observé une déformation de la jambe : la partie inférieure de celle-ci et le pied formant un angle droit avec la partie supérieure; dans deux- de ces cas, du reste, une petite plaie intéressant la peau qui recouvre la crête du tibia communiquait librement avec le foyer de la fracture.

Le traitement de la fracture de jambe diffère, suivant que la fracture est compliquée ou simple. Est-elle compliquée, le malade est chloroformé, et, une fois la résolution obtenue, le chirurgien pratique la réduction et la coaptation. Cela fait, une longue attelle plâtrée, que l'on a eu soin de faire préparer pendant les opérations qui précèdent, est placée en étrier; c'est une longue bande de trois doigts de large environ, pliée en plusieurs doubles, assez longue pour s'étendre de la tête du péroné à la tubérosité interne du tibia en passant sous la plante du pied, et composée de tarlatane, largement imbibée rl j plâtre. Une autre attelle, de la môme composition, est placée à la partie postérieure de la jambe; elle part du creux proplité, longe le mollet, le tendon d'Achille, le talon, la plante du pied et vient toucher la base des orteils.

Les deux attelles, maintenues bien appliquées par les aides, sont fixées à l'aide d'une bande roulée que l'on enlève le lendemain et que l'on remplace par quelques bandelettes de

sparadrap. La plaie qui communique avec le foyer de la fracture se trouve dès lors accessible et peut recevoir un pansement quotidien, que je fais le plus souvent consister en charpie imbibée d'huile phéniquée, ayant appris par expérience que cette substance est à peu près la seule qui ne ramollisse pas les appareils plâtrés, mais les durcisse, au contraire. Une fracture, compliquée, de jambe, traitée de la sorte, ne demande guère que vingt-cinq jours pour la consolidation parfaite.

La fracture simple, soit du tibia seul, soit du péroné seul, soit enfin des deux os de la jambe, exige un traitement uniforme et qui consiste dans la réduction, comme il a été dit plus haut, et dans la contention qui suffit dans la majorité des cas.

En dehors de l'appareil de Scultet (fig. 27), et de l'appa-

Figure 27. — Appareil de Scultet.

reil décrit précédemment, lesquels remplissent parfaitement les indications, je me sers très souvent, dès que le membre, maintenu durant trois jours dans une gouttière et entouré de cataplasmes, a perdu le gonflement qu'il offrait dès le premier jour, je me sers, dis-je, souvent

d'un appareil à bandes de carton, dont la simplicité est grande et dont les avantages consistent d'abord dans une consolidation à l'aide d'un cal très peu volumineux, ensuite dans l'absence de l'équinisme, cette attitude vicieuse qui nécessite, après la guérison, huit à quinze jours de traitcment spécial.

Voici en quoi il consiste. La réduction faite, et le pied étant tenu à angle droit, j'applique sur le pied et sur la jambe un bandage roulé très peu serré. J'ai auparavant coupé deux équerres de carton de paille de dimensions telles que la plus grande branche de l'équerre vienne toucher la tête du péroné, tandis que la branche la plus courte, longeant le bord externe du pied, remonte jusqu'au-dessus des orteils. Voilà pour l'attelle externe; l'attelle interne, qui devra être parallèle à celle-hà, est taillée exactement sur le même patron. Il s'ensuit que l'angle de l'équerre correspond exactement à la partie postérieure du calcanéum. Ces équerres n'ont, du reste, besoin que d'être mises à la longueur voulue, car elles sont taillées d'avance par le papetier, qui débite une feuille de carton de façon à lui faire produire une série de cadres s'emboîtant les uns dans les autres, et comme chaque cadre a quatre angles on peut en tirer quatre équerres identiques l'une à l'autre. Ce système a de plus l'avantage d'une conservation indéfinie clans un carton à dessin. Nos deux équerres, une fois taillées, sont plongées dans une grande bassine d'eau bouillante, retirées du bain à l'aide de pinces et appliquées immédiatement sur chacune des faces latérales de la jambe, puis enfin fixées à l'aide d'une bande. Il est nécessaire, au niveau du talon, d'incurver, au moyen de la bande, les deux angles des équerres et de leur faire constituer une sorte de godet ou de talonnière qui emboîte parfaitement le pied. On comprend que lorsque le durcissement de ces attelles sera obtenu,

l'angle droit, si difficile à réaliser pour le pied après les fractures, sera obtenu.

Tout l'appareil est ensuite, suivant mon habitude, recouvert d'une couche de colle de pâte et laissé en place de vingt à vingt-cinq jours. Je fais, en général, dépasser de deux travers de doigt l'extrémité des orteils par les deux petites branches des équerres, et j'obtiens ainsi, par le durcissement, deux montants qui supportent admirablement les draps et les couvertures, et rendent, par suite, inutile l'usage du cerceau.

Ainsi que je le faisais observer plus haut, la consolidation est parfaite au bout de vingt jours, et l'on peut constater, en levant l'appareil, le peu de volume que présente le cal provisoire. Ce phénomène, dû probablement au moulage, à la contention immédiate des fragments, ne manque pas d'un certain intérêt.

De plus, comme, grâce aux précautions prises, l'équinisme n'existe pas, je puis faire marcher les malades à l'aide de béquilles dès le vingt-cinquième jour.

Dans plusieurs cas où, contrairement à ce qui est la règle, le déplacement était assez considérable et produisait sur le bord antérieur du tibia une saillie notable, je me suis bien trouvé d'appliquer immédiatement au-dessus et en avant du bandage roulé une feuille de carton très mince et mouillée également. Le durcissement de cette feuille de renfort produit une contention des plus utiles.

Le plus souvent, le trentième jour, les enfants marchent sans béquilles et peuvent être considérés comme guéris. Il n'en est pas toujours ainsi. J'ai observé dans plusieurs cas de fracture de jambe, non pas chez des rachitiques, mais chez des scrofuleux, des cals extrêmement douloureux et incompatibles avec la station. Ce sont des cals qu'il faut respecter, car je suis convaincu qu'en insistant on s'^xpo-

FRACTURE DU CALCANÉUM.

serait à produire une véritable ostéite du eal et peut-être des abcès. Je conseille dans ces cas le repos absolu au lit. l'application de compresses d'eau de-vie camphrée et d'eau blanche. Le plus souvent, C3 traitement bien simple suffit; mais dans les cas où il reste, à la marche, une certaine pesanteur au niveau des os fracturés, je n'hésite pas à, faire construire, au moins pour les premiers mois, un petit appareil à double tuteur, lequel supprime à peu près complètement le poids du corps sur le siège de la fracture et permet au cal définitif de se constituer en toute liberté.

J'ai observé une seule fois une fracture de calcanéum (fig. 28) par ,écrasement, chez un enfant d'une douzaine d'années, qui, dans une leçon de gymnastique, s'était laissé tomber du portique sur une planche.

J'ai constaté chez cet enfant toutes les lésions signalées chez l'adulte, à savoir un épanchement énorme, un affaissement complet de la voûte du pied, une descente des deux malléoles qui rasaient, pour ainsi dire, le sol. Je le soumis, en raison de son épanchement, à une application de cataplasmes durant huit jours, et après ce laps de temps, cédant à son impatience, je lui appliquai l'appareil plâtré, décrit plus haut, et je lui permis de se promener avec des béquilles. Il guérit très rapidement, mais présenta, une fois guéri, une conformation vicieuse du pied, que l'on pourrait presque appeler le pied plat traumatique. Toute marche, un peu longue, lui était pénible ; la station, même sans bouger, lui était difficile au bout de peu de temps. Je corrigeai, tant bien que mal, cette infirmité à

Figure 28. — Face postérieure du calcanéum.

l'aide du soulier à semelle en dos d'âne que je fais porter aux enfants atteints de pied plat ; mais je dois avouer que le résultat ne fut pas des plus brillants.

Je comprends, en raison de sa rareté, que les chirurgiens d'enfants aient passé sous silence la fracture des os du tarse, mais je comprends moins leur silence relatif à la fracture du gril métatarsien (fig. 29), laquelle est d'une fréquence relative. On en constate dans mon service quatre ou cinq par an.

La fracture du métatarse reconnaît toujours une cause directe. C'est toujours la chute d'un poids, une barre de fer, un saumon de plomb sur le pied qui a déterminé la fracture.

J'ai observé également chez des jeunes gens employés dans des écuries la fracture d'un ou de deux métatarsiens causée par l'application brusque du sabot du cheval sur le pied du malade.

Quelle que soit la cause qui ait présidé à sa formation, la fracture du gril métatarsien est le plus souvent simple ; elle est, par contre, toujours accompagnée d'un gonflement, d'un épanchement relativement énorme et masquant aussi complètement que possible les os atteints. Ou peut pourtant constater, à l'aide du chloroforme, que jamais le premier métatarsien n'est atteint. Quelle est la cause de cette immunité? réside-t-elle

Figure 29.

— Face dorsale du pied.

FRACTURES DU MÉTATARSE. 207

dans la brièveté, dans le peu d'épaisseur de cet os? c'est ce que je ne puis dire ; je ne puis que constater le fait. J'ai vu souvent les quatre derniers métatarsiens fracturés et une crépitation de sac de noix ne laisser aucun doute à cet égard. Le plus souvent la fracture s'arrête au second et au troisième métatarsien. Le moyen de traitement employé par moi a été des plus simples; il a consisté, jusqu'à la consolidation parfaite, en l'application de compresses résolutives; et je dois dire qu'après trente jours la marche ne laissait rien à désirer.