RUPTURES DU RECTUM H

la brèche primitive et le sac se vide de son contenu ; on peut s'expliquer ainsi pourquoi dans certains cas, après la rupture, le prolapsus se réduit.

Peut-il se faire des ruptures du rectum en dehors de l'existence d'un prolapsus? Evidemment oui, si Ton s'en rapporte à la simple lecture des cas publiés. Mais il faut bien dire que le prolapsus peut exister et rester méconnu; nous verrons plus tard, en étudiant sa pathogénie, qu'on peut dans nombre de cas expliquer sa formation par la production d'une hernie périnéale. C'est de haut en bas que se produit alors le prolapsus ; la hernie existe donc, elle est constituée avant d'avoir franchi l'orifice anal et d'être devenue visible à l'extérieur. Mais pour être restée à son premier stade, elle n'en est pas moins susceptible de se compliquer de certains accidents, de la rupture en particulier.

Je pense en définitive que la rupture du rectum en dehors des cas du prolapsus est exceptionnelle, si tant est qu'elle existe.

Quoi qu'il en soit, le siège presque constant de la rupture au niveau du cul-de-sac de Douglas, la déchirure de la séreuse plus étendue que celle des autres tuniques, tout plaide en faveur de la théorie de la rupture d'un sac herniaire constitué parle rectum.

S3rmptômes. — Une douleur vive, une sensation de rupture, de déchirement au moment d^un effort de défécation, tel est en général le premier symptôme. Immédiatement les anses intestinales s'échappent, en petite quantité tout d'abord, si bien que le malade prend la tumeur pour son prolapsus devenu plus volumineux. Puis chaque poussée chasse au dehors de nouvelles anses qui glissent et sont pour ainsi dire « déféquées » suivant l'expression de Pierre Delbet. Elles ne tardent pas à s'altérer; elles deviennent turgi des, épaissies, violacées, puis parsemées de marbrures, de plaques noirâtres de sphacèle.

Par le toucher rectal on suit dans le rectum le pédicule de la masse prolabée ; on peut parfois atteindre la déchirure si le sphincter relâché n'oppose aucun obstacle à cette exploration.

La douleur n'est pas bien vive, mais l'état général est très altéré; la prostration est extrême, le refroidissement survient et

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la mort arrive ordinairement par épuisement nerveux ; l'intelligence reste conservée jusqu'à la fin.

L'hémorragie, quand elle existe, peut aggraver la scène et contribuer à amener plus vite le collapsus. Si le malade résiste, la péritonite qui ne tarde pas à se déclarer, l'emportera.

Pronostic. — Le pronostic est donc très grave et le traitement chirurgical doit être imposé sans retard.

Traitement. — L'accident date de quelques heures : on est tenté quand les anses intestinales sont saines de les réintégrer dans l'abdomen par une sorte de taxis prudent, en réduisant tout d'abord, comme dans une hernie, les anses intestinales sorties les dernières. La chose ne va pas d'ordinaire sans difficultés; mais fût-elle possible qu'il ne faut jamais la tenter, tant sont grands les dangers d'infection si l'on réintègre dans l'abdomen des anses intestinales ainsi souillées. 11 faut faire la laparotomie et réduire de haut en bas.

Si les anses sont saines, après un lavage soigné du rectum, la laparotomie permettra de débrider Torifice, de réduire l'intestin, puis d'obturer la déchiriu'e. Il est de toute prudence de laisser un Mickulicz.

Si Vintestin est flétri, gangrené, perforé, il faut, suivant la pratique conseillée par Quénu *, se débarrasser d'abord par le rectum de la partie gangrenée de l'anse, en plaçant une ligature de chaque côté. La réduction des deux moignons dans l'abdomen est suivie ou d'une entérorraphie, ou d'un simple abouchement des deux bouts à la peau, suivant l'état du sujet qui bien souvent est incapable de supporter une longue intervention.

1 Quénu. De rintervention chirurgicale dans les ruptures spontanées du rectum. Semaine médicale, 1888, p. 26.

Parmi les causes très nombreuses de plaies du rectum, deux catégories différentes sont à établir :

1° Plaies par instruments tranchants, piquants et contondants ;

2° Plaies par armes à feu.

I 1. — Plaies par instruments tranchants,