MALFORMATIONS. TUMEURS

l'orbite, quelquefois par suite d'une vigoureuse application de forceps, sont assez rares ; si un trop grand enophthalmos en est la conséquence, une incision, au niveau du rebord orbitairc de la paupière inférieure, aura raison de cet accident.

Les tumeurs érectiles, rarement artérielles ou mixtes, débutent toujours par un iucvus veineux de la peau ou de la muqueuse. Cutanées, elles constituent de simples taches qui ne dépassent pas la paupière. Sous-cutanées, elles forment de véritables tumeurs et s'étendent plus ou moins dans l'orbite. Augmentant de volume et se fonçant en couleur au moment de l'effort, elles sont essentiellement réductibles à la pression. Quand elles sont considérables, elles empêchent l'œil de s'ouvrir et donnent dans l'orbite la sensation de paquets variqueux. Cette région, comme le font observer les auteurs du Compendium, estime de celles qui se prêtent le moins à la guérison spontanée. Si donc il est loisible de laisser les taches livrées à elles-mêmes, on devra le plus tôt possible s'attaquer aux tumeurs. Dans ce traitement, il faudra se souvenir que toute perte de substance sera suivie d'ectropion, c'est donc aux coagulants et non aux escharotiques qu'il faudra avoir recours.

Quant aux tumeurs formées par la glande lacrymale, elles sont rares. On a cependant observé, après Todd, l'hypertrophie de cette glande chez les scrofuleux. Elle peut déterminer du strabisme interne et la diplopie.

Quant à la tumeur lacrymale proprement dite, elle est presque toujours le résultat d'une inflammation, soit primitive, comme cela arrive souvent chez les scrofuleux, soit consécutive à une inflammation oculo-palpébrate. A ce propos nous devons insister sur ce fait que l'épiphora (le larmoiement) n'est pas le signe pathognomonique d'une tumeur lacrymale, pas plus chez l'enfant que chez l'adulte : il

peut être simplement causé par une étroitesse du canal nasal ou par une phlegmasie, même légère, du point lacrymal.

Les inflammations oculo-palpébrales, le plus souvent liées à la scrofule, sont fréquentes chez l'enfant, en raison même de la ténuité des membranes de l'œil et de leur extrême vascularité.

En première ligne nous trouvons la blépharite ciliaire, l'ancienne gratelle des paupières, à laquelle on a aussi donné les noms de blépharite scrofuleuse ou glanduleuse.

Cette inflammation est pour ainsi dire progressive. Au début, c'est une agglutination de deux ou trois cils, unis à leur base par une petite croûte qui se détache et fait place à une petite ulcération. Ces petits pinceaux ciliairès se multiplient, la rougeur du bord ciliaire s'étend à la peau et à la muqueuse.

Au second degré, à la suite de l'inflammation qui a gagné tous les éléments de la paupière, du pus s'est fait jour à travers les glandes deMeibomius. Les paupières se tuméfient et les cils prennent les directions les plus irrégulières, par suite de la déviation des bulbes, causée par le tissu cicatriciel. Ils s'atrophient, s'étiolent et leur base se couvre de croûtes. L'épiphora se déclare. C'est au troisième degré que, par suite de l'hypertrophie de la muqueuse, exposée à l'air, l'ectropïon se produit ; la face prend l'aspect d'un masque repoussant et la vision se trouve compromise par suite de l'inflammation du globe oculaire que rien ne protège plus contre le contact de l'air.

Si l'on a soin, au début, de ramollir les croûtes à l'aide de cataplasmes de fécule, ou mieux de laitue cuite et de les enlever ensuite, on pourra, au premier degré, se contenter d'un corps gras appliqué sur le bord palpébral libre. Au deuxième degré, la pommade au précipité jaune sera nécessaire et le succès des pommades de Lyon, du Régent, de la

COAJOXCTIVITE PHLYGTÉNULAIRE. 279

veuvo Fariiier, n'est dû qu'à cet agent chimique. Ce n'est qu'au troisième degré que seront applicables les cautérisations légères.

La conjonctivite franche n'a rien de particulier à l'enfance. Comme chez l'adulte, la rougeur, le gonflement, la sensation d'un corps étranger dus à l'injection conjonctivale et sous-conjonctivale, représentée par notre figure 39, se succèdent; la conjonctivite, d'abord sèche, fournit bientôt un liquide muqueux assez abondant. La photophobic est presque nulle et cède, dans tous les cas ou presque toujours, à l'usage des verres teintés. La guérison s'obtient rapidement pour un seul œil, ou pour les deux yeux (car ils se prennent, le plus souvent, à quelques jours d'intervalle), par de l'eau froide, des collyres styptiques à l'acétate de plomb et des purgatifs salins.

Figure 39. — Injection conjonctivale et sous-conjoncticale dans la conjonctivite.

Il n'en est pas de môme de la conjonctivite connue sous le nom de phlycténulaire, qui appartient en propre à l'enfance et qui est extrêmement fréquente. Qu'elle succède à une inflammation traumatique ou catarrhale, qu'elle affecte

la conjonctive ou la cornée, elle commence par une rougeur de forme triangulaire, exclusivement placée sur la conjonctive bulbaire. Le sommet du triangle est toujours dirigé sur la cornée et son axe est en général horizontal (voir fig. 40). Au-dessous du réseau vasculaire superficiel qui est très ténu, on aperçoit d'autres vaisseaux plus profonds, dans le tissu cellulaire sous-conjonclival, et qui sont d'un rouge plus sombre ; après deux ou trois jours de cet état, on voit au sommet du triangle apparaître un point saillant, arrondi, grisâtre, rarement plus gros qu'une tête d'épingle. Cette pustule peut empiéter sur la cornée ; lorsqu'il y a plusieurs pustules, chacune a son faisceau vasculaire. La lymphe plastique qui constitue la pustule et qui est déposée dans la muqueuse disparaît et se résorbe.

Figure 40. — Conjonctivite phlyciénulaire.

Quand la cornée n'est pas envahie par la phlyctène, il n'y a pas de photophobie; le malade a seulement la sensation d'un corps étranger dans l'œil; la vision est intacte; mais la photophobie survient dès que la phlyctène, s'étendantàla cornée, a produit une petite ulcération.

L'évolution de chaque pustule est de huit ou quinze jours environ. Le pronostic est léger, quand la cornée n'est pas. atteinte, il n'est guère aggravé d'ailleurs par l'envahisse-

CONJONCTIVITE CATARRHAL1Î. £81

ment des deux yeux, car ils sonl paremenl pris en même temps.

Quand la cornée est envahie par des phlyctènes, celles-ci

procurent une kéralile vasculahv sujici 'lirirlle, cl par suilc, des épanchements intra-lamellaires ou des ulcères. Quelquefois toute la surface de la cornée se vascularise rapidement; dans d'autres cas, un seul vaisseau s'avance jusqu'au centre de la cornée, et une pustule se forme à son extrémité. Les pustules s'entourent bientôt de petits épanchements circulaires, qui s'ulcèrent ou se résorbent; les ulcères peuvent gagner en profondeur et produire une perforation étroite.

Si dans ce cas, il se produit une hernie de l'iris, elle est, en général, petite et centrale ; plusieurs ulcères peuvent alors apparaître successivement sur la cornée, en général très près les uns des autres; la kératite passe alors à l'état subaigu, puis à l'état chronique.

Bien qu'on puisse au début faire avorter les phlyctèncsr m les touchant avec la pointe d'un crayon de nitrate d'argent ou de sulfate de cuivre, il paraît dangereux à la plupart des spécialistes d'user du même procédé dans la période d'état de ces phlyctènes. On doit, pour la même raison, s'abstenir de collyres énergiques, dans la forme phlyeténulaire simple; par contre, un traitement sévère, consistant dans les antiphlogistiqucs et les scarifications, devra être employé, sans retard, contre l'envahissement de la cornée.

Nous voici arrivés à la conjonctivite catarrhale . Longtemps confondue avec la conjonctivite purulente, elle est extrêmement fréquente dans les grandes villes où on la rencontre aussi souvent que la conjonctivite phlycténulaire.

Le plus ordinairement née sous l'influence d'un refroidissement, elle prend une forme épidémique dans les varia-

tions atmosphériques brusques ; et, dans ce cas, elle est souvent contagieuse. Les enfants y sont très sujets et, chez eux, l'affection se complique souvent d'autres catarrhes comme celui des fosses nasales.

Au premier degré, la conjonctive palpébrale est seule atteinte. On y voit des vaisseaux qui ont leur base au bord libre et marchent parallèlement au cul-de-sac conjonctival où ils se terminent ; on distingue bientôt de nombreuses villosités; puis des filaments jaunâtres, nageant dans un liquide muqueux, qui, pendant la nuit, agglutine les cils. Cette sécrétion est fournie par toutes les glandes palpébrales et une démangeaison très vive se manifeste aussi, surtout au grand angle de l'œil, et les mouvements de la paupière sont quelque peu gênés.

Au second degré, les vaisseaux s'avancent à un millimètre de la cornée qui semble alors cernée par un anneau blanc ; la conjonctive est rouge, et d'un rouge spécial; ce n'est plus la rougeur vive de la conjonctivite franche; ce n'est pas non plus le rouge violacé de la conjonctivite phlycténulaire ; c'est un rouge vermeil, auquel ou aurait ajouté une certaine quantité de jaune. Souvent des ecchymoses se forment entre la sclérotique et la muqueuse, la conjonctive s'infiltre ; elle devient molle et épaisse; l'écoulement muqueux devient plus abondant ; les paupières sont roides et la démangeaison devient extrême surtout à la fin de la journée.

Au troisième degré, le cercle péri-kératique s'est rétréci ; par suite de l'avancement des vaisseaux jusqu'à un millimètre de la cornée, un chémosis séreux se forme souvent; l'écoulement muqueux devient encore plus abondant; les paupières sont parfois tellement gonflées que l'œil ne peut s'ouvrir; il y a des altérations de la conjonctive palpébrale, l'iris s'hypérémie, devient moins mobile ; la pupille est un peu moins étroite ; le cercle sclérotidien se dessine ; des lé-

CONJONCTIVITE CATARRHALE. 283

sions plus profondes peuvent même survenir dans l'œil, quoique ces ultimes complications se produisent raremenl.

La conjonctivite catarrhale se termine, en général, par résolution ; il n'est pas rare, pourtant, de la voir passer à l'état chronique, en laissant des granulations sur la muqueuse ; dans des cas tout à fait exceptionnels, elle est suivie d'une amblyopie, symptomatique d'une congestion de la choroïde et de la rétine.

Au début, les purgatifs sont sans effet. 11 faut cautériser très légèrement la conjonctive palpébrale avec le sulfate de cuivre ; celte cautérisation sera répétée tous les deux jours; un ajoutera à ce traitement quelques bains de pied et un collyre légèrement astringent.

Dans le troisième degré, le sulfate de cuivre sera encore de mise, dans les cas où l'inflammation ne sera pas trop vive. En cas d'inflammation du milieu de l'œil : émissions sanguines, scarifications, superficielles (en cas de chémosis séreux), profondes, au contraire (en cas de chémosis phlegmeux).

Pour résumer les différences qui existent entre la conjonctivite franche et la conjonctivite catarrhale, nous disons :

Dans la conjonctivite franche, l'invasion est brusque et s'étend rapidement à toute la conjonctive,

Dans la catarrhale, le début se fait par la conjonctive palpébrale et l'extension vers la cornée n'est que graduelle.

Dans la première, sensation de sécheresse.

Dans la seconde, cuisson et démangeaison.

Dans la première, vaisseaux nombreux d'un rouge vif.

Dans la seconde, vaisseaux d'un rouge jaunâtre.

Dans la première, la peau des paupières n'est pas enflammée.

Dans la seconde, la rougeur des paupières est vive, surtout au grand angle.

Dans la première, pas de sécrétion, pas d'agglutination des cils.

Dans la seconde, agglutination des cils et des paupières.

Pas de granulations dans la première.

Granulations fréquentes dans la seconde.

Dans la première le chémosis phlegmoneux est le plus fréquent.

Dans la seconde, c'est le chémosis séreux.

Pas de tendance à la chronicité pour la première.

Tendance à la chronicité pour la seconde, infiltration, pannus.

La première se voit le plus souvent chez les pléthoriques.

La seconde sur tous les terrains.

Traitement antiphlogis tique pour la première.

Au début les astringents seulement pour la seconde.

Nous voici arrivés à une des plus redoutables phlegmasies de l'œil : la conjonctivite purulente.

Si nous voulions être classiques, nous la diviserions en ophtkalmie purulente des nouveau-nés, ophthalmie blennorrhagique et ophthalmie d'Egypte; mais nous ferons observer que ces trois formes sont toutes contagieuses et toutes, avouons-le, absolument identiques. Aussi prendrons nous pour type la conjonctivite purulente du nouveau-né. Je ne tomberai cependant pas dans l'erreur qui, sous la rubrique ophthalmie des nouveau-nés, confond l'ophthalmie catarrhale avec l'ophthalmie purulente. Cette confusion que

CONJONCTIVITE PURULENTE. 285

l'on fait généralement a donné lieu nécessairement aux descriptions les moins exactes et les plus diffuses. C'est ainsi que la conjonctivite purulente est présentée, tantôt comme une affection, ne compromettant pas la vision et guérissant par l'instillation de quelques gouttes de lait tiède, tantôt, au contraire, comme une affection redoutable, susceptible d'amener la fonte d'un œil en 2i heures, et rebelle aux traitements les plus énergiques. De là, d'une part, une inertie coupable du praticien, dans certains cas graves, et d'autre part, un déploiement de forces inutile, et môme nuisible dans les cas bénins. Le diagnostic est donc 1res important à établir entre les deux affections.

La maladie qui nous occupe commence, le plus souvent, dans la première semaine qui suit la naissance ; quelquefois après trois ou quatre semaines; elle est souvent épidémique. Avouons franchement que ses causes nous sont encore inconnues. Il n'est guère possible en effet d'accepter comme une cause sérieuse l'irritation produite par le changement de milieu, en passant de la vie intra-utérine, à la vie extra-utérine, puisque l'œil, dès la naissance, est parfaitement organisé pour recevoir la lumière. J'en dirai autant de la contamination au passage par le contact des liquides vaginaux (leucorrhée ou gonorrhée), qui a été considérée comme une cause fréquente de conjonctivite purulente par Scarpa, quand il est avéré, comme le fait observer Velpeau, malgré Ricord et Mackensie, que l'enfant, naissant les yeux fermés, esta l'abri des souillures du passage, surtout lorsqu'il est ensuite scrupuleusement lavé. Que dire, d'ailleurs, si l'on songe que toutes les femmes qui accouchent ont de la leucorrhée? Alors l'ophthalmie purulente serait la règle, tandis qu'elle est, fort heureusement, l'exception. Quant à la gonorrhée, M. Gossclin a constaté que, même lorsqu'elle n'est pas douteuse chez une femme qui accouche, die

n'amène pas toujours l'ophthalmie purulente chez l'enfant. Il serait d'ailleurs difficile de faire remonter à cette cause les ophthalmies qui débutent après plusieurs semaines.

L'exposition au froid est la principale cause de l'ophthalmie purulente. D'après les statistiques par saison, les quatre premiers mois de l'année fournissent le contingent le plus consdérable. Il ne faudrait pas pourtant, d'après cela, incriminer tous les courants d'air, l'eau du baptême, etc. Pourquoi, en effet, Tophtlialmie purulente se développeraitelle plutôt que l'oplithalmie catarrhale, sous l'influence du froid?

D'une nature essentiellement contagieuse, puisque les parents contractent très souvent de leurs enfants l'affection qui nous occupe, la conjonctivite purulente reconnaît plusieurs degrés. Au premier degré, de petites croûtes légères adhèrent aux cils, la paupière supérieure est un peu gonflée. Billard y a noté une ligne rouge transversale, interrompue à la partie moyenne. Le bord libre des paupières est rouge en dedans et un peu gonflé. La muqueuse palpébrale est rouge, injectée, comme clans l'ophthalmie catarrhale. Quant à la formation d'une fausse membrane sur la conjonctive palpébrale, elle est beaucoup plus rare que ne l'a dit Ghassaignac. Si l'on écarte les paupières, on voit sourdre une goutte d'un liquide blanc, visqueux et en même temps des larmes qui sont restées transparentes. Jusqu'ici, rien de pathognomonique; mais si, en entr'ouvrant les paupières encore peu gonflées, on découvre une ou deux gouttes d'un liquide jaune citron, très clair, dans le grand angle de l'œil, il n'y a plus de doute. Ce liquide, élément précieux du diagnostic, que l'on trouve également au début de la blennorrhagie est entièrement fugace. On ne l'observe que dans les premières heures du début, et il fait bientôt place à la sécrétion purulente ordinaire.

CO.XJONCTIVITE PURULENTE. 287

Dans la deuxième période, on observe le gonflement des paupières, surtout de la supérieure, qui devient rouge sombre, luisante, immobile ; les yeux restent constamment fermés, ainsi qu'ils sont représentés sur notre figure 41. Le

Figure 41. — Aspect des paupières supérieures clans la deuxième période de la conjonctivite purulente.

bord libre de la paupière supérieure recouvre et dépasse les cils de la paupière inférieure. Les vaisseaux de la conjonctive avancent jusqu'à la cornée et la cernent : la muqueuse oculaire est boursouflée; le tissu cellulaire sousconjonctival s'infiltre ; un chémosis séreux s'établit ainsi qu'un œdème des paupières. Quelquefois on observe une adénite des ganglions pré-auriculaires ; un liquide séreux, blanchâtre, trouble, s'écoule constamment sur les joues, et les excorie. Ajoutons qu'à cette période la cornée n'a pas encore perdu sa transparence.

Notons en passant que nous avons déjà deux signes de la conjonctivite purulente : à savoir le liquide citrindu début, et, actuellement, le liquide trouble, blanchâtre qui sort à flots des paupières. Il peut même être projeté, avec force,

dans les yeux de l'observateur ou du panseur, s'il n'y fait attention. Il est d'ailleurs extrêmement difficile d'examiner l'œil à cette période, en raison de la contraction de l'orbiculaire des paupières. Aussi, est-il indispensable, si l'on ne veut produire un ectropion, de se servir, et avec beaucoup de douceur, d'écarteurs ou d'épingles à cheveux recourbées en crochet par le sommet de leur courbure.

La troisième période est sinistre. Le chémosis est devenu opaque et plus consistant ; on peut le scarifier sans obtenir une goutte de sang ; il y a changement dans toute la conjonctive oculaire et dans la cornée ; du pus jaune, vert parfois, s'écoule, peu abondant. Au boutde deux ou trois jours, la cornée se trouble, se ramollit; des perforations se manifestent, ou même elle tombe sphacélée, en bloc, comme un verre de montre. Quand il y a un chémosis, on voit souvent se former un épanchement annulaire autour de la cornée qui bientôt se trouble, se ramollit, devient conique et s'ulcère. L'apparition de ce cercle fatal est pour ainsi dire l'arrêt de mort de la cornée.

Dans la première période, la douleur est presque nulle ; il n'y a pas de photophobie ; le sommeil des enfants est assez satisfaisant. Quelquefois, mais rarement, on a constaté de la diarrhée et de la fièvre.

Quand la cornée a eu le bonheur de rester indemne, la maladie dure d'une à deux semaines ; mais quelquefois la marche est suraiguë et la perte de l'œil est consommée en quatre ou cinq jours, parfois même en vingt-quatre heures.

Insidieuse quelquefois, en raison de sa bénignité au début, l'ophthalmie purulente peut changer de caractère tout à coup. Aussi, dès le début, devra-t-on employer un traitement énergique et surveiller la marche de l'affection avec une persévérance tenace, tant que tout l'écoulement n'aura pas disparu. Ordinairement, un seul œiî est d'abord atteint.

CONJONCTIVITE PURULENTE. TRAITEMENT.

L'autre ne se prend qu'au bout d'une huitaine de jours. Le pronostic varie suivant l'état général du nouveau-né. Le gonflement très considérable des paupières au début, la rougeur vive de la muqueuse, constituent du bons signes pronostiques au sujet de la conservation de la cornée. Quand les granulations apparaissent de bonne heure, le pronostic s'en trouve ordinairement bien. Enfin, quand, par suite de la phlegmasie, la cornée est menacée, une perforation diminue la gravité du cas. Si la cornée est seulement ramollie sans production de staphylôme, la vision n'est par pour cela irrévocablement perdue, en raison de la facilité et de la rapidité de la résorption des produits plastiques chez les enfants.

Traitement. Dans la première période, quand il n'y a pas encore de ramollissement de la cornée, on instillera le collyre au nitrate d'argent (3 centig. pour 10 gr.).

Dans la seconde période, on touchera la conjonctive palpébrale avec ie crayon de nitrate d'argent, et on appliquera, après la cautérisation, soit des compresses froides, soit les douches oculaires de Chassaignac qui ont, dans tous les cas, l'immense avantage de s'opposer cà la stagnation du pus dans les yeux. Quand la cornée sera atteinte, on devra renoncer complètement aux cautérisations, et se borner aux lavages fréquents et aux scarifications.

J'ai vu également employer avec succès dans l'ophthalmie purulente les applications constantes de glace. Comme il ne faut pas la moindre interruption dans l'applicalion de ee système, un bloc de glace aussi volumineux que possible était placé à peu de distance du malade et littéralement recouvert de petits disques de toile fine de la largeur d'un verre à lunettes. La personne ehargée du service prenail un disque, en couvrait un œil, le laissait quelques secondes, le jetait ensuite, en prenait un aulr.e et ainsi de suite. Ce

CHIUURGIE DES ENFANTS. l'J

moyen qui nécessite le concours d'une ou plusieurs gardes dévouées m'a paru, dans plusieurs cas très graves, donner d'excellents résultats.

On a cherché à déterminer la nature même de l'ophthalmie purulente et d'après les idées professées par Thiry, l'essence même de cette redoutable affection serait la granulation qui, seule, sécréterait le virus granuleux; granulation qui ne ressemble en rien à l'hypertrophie des éléments normaux de la conjonctive, mais qui, sous forme de quadrilatères ou mieux de pentagones aigus, tapisse, à la façon des pavés des rues, le cul-de-sac de la conjonctive. Je vous donne cette opinion pour mémoire, sans y attacher une importance aussi considérable que son auteur.

On comprend, en raison même de la rapidité indispensable dans l'intervention, de quelle importance doit être le diagnostic de l'affection que nous venons d'étudier.

Au début, il est à peu près impossible de distinguer l'ophthalmie purulente de l'ophthalmie catarrhale, mais bientôt des signes caractéristiques ne permettent plus de conserver de doutes,

Dans la catarrhale, les vaisseaux sont nombreux, la muqueuse très rouge.

Dans la purulente, les vaisseaux disparaissent, la muqueuse est pâle.

Dans la catarrhale, la fièvre est intense, le chémosis douloureux.

Dans la purulente, la réaction est peu marquée, le chémosis indolent.

Dans la catarrhale, les scarifications font saigner et soulagent.

Dans la purulente, les scarifications restent sèches.

Dans la catarrhale, les symptômes restent aigus, la marche est régulière

CONJONCTIVITE PURULENCE. RÉSUMÉ. 294

Dans la purulente, la marche est insidieuse. Un calme trompeur succède à l'état aigu.

Dans la catarrhale, la cornée n'est prise qu'à son pourtour.

Dans la purulente, elle est prise en niasse et peut tomber de même.

Dans la catarrhale, la sécrétion est constituée par un liquide incolore avec filaments jaunâtres.

Dans la purulente, l'écoulement initial, durant quelques heures, est jaune-citron, plus tard blanc, très abondant.

Dans la catarrhale, le pus desséché ne montre que sur une face du linge ses linéaments jaunâtres.

Dans la purulente, le linge est empesé dans toute son épaisseur.

Enfin, l'ophthalmie purulente, rare dans les classes riches, dans les couvents, les collèges, les pensions, est fréquente dans les hôpitaux, dans les asiles. C'est l'ophthalmie du misérable.