CHAPITRE X

VASO-VÉSICULECTOMIE PAR VOIE COCCY-PÉRINÉALE

Technique opératoire. — En raison de son importance, nous reproduisons intégralement l’article de J. et P. Fiolle.

« Le malade est placé en décubitus latéral droit ; le membre inférieur droit est mis en extension, la cuisse gauche est fléchie sur le bassin. Le corps du malade doit être légèrement penché en avant. La vessie est remplie de liquide, ce qui rapproche de la paroi postérieure le bas-fond de cet organe et par conséquent les viscères qui y adhèrent : vési-

cule, ampoule déférentielle, uretère.

«1 temps.— Incision cutanée. — [a palpation permet de reconnaître la face interne de la tubérosité ischiatique ; de même, en exerçant des pressions variables sur le sommet du coccyx on fait basculer cet os en avant, le chirurgien se rend compte du niveau de sa base. À l’aide de ces deux points de repère, voici comment doit être fixé le trajet de l’incision. Le bistouri part de la face interne de la tubérosité ischiatique gauche, il remonte de [à suivant un trajet curviligne, à concavité regardant l’anus. Cette ligne d’incision longe le bord inférieur du grand ligament sacro-sciatique. Au niveau de

l'articulation sacro-coccygienne, ce tracé primitivement ver-

üical est devenu horizontal, il passe ainsi sous l'articulation

et va se terminer deux centimètres à droite de celle-ci.

«(2° temps, — Incision des ligaments, muscles et aponévroses.

Le bistouri doit, sur les parties profondes, suivre le même tracé que sur la peau ; c'est ainsi que de dehors en dedans sont successivement sectionnés quelques fibres supérieures du grand fessier, quelques faisceaux postérieurs du releveur de l'anus, l’ischio-coccygien gauche, les ligaments articulaires sacro-coccygiens et l’aponévrose périnéale profonde. Seules les sections de ces deux derniers organes nécessitent une description à part. Pour détacher le coccyx du sacrum, les ligaments postérieurs sont d’abord coupés au bistouri, puis l'index gauche fait basculer le sommet du coccvx en avant. L'’articulation s'ouvre et, pour ainsi dire, bâille. Le bistouri introduit derrière l’os, coupe le plus bas possible les ligaments antérieurs. À ce moment deux petits jets de sang venant des terminaisons des sacrées latérales sont arrêtés par la forcipressure, puis par une ligature immédiate. La section musculaire étant faite, l’opérateur se trouve en présence d'un voile large descendant vers le péritoine, c'est l’aponévrose périnéale profonde. Elle est prise à gauche de l’incision par une pince de Kocher et incisée. Par l'ouverture l'index gauche pénètre et, soulevant en arrière le voile aponévrotique, permet la section sans risquer de léser le rectum sous-jacent. On fait en somme ici ce que l’on doit faire pour le péritoine au cours d’une laparotomie. Le lambeau musculo-aponévrotique et osseux est alors récliné en bas par une large valve qui donne à la brèche opératoire une forme à peu près

exactement circulaire.

(«3° temps. — Écartement du rectur. — C’est là le temps important de l'opération, c’est en le pratiquant méthodiquement que l’on arrivera à voir Îles vésicules et les canaux déférents d’une façon parfaite. Et tout d’abord il faut se rappeler que le rectum est normalement dévié à droite. C'est pourquoi nous faisons loujours notre incision à gauche, quelle que soit la vésicule lésée. Le rectum est, de plus, entouré d’une atmosphère celluleuse très lâche et dans laquelle pénètre sans aucune difficulté le doigt.

« Par conséquent, commençons à dilacérer avec les doigts ce tissu sur le côté gauche de l’organe. Point n'est besoin de faire le moindre effort. Aucun vaisseau n'est coupé. Le décollement est ainsi pratiqué sur toute la hauteur de l'incision. Lorsque le doigt arrive en bas, il se sent bridé par un cordon qui va de l'extrémité inférieure du rectum, remonte sur les parois latérales du bassin. Il ne faut pas couper.cette bride, car elle est constituée par l’hémorroïdale moyenne gauche. Au contraire, elle servira bientôt de point de repère. La dilacération de ce tissu celluleux lâche est poussée ensuite, en avant du rectum, assez loin pour découvrir les deux vésicules, ce qui est très facile. On reconnaît ainsi d’arrière en avant l'hémorroïdale moyenne droite. Le rectum est alors récliné sur le côté droit de l’incision, On n'a plus devant les yeux que la pseudo-aponévrose prostatopéritonéale de Denonvilliers qu'on effondre avec le doigt de haut en bas très facilement. Alors dans leur loge apparaissent les vésicules terminales et l’ampoule déférentielle. Ici, point n'est besoin d'une grande valve formant réflecteur. Sur un plan parallèle au plan de l’incision, à cinq à six cen-

ümètres au fond d’une brèche circulaire de quinze centi-

mètres de diamètre environ, reposent les organes que l'on veut atteindre : on peut affirmer que dans ces conditions leur ablalion n'est pas une des opérations difficiles de la chirurgie viscérale. |

« Il peut se faire que la périvésiculite ait déterminé des adhérences avec le rectum, elles seront rompues délicate-

ment en évitant de lésér ce dernier organe.

«4 temps. — Pincement des vaisseaux vésiculo-déféren-

tiels. Le plus souvent, ainsi que le signale Farabeuf et que nous avons eu maintes fois l’occasion de le constater, lhémorroïdale moyenne naît d’un tronc commun avec la vésico-génitale qui donne naissance aux vésiculaires déférentielles et prostatiques ; en tous les cas les deux troncs vasculaires sont adjacents. L’index n'aura donc qu'à suivre de bas en haut, qu'il s'agisse du côté droit ou du eôté gauche, le cordon formé dans l’hémorroïdale moyenne ; il trouvera ainsi, se détachant d'elle, la vésico-génitale qu'il suivra de haut en bas jusqu’à sa bifurcation et à la naissance des vésiculaires et déférentielles. Ces vaisseaux sont alors liés et sectionnés comme l’on fait pour les utérines au cours d’une hystérectomie. Le champ opératoire doit rester exsangue. Très souvent cette manœuvre de recherche des vaisseaux sera inutile lorsque ceux-ci seront très apparents

‘au ras des organes.

«5° temps. —- Ouverture de la loge vésiculo-déférentielle. — Le bistouri incise cette loge par petits coups en évitant de léser le réservoir spermatique. Les feuillets postérieurs de la loge, repérés, sorit décollés de la vésicule et du déférent

qui ne restent plus fixés que par leurs connexions avec la

vessie et par leur continuité avec le canal éjaculateur d'un côté et le canal déférent sous-péritonéal de l’autre.

« Ce temps, très facile et aisément réalisable lorsqu'il n'y a pas de périvésiculite, doit être évité lorsque des adhérences unissent la loge à l'organe. On ne se préoccupera pas alors

des feuillets fibreux. Tout sera enlevé en même temps.

« 6° temps. — Ablation des vésicules séminales et de Ia portion pelvienne des canaux déférents. — Ce temps doit être fait comme l’on fait une énucléation facile d'un organe quelconque. I ne s’agit pas ici d'introduire le doigt dans un espace profond pour en arracher un viscère, c'est une véritable dissection bien réglée et facile que le chirurgien doit pratiquer. Pour cela la vésicule sera bien isolée tout d’abord par sa base. On sait que celle-ci, sur une longueur de deux à trois centimètres, est recouverte par le cul-de-sac péritonéal postérieur ; on le décolle avec une compresse, cela est très facile, puis, saisissant la base de la vésicule avec une pince à cadre, on l’attire en bas, mettant ainsi à découvert le muscle vésical sous-jacent. Un ciseau courbe, introduit fermé derrière elle, la décolle doucement de la face postérieure de la vessie en se tenant le plus près possible de la vésicule pour éviter de léser l’uretère. Le réservoir spermatique est donc disséqué et détaché de haut en bas. Il ne tient plus bientôt que par ses attaches avec le canal éjaculateur. C'est maintenant le moment de s'occuper du déférent. La dissection de ce conduit doit être suivie en sens inverse, c'est-à-dire de bas en haut. Ses attaches avec le canal éjaculateur sont coupées entre deux pinces. La pince supérieure sert à exercer une légère traction. Le décolle-

ment se fait de la même façon. Arrivé au moment où, sur ia

face supéro-latérale de la vessie, le déférent plonge sous le péritoine, on décolle doucement la séreuse à l’aide d’un ciseau courbe en allant le plus loin possible. Ce temps opératoire peut être quelquefois facilité si, l’on fait vider la vessie par un aide. Mais ordinairement, point n’est besoin d'avoir recours à cette pratique et le plus souvent on arrivera très facilement à mener cette dissection très loin, presque jusqu'au niveau du canal inguinal. À ce moment le déférent sera coupé au thermo le plus loin possible.

« Il ne reste plus maintenant qu'à couper le canal éjaculateur au ras de la prostate si cet organe est sain. Dans le cas contraire, On pourra faire une prostatectomie partielle, tailler un coin dans la glande, enlevant les portions malades, soit curetter les lésions, soit enfin, lorsque celles-ci sont trop graves, faire une prostatectomie suivant la technique décrite dans la thèse de Lombroso et sur laquelle nous n'avons pas à nous étendre ici.

« Si l’on veut faire une vaso-vésiculectomie double, on

pratiquera les mêmes manœuvres de l’autre côté.

«7° temps. — Suture pariétale. — Drainage. — Un drain fenêtré est placé dans la plaie. Il part de l’extrémité supéroantérieure de la brèche opératoire, c’est-à-dire du point où se réfléchit le péritoine de la vessie sur le rectum. Il passe sur Je côté gauche de ce dernier viscère et sort au niveau de la partie gauche de l’incision cutanée, c’est-à-dire tout près de l’incision gauche. Il est fixé par un crin.

« Un surjet au catgut reconstitue l’aponévrose périnée profonde.

« Un autre surjet réunit les muscles.

« Par un ou deux points séparés les surtouts fibreux rétro-

ee 1A0 Cas

coccyques sont réunis aux rétro-sacrés. Ainsi se trouve reconstitué le plancher pelvien.

« La peau est fermée aux crins. L’affrontement doit être aussi parfait que possible pour éviter toute cause d'infection extérieure facile en cette région.

« 8*temps. — Opération inguino-scrotale. — On met le malade en décubitus dorsal et on pratique sur le testicule ou l’épididyme l'intervention que l’on juge convenable. Le canal déférent est poursuivi au niveau inguinal aussi loin que possible ; on arrive ainsi le plus souvent à en extraire le bout restant, dont l’extrémité, rôtie par le thermo, se reconnaît aisément, et cela sans qu'il soit besoin de débrider l'anneau. Il ne reste plus qu'à refermer.

« Le même temps est pratiqué de l’autre côté s’il y a lieu.

« Le drain sera maintenu trois à quatre jours, puis progressivement raccourci, puis enfin enlevé. Une sonde à demeure est mise dans la vessie pendant une dizaine de jours. Une semaine environ après l'opération, le malade est pürgé.

« Jusqu'à cicatrisation complète il faut maintenir un pansement comprimant le périnée postérieur pour effacer les espaces morts qui pourraient résulter de l'acte opéra-

toire. »

Avantages de la voie coccy-périnéale., — Cette voie permet de bien voir ; on aperçoit, en effet, très bien les vésicules, la prostate, le déférent, et il est possible de les aborder correctement, chirurgicalement.

Elle permet l'hémostase préventive ; avant d’extirper les vésicules, on peut pincer les vaisseaux ét éviter de la sorte

une pérte de sang chez des sujets anémiés et tuberculeux.

La technique opératoire est facile et sans complications.

Elle n'expose à aucun accident important, Au dire de Fiolle, il faudrait un « chirurgien peu averti » pour léser rectum, vessie, ou uretère.

L'opération ne comporterait aucun shock (D).

Elle évite les sections osseuses toujours graves, soit immédiatement, soit par les ostéites qu'elles peuvent engendrer à leur suite.

Elle aborde la vésicule au lieu d'élection, en son milieu, alors que la voie inguinale l’aborde par la base et la voie périnéale par le sommet ; donc facilité de dégagement et d'énucléation.

La prostate et le déférent sont très accessibles, ce dernier est aisé à suivre jusqu'à l’orifice profond du canal inguinal.

L'incision permet une cure bilatérale.

Le drainage se fait au point déclive.

Les délabrements obligés ne laissent pas de troubles sphinctériens à leur suite.

La reconstitution de la paroi est facile.

inconvénients de la voie coccy-périnéale. — Le voisinage de l’anus prédispose à l'infection ; aussi le rectum doit être vide et le malade constipé.

La difficulté de placer le malade en position favorable, de manière à éviter les eschares favorisées par le traumatisme de la région et les sécrétions du drain, est encore un inconvénient ; afin d'y obvier, les malades sont alternativement

couchés sur le côté droit et le côté gauche, puis levés pré-

cocement vers le 10° jour.

indications de la voie coccy-périnéale. — Elle serait indi-

quée toutes les fois que l’on veut faire l’ablation totale des organes génitaux de l’homme, la cure radicale de la tuberculose génitale.

La bilatéralité, la prostatite, la déférentite bacillaire en sont autant d'indications.

Elle comporte tous les cas où il faut un large accès sur les vésicules et un accès facile du déférent intra-abdomino-

pelvien.