LES VASO-VÉSICULECTOMIES : CONCLUSIONS

Nous avons décrit dans les chapitres précédents les trois méthodes qui, aujourd'hui, résument la technique opératoire de l’extirpation complète des voies spermatiques. Il nous faudrait encore rappeler la voie sacrée, l’opération de Kraske ayant été jadis utilisée par Schede et par Routier pour aborder la vésicule et le déférent rétro-vésical ; puis la voie parasacrée : dans l'opération de Rydigier, qui n’a plus qu'un intérêt historique, on pratiquait une incision de la peau, depuis l’épine iliaque postéro-supérieure gauche jusqu'au sommet du coccyx et, suivant la ligne médiane, on prolongeait cette incision du coccyx jusqu'au voisinage de l'anus. Le sacrum était ruginé et réséqué en dehors des trous sacrés, ce qui maintenait l'opérateur assez loin- du rectum. Dans un cas de Sick et Schede « on fit l’extirpation par une « incision verticale commençant au milieu du sacrum et « passant au côté gauche de l’anus, on enleva le coccyx, on « écarta le rectum et, après avoir pénétré dans la région « prostatique, on enleva la vésicule gauche avec le reste « du canal déférent. »

On doit maintenant se demander pourquoi, malgré tout,

la vaso-vésiculectomie reste une opération peu pratiquée.

Marion, dans un rapport à la Société de Chirurgie, reconnaît trois causes au petit nombre d'opérations portant sur l’ensemble des voies spermatiques par opposition au grand nombre d'interventions épididymo-testiculaires pratiquées tous les jours, partout et par tous, pour tuberculose génitale ;

1° L'indolence des lésions vésiculaires pendant un temps considérable, si bien que, lorsque quelque gêne se manifeste, il est impossible d'agir utilement sur la vésicule et le déférent intra-pelvien ;

2° La régression que subissent dans bon nombre de cas les tuberculoses profondes lorsque les lésions testiculoépididymaires sont guéries où supprimées ;

3° La difficulté que l’on éprouve à aborder ces organes.

Les avantages de la vaso-vésiculectomie, quel que soit le. procédé auquel on donne la préférence, sont pourtant de nature telle que la diffusion de cette méthode thérapeutique serait à souhaiter.

C’est d’abord une opération aussi complète que possible, puisqu'elle s'adresse à toute la filière génitale et enlève le mal partout où il peut se trouver. Elle s'adresse, il est vrai, à un foyer vésiculo-déférentiel longtemps indolent, mais l’évolution normale et bien connue de ce foyer est de suppurer, s'ouvrir et se fistuliser, créant un grave danger pour l'individu qui en est porteur. Ce danger n’est pas seulement la possibilité d’une infection secondaire, c'est encore l’aggravation de l'état général, la cachexie qui accompagne les suppurations intarissables et la possibilité d’une généralisation de l'infection bacillaire.

Enfin, localement, dans les cas de tuberculose unilatérale,

la vaso-vésiculectomie réduit les chances de contamination du côté sain.

L'envahissement du côté sain, après simple intervention épididymaire, est chose courante et cette propagation est probablement le fait de lésions profondes qui, de vésiculaires, deviennent déférentielles, puis épididymaires.

Un malade de Baudet offre un exemple saisissant de cette évolution. Lors d'une première opération, Baudet enlève tout l'appareil génital du côté droit et, trouvant la vésicule gauche envahie ainsi que la terminaison du déférent de ce côté, il les supprime ; à ce moment, l’épididyme gauche apparaissait sain. Or, quelques mois plus tard, le malade revenait avec une épididymite tuberculeuse gauche. La vésicule avait été prise en réalité avant l’épididyme et l’intervention était venue trop tard, l'infection ayant déjà gagné le canal déférent qu'il aurait fallu réséquer sur une

plus grande étendue.

Indications générales des vaso-vésiculectomies. —— La vasovésiculectomie, pour Baudet, est une opération de nécessité

et une opération de choix.

Opération de nécessité : on la fera en cas de fistules urinaires entretenues par des lésions bacillaires de la vésicule. On la fera encore en raison de troubles fonctionnels de voisinage, survenant à cause de lésions vésiculaires, par exemple l’obstruction rectale par périvésiculite, la cystalgie réflexe, la pollakurie et, à plus forte raison, l’évacuation de pus vésiculo-déférentiel par l’urètre.

Objectivement, la vaso-vésiculectomie est encore une opération de nécessité lorsque l'exploration du déférent

indique des lésions très étendues et lorsque, après épididymectomie, le toucher rectal répété révèle des vésicules augmentant de volume et se ramollissant.

Opération de choix : la vaso-vésiculectomie se pratique lorsqu'après une première opération économique les vésicules conservent leur volume.

A ces indications de Baudet il faut, avec Marion, ajouter deux cas, le ténesme rectal, qui cède après vésiculectomie et légitime la tentative, et l’envahissement simultané des deux

vésicules alors qu'un seul testicule est pris.

Les contre-indications à une opération aussi sérieuse sont l'existence de lésions tuberculeuses des voies urinaires, le mauvais état général, à condition que cette cachexie ne soit pas le résultat des lésions génitales ; les lésions pulmonaires avancées, de l’avis unanime, sont un noli me tangere absolu ; les lésions débutantes sont susceptibles d'une amélioration consécutive à l’intervention, mais l'opération se présente dans des conditions moins tentantes et n'est légitime que si le début de la localisation pulmonaire est encore

récent.

Avantages respectifs des divers procédés. -— [Je l'avis de Marion, les voies inguinale et périnéale sont d'’égale facilité, mais, alors que les chirurgiens non spécialisés s’adressent avec plus de sécurité à la voie haute, les urinaires habitués à la prostatectomie ont mieux en main l’abord périnéal.

Les deux voies présentent autant d’écueils à éviter l’une que l’autre ; la déchirure du déférent, la rupture du péri-

toine, l'ouverture de l’uretère, sans compter les accidents

hémorragiques, demandent, pour être évités, la connaissance précise de l'anatomie topographique et de la technique opératoire ; mais, à chance égale de réussite, les deux voies semblent donner autant de succès l’une que l'autre.

À l'avantage de la voie inguinale, il faut noter qu'elle suffit pour l’exérèse totale, qu’elle ne nécessite qu’une seule plaie et qu'une seule position du malade. Par contre, elle ne donne jour que d’un côté, et le drainage se fait dans des conditions théoriquement mauvaises.

À l'avantage de la voie périnéale, signalons qu'elle permet de traiter à la fois la prostate, les deux vésicules, les deux déférents ; par contre, elle nécessite deux incisions et un changement complet de la position de l’opéré. Le drainage est parfait.

Enfin, suivant les auteurs, les indications de chaque procédé varient.

Baudet, Villard emploient toujours la voie inguinale en cas de lésion unilatérale. Legueu est partisan de la voie périnéale, plus rapide, pour lui, que la voie haute. Marion réserve la voie haute aux lésions unilatérales et aux petites vésicules et préfère la voie basse chaque fois que le volume des vésicules ou une fistulisation réclament une résection

double du réservoir spermatique et du déférent.

Nous ne reviendrons pas sur les indications de la voie coccy-périnéale dont, avec Fiolle, nous avons déjà vu les

avantages.

Résultats des vaso-vésiculectomies. — Voici d'abord quelques résultats statistiques :

En 1907, Baudet avait pratiqué 58 opérations avec

A6 guérisons définitives de toute tuberculose génitale et 12 morts immédiates ou tardives (2 méningites, 1 granulie, 5 tuberculoses pulmonaires aiguës, 1 apoplexie, 1 septicémie, 1 infection urineuse avec lésion rénale, 1 péritonite après seconde intervention). :

Legueu, en 190, accusait 6 opérations avec 6 succès immédiats, mais 1 décès par tuberculose pulmonaire après 1 an.

Pauchet, en 1909, obtenait 5 guérisons sur à opérations.

Marion, la même année, sur 5 cas, obtenait 4 guérisons et 1 décès par lésions pulmonaires accompagnées de lésions urinaires au bout de plusieurs mois.

Signalons enfin un succès de Rochet et Thévenot (1915), intéressant parce que la voie emplovée fut une incision transversale de Pfannenstiel et le décollement vésiculaire opéré suivant un procédé dérivé de l’opération de Wertheim.

Nous pouvons donc répéter, avec Marion, que si l’opération de la vésiculectomie est un peu délicate, elle ne fait pas courir au malade des dangers immédiats disproportionnés avec la gravité d’une lésion tuberculeuse. Les résultats qu'elle fournit, lorsque l’on choisit les cas, sont aussi bons que ceux que l’on a l'habitude d'obtenir dans le traitement de toute autre tuberculose.

L'état général du malade s'améliore, sinon très rapidement, du moins d’une façon constante, définitive et progressive. Les troubles urinaires purement fonctionnels, entretenus par les lésions des canaux éjaculateurs, de la prostate et des vésicules, guérissent complètement.

L'état génital n’est pas modifié, pourvu qu'un des testi-

cules soit conservé, mais l’ablation de l'appareil génital

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d'un côté n'empêche pas fatalement le côté opposé de s’inlecter.

Pratiquée des deux côtés, la suppression des voies excrétrices du sperme rend le sujet infécond, mais n'engendre pas

l'impuissance.