LATON

Le premier est communément abandonné à cause de son exécution difficile par l'épaisseur des masses musculaires à traverser ; il est fort gênant pour les malades qui ne peuvent se laver et se panser eux-mêmes ; enfin il ne peut s'appliquer qu'aux tumeurs de l'S iliaque. Par conséquent, dans la majorité des cas, l'anus portera sur la région iléo-cœcale ; on est à coup sûr au-dessus de la sténose de l'un des côlons, et si l'on reconnaît que le caecum est le siège de la maladie, il n'y a qu'à attirer l'anse grêle qui vient y aboutir et à l'ouvrir. Dans ce dernier cas, il faut avoir soin de ne pas prendre la première anse grêle venue, adhérente accidentellement, mais bien la fin de l'iléon.

Suivant qu'il y a urgence ou non, l'anus est ouvert sur le champ ou le lendemain.

L'opération de l'anus artificiel est par elle-même bénigne ; malheureusement on est souvent appelé à l'exécuter pour de graves accidents d'occlusion, chez des malades déjà infectés ou cachectisés; et dans ces conditions, il ne semble pas que la mortalité soit plus faible qu'après les résections ou les anastomoses. KôRTE a eu 6 décès sur 20 opérés. Evidemment ces morts ne peuvent être regardées comme consécutives à l'opération, mais à la maladie. L'anus artificiel est une ressource ultime, à la portée de tous, ne nécessitant pas toujours l'anesthésie générale ; on lui doit trop de succès durables pour hésiter un instant à avoir recom*s à lui.

DEUXIÈxME PARTIE

SÉMÉIOLOGIE DE L'ANUS

Bien des affections 'du rectum passent inaperçues parce qu'elles évoluent sans douleurs, sans troubles fonctionnels autres que des hémorragies le plus souvent rapportées à des hémorroïdes. Pour peu que le médecin accepte ce diagnostic tout fait, ou qu'il y ait coexistence d'hémorrhoïdes visibles à l'œil, l'affection évolue insidieusement jusqu'au jour où un amaigrissement inexpliqué, une hémorragie plus sérieuse, une incontinence des matières invitent à un examen plus approfondi.

Grâce à l'interrogatoire qui renseigne sur les antécédents du malade, les symptômes fonctionnels, la durée, la marche de l'affection dont il se plaint, le chirurgien peut faire un diagnostic probable; ce diagnostic est ensuite définitivement confirmé par l'examen direct.

l. La douleur. — La douleur manque rarement dans les affections du rectum. C'est souvent même le premier signe qui attire l'attention du malade et qui l'engage à consulter; mais elle est loin d'être toujours caractéristique.

Parfois elle est indépendante de la défécation; c'est une sorte de douleur sourde, de sensation de pesanteur dans le cancer non ulcéré ; le cancer est-il ulcéré, ce sont au contraire des douleurs vives, névralgiques, irradiant vers les membres inférieurs

CHIR, ou GROS miESTIN* 5

et dues à la compression des filets nerveux. Mais ce sont surtout les affections inflammatoires (rectites, phlébites hémorrhoïdaires, abcès périrectaux) qui occasionnent les douleurs en dehors de la défécation, douleurs qu'exagèrent les moindres mouvements, les efforts, la toux. Ces phénomènes, d'ailleurs, peuvent être dus à toute autre cause, prostatite chez l'homme, annexite, rétroversion chez la femme.

Plus caractéristiques d'une affection rectale, sont les douleurs liées à la défécation, bien qu'elles se rencontrent également dans la rétroversion, la pelvi-péritonite. Elles apparaissent au moment même de Vacte et sont dues à la pression du bol fécal sur une hémorrhoïde enflammée, un cancer ulcéré; elles peuvent être intenses, mais elles durent peu. 11 n'en est pas de même pour les douleurs de la fissure ; celles-ci sont dues à la contracture du sphincter et présentent un caractère tout spécial ; elles commencent au moment de la défécation pour augmenter ensuite progressivement et présenter leur maximum d'acuité 15, 20 ou 30 minutes plus tard.

2. Au symptôme douleur, nous opposerons la perte de sensibilité ANO-RECTALE qui pour Delbet ^ serait plus fréquente qu'on ne le croit. C'est un trouble fonctionnel gênant pour les malades qui ne peuvent plus distinguer les matières solides des liquides et des gaz. On le rencontre quelquefois dans le cancer, mais surtout dans le prolapsus.

3. Troubles de la défécation. — Rarement la défécation reste normale. Indépendamment des troubles de sensibilité, on note soit de la diarrhée, soit de la constipation.

La diarrhée relève souvent de lésions plus haut situées, mais il est des diarrhées rebelles, résultat de l'irritation déterminée par une lésion du rectum.

La constipation peut reconnaître de multiples causes et eu présente pas de grande valeur diagnostique.

Il n'en est pas de même des alternatives de constipation et d^

* Traité de chirurgie clinique et opératoire, i, VII-I, p. 380* .

SEMEIOLOGIB DE L AHUS ET DU RECTUM 75

diarrhée, des crises d*occlusîon accompagnées de tympanisme, qui durent plusieurs jours et se terminent par des débâcles. Elles indiquent ordinairement un rétrécissement ou un cancer. Dans ces derniers cas la forme des matières peut avoir son importance. Sans parler du sillon ou de la rainure qu'elles présentent au point correspondant à une tumeur, les matières rubanées et les matières ovillées sont assez caractéristiques, les premières d'un rétrécissement bas situé, les secondes d'un rétrécissement siégeant au moins au-dessus de l'ampoule rectale (Nélaton*).

La sensation de soulagement qui suit normalement l'acte de la défécation peut manquer et être remplacée par des épreintes plus ou moins pénibles, de faux besoins que le malade essaie en Tain de satisfaire. On les observe dans les affections inflammatoires de la muqueuse rectale.

Quant aux tumeurs pédiculées, aux polypes, sans provoquer de douleurs si vives, ni d'épreintes, elles jouent le rôle de corps étrangers et déterminent la même sensation de besoin que les matières fécales elles-mêmes.

4. Écoulements anormaun. — Ce sont des écoulements de sang, de pus, de glaires.

Le sang peut être évacué au moment des selles ; altéré sous forme de mélœna, il indique un séjour un peu prolonge dans le tube digestif et il faut en chercher l'origine dans un segment de l'intestin supérieur au rectum. Mais il peut aussi être pur. Quelques gouttes de sang tachant les matières fécales témoignent d'une fissure, d'une ulcération. Les hémorragies plus sérieuses, les jets de sang multiples « tigrant le vase », suivant l'expression de RiCHET, sont symptomatiques d'hémorrhoïdes.

La défécation peut ne rejeter que du sang, sans mélange de matières fécales, c'est ce qui arrive dans les néoplasmes ulcérés; le sang s'accumule dans l'ampoule et provoque enfin un besoin pressant de défécation. Le sang rendu est du sang pur ; rarement il séjourne assez dans l'intestin pour être altéré.

* Nélaton. Pathologie chirurgicale, t. V.

La quantité de sang émise est variable ; parfois elle est considérable et l'hémorragie suffit à expliquer cet état d'anémie profonde, ce teint cachectique des malades que Ton est tenté d'attribuer toujours au cancer.

L'écoulement de pus a une importance considérable.

Coniinuely tachant le linge, il indique une lésion bas située, sous-sphinctérienne (hémorrhoïde externe ulcérée, blennorragie anale, fistule) ou même un foyer suppuré ouvert en dehors du rectum, à côté de Torifice anal.

Intermittent, il peut comme le sang être émis avec les matières fécales ou indépendamment de toute défécation. Les matières sont comme enrobées de pus dans les rectites intenses avec ulcérations, souvent même mélangées de glaires et de sang. Le pus peut aussi, comme le sang, s'accumuler dans le rectum en quantité suffisamment considérable pour provoquer le besoin de défécation. 11 se produit alors une selle uniquement purulente. C'est ainsi que se manifeste l'ouverture dans le rectum de collections développées soit dans le petit bassin, soit dans la fosse ischio-rectale.

5. La présence de saillies anormales au niveau de l'orifice anal est encore un renseignement de haute valeur, que la tumeur soit permanente ou qu'elle ne devienne procidente qu'au moment de la défécation (prolapsus, hémorrhoïdes, polypes.)

Enfin l'interrogatoire, pour être complet, doit renseigner non seulement sur l'état local mais aussi sur l'état général du sujet, faire connaître ses antécédents pathologiques particulièrement au point de vue tuberculose, syphilis, renseigner sm' sa profession, son genre de vie etc..

Examen local. — 11 faut examiner méthodiquement l'anus, puis le rectum.

Examen de l'anus. — Le malade, à part quelques cas particuliers où la position génu-pectorale est indiquée, se trouve dans le décubitus latéral ; s'il souffre, faites-le coucher sur le côté dont il se plaint, suivant le conseil pratique donné par Guyon. La

SÉMBIOLOGIE DE l'aNUS ET DU REGTTM 77

jambe qui repose sur le plan du lit est. étendue, l'autre est modérément fléchie. D'une main, à l'aide d'une compresse, le chirurgien déprime la fesse inférieure, tandis que de l'autre, soulevant la fesse la plus élevée, il déplisse lentement et avec douceur chacune des parties de Torifice anal. C'est le seul moyen de ne pas laisser passer inaperçue une petite fistule, une légère ulcération cachée au fond des plis radiés de la marge. 11 est bon, pendant cette exploration, de faire faire au malade un léger effort, de le faire pousser comme s'il voulait aller à la selle ; on peut ainsi explorer presque complètement par la vue le canal anal.

En même temps qu'ils étalent la région, les doigts palpent, et cette palpation permet de sentir les différences de consistance : l'induration, la fluctuation dans les affections inflammatoires, l'infiltration dans l'épithélioma, la contracture du sphincter dans les affections douloureuses.

11 ne faut évidemment pas négliger l'examen des régions voisines, en particulier celui de la région inguinale dont les ganglions reçoivent les lymphatiques de la région anale.

Examen du rectum. — Cet examen se fait surtout par le toucher rectal. Le rectum, a été préalablement nettoyé par un grand lavement tiède ; il est débarrassé des matières dont la présence dans l'ampoule serait non seulement une gêne, mais pourrait même exposer à des erreurs de diagnostic.

Le toucher se fait avec l'index bien enduit de vaseline ou d'un corps gras quelconque : il est préférable d'employer des doigtiers de baudruche ou de caoutchouc qui ne diminuent guère la sensibilité de la pulpe et préservent le doigt du contact des matières fécales. — La précaution est de rigueur si Ton est porteur de petites plaies ou d'écorchures au niveau des doigts, si le malade est suspect de syphilis ou si l'on doit dans la journée faire quelque intervention chirurgicale.

Quelle est la position à adopter? Curling explore son malade debout sur la jambe gauche, tandis que la jambe droite étant fléchie, le pied correspondant repose sur une chaise.

La plupart des chirurgiens placent leur malade soit dans le

décubitus latéral, soit dans le décubitus dorsal. — C'est cette dernière position que nous préférons : un coussin glissé sous le siège du malade soulève le bassin ; les membres inférieurs sont modérément fléchis, les genoux un peu écartés. Le doigt suivant la rainure interfessière pénètre assez facilement dans Torifice anal par un léger mouvement de torsion pendant qu*on engage le malade à pousser un peu pour relâcher le sphincter. On explore ainsi méthodiquement le canal anal, puis l'ampoule dont on parcourt successivement toute la circonférence, en notant les irrégularités de calibre, de consistance, le siège de la douleur à la pression, etc. On ne peut guère pénétrer à plus de 8 à 10 centimètres, même en déprimant fortement l'abdomen, en cherchant à repousser les parties malades au contact du doigt rectal.

Suivant le judicieux conseil de Quénu et Hartmann* on devra faire en ramenant le doigt une exploration en quelque sorte rétrograde des parties. C'est le seul moyen de ne pas laisser échapper certaines tumeurs molles qui, telles que les polypes muqueux, peuvent fuir devant le doigt, lors de son introduction.

Chez la femme il est souvent avantageux de combiner le toucher vaginal au toucher rectal.

Quand la lésion rectale est inaccessible, faut-il faire plus, et avec Gustave Simon ^ (de Heidelberg) introduire la main tout entière dans le rectum ? Les accidents mortels signalés à la suite de ces explorations intra-rectales suffisent à faire rejeter ce procédé d'examen par trop brutal.

L'examen direct de la inuqueuse rectale est difficile, mais heureusement inutile le plus souvent au diagnostic. Chez la femme, un doigt placé dans le vagin repoussant à travers l'anus la paroi antérieure du rectum peut amener au dehors et rendre bien visible une ulcération siégeant sur cette paroi. C'est réversion, procédé recommandé par Tarnier^, mais bien souvent inapplicable.

* Quénu et Hartmann. Chirurgie du rectum, t. I, Paris, 1895.

* G. Simon. Arch, f. Klin. Chir., Berlin, 1872, t. XV, p. 99.

* Tarnier. De Texamen extérieur de la muqueuse rectale à l'aide du retournement. Ann. de Gynécologie, 1881, t. I, p. 321.

Une simple valve, la valve de Sims, suffit dans la pratique courante ; au besoin on emploie un spéculum, celui de Trélat ou celui de Nicaise, quand l'introduction n'en est pas trop douloureuse.

La rec^oscopie peut cependant rendre de grands services pour les lésions haut situées. — Quénu ^ a présenté à la Société de chirurgie les rectoscopes de Herztein de Chicago. Ce sont des

Fig.- 5.

Rectoscope de Herzstein (de Chicago) et son dilatateur.

N, B. — L'embout servant à l'iatroduction n'est pas représenté.

tubes de longueurs variables (10, 15, 28, 30 centimètres et plus) ; à une extrémité est adapté un prisme qui réfléchit dans l'intérieur du tube la lumière fournie par une petite lampe électrique. L'autre extrémité taillée en biseau est munie d'un embout destiné à en faciliter l'introduction (voy. fig. 5). Fedoroff^ a modifié cet appareil : il en a supprimé la poignée inutile et lourde, ainsi que le biseau taillé à l'extrémité. Il y a adjoint un système de pièces intermédiaires permettant d'essuyer ou de laver la cavité rectale sans interrompre l'examen. « L'image manque encore un peu de netteté, dit-il, mais néanmoins cet instrument rend de grands services. » Il s'en sert non seulement pour l'examen du siège et de l'étendue de certaines lésions pathologiques, mais

* Quénu. Bull. Soc. de Chir., 13 oct. 1897, p. 623.

* Fedoroff. Soc, de Chir. allem., 1898, p. 438.

aussi pour pratiquer de nombreuses petites opérations telles qu'ablations de polype, et pour enlever des fragments de tissus .destinés à Texamen histologique. L'introduction se ferait assez facilement jusque dans T S iliaque et les malades supportent bien cette exploration. « Le malade étant sur le côté ou encore dans la position génu-pectorale, dit Quénu, on introduit Textrémité munie de l'embout jusque dans l'ampoule. Npus trouvons qu'alors il y a avantage à se débarrasser de l'embout et à chercher à voir à chaque instant où se trouve la lumière de l'intestin, de manière à incliner vers elle l'instrument et à pénétrer ainsi en voyant d'avance le chemin à parcourir. »

Avec Trélat, noUs les classerons en quatre catégories :

Rétrécissements.

ïmperforations ou atrésies.

Absences.

Abouchements anormaux.

Anatomie pathologique. — Rétrécissements. — Il est rare de voir le rétrécissement porter sur l'anus lui-même, et l'on cite les observations de Scultet et de Ronnhuysen où l'anus très étroit laissait à peine passer les liquides, comme tout à fait exceptionnelles. Ce qu'on observe ce sont des rétrécissements situés dans l'intérieur du conduit ano-rectal, soit en un point, soit sur une certaine longueur.

1. Les rétrécissements valvulaires ou membraneux, indiqués depuis longtemps par A. Bard, Maslieurat-Lagémard, BouissoN * etc., se présentent soit sous forme de diaphragme y mince membrane percée en son centre d'un trou plus ou moins régulier et de dimensions variables, soit sous forme d'éperon faisant saillie dans la cavité du rectum. Cette bride dure, saillante, falciforme, siège d'ordinaire sur la paroi postérieure du rectum à 3 centimètres environ de l'anus. Elle provoque des abcès, des fistules, qui, chose remarquable, viennent parfois s'ouvrir dans le rectum au niveau ou au-dessous de la valvule.

* BouissoN. Thèse d'agrégation, 1851. — Régnier. Des rétrécissements valvulaires congénitaux du rectum. Gaz, hebd., 1874.

2. Les rétrécissements cylindriques portent sur une étendue plus considérable : sur plusieurs centimètres, le calibre du conduit ano-rectal est réduit au point de laisser à peine libre parfois le passage d*un stylet : Tampoule est alors fortement dilatée audessus du rétrécissement. Cette forme est d'ailleurs très rare.

Imperforations. — Le canal anal d'une part, le rectum de l'autre sont bien formés, mais la communication entre les deux ne s'est pas établie. Il persiste une membrane, non perforée cette fois et d'une épaisseur variable suivant les cas.

Tantôt c'est une simple cloison laissant voir par transparence le méconîum accumulé au-dessus d'elle.

Tantôt c'est une barrière de 1 centimètre et plus d'épaisseur qu'il faudra traverser pour faire communiquer anus et rectum.

De là à un cordon fibreux plus ou moins long réunissant ces organes il n'y a que des différences de degrés ^correspondant aux transitions qui existent entre les imperforations simples et les. absences de l'anus et du rectum. On connaît quelques cas exceptionnels de cloisons multiples superposées ; ils ont été rapportéspar VoiLLEMiER, Lannelongue *, Marchand 2.

Absences. — Vanus manque, aucune dépression ne l'indique; la. peau passe directement d'une fesse à l'autre et le périnée paraît élargi. La dissection montre une couche de tissu cellalaire plus ou moins épaissi ; des trousseaux fibreux, rarement quelques fibres musculaires constituent le seul vestige du sphincter anal.

Vabsence du rectum coexiste fréquemment avec l'absence de l'anus. Le rectum oblitéré est réduit à un cordon fibreux d'unelongueur variable, l'oblitération pouvant remonter dans certains, cas jusque sur l'S iliaque. La vessie chez l'homme, l'utérus et le vagin chez la femme se portent vers le sacrum, occupant la place du rectum absent, et s'interposent entre l'anus et l'ampoule. Le péritoine entoure complètement cette ampoule et la disposition rappelle absolument celle de la séreuse au niveau du caecum.

* Lannelongue. Note sur les cloisons congénitales du rectum. Bull^ Soc. Chii\, 1884, p. 200.

* Marchand. Bull, Soc. Chir., 1884, p. 209.

VICES DE CONFORMATION DE l'ANUS ET DU RECTUM 83

On verra quel intérêt présente, au point de vue opératoire, une pareille disposition. Le squelette est souvent déformé, les ischions sont rapprochés, le bassin en entonnoir a son diamètre inférieur très rétréci.

Fig. 6.

Absence totale du rectum; ampoule sigmoïde (Ghalot). Soc. de

chir., 15 avril 1896.

* ams, ampoule sigmoïde. — ut, utérus et annexes. — «a, sacrum. — ax:i^ artôre colique inférieure. — cm^ corde méso-colique. — ms^ méso-sigmoïde.

Abouchements anormaux. — Ces abouchements se font au niveau des différents organes qui dérivent de Pappareil urogénital.

Chez r homme, le rectum peut s'ouvrir soit dans la vessie depuis le bas-fond jusqu'au col, soit dans Vurèthre *, portion prostatique ou portion membraneuse. La communication peut être directe ou se faire par un trajet plus ou moins irrégulier. On voit aussi l'ouverture se faire au niveau du 'périnée^ du scrotum, de la face

* Favier. Thèse de Paris, 1872.

84 CHIUUHÎIE DE l'anus ET DU RECTUM

inférieure de la verge. On a même signalé des cas où le trajet fistuleux cheminait à la partie inférieure de la verge, parallèlement à l'urèthre, mais sans communiquer avec lui, et s'ouvrait à peu de distance du gland.

Chez la femme l'ouverture dans la vessie n'a été observée que deux ou trois fois. La communication se fait d'ordinaire au niveau de la vulve y l'orifice se trouvant situé en avant de l'hymen, dans la fosse naviculaire, plus rarement dans le vagin, exception nellement dans V utérus.

L'évacuation des matières se fait par l'orifice anormal, difficilement si la communication est petite, le trajet intermédiaire tortueux, facilement dans les conditions inverses. Souvent, surtout dans les communications avec les voies urinaires, l'évacuation qui se fait à peu près tant qu'il ne s'agit que de méconium, devient impossible quand les matières sont plus consistantes.

Trélat classe encore sous le nom d'abouchements pathologiques certaines malformations absolument rares où Ton vit des ouvertures anormales se faire au niveau de la fesse (Bouisson), sur le dos de la verge (Fristo), sur la face postérieure du tronc à travers la 5® lombaire (Fristo).

Les cas d'ouverture à la paroi abdominale répondent à des vices de conformation de l'intestin plutôt que du rectum luimême.

Pathogénie . — L'embryologie nous explique ces malformations. Il nous faut mettre en relief le développement simultané mais indépendant de l'anus et du rectum et le mode de cloisonnement du cloaque primitif.

1® La partie terminale du tube intestinal se prolonge en arrière vers l'extrémité caudale de l'embryon. De sa paroi antérieure naît un bourgeon creux, le bourgeon allantoïdien, duquel dérivera la vessie. Donc primitivement allantoïde (vessie) et intestin terminal (rectum) communiquent : c'est le cloaque interne, fermé en bas par la membrane anale, accolement de l'ectoderme à l'endoderme.

2® La partie toute postérieure de l'intestin, intestin post-anal,

s'atrophie et disparaît. Le cloaque se cloisonne, les uns disent par descente de Téperon périnéal qui sépare l'allantoîde de la vessie, les autres par rapprochement transversal et fusion sur la ligne médiane des deux replis latéraux de Rathke, fusion qui se fait de haut en bas.

3^ La membrane anale épaissie forme bouchon (bouchon cloacal de TouRNEux). Sa partie centrale se creuse de lacunes, se résorbe, et ainsi se crée Torifice anal. Cet orifice est limité en avant par le repli ano-génital de Retterer, résultat de la fusion transversale des replis de Rathke, qui le sépare de Porifice anté> rieur allantoïdien, futur orifice uro-génital.

Les malformations ano-rectales s'expliquent par un vice ou un arrêt de développement. Le travail de régression qui porte sur l'intestin post-anal s'étend-il trop loin, on trouve le rectum atrophié, rétréci par des brides plus ou moins saillantes ou même réduit à un simple cordon fibreux de longueur variable. Le bouchon cloacal non résorbé explique les absences d'anus ; une résorption incomplète les imperforations, les étroitesses congénitales, les valvules circulaires, les brides ^.

Quant aux abouchements anormaux c'est au cloisonnement du cloaque qu'ils doivent leur origine. Si le cloisonnement, complet ailleurs, ne se fait pas en un point, il en résultera une fistule. L'absence absolue de cloisonnement produit ces larges cloaques, rappelant l'état embryonnaire, véritables monstruosités, dit FoRGUE 2, sans intérêt chirurgical.

Les communications qui persistent dans la partie supérieure forment des fistules unissant le rectum à la vessie, l'utérus ou la partie haute du vagin. Le plus ordinairement c'est à la partie inférieure qu'on voit l'arrêt de soudure des replis de Rathke laisser communiquer le rectum avec l'urèthre chez l'homme, avec le vestibule du vagin chez la femme.

* Depuis les recherches de Retterer on n'admet plus guère l'ancienne théorie expliquant ces rétrécissements par la persistance de la membrane anale située à l'union des deux culs-de-sac endo et ectodermiques qui à l'état normal se réunissent pour former le conduit ano-rectal.

* FoRGUE. Ti^aité des maladies de V enfance, 1897, t. II, p. 790.

Étiologie. — Ce sont des malformations rares; réunissant les statistiques de Collein, de Couture, de Zahri et de Trélat, on trouve que sur un total de plus de 73 000 accouchements on n'a observé que 7 cas d'imperforation, soit un cas sur 11 000 enfants *. Le rôle du sexe est nul. Celui de l'hérédité semble plus important, surtout au point de vue alcoolisme et syphilis. Hàra a rapporté à la Société de médecine de Berlin (25 mars 1885) le fait assez extraordinaire de 6 cas d'occlusion anale, soit partielle, soit complète, observés dans la même famille.

Étude clinique. — Ce sont des symptômes de rétention qu'on observe, symptômes variables naturellement suivant l'obstacle apporté à l'émission des matières fécales. A ce point de vue il nous faut distinguer deux cas absolument différents :

1^ L'orifice est suffisant : la malformation ne se manifeste par aucun symptôme ; elle passera totalement inaperçue pendant longtemps et ne sera reconnue que beaucoup plus tard à. l'âge adulte.

2*> L'ÉVACUATION DES MATIÈRES EST IMPOSSIBLE, soit immédiatement en cas d'imperforation complète, soit au bout de quelques jours, lorsqu'un orifice anormal d'abord perméable au méconium liquide ne permet plus le passage de matières solides ou se trouve bouché par un corps étranger. Nous étudierons plus loin les malformations qui ne se manifestent qu'à Vâge adulte.

Chez le nouveau-né, si malgré la règle absolue à cet égard, on a oublié aussitôt après Taccouchement d'inspecter la région ano-rectale, voici ce qui se produit. L'enfant a été emmailloté, mais lors des premières toilettes, on remarque que les langes ne sont pas encore souillés. Au bout de quelques heures il s'agite, il gémit, il refuse de prendre le sein et rejette par vomissement les quelques gouttes d'eau sucrée ou de lait qu'on lui avait fait prendre. Rapidement l'état s'aggrave : le ventre se ballonne, les vomissements deviennent bilieux, verdâtres, teintés par le méconium. C'est alors que l'entourage s'inquiète et souvent c'est en

* FoLLiN et DuPLAY. Pathologie externe, t. VI, p. 554.

Toutant donner un lavement pour combattre ce qu'on regarde comme une constipation opiniâtre, qu'on reconnaît l'imperforation. Il n'existe aucun orifice dans toute la région périnéale.

Dans d'autres cas V orifice anal existe ; à première vue il paraît bien conformé, mais la canule pénètre à peine, le liquide injecté revient aussitôt, clair ou ne ramenant qu'un peu de mucus. Le chirurgien appelé au bout de vingt-quatre heures, trouve déjà l'enfant abattu, les traits tirés. La peau est froide, le pouls filiforme, la respiration difficile entrecoupée de hoquets. Sous une paroi abdominale distendue on voit les anses intestinales se dessiner à travers la peau fine et souple. Partout la percussion, la chiquenaude donnent un son tympanique, sauf parfois dans la fosse iliaque gauche où il existe un peu de matité. Si Tonn'intertervient pas rapidement, la face se cyanose, le petit malade se refroidit de plus en plus et meurt au bout de trois, quatre ou cinq jours. Dans quelques cas exceptionnels la mort n'est survenue que le douzième ou quinzième jour, dans d'autres au contraire, elle se produit très rapidement par péritonite consécutive à une rupture de l'intestin *.

Les choses se passent de même, mais plus tard et moins brutalement en cas à* abouchement anormal. Le méconium fluide peut s'écouler librement par un orifice relativement très étroit s' ouvrant à l'extérieur ou dans les voies urinaires. Mais peu à peu les matières prennent de la consistance, des accidents de rétention surviennent, intermittents, subaigus tout d'abord, mais qui ne tarderont pas à se caractériser. Parfois même ils se produisent brusquement quand un corps étranger, une fève (Fournier),. un noyau de cerise (Flagiani) ou des matières presque solides viennent tout d'un coup fermer le trajet. Le tableau clinique se complique d'autres symptômes quand l'ouverture anormale dans des organes voisins amène des complications graves telles que cystite, rétention d'urine, infiltration d'urine, etc*..

Diagnostic. — G*est une règle d'examiner aussitôt après la

* LuDwiG. Sur un cas de rupture spontanée de Tintestin, conséquence d'une atrésie de l'anus. Thèse de Greifswald, 1891.

naissance la région ano-périnéale et de s'assurer de la disposition normale des orifices naturels. Le même examen s'impose plus tard lorsqu'on est appelé pour des accidents semblables à ceux que nous avons décrits plus haut. L'enfant est couché sur le dos, les cuisses relevées sur l'abdomen, la région périnéale bien visible. On reconnaît immédiatement l'absence d'anus : à. peine une légère dépression, quelques plis indiquent-ils l'endroit où devrait se trouver l'orifice. Parfois, à travers un anus normal on voit bomber l'ampoule mince, tendue, avec sa coloration brunâtre caractéristique.

Mais il est des cas plus difficiles et moins favorables : le canal anal existe, l'obstacle est situé plus haut et accessible seulement au toucher rectal. Le petit doigt préalablement bien graissé est introduit doucement dans l'orifice anal et ne tarde pas à rencontrer soit une membrane qui bombe quand l'enfant pousse des cris, soit une cloison épaisse et résistante qui barre le passage. Le rectum peut n'être que rétréci, mais perméable, et le doigt, ou à son défaut une sonde mousse, un stylet arriveront à franchir le point rétréci et reviendront souillés de méconium. Un simple pli de la muqueuse peut faire obstacle au cathétérisme, aussi en cas de résultat négatif, est-il indiqué de compléter l'exploration par un examen fait avec un petit spéculum.

Exceptionnellement l'obstacle siège sur le côlon, l'intestin grêle : les lavements reviennent alors non colorés et l'on peut pousser très loin une sonde en gomme introduite dans le rectum.

11 faut songera la possibilité d'orifices anormaux et rechercher s'il n'existe pas de petites fistules donnant issue à du méconium ou à des gaz. Ces fistules s'ouvrent généralement au scrotum, ou au niveau^ de la vulve chez les petites filles. Il est alors facile de les cathétériser. La chose est presque impossible pour les fistules situées au fond du vagin.

L'ouverture dans les voies urinaires se traduit par la coloration des urines qui tachent fortement les langes en jaune. D'après Roux (de Brignolles) les urines sont uniformément teintées si l'abouchement s'est fait dans la vessie ; les premières gouttes seules sont colorées ou le méconium s'écoule d'une façon continue quand l'abouchement a lieu dans Turèthre. Le fait de rame-

ner avec la sonde quelques parcelles de méconium est un signe de haute valeur.

Pronostic. — Le pronostic varie essentiellement suivant les conditions anatomiques ; une valvule, une membrane mince sont des obstacles faciles à supprimer ; une im perforation complète est chose beaucoup plus grave. Les abouchements anormaux, s'ils entraînent d'ordinaire des accidents moins aigus, ont aussi leur gravité, et rares sont les cas comme ceux de Ricard, de GiBERT, où des femmes atteintes d'anus vaginal ont pu atteindre un âge avancé et dissimuler leur infirmité. Le pronostic varie surtout suivant la rapidité avec laquelle on institue le traitenàent opératoire.

Traitement. — 11 est un certain nombre de cas où l'obstacle est représenté par une simple membrane cutanée ou muqueuse à travers laquelle transparaît le méconium. Au fond d'un canal anal bien conformé, on voit, on sent bomber l'ampoule rectale. Une incision cruciale suivie au besoin de l'excision des lambeaux donne issue au contenu de l'intestin.

Une cloison un peu épaisse et plus profonde inspire-t-elle quelques doutes sur la présence de l'ampoule, une simple ponction exploratrice renseignera bien vite le chirurgien. L'incision dans ces cas doit être plus prudente et il est bon de limiter la partie tranchante du bistouri en enveloppant plus ou moins sa lame de diachylon. Le résultat immédiat est excellent. Le résultat tarelif est bon si l'on a soin de dilater le trajet avec le doigt pendant quelque temps, pour combattre le rétrécissement qui tend à se former au point où siégeait autrefois la cloison.

Mais il est des cas plus difficiles : le cahal anal n'existe pas ; tout au plus une légère dépression, quelques plis radiés, parfois un bourrelet indiquent-ils la place où devrait siéger l'orifice anal. Quand l'enfant crie, le périnée distendu, repoussé, bombe; on peut supposer que derrière ce soulèvement se trouve l'ampoule. 11 j a même des cas plus embarrassants où la région périnéale est absolument unie et où il n'existe pas la moindre ébauche d'orifice anal. D'ailleurs, qu'il y ait anus ou non, rien ne ren-

seîgne le plus souvent sur la présence ou Tabsence de Fampoule dans la profondeur. On dit bien que le périnée bombe quand Tampoule est basse, que les ischions sont rapprochés quand elle

Fig. 7.

Opération de Tanus imperforé (!•' temps). — Incision médio-péri-

néale (Lejars). Chirurgie d'urgence.

A, tracé de l'incision. — B, dépression anale.

est restée haute, mais tout cela n*a pas grande valeur et la règle absolue est de rechercher méthodiquement Tampoule selon la méthode d*Amussat par la voie périnéaie.

C'est une opération d'urgence qu'il faut exécuter dès les pre-

mières heures. Malheureusement on n'est souvent appelé qu'au bout de vingt-quatre heures : Tenfant est dans un état général alarmant ; chaque instant de retard aggrave alors le pronostic, l'intervention doit être décidée et pratiquée séance tenante-

Fig. 8.

Opération de l'anus imperforé (2« temps). — Découverte de Vam-

poule (Lejars).

A, lèvres de l'incision culanée, rétractées. — B, ampoule. — G, graisse péri-rectalc:. D, pointe du coccyx.

L'enfant chaudement enveloppé est placé dans la position de la taille. Quelques gouttes de chloroforme données prudemment permettent d'obtenir une légère anesthésie qui sera maintenue seulement pendant les premiers temps de l'opération. L'enfant supporte le chloroforme très bien : si on le trouvait trop faible, trop abattu, mieux vaudrait opérer sans anesthésie que d'em-

ployer le chlorure d'éthjle qui durcit les téguments, gêne l'opération et ne donne qu'une anesthésie très imparfaite. La région aseptisée, on fait une longue incision verticale al-

Fig. 9.

Opération de Tanus imperforé. 2» temps (Lejars). Découverte de

V ampoule après excision du coccyx.

A, lèvre de Tincision cutanée. — B, rétraction des bords de la plaie. — C, ampoule. — D, coccyx partiellement excisé et récliné en arrière. — C, portion excisée du coccjx.

lant des bourses ou de la fourchette vulvaire à la pointe du coc^ cyx, incision exactement médiane et divisant en deux parties égales la dépression ou l'infundibulum anal quand ils existent.

Prudemment, à petits coups, le bistouri sectionne le tissu cellulaire sous-cutané : on rencontre alors les fibres du sphincter externe qu'on réclineet au milieu du tissu cellulaire sous-jacent on aperçoit un globe noirâtre, volumineux, tendu : c'est l'ampoule.

11 s'en faut que la découverte en soit toujours aussi simple. L'ampoule profondément située n'apparaît pas, que faire ? Avant d'aller à sa recherche, assurez-vous que l'enfant est bien placé, bien symétrique et que vous vous tenez toujours dans un plan parfaitement médian. Introduisez une sonde dans la vessie ou dans le vagin et fuyez ces organes. Ne cherchez pas ce cordon d'ailleurs inconstant qui réunit, dit-on, la dépression anale à l'ampoule, il est peu visible : on prend pour lui quelques trac tus cellulaires qui égarent les recherches et conduisent toujours trop en avant. C'est en arrière au contraire, vers le sacrum, dans sa concavité, que sous l'influence des cris, des efforts de l'enfant que vous laissez se réveiller un peu, votre doigt sentira quelque chose qui bombe, une saillie qui le repousse ; incisez, dissociez les tissus qui vous séparent de cette masse et vous tomberez sur l'ampoule. Si l'ampoule est très profonde, si l'on est gêné, il ne faut pas hésiter à se donner du jour et à réséquer d'un coup de ciseaux tout ou partie du coccyx suivant la méthode préconisée par Verneuil.

Après toutes ces recherches, on a ou l'on n'a pas trouvé l'ampoule, quelle sera la conduite à suivre dans ces deux cas ?

On a trouvé l'ampoule. — La simple incision cruciale serait ici insuffisante et donnerait rapidement lieu à la production d'un rétrécissement cicatriciel. 11 faut, du doigt et de la sonde cannelée, libérer un peu l'ampoule, puis la saisir avec des pinces et chercher à l'abaisser. Mais elle est mince, distendue, et se rompt en inondant la plaie de son contenu. Un grand lavage à l'eau tiède entraîne le méconium, l'ampoule vidée s'abaisse, il ne reste qu'à la fixer. Si l'ampoule a pu être abaissée sans se rompre, on la fixe tout d'abord au centre de l'incision antéro-postérieure au milieu de ces fibres musculaires qui, avons-nous dit, représentent le sphincter.

Comment faut-il la fixer ? Deux points de suture non perforants sont passés latéralement : ils servent à amarrer l'ampoule, à

l'abaisser, et vont permettre maintenant de l'accoler aux deux lèvres de la plaie. Cette plaie, d'ailleurs trop grande, est réunie par quelques points de suture en avant et en arrière, autant qu'on le juge nécessaire. L'ampoule fixée, l'incision rétrécie, une

Fig. 10.

Opération de l'anus imperforé (3« temps). — Abaissement et fixation

de V ampoule (Lejars).

A, partie antérieure de l'incision. — B, anse latérale, nouée. — C, lèvres cutanées. — D, ampoule recto-anale. — E, anse latérale, mode d'exécution.

large ouverture donne issue au méconium. 11 ne reste qu'à laver, ubsterger, puis rabattre la muqueuse sur les côtés pour la suturer à la peau de manière à ourler soigneusement les bords de ce qui sera l'orifice anal. On procéderait de même si on avait dû ouvrir l'ampoule primitivement et l'abaisser ensuite.

Les résultais sont bons au point de vue opératoire, quand on intervient dans les vingt-quatre premières heures. Au point de vue fonctionnel, l'anus ainsi ouvert et placé au milieu des fibres

Fig. 11.

Opération de Tanus imperforé (4« temps). — Suture muco-cutanée

(Lejars).

A, partie antérieure de l'incision. — B, point commissural antérieur. — C, anses latérales. — D, suture muco-cutanée.

sphinctériennes, est un anus qui a bien des chances d'être continent ou de le devenir d'une façon très suffisante.

On NE TROUVE PAS L* AMPOULE. — GcUe-ci est haute, au détroit

96 CHIRURGIE DE l'anUS ET DU RECTUM

supérieur, dans la fosse iliaque, dans Tabdomen. Deux voies permettent de l'atteindre : la voie périnéale; la voie abdominale.

Voie périnéale. — C'est celle de Stromeyer, suivie par Leis- RiNK, Anders, Fochier^ G'est uuc véritable laparotomie périnéale. Dans la large incision déjà faite le chirurgien continue ses recherches aussi profondément que possible. Le péritoine est incisé et la main introduite dans le petit bassin cherche l'ampoule vers la fosse iliaque. Elle s'efforce de la libérer de ses adhérences à la paroi, aux organes voisins (vessie, utérus), pour pouvoir la saisir ensuite avec une pince et l'abaisser. Mais toutes ces manœuvres sont dangereuses, on risque de crever l'ampoule dont le contenu se répandra dans la cavité péritonéale. On risque, n'y voyant pas, de rompre des adhérences qui saignent et surtout de prendre pour l'ampoule, toute autre chose, une anse grêle, la vessie, l'uretère distendu. Aussi quand la recherche de l'ampoule est ainsi laborieuse, la plupart des chirurgiens préfèrent-ils abandonner la voie périnéale et passer par l'abdomen.

La voie abdominale a été proposée pour la première fois par un chirurgien de Shangaï, Mac Léod^, puis pratiquée par Hadra^ (de Berlin), Delageniére* et Givel, et par Kehrer'^ (de Heidelberg). Ces trois cas malheureusement furent suivis de mort. Ghalot^, plus heureux, réussit à sauver son opérée, une petite fille de six jours atteinte d'imperforation ano-rectale. Après avoir fait une incision au niveau de la fosse iliaque gauche, comme pour établir un anus artificiel, il attira au dehors Tam-

* FocHiER. In Thèse de Robert, Lyon, 1896.

* Mac Leod. Brit. med, Journ., 23 cet. 1880, p. 657.

^ Hâora. Berlin, med. Gesells., 21 nov. 1888, in Berlin, Klin. Wochens., 10 déc. 1888, p. 1018.

* Delagénière. Congres français de Chirurgie^ 1893, p. 534.

* Kehrer. Berlin. Klin. Woch,y 1894, p. 751.

** Ghalot. La colostomie ou sigmoïdostomie périnéale par la voie combinée dans l'absence congénitale de rectum. Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 15 avril 1896, p. 318.

poule rectale, la vida de son contenu par une petite incision qu'il ferma par un point de suture en bourse, en laissant aux deux extrémités du fil toute leur longueur. Il se servit ensuite de ce fil pour attirer dans la plaie périnéale l'extrémité de l'intestin qu'il fixa comme dans le procédé ordinaire d'anus périnéal. Le succès opératoire fut brillant.

Cette opération est l'intervention type, celle qu'il faudrait pratiquer dans de pareilles circonstances, mais peut-être ne serai-t-il pas nécessaire, comme l'a fait Ghalot, de vider l'ampoule. Il vaudrait mieux, si la chose était possible, la saisir avec une pince et l'attirer au périnée sans l'ouvrir.

La dernière opération dont il nous reste à parler est une opération de nécessité, celle qui permet de remédier immédiatement au principal danger, l'obstruction. Nous voulons parler de Vanus artificieL Depuis la méthode antiseptique, on ne suit plus guère la voie lombaire que recommandait Gallisen; elle est plus incommode, plus longue et moins sûre. G'est donc l'anus de LiTTRK, l'anus iliaque que Ton pratiquera suivant la technique habituelle sur laquelle nous n'insisterons pas. Il nous faut cependant attirer Tattention sur une cause d'erreur rare, mais importante à connaître; c'est celle qui consiste à prendre pour le côlon descendant Tm'etère dilaté. Le fait est arrivé à Jeannel, à Le Dentu. L'erreur est donc facile. Kirmisson* rapporte une observation où des anomalies multiples coïncidaient avec l'absence d'anus et de rectum. Il insiste sur l'énorme dilatation que présentaient les deux uretères.

L'anus iliaque est indiqué quand on est appelé au bout d'un temps plus ou moins long après le début des accidents, quand le petit malade épuisé est incapable de supporter une longue intervention. Il peut sauver des enfants voués à une mort certaine, mais c'est malheureusement au prix d'une terrible infirmité. Aussi les premiers accidents passés, a-t-on cherché à modifier cet état de choses et à créer secondairement un anus

* KiRMissox. Traité des maladies chirurgicales d'origine congénitale, Paris, 1898, p. 402.

périnéal. Krônlein le premier a réussi à remplacer par un anus normalement situé, un anus iliaque qu'il avait créé sept mois

Fig. 12.

Absence congénitale du rectum. — Laparotomie iliaque et abaissement de V ampoule terminale (Lejars).

A, péritoine. — B, ampoule colique. — G, pince passée par le périnée, abaissant Tampoule.

auparavant. Laxnelongue, Andrew, Kirmisson, Lejars ont agi de même. Une sonde ou une pince est introduite par l'anus iliaque dans la partie inférieure de l'ampoule qu'il tend à déprimer, à

refouler vers le fond du bassin. Par une incision périnéaie médiane on va à la recherche de cette ampoule que Ton trouve facilement en se guidant sur la saillie de la pince. Il ne reste qu'à l'attirer et à la fixer.

En cas d'abouchements anormaux, les procédés opératoires deviennent évidemment plus complexes, puisqu'on dehors de l'établissement d'un anus normal, il faut se préoccuper de l'oblitération de la fistule.

Les abouchements inférieurs se faisant au scrotum chez l'homme, à la vulve ou à la partie tout inférieure du vagin chez la femme, sont de beaucoup les plus fréquents. C'est pour ces cas que Martin (de Lyon) avait autrefois proposé la section complète. Une sonde cannelée introduite par l'orifice de la fistule venait faire saillie au périnée ; on incisait délibérément tous les tissus soulevés. Il ne restait plus qu'à reconstituer la région en employant n'importe lequel des procédés de colpo-périnéorraphie mis en usage pour réparer une déchirure complète. C'est une mauvaise opération, nécessitant des délabrements considérables, et bien inférieure au procédé suivant auquel KiRMissoN a donné le nom très juste de transplantation de Vanus.

Proposé par DiEFFENBACH, modifié par Nélaton, il a été mis en pratique avec succès par Rizzoli, Kirmisson*, surtout chez les enfants du sexe féminin. Dans ce procédé, on va à la recherche de l'ampoule comme si l'imperforation était complète, mais on se guide néanmoins dans cette recherche par une sonde introduite dans la fistule. L'ampoule découverte est isolée, sauf en avant où siège le trajet anormal. Ce trajet est sectionné en dernier lieu et l'orifice de section plus ou moins élargi, est amené et suturé au centre de l'incision périnéaie où il constituera l'anus définitif. Il est inutile de suturer l'orifice ou la partie vaginale du trajet devenue un cul-de-sac borgne, L'oblitération s'en fait spontanément.

* KiRMissoN. Bull, médic.y 4 février 1891, n« 10, et Bull, et Mém, de la Soc. de chir., 1896, p. 305.

dOO CHIRURGIE DE l'aNUS ET DU RECTUM

On agirait absolument de même en cas d'abouchement anormal au scrotum ou à la partie inférieure de la verge. Le trajet est alors plus difficile à cathétériser et à sectionner.

Les abouchements élevés ne peuvent être atteints que par la voie abdominale. L'anus contre nature permettra de dériver le cours des matières et l'on se comportera suivant les circonstances pour détruire le trajet anormal. Secondairement on se préoccupera de rétablir l'anus à la région périnéale, suivant la technique que nous avons indiquée plus haut.

MALFORMATIONS CONGÉNITALES CHEZ l'aDULTE

On observe chez l'adulte des malformations d'origine congénitale, mais qui, cliniquement, ne se manifestent que tardivement.

Anatomie pathologique. — Nous avons vu plus haut qu'il pouvait exister certaines oblitérations incomplètes laissant un passage suffisant aux matières fécales. Ce sont des valvules, de forme et d'étendue variables, mais dont la caractéristique est d'être absolument souples. Elles semblent constituées par un simple repli de la muqueuse, et de fait, elles sont ordinairement très minces, et sur une coupe, entre les deux couches de muqueuse, on ne trouve que bien peu de tissu conjonctif interposé. La tunique musculaire ne prend aucune part à la formation de ces valvules. Cette structure explique le peu de troubles fonctionnels qu'elles provoquent et le fait qu'elles passent si longtemps inaperçues.

Parfois pourtant ces valvules sont ou deviennent plus épaisses ; elles constituent alors de véritables brides saillantes, formant dans l'intérieur de l'ampoule rectale, un relief comparé à un éperon. Elles siègent d'ordinaire sur la paroi postérieure à 3 centimètres environ au-dessus de l'anus, à l'union, par conséquent, du canal anal et de l'ampoule. Peut-être faut-il voir dans ce siège la marque d'une condition pathogénique spéciale, la trace d'un arrêt de développement.

Ces brides peuvent être épaisses, solides, résistantes ; dans

une observation de Tillaux, la bride mesurait 1 centimètre «de hauteur sur 2 centimètres de largeur. Elle avait la résistance du tissu cicatriciel, ce qui nous donne à penser que peut-être la malformation congénitale ne se présente plus seule dans ce cas. La valvule souple que nous avons décrite précédemment peut sans doute s'épaissir, s'enflammer, sous l'influence de la rectite qu'à la longue l'obstruction unit par favoriser. Il en résulte une sorte de cercle vicieux : la présence de la bride favorise la rectite et cette dernière épaissit la bride.

D'ailleurs, comme dans les rétrécissements inflammatoires que nous étudierons plus loin, on note au-dessus de la bride une dilatation sus-stricturale où s'arrêtent les matières fécales et qui peut présenter des ulcérations, point de départ de fistules. Parfois, nous l'avons dit, ces fistules commencent soit au niveau du rétrécissement, soit même au-dessous.

On comprend que la bride étant limitée, les lésions de rectite le soient aussi et n'arrivent pas d'ordinaire à amener la production d'un véritable rétrécissement ; nous n'en devions pas moins attirer l'attention sur ces accidents inflammatoires qui peuvent venir se greffer sur une lésion congénitale et arriver parfois à modifier profondément son aspect clinique.

Symptômes. — Ces rétrécissements co ^génitaux peuvent passer longtemps inaperçus. Rien ne vient signaler leur présence pendant l'enfance et l'adolescence : ils ne donnent lieu à des symptômes sérieux que chez l'adulte. Ce sont d'abord des troubles rectaux vagues, constipation, gêne plutôt que douleur pendant la défécation. Comme dans tout rétrécissement il y a une période de compensation pendant laquelle le réservoir musculaire situé au-dessus se contractant vigoureusement, triomphe de l'obstacle, mais à la longue, les muscles s'affaiblissent, le rétrécissement s'accuse et des accidents d'obstruction chronique se manifestent d'ordinaire vers trente, quarante ou cinquante ans.

Ces troubles d'obstruction se compliquent encore de phénomènes de rectite et c'est moins souvent pour une constipation rebelle que pour un abcès ou une fistule que le malade vient

402 CHIRURGIE DE l'aNUS ET DU RECTUM

consulter. Tillaux * a insisté sur les caractères particuliers de cette variété de rétrécissements. « Il arrive que les matières fécales ne sont ni passées à la filière, nitœniformes, elles sont triangulaires à cause de la bride fibreuse inextensible. Les malades présentent des abcès à répétition qui, s'ouvrant à l'extérieur, restent fistuleux pendant un certain temps, puis se ferment. Un autre abcès se développe soit au même endroit, soit à côté ou du côté opposé. Cela dure ainsi pendant des années, jusqu'à ce que les fistules deviennent permanentes. 11 n'est pas rare de voir attribuer ces fistules à une lésion osseuse, car elles remontent souvent très haut et sont multiples. »

Ce rétrécissement ne gêne que très médiocrement les malades qui n'attirent pas l'attention sur ce point. Mais si, prévenu de son existence possible, on fait le toucher rectal, on sent très facilement à 2 ou 3 centimètres de l'anus, une bride dure, saillante, repli falciforme se perdant sur les parties latérales. C'est au niveau ou au-dessous de cette bride que pénètre dans le rectum le stylet introduit par l-orifice externe de la fistule (Tillaux). Au-dessus de la valvule est une dilatation, une sorte de cul-de-sac de l'ampoule rectale, au niveau de laquelle la muqueuse est enflammée, ulcérée comme dans un rétrécissement inflammatoire. Si nous insistons sur ces phénomènes de rectite, c'est que d'ordinaire ils tiennent le premier rang : ils peuvent même être la cause de véritables rétrécissements inflammatoires qui se produisent à la longue.

BoECKEL a attiré l'attention sur un autre accident que peuvent provoquer ces rétrécissements, 'le prolapsus. Le bol fécal arrêté par la valvule la refoule pendant les efforts de défécation et pourrait ainsi entraîner progressivement tout le rectum au dehors.

Diagnostic. — C'est en cherchant la cause de la rectite ou l'origine de la fistule dont le malade se plaint que, faisant le toucher rectal, on tombe sur une de ces brides souples, mobiles, sur un de ces diaphragmes sans étendue qui ne rappellent eo rien les lésions d'origine inflammatoire.

* Tillaux. Chirurgie clinique, t. II, p. 650.

VICES DE CONFORMATION DE l'ANUS ET DU RECTUM 103

Le rétrécissement cylindrique congénital se rapproche davantage des rétrécissements de forme analogue, cicatriciels ou inflammatoires, mais il s'en distingue par sa consistance et par sa mobilité. Cette mobilité verticale peut même tromper sur son siège réel et Trélat insistait sur ce point. Le toucher rectal refoule ces rétrécissements et les fait paraître haut situes : vient-on à dépasser leurs limites avec le doigt en crochet ou avec un instrument qui les attire en bas, ils paraissent commencer à l'anus ; en réalité leur siège est à peu près constant à 3 centimètres de l'anus.

Le diagnostic est plus délicat quand, sous l'influence de la rectite qui dure, un véritable rétrécissement inflammatoire est en train de se constituer au niveau de la bride congénitale.

Pronostic. — Le pronostic est relativement très favorable, car le traitement, s'il n'est pas trop différé, est très efficace. La suppression de la cause entraîne rapidement la disparition des accidents.

Traitement. — Le traitement consiste, dans les cas simples, à faire la section de la bride, section qu'on doit faire profonde, car il faut intéresser tout le tissu fibreux. On peut, si on le juge nécessaire, curetter et cautériser les trajets fistuleux, mais le plus souvent la chose n'est pas indispensable. Le résultat est très bon ; au bout de quelques jours l'écoulement rectal diminue considérablement, presque toutes les fistules se ferment. S'il en persistait une ou deux, on les traiterait plus tard, comme toutes les fistules anales, par l'incision ou l'excision.

Un rétrécissement annulaire résisterait à une simple section ; il en faut faire l'extirpation complète, sa mobilité permettant de l'abaisser facilement à travers Tanus dilaté.

On réserverait aux cas exceptionnels de rétrécissements cylindriques étendus déjà rendus un peu fixes par des adhérences inflammatoires, l'opération de Kraske.

Déânition. — Les véritables corps étrangers du rectum sont ceux qui sont introduits directement par Fanus. Les corps étrangers avalés par mégarde et traversant sans occasionner d'accidents tout le tube intestinal, sont d'ordinaire assez peu volumineux ; ils sont évacués spontanément lors d'une défécation et nécessitent bien rarement l'intervention du chirurgien.

Vaccumulation de matières fécales dans l'ampoule distendue peut avoir des conséquences plus graves au point de vue pathologique, et occasionner de sérieux accidents d'obstruction intestinale. Les femmes surtout sont exposées à cet accident.

Étiologie. — Les véritables corps étrangers du rectum, nous le répétons, sont ceux qui pénètrent directement par Vanus. Nous n'entreprendrons pas Ténumération des différents objets qu'on a rencontrés dans l'ampoule rectale ; ils sont extrêmement variés au point de vue de leur forme, de leur volume, de leur nature. Parmi les plus fréquemment observés, citons les morceaux de bois arrondis, les tiges de fer, les pots, les verres, les bouteilles et d'autres objets d'un volume encore plus considérable. L'observation est classique du malade chez qui Montanari eut à extraire un pilon de mortier de cuisine, long de trente centimètres et épais de six centimètres et demi. Plus tard, cet homme s'étant introduit dans le rectum un pilon encore plus volumineux (cinquante-cinq centimètres de long sur sept centimètres d'épaisseur), se fit une perforation de l'S iliaque dont il mourut.

Parfois ces corps étrangers sont introduits accidentellement ;

c'est par exemple une bougie qui échappe à la main du chirurgien pendant la dilatation d'un rétrécissement. Presque toujours c'est le malade lui-même qui, dans un but inavouable, est responsable de l'accident. L'objet est-il long, plus long que la distance comprise entre le coccyx et le promontoire, il ne peut se loger dans la concavité sacrée et s'enclave. Delbet *, à propos d'une bouteille extirpée du rectum, a fait des recherches sur le mécanisme de cet enclavement. L'expérience renouvelée sur plusieurs cadavres permit de constater que les choses se passent toujours de même avec de simples différences de degré. Le premier temps de l'introduction, lorsque le sphincter est dilaté, est assez facile ; mais lorsqu'on a dépassé le col de la bouteille^ il faut pour continuer l'introduction déployer une force un peu variable suivant les sujets, mais en général sérieuse. Dans plusieurs cas, Delbet n'a pu réussir à lui seul cette introduction et il a dû se faire aider. Deux personnes vigoureuses ne sont pas de trop pour triompher des résistances qui se produisent alors chez certains sujets. Voici en effet ce qui se passe : le promontoire repoussant le goulot en avant, la prostate et le ligament de Garcassonne violemment soulevés , repoussent le corps en arrière contre le coccyx, et la bouteille est coincée entre ces trois points d'appui : le promontoire, la forte aponévrose périnéale et le coccyx. Dès que le fond a dépassé le sphincter, ou plutôt le coccyx, la bouteille change de position brusquement, comme si elle était mue par un ressort (le ressort, c'est l'aponévrose périnéale). Le fond file en arrière dans l'excavation sacrée tandis que le goulot s'incline en avant et à gauche. Les rapports sont alors les suivants ; le goulot entraîne la partie supérieure du rectum et la partie inférieure de l'S iliaque dont il est coiffé, et le méso de cette partie de l'intestin est fortement tendu. Le fond de la bouteille est logé dans l'excavation sacrée de telle façon que le coccyx se recourbe au-dessous comme un taquet. Quand on veut faire Textraction par les voies naturelles, le ligament de Garcassonne et la prostate, qui au lieu de se soulever comme pendant

* P. Delbet. Des corps étrangers du rectum. Rapport du D' Gérard-Marchant. Bull. Soc. Chir., 3 nov. 1897, p. 652.

106 CHIRURGIE DE l'aNUS ET DU RECTUM

rintroduction, tendent à s'abaisser, s'opposent invinciblement à ce que le corps de la bouteille puisse être ramené assez en avant pour que le fond évite le taquet coccygien.

Anatomie pathologique. — Les lésions qu'entraîne au niveau du rectum la présence de ces corps étrangers sont de deux sortes : les unes sont mécaniques, dues à l'introduction même du corps étranger, en rapport par conséquent avec son volume, sa forme, la violence de l'introduction. Elles varient depuis les déchirures superficielles de la muqueuse jusqu'à la rupture complète du rectum et la perforation du péritoine.

Les autres sont d'ordre inflammatoire : l'infection se produit vite au niveau de ces points contus et ulcérés, d'où rougeur et gonflement de la muqueuse, suintement muco-purulent, en un mot phénomènes de rectite intense. Les lésions peuvent même dépasser le rectum, l'inflammation envahir les tissus péri-rectaux et y amener la production de suppurations plus ou moins étendues.

Quant à l'anus, il est ordinairement relâché ; l'atonie du sphincter explique pourquoi l'introduction de corps étrangers relativement très volumineux peut se faire en ne pl'ovoquant que de légères déchirures de l'orifice anal.

S3nnptômes et complications.. — Il arrive que des corps étrangers peu volumineux et réguliers restent un temps relativement long dans le rectum, sans y manifester leur présence, ou en ne produisant que des troubles légers dont le malade n'a garde de venir se plaindre. Ce n'est qu'en présence de douleurs vives surtout au moment de la défécation, de phénomènes de rectite, de crises même d'obstruction ou de troubles urinaires que la malade se décide enfin à venir trouver le chirurgien. Encore ne fait-il que des aveux incomplets mêlés de réticences, inventant les histoires les plus invraisemblables pour expliquer la présence du malheureux corps étranger.

La simple inspection de l'anus infundibuliforme, dilaté, déchiré, renseigne souvent plus que tous les dires, et le toucher rectal démontre la présence du corps étranger dont il permet d'apprécier le volume, la position.

Celui-ci est-il volumineux, allongé comme l'est par exemple une bouteille, la palpation fait sentir à travers la paroi abdominale son extrémité, le plus souvent du côté gauche, soit vers Tépine iliaque, soit dans la direction de l'ombilic.

La coprostase est plus difficile à reconnaître. Les troubles fonctionnels qu'elle occasionne sont vagues : sensation de pesanteur ou de corps étranger au niveau de l'anus, douleurs dans les lombes, les aines, les membres inférieurs, rétention d'urine quand la tumeur stercorale pèse sur la vessie ou hémprrhoïdes symptomatiques quand elle gêne la circulation veineuse du rectum. La quantité de matières que peut renfermer un rectum 'dilaté est en effet considérable. Ces masses agglomérées donnent fort bien, à la palpation abdominale, la sensation d'une tumeur et le doute subsiste parfois même après le toucher rectal. On pense d'autant moins à la coprostase que l'obstruction n'est pas absolue. Des gaz, des liquides peuvent passer de temps à autre autour de la tumeur ; l'irritation produite par la présence des matières provoque l'hypersécrétion de la muqueuse enflammée et même une véritable diarrhée. Le toucher montre la présence d'une masse mobile, pâteuse, donnant la sensation de mastic, et s'il existait un doute l'examen au spéculum le lèverait facilement.

Trois fois je me suis trouvé en présence de tumeurs de la paroi postérieure du rectum, amenant des phénomènes d'obstruction et simulant, à s'y méprendre, des néoplasmes. Ces tumem's arrondies, coiffées de la muqueuse, du volume d'un gros œuf, logées, fixées et enclavées dans la concavité du sacrum, me donnèrent d'autant plus le change que la première malade avait beaucoup maigri depuis cinq ou six mois et allait très difficilement à la garde-robe. La seconde avait un épithélioma de la cloison recto vaginale, et je crus à une adénopathie du néoplasme. La troisième malade souffrait constamment du rectum.

Les masses fécales, très probablement logées dans une dépression de la mi^queuse, qu'elles avaient refoulée en doigt de gant, ne devinrent appréciables que lorsque, dégagées de celtj muqueuse, elles firent saillie à nu dans la lumière rectale, leur

i08 CHIRURGIE DE L ANUS ET DU RECTUM

■consistance était ligneuse et elles durent être broyées pour être éliminées.

Que devdsnnest ces corps étrangers ? Les corps peu volumineux sont expulsés au moment d'une défécation, sans que, bien souvent, Ton s*en aperçoive. Parfois pourtant leur expulsion est plus pénible et ne se fait qu'après des efforts nombreux provoqués par la rétention des matières agglomérées autour ■d'eux. Une débâcle suit alors leur élimination.

Des accidents plus graves peuvent s'observer : les uns traumaiiqueSy perforations du rectum, des organes voisins, des vaisseaux, du péritoine ; les autres ^ inflammatoires, sont soit limités au rectum, rectites, sphacèle des parois, soit propagés aux tissus voisins, abcès gangreneux de la fosse ischio-rectale, péritonite, etc. On a cité exceptionnellement la propagation au tissu •cellulaire du bassin, l'ouverture de la vessie primitivement accolée au rectum par la péritonite circonscrite (Plater, Bar- TOLiN, Borel), l'élimination -au niveau de la paroi abdominale ^intérieure, etc.

Pronostic. — Le pronostic varie suivant la nature du corps étranger, sonmode d'introduction, le maximum de gravité répondant aux objets irréguliers, fragiles et cassants.

Traitement. — L'extraction s'impose sitôt la présence du corps étranger reconnue. Elle est facile pour les objets volumineux non enclavés ; il n'est pas besoin pour eux d'instrumentation spéciale.

Pour peu que l'objet soit gros, irrégulier ou fragile et que son extraction paraisse devoir être délicate, mieux vaut endormir le malade que de s'exposer à faire de fausses manœuvres. I^e malade anestbésié, l'anus est largement dilaté ; deux valves introduites dans le rectum permettent ordinairement de voir le corps étranger, et de l'extraire. On peut suivant les cas recourir pour cela à des artifices particuliers. Le Fort coula du plâtre dans une chope pour l'empêcher de se briser. Marchettis entoura d'un roseau creux une queue de cochon introduite dans

le rectum et put ainsi l'extraire sans que les soies se présentant à rebrousse-poil vinssent blesser la muqueuse.

Les corps étrangers volumineux et enclavés présentent de sérieuses difficultés d'extraction. Nous avons étudié précédemment le mécanisme de leur fixation et vu quel était le rôle du taquet coccygien. La connaissance de cet obstacle nous explique comment, dans les cas restés classiques, le forceps a pu, en raison de sa conformation spéciale et du sens de ses tractions, rétropulser le coccyx et permettre l'extraction. On pourra aussi, suivant l'exemple de Bazy*, essayer de placer une valve postérieure entre le coccyx et le corps étranger : une faible pression peut suffire, par* une sorte de mouvement de bascule, à provoquer l'expulsion de ce dernier.

Ces moyens simples sont-ils insuffisants ? il faut sans hésiter recourir à l'intervention sanglante. Le remède découle de l'obstacle et la résection du coccyx s'impose avec ou sans rectotomie. D'une façon générale, mieux vaut respecter le sphincter qui après dilatation n'est pas gênant, et commencer par enlever le coccyx sans intéresser le rectum. L'observation de Buffet 2 montre qu'en agissant ainsi on peut obtenir facilement un bon résultat. L'extraction d'un corps étranger par trop volumineux menace-t-elle de provoquer la rupture de la muqueuse ou des parois rectales, l'objet est-il fragile, cassant, difficile à saisir, mieux vaut alors faire franchement la rectotomie.

En pratique, il est parfois difficile de poser les indications de l'intervention sanglante. Les trop nombreuses tentatives d'extraction faites pour l'éviter n'ont d'autres résultats que de traumatiser le rectum et d'ouvrir à l'infection de nombreuses portes d'entrée. En présence de corps étrangers volumineux, si après quelques tentatives faites soigneusement sous chloroforme l'extraction est impossible, mieux vaut se décider à intervenir. La rectotomie, si l'on prend soin de bien restaurer les différents plans de la région, ne comporte pas de suites fâcheuses au point de vue fonctionnel.

* Bazy. Bull. Soc. Chir., 3 nov. 1897, p. 656.

* Buffet. Bull. Soc. Chir., nov, 1897, p. 654.

Delbet, après rectotomie pour extraction d'un corps étranger volumineux, pratiqua pour fermer la plaie une sorte de périnéorraphie : traversant les tissus profondément avec une aiguille d'Emmet, il plaça trois gros fils d'argent. Avant de rapprocher ces fils profonds, il fît deux sutures, Tune muqueuse, rectale, au catgut ; l'autre superfîcielle, cutanée, au fil d'argent. La réunion se fit complète par première intention et le malade sortit au bout de douze jours complètement guéri et avec un sphincter efficace. Cette conduite est évidemment celle qu'il faudrait suivre dans un cas semblable.

Dans des cas tout à fait exceptionnels, le corps étranger, très haut situé, est devenu inaccessible par le rectum. La laparotomie soit médiane, soit latérale, permettra seule de l'atteindi'e ; on peut selon les circonstances soit le repousser dans le rectum pour l'extraire ensuite par les voies naturelles comme le fit Ver- NEuiL (1880), soit faire tout simplement ^l'entérotomie (Réali *, Studsgaard^). Sur 34 cas réunis par Monod^ dans une statistique présentée à la Société de chirurgie, 27 fois le corps étranger fut extrait par les voies naturelles, et cela avec 5 morts. De ces morts, 3 sont bien dues aux manœuvres d'extraction. Les 7 autres cas où l'on intervint chirurgicalement (résectian du coccyx, rectotomies, laparo-entérotomie) se terminèrent tous par la guérison.-

* Béali. Gaz. médic. de Paris, 1849, p. 895.

" Studsgaard. Corps étranger dans TS iliaque extrait par laparoentérotomie. Bull, et Mém. de la Soc. de chb\j 1878, p. 658.

8 Ch. MoNOD. Bull, et Mém. de la Soc. de Chir.^ 10 nov. 1897, p. 668.

Sous ce titre on fait rentrer des cas de nature très différente. Les véritables ruptiu'es du rectum, les ruptures spontanées sont très rares.

Étiologie. — On range en trois catégories les ruptures du rectum * :

i^ Les ruptures d'origine obstétricale dans lesquelles on distingue :

a. Les déchirures complètes du périnée et de la plus grande partie de la cloison recto-vaginale ;

6. Les ruptures centrales du rectum dans lesquelles le fœtus passe au travers de la cloison recto-vaginale et sort par l'anus.

2® Les ruptures par distension^ qui sont très rares.

On les observait, paraît-il, après un emploi prolongé du ballon de Petersen.

QuÉNU* a vu dans ses expériences qu'il fallait pour rompre le rectum une pression brusque dépassant 70 centimètres de mercure. « Il n'est pas supposable, dit-il, que de pareilles pressions se fassent jamais sentir dans l'abdomen. »

Aussi n'est-ce pas ainsi que la rupture se produit. Sous l'influence de la distension énorme que peut subir l'intestin, la circulation est considérablement gênée; la paroi se sphacéle et c'est en ces points que se fait la Rupture. Si le fait n'a guère été observé au niveau du rectum, il a été bien constaté au niveau du gros intestin.

* P. Delbet. Traité de chirurgie clinique et opératoire^ t. VllI, p. ^409.

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3** Les ruptures par effort sont les vraies ruptures du rectum. II n'en existe que peu d'observations.

La malade, une femme le plus souvent, soulève un corps pesant ou encore fait un effort de vomissement, de défécation, et brusquement la rupture se produit. Mais il est un point que dès maintenant nous voulons mettre en relief en raison de son importance, c'est que dans la plupart des cas observés les malades étaient porteurs d'un prolapsus rectaL

Anatomie pathologique. — La déchirure siège d'ordinaire au niveau du cul-de-sac de Douglas : elle est longitudinale, ou tranversale, ou irrégulièrement étoilée. Ses dimensions sont fort variables; elles peuvent aller jusqu'à 12 ou 15 centimètres.

La séreuse est plus déchirée que les autres tuniques : elle pourrait l'être seule (un cas de Chevassu).

QuÉNU a étudié l'état des tuniques rectales et il fait remarquer la présence d'un' épanchement sanguin qui dissèque en quelque sorte ces tuniques.

Les anses intestinales prolabées sont en quantité plus ou moins considérable, variant de 2 à 5 ou 6 mètres. Étranglées par la déchirure et surtout par le sphincter, elles sont épaissies, violacées, souillées ou de matières fécales, ou de poussières venant de l'extérieur.

Mécanisme. — Les cas de rupture chez les individus atteints de prolapsus s'expliquent assez bien. Nous verrons plus loin l'importance qu'on tend de plus en plus à donner à l'hédrocèle dans la pathogénie du prolapsus, de sorte que cette affection ne serait en somme qu'une hernie périnéale. 11 s'agirait donc simplement de la rupture d'un sac herniaire. Cette rupture ici est grandement favorisée d'ailleurs par l'altération des vaisseaux, des veines en particulier, du rectum prolabé. Sous l'influence des efforts, ces vaisseaux se rompent, le sang épanché dissocie les tuniques, les affaiblit par un procédé analogue à celui qui prépare les ruptures de l'œsophage ou les ruptures de la trompe dans la grossesse tubaire.

La rupture faite, l'intestin s'échappe au dehors, agrandissant