AFFECTIONS PRURIGINEUSES DE L'ANUS

On observe assez fréquemment à la région anale un certain nombre d'affections comme l'intertrigo, Terythème, l'eczéma, le lichen, l'herpès, qui peuvent s'accompagner de prurit anal. Ces affections prurigineuses reconnaissent pour origine : l'existence de parasites, de vers intestinaux, d'oxyures, en particulier chez Tenfant — toutes les causes d'irritation, constipation prolongée, diarrhée persistante, hémorrhoïdes, rectites, les écoulements purulents, qu'ils viennent du rectum ou du vagin, parfois même certaines actions extérieures, la disposition des poils en brosse après qu'ils ont été coupés. Mais ce qu'il faut dire, c'est que le terrain joue ici un rôle considérable ; il y a certaines prédispositions spéciales qui expliquent pourquoi avec les mêmes lésions le prurit existe intense dans certains cas et manque dans d'autres.

Le véritable prurit anal même est celui qui existe sans modifications pathologiques des téguments, autres que les lésions de grattage. On l'observe chez les arthritiques, les rhumatisants, les goutteux où il peut alterner avec des crises de douleurs articulaires. C'est une affection bénigne mais qui peut être fort pénible, car les démangeaisons sont vives. A l'occasion d'un écart de régime ou simplement le soir à la chaleur du lit, le prurit s'exagère, le malade ne peut résister au besoin de se gratter et les lésions de grattage augmentent encore les sensations d'agacement et de douleur. Ces phénomènes peuvent se compliquer de ténesme rectal ou vésical, de mouvements fébriles, de crises nerveuses ; on les voit chez certaines femmes survenir presque périodiquement à chaque retour des règles ou pendant la grossesse.

L'inspection, comme nous l'avons dit, peut ne révéler aucune lésion des téguments ; d'ordinaire cependant la peau est le siège d'éruptions variées, herpès, eczéma, lichen, qui ne présentent ici rien de bien spécial. La région est baignée par un liquide muco-purulent qui l'irrite, Tenflamme et va jusqu'à produire des ulcérations. Ces lésions gagnent la marge de l'anus dont les plis se fendillent, s'épaississent et perdent leur souplesse; elles s'étendent d'autre part à la rainure interfessière, à la face interne des cuisses.

Sans être graves , ces affections prurigineuses sont fort gênantes en raison de leur extrême ténacité.

Avant d'instituer un traitement quelconque il faut tâcher de se rendre compte des causes du prurit. L'examen local suffit à les révéler, quand elles existent au niveau de l'anus et du rectum ; mais il faut savoir que certaines affections de la vessie, de l'urèthre, ou des organes génitaux chez la femme peuvent être en cause. Il faudra faire également l'examen des urines et s'attacher soigneusement à l'étude de l'état général.

Le traitement sera donc tout d'abord celui de la cause, constipation, diarrhée, vers intestinaux, rectite, etc.. Les lésions locales seront modifiées par des topiques appropriés et contre les phénomènes inflammatoires, on obtiendra de bons résultats par les lavages très chauds suivis d'application de corps gras.

En présence de prurit sans lésions on doit essayer les badigeonnages avec une solution faible de nitrate d'argent, ou encore, suivant la pratique de Gosselin, avec le gljcérolé d'alun et de calomel pulvérisé.

Alun 4 grammes

Calomel. 2 —

Glycérine 15 —

Il faut surtout maintenir la région dans le plus grand état de propreté, éviter les grattages et tenir constamment écartées les lèvres de la rainure interfessière par l'interposition d'un linge fin ou d'une poudre inerte. Ajoutons que le traitement général a dans ces cas la plus grande importance.

RECTITES

Sous le nom de redites nous comprenons l'ensemble des lésions auxquelles peut donner lieu l'infection microbienne du rectum. Ici comme dans toutes les infections nous avons des formes aiguës et des formes chroniques.

RECTITES AIGUËS

Étiologie. — 1° La rectite peut faire partie d'un ensemble de lésions étendues à tout ou partie du gros intestin, ou même au tube intestinal tout entier (colites, entéro-colites) . C*est souvent le cas pour les rectites qui relèvent de causes dites médicales (rectites dysentériques, dothiénentériques, médicamenteuses, etc.).

2^ Le plus ordinairement Vinfection est limitée au rectum.

a. Elle peut porter sur un rectum sain lorsque la rectite succède à l'inoculation d'une plaie chirurgicale ou traumatique, à une ulcération due soit au séjour d'un corps étranger, soit à toute autre cause.

h. Elle peut porter sur un rectum malade, atteint d'hémorrhoïdes, de prolapsus, de polypes, etc.

Les causes générales incriminées, comme la goutte par exemple, n'ont tout au plus qu'un rôle de causes prédisposantes. Il en est de même de l'action du froid.

La rectite succède à une inoculation.

L'inoculation est directe, apportée du dehors par des rapports contre nature, des instruments, un thermomètre, ou consécutive à l'ouverture dans le rectum d'un abcès pelvien d'origine salpingienne, prostatique ou osseuse.

Elle est indirecte quand Finfection, gagne de proche en proche, infectant les tuniques de l'intestin sans véritable effraction de la muqueuse (par exemple la rectite membraneuse dans les salpingites).

Les microbes, causes de Tinfection, sont nombreux; on sait, en effet, la richesse de la flore bactérienne du rectum. On connaît deux espèces de redites spécifiques, la rectite diphtérique et la rectite blennorragique.

Nous étudierons plus loin cette dernière : l'autre n'a aucun intérêt chirurgical.

Anatomie pathologique. — Suivant les degrés, la muqueuse est rouge pâle ou rouge plus ou moins sombre ; elle est teintée d'une façon uniforme, ou parsemée d'une sorte de piqueté hémorragique. L'épithélium cylindrique qui la tapisse tombe en certains points, et l'exagération de cette desquamation peut amener la formation de petites ulcérations.

La muqueuse est épaissie; elle a un aspect trouble dû à l'infiltration du chorion par les cellules migratrices, infiltration qui d'ailleurs envahit la sous-muqueuse et même la musculeuse. Il peut se former des abcès sous-muqueux qui soulèvent la muqueuse, la perforent et s'ouvrent à l'intérieur du rectum.

Les glandes sécrètent abondamment; la muqueuse est baignée d'un liquide séreux d'abord, puis bientôt trouble, épais, puriforme.

Symptômes. — La rectite aiguë peut débuter par des douleurs sourdes, assez vagues, par une sorte de pesanteur plutôt que de douleur vraie; mais souvent la douleur est vive, c'est une sensation continue dé chaleur avec battements. Le décubitus la calme; les efforts, la défécation surtout, l'exagèrent. Elle irradie alors vers le périnée, les organes génitaux, les régions lombaires. C'est parfois un véritable ténesme, de faux besoins de défécation que les efforts du malade ne peuvent parvenir à satisfaire. C'est à grand'peine que se fait l'expulsion de quelques matières striées de mucus, de pus et de sang . Si la desquamation est intense, on y trouve aussi des glaires et même des fausses membranes : c'est la rectite membraneuse.

RECTITES 129

En dehors de la défécation le sphincter peut laisser échapper du pus, parfois en si grande abondance qu'il arrive à couler goutte à goutte.

L'inspection montre la région périnéale enflammée, irritée par le contact du pus; Téry thème s'étend aux fesses, au scrotum. Au centre l'anus est rouge, la muqueuse œdématiée, éversée, fait en quelque sorte ectropion.

Au toucher, qui est très douloureux, la muqueuse parait brûlante; elle est épaisse, glissant mal sur les tissus sous-jacents et le doigt qui en parcourt la surface arrive parfois à sentir Tulcération, point de départ de l'infection. Il ramène un mucus épais, sanguinolent.

Le spéculum, introduit pendant Tanesthésie, pour faire la dilatation par exemple, montre la muqueuse turgescente et rouge, parcourue de veines gonflées. Sa surface est tantôt sèche, tantôt recouverte d'un enduit muco-purulent. Au milieu des plis de la muqueuse, on voit parfois de petites escarres diphtéroïdes jaunâtres^ de telle sorte, disent Quénu et Hartmann, que la surface parait saupoudrée de son.

Les symptômes généraux prennent rarement de l'importance et sont ceux que comporte toute infection : inappétence, état saburral, fièvre, etc.. 11 y a d'ailleurs tous les intermédiaires entre les formes très aiguës et les formes bénignes, comme par exemple certaines rectites ' blennorragiques qui peuvent passer complètement inaperçues.

Certaines complications sont possibles, soit immédiates, ce sont les suppurations périrectales, soit tardives, c'est le passage à l'état chronique avec toutes les suites fâcheuses qu'il comporte.

Ce passage à l'état chronique survient malheureusement trop fréquemment ; c'est lui qui assombrit le pronostic de la rectite aiguë.

Diagnostic. — Le diagnostic de la rectite est facile : en trouver l'origine est chose plus délicate. L'examen bactériologique peut faire connaître la nature blennorragique de Taffection.

Traitement. — La rectite n'étant en somme qu'une complica-

130 CHIRURGIE DE l'ANUS ET DU RECTUM

tion, c'est à la cause qu'il faut s'adresser tout d'abord. Deux indications doivent dominer le traitement : lutter contre l'infection établie ; diminuer les chances de réinfection.

Pour diminuer l'infection, on s'efforce par le régime de diminuer la quantité des matières fécales, en supprimant tous les aliments qui laissent beaucoup de résidu ; le régime lacté, les antiseptiques intestinaux parviennent à les aseptiser dans une certaine mesure.

Localement on combattra l'infection par les bains de siège, les suppositoires iodoformés, et dès qu'ils seront possibles parles grands lavages avec des solutions d'acide borique ou de permanganate de potasse. Ces grands lavages seront suivis d'un petit lavement au bismuth; la poudre qui se dépose sur les parois du rectum les isole dans une certaine mesure. Contre la douleur nous avons la cocaïne, le laudanum, la morphine.

Pour détruire le spasme et permettre à l'ulcération de se cicatriser, il peut être indiqué de pratiquer la dilatation anale suivie de quelques cautérisations.

jQuand la, rectite a tendance à devenir chronique, outre le régime et les antiseptiques intestinaux, il faut insister pour faire disparaître l'œdème inflammatoire [et l'infiltration sousmuqueuse sur les grandes irrigations rectales chaudes, suivies plus tard de lavements astringents.

RECTITES CHRONIQUES

Sous l'influence d'irritations, d'infections répétées, la muqueuse intestinale réagit de deux façons différentes sans que nous sachions bien au juste les causes de cette évolution dans un sens ou dans l'autre. U y a lutte pour ainsi dire entre l'élément conjonctif et l'élément glandulaire.

Dans certains cas les glandes l'emportent, elles prolifèrent, formant de nombreuses petites tumeurs à la surface de la muqueuse : ce sont les polyadénomes, que leur tendance à l'isolement, à la pédiculisation a fait aussi décrire sous le nom de polypes multiples ou de polypose. Le danger de cette forme est la transformation en cancer.

Dans d'autres cas, c'est l'élément conjonctif qui domine. La rectite est interstitielle; proliférante au début, elle a souvent une tendance marquée à la sclérose secondaire. Le danger est ici le rétrécissement.

U existe, bien entendu, entre ces deux types de nombreuses formes intermédiaires où les lésions sont mixtes.

RECTITES INTERSTITIELLES

Ce sont celles que Ton observe le plus fréquemment, les seules qu'on ait coutume de décrire sous le nom de rectites chroniques.

Étiolog^e. — Les causes en sont les mêmes que pour la rectite aiguë, à laquelle bien souvent elles succèdent. Nous ne reviendrons pas sur toutes les causes d'infection auxquelles peut être soumise la muqueuse rectale. Comme l'a fort bien dit Tré-

LAT, ces redites chroniques ne sont pas spécifiques, bien qu'il soit fréquent de les observer à la suite d'un chancre, de plaques muqueuses, ou plus souvent encore comme conséquence d'une blennorrhagié ano -rectale.

Lejars a trouvé des rectites proliférantes chez devieux prostatiques qui rentrent dans la catégorie des malades prédisposés à la rectite proliférante, puisqu'ils possèdent au plus haut degré l'irritation locale chronique susceptible de créer la maladie qui nous occupe.

Anatomie pathologique. — 11 j a des variations nombreuses suivant le degré de l'infection. L'infection reste-t-elle limitée à la surface de la muqueuse, c'est un simple catarrhe, comme dans certaines rectite hémorrhoïdaires bénignes.

Un degré de plus, la muqueuse prise dans son ensemble est épaissie, peu mobile, sa surface est sèche, rugueuse ; c'est la rectite granuleuse de Verneuil.

Dans les cas extrêmes, au lieu de simples granulations, ce sont des proliférations plus importantes, des verrues, de véritables végétations. C'est la rectite proliférante.

A côté de cette forme avec prolifération superficielle de la muqueuse, on peut en voir évoluer une qui se caractérise au contraire par la rétraction fibreuse des tuniques sous-jacentes à la muqueuse, c'est la rectite fibreuse.

Au microscope on constate la disparition de Vépithélium cylindrique remplacé par un épithélium pavimenteux stratifié. Dans certains cas de nombreuses gouttes d'éléidine marquent bien la transformation cornée.

Au-dessous de l'épithélium le tissu conjonctif est infiltré en traînées embryonnaires diffuses, suivant les vaisseaux ; mais ceux-ci ne sont pas altérés.

Les mamelons qui font saillie à la surface de la muqueuse présentent à la coupe une structure analogue à celle d'un molluscum cutané (d'où le nom de moUuscum fibreux que leur a donné Reclus). Ils sont formés d'un centre fibro-embrjonnaire renfermant des vaisseaux et recouvert d'un épithélium pavimenteux stratifié.

RECTITES CHRONIQUES

Plus rarement ils ont l'aspect de papillomes, avec des papilles à développement exagéré, entre lesquelles se prolonge l'épithélium.

Le développement excessif du tissu cellulaire amène l'atrophie et même à la longue la disparition des glandes. Quand au contraire l'élément glandulaire prolifère, on observe une forme de rectite particulière que nous étudierons plus loin.

ec.

Fig. 13.

Rectite avec lésions inflammatoires difl*uses. (Quénu et Hartmann

d'après une préparation de M. Toupet.)

On voit rinGltration embryonnaire du tissu sous-muqueux ; on assiste de plus à la substitution de Tépilbélium pavimeuteux ep à l'épithélium c}liudri([ue ec dont on ne retrouve plus que des vestiges au fond des sillons de la muqueuse.

A la longue, l'infiltration inflammatoire gagne toutes les tuniques du rectum et même les tissus voisins. Au travail de prolifération fait suite un travail de sclérose, qui d'ailleurs peut se produire d'emblée. G'es^ la rectite chronique hypertrophique proliférante et sténosante de Delbeï et Mouchet*, dont l'aboutissant terminal sera le rétrécissement.

Symptômes. — La forme ordinaire, qu'on appelle encore

* Delbet et MoucHET. Aixh. génér, de mécl., nov. 1893, p. 513.

13i CHIRURGIE DE l'aNUS ET DU RECTUM

catarrhale ne se manifeste que par un peu de pesanteur, de gêne dans la région anale. C'est à peine de la douleur et le malade ne se plaindrait pas, s'il n'était pas impressionné par la présence de pus dans ses selles ou même par un écoulement permanent plus ou moins abondant de muco-pus. A ce muco-pus se trouvent mélangées des glaires gélatineuses ressemblant à des morceaux de tapioca cuit.

Le toucher rectal, souvent douloureux à cause de la contracture du sphincter^ fait reconnaître l'état chagriné, rugueux, particulier de la muqueuse chroniquement enflammée ; dans les formes plus graves, celle-ci est épaissie, cartonnée et le rectum donne au doigt qui l'explore la sensation d'un tube rigide à parois granuleuses présentant par places de légères ulcérations. Ces ulcérations peuvent être le point de départ d'abcès périanaux.

Hamonic ^ considère la forme proliférante comme une seconde période de l'affection. Les granulations sont devenues de véritables végétations. Elles rétrécissent dans une certaine mesure le calibre du rectum et occasionnent une gêne croissante de la défécation. Les efforts s'accompagnent alors d'hémorragies, peu considérables à la vérité, mais qui à la longue, n'en arrivent pas moins à affaiblir le malade.

Les végétations existent dans toute la région ano-rectale^. A l'inspection on voit tout autour de l'anus et dans l'intérieur du canal anal de petites masses plus ou moins pédiculées, en forme de massue ou de poire ; les unes sont blanchâtres, grisâtres, les autres rosées ou rouges suivant leur siège cutané ou muqueux.

Elles sont, dit Hamonic, ou bien renflées, pleines, tendues, ou bien flétries, vides, semblables à des grains de raisin dont on aurait enlevé le contenu, suivant l'expression de Dupouy. Leur volume est peu considérable, leur surface régulière, rarement

* Hamonic. De la rectite proliférante. Thèse de Paris, 1885.

* Verchêre (Soc. Chir., mars 1897, p. 189) dans une communication à la Société de Chirurgie sur la période prémonitoire du rétrécissement du rectum, insiste sur la valeur du condylome, comme premier signe de rétrécissement rectal.

REGTITES CHRONIQUES 135

arborescente. Tantôt sessiles, tantôt pédiculées, elles ont été souvent décrites sous le nom de cond^lomes et la présence seule de ces tumeurs doit toujours engager le chirurgien à pratiquer le toucher qui révélera presque toujours des lésions intra,-rectales.

Souvent, dit Yerghére, dans la région péri-anale, elles prennent l'aspect caractéristique des chou-fleurs. Ce sont de véritables végétations et cette coïncidence des végétations avec la rectite proliférante est très fréquente.

Ce condylome (Gosselin avait admirablement relevé ce détail, suivant moi d'une haute importance dans Thistoire du rétrécissement rectal) est toujours révélateur d'une lésion intraanale. 11 est situé d'ordinaire vers la partie antérieure et médiane de l'anus : il est allongé d'avant en arrière, aplati latéralement, élastique, lisse, d'un violet pâle et nullement pédicule. Il est flottant transversalement, mais fixe d'avant en arrière. Si on veut l'attirer dans ce sens^ on le voit sortir de l'anus, et, sur la muqueuse ainsi attirée, on trouve toujours une érosion, une fissure non douloureuse qui se prolonge plus ou moins dans l'anus et remonte à 1 ou 2 centimètres. Les bords se délimitent exactement d'avec la muqueuse saine ; puis, dans nombre de cas, à cette fissure s'en joignent plusieurs autres qui occupent les plis radiés de l'anus, et nous voyons alors une véritable érosion de tout le pourtour de l'anus, qui se prolonge dans sa cavité, en donnant naissance à un très léger écoulement purulent; parfois celui-ci est nul (Hamonic).

Des proliférations semblables peuvent se produire du côté du vagin, comme Hamonic le rapporte dans une de ses observations.

Par le toucher rectal^ le doigt trouve immédiatement au-dessus du sphincter externe, et dans une hauteur variable mais ne s'élevant guère à plus de 5 centimètres, une quantité de bosselures dures, irrégulières, les unes grosses comme des grains de raisin, les autres très petites comparables à des têtes d'épingles. Quelques-unes sont sessiles, quelques-unes à demi pédiculées. De loin en loin on en trouve qui flottent librement grâce au grand développement de leur pédicule. Entre les végé-

talions, la muqueuse souple, unie, régulière, paraît saine dans certains cas, épaissie dans d'autres ; elle forme une masse indurée, base d'implantation des productions poljpiformes.

Ces timaeurs rectales peuvent être plus ou moins nombreuses, plus ou moins volumineuses et à ce point de vue Hamonig distingue trois cas : 1° ou bien toutes les tumeurs rectales sont petites; 2** ou bien elles sont toutes volumineuses; 3** ou bien enfin, et c'est le cas le plus fréquent, la plupart des tumeurs sont petites, une ou deux présentent un volume relativement considérable.

On conçoit qu'elles puissent alors gêner la défécation ; elles peuvent aussi, sous l'influence des efforts, devenir procidentes : on voit au dehors de l'anus une masse rougeâtre, lobulée comme villeuse, enduite d'une couche visqueuse de mucus sanguinolent. Elle se réduit assez facilement. Si la contracture du sphincter la maintient au dehors, elle s'enflamme, s'ulcère et saigne.

La rectite arrivée à ce stade de son évolution n'a guère de tendance à la guérison spontanée ; les phénomènes d'infection s'atténuent, mais les symptômes de sténose s'accusent et l'on arrive ainsi au rétrécissement caractérisé. L'importance de ce rétrécissement est si grande que nous l'étudierons spécialement dans un chapitre à part, bien qu'il ne soit en somme que l'aboutissant de la rectite chronique. C'est ce qui aggrave singulièrement le pronostic de cette dernière affection, et nécessite la mise en action d'un traitement chirurgical sérieux.

Diagnostic. — Le diagnostic est facile si l'on veut bien prendre la peine de faire le toucher rectal ; on reconnaîtra facilement les altérations de la muqueuse, quel qu'en soit le degré, On saura sur quelle étendue portent les lésions et l'on évitera ainsi de traiter uniquement les végétations péri-anales en négligeant le traitement de leur cause, la rectite.

Le cancer végétant ne peut donner le change ; ses végétations molles, fongueuses, ulcérées, saignent au moindre contact ; elles font partie d'une tumeur que le doigt sent très bien. Les proliférations dans la rectite sont dures, presque cornées : l'ongle ne peut les entamer et elles saignent à peine après l'examen ;

RKCTITKS CHRONIQUES 137

elles sont multiples, indépendantes, séparées par des intervalles de muqueuse à peu près saine.

Nous verrons plus loin l'aspect spécial que présente la redite glandulaire, avec ses masses polypeuses molles, donnant lieu à de sérieuses hémorragies et remontant dans l'intestin bien audessus des limites du rectum. L'examen histologique d'ailleurs établirait facilement la grande différence qui existe entre les végétations de la rectite interstitielle et les masses adénomateuses de la rectite glandulaire.

Traitement. — C'est naturellement le traitement causal qu'il faut instituer tout d'abord s'il est possible.

Contre la rectite elle-même les grandes irrigations rectales chaudes ou asti'ingentes donnent d'excellents résultats. Il faut de plus surveiller l'état des fonctions digestives et éviter la constipation.

Dans la rectite proliférante y on a proposé et pratiqué l'extirpation des végétations; après dilatation la chose est simple, mais ce n'est qu'un palliatif, d'autres végétations se développent à côté des premières.

Beaucoup plus logique nous semble le conseil de Quénu et Hartmann ; après avoir incisé circulairement la peau au pourtour de l'orifice, immédiatement en dehors des végétations anales si elles existent, on dissèque la muqueuse malade en dedans des sphincters et on l'excise. A travers les sphincters conservés, on abaisse alors la muqueuse rectale saine et on la suture à la peau.

Souvent les lésions trop étendues commandent une autre conduite. C'est Vanus artificiel, la colotomie iliaque temporaire ou définitive qui, soustrayant la partie malade au contact des matières, permet le mieux de soulager les malades et de combattre efficacement les lésions inflammatoires ^

* TCHAPEROFF. Colotomie iliaque gauche contre les rectites chroniques graves ot les ulcérations du rectum. Thèse de Pains, 1895.

REGTITES GLANDULAIRES

Dans toute une catégorie de cas les végétations sont exclusivement constituées par des productions adénomateuses. On admet de plus en plus actuellement l'origine inflammatoire des adénomes : ici les modifications de l'épithélium, l'infiltration embryonnaire du stroma conjonctif l'attestent d'une façon très nette.

Les masses adénomateuses ont une grande tendance à se pédiculiser ; elles ne sont pas limitées à la muqueuse rectale mais envahissent souvent le côlon pelvien, le côlon descendant, tout le gros intestin et même l'intestin grêle : aussi cette affection encore mal connue, dont nous avons à peine une cinquantaine d'observations, est-elle décrite sous des noms multiples : colite poljpeuse kystique (Virchow *) ; adénomes multiples du côlon et du rectum (Whitehead ^) ; poljadénomes de l'intestin (Sklifasowski^).

Étiolog^e. — Nous sommes bien souvent dans l'ignorance au point de vue des causes de la recto-colite po]ypeuse. Il est certain que les états inflammatoires chroniques la favorisent et qu'on la voit surtout à la suite de dysenterie, typhus, tuberculose (Tachard), etc..

L'inflammation de la muqueuse favorise laproduction des polypes; ceux-ci entretiennent l'irritation de la muqueuse. Ainsi se forme un cercle vicieux d'autant plus difficile à briser, que les causes primitives passent inaperçues. On ne sait plus ensuite quel a été le point de départ.

Rare avant quinze ans, c'est surtout de quinze à trente qu'on l'a observée.

L'homme semble plus fréquemment atteint que la femme dans la proportion de 23 à 14.

« ViRCHow. Die krankhaften Geschwilîste, 1863,1. I, p. 243.

* Whitehead. Brit. med. Journ., 1894, p. 410.

' Sklifasowski. Centralb. f. chirurg,, 1881, n« 33, p. 52.

RKCTITES CHRONIQUES

Anatomie pathologique.* — On trouve la muqueuse rectale parsemée de nombreuses saillies , presque toutes développées aux dépens des glandes.

Le nombre de ces nodosités est variable ; on en compte 15 à 20 dans les cas les plus bénins, mais on peut en trouver beaucoup plus, 50, 100, plusieurs centaines, des milliers même dans des formes plus étendues. Elles sont alors pressées les unes contre les autres, leurs pédicules rassemblés donnent parfois l'aspect de grappes de raisin.

Leur siège n'a rien de fixe. Sur 40 cas qu'ils ont rassemblés, Quénu et Hartmann les trouvent limitées au rectum 1 3 fois, envahissant à la fois rectum et côlon 9 foisj tout le gros intestin 13 fois, l'intestin et l'estomac 3 fois, siégeant exclusivement dans le côlon 3 fois.

Leur volume est d'ailleurs très variable depuis les petites productions à- peine visibles, grosses comme la tête d'une épingle, aux plus considérables qui arrivent

Fig. 14.

Végétations polypiforrnes. — Cancer du rectum et du côlon. (Quénu et Landel.) Revue de chir., avril 1899.

au volume d'un pois, d'une cerise, ou même d'un œuf de pigeon.

Leur forme est arrondie d'ordinaire, à surface lisse ; sessiles tout d'abord, elles tendent peu à peu à se pédiculiser et leur pédicule, large au début, s'effile ensuite progressivement.

Quelques-unes présentent parfois un aspect particulier, déchiqueté, qui les fait ressembler plutôt à un polype papillaire ou à une tumeur villeuse.

La couleur rouge de la nàuqueuse devient plus sombre, noirâtre, au niveau des petites tumeurs que recouvre presque toujours un mucus épais, sanguinolent.

Leur consistance est molle.

A la coupe elles présentent un aspect charnu un peu succulent.

La muqueuse, dont on signale à peine l'état dans la plupart des observations, paraît saine parfois dans Tintervalle des végétations ; le plus souvent elle est un peu altérée, elle est rouge, épaissie, infiltrée.

Quand en un point se produit la transformation cancéreuse, la tumeur dégénérée devient plus volumineuse, plus irrégulière ; sa consistance est plus dure et la muqueuse sur laquelle s'implante le polype est envahie d'une façon diffuse.

Au MICROSCOPE, on est frappé de ce fait que toutes ces masses plus ou moins pédiculôes sont de nature adénomateuse. Sur une série de préparations on peut pour ainsi dire suivre le processus pathologique ; on voit les glandes se dilater, s'allonger et devenir sinueuses, tout en conservant leur aspect normal. Puis on voit les tubes glandulaires ordinairement simples se diviser en doux ou plusiem's ramifications et pousser latéralement de petits culs-de-sac.

Lépithélium glandulaire reste typique et ne forme qu'une seule couche tapissant régulièrement la face interne de la paroi glandulaire, tout en laissant libre la partie centrale. Le plus souvent il est presque exclusivement composé de cellules caliciformes.

11 s'agit donc bien là d'une prolifération, d'un néoplasme au sens propre du mot, d'un adénome, ou si la tumem* se pédiculise, d'un polype adénomateux.

RECTITKS CHRONIQUES , 141

Si l'élément glandulaire présente ainsi le maximum de lésions, hâtons-nous de dire qu'il n'est pas le seul atteint. Le processus inflammatoire porte sur tous les éléments de la muqueuse, et ceux-ci réagissent plus ou moins différemment suivant des causes qui nous échappent encore *.

Uépithélium de la muqueuse peut conserver sa forme cylindrique ; il disparaît par places, mais surtout il se transforme en épithélium pavimenteux stratifié, qui pousse des prolongements dans le tissu conjonctif sous-jacent.

Ce tissu conjonctif est infiltré de tissu embryonnaire ; en certains points il peut présenter de petites excroissances papillaires, ce qui donnerait à la tumeur un aspect frangé. C'est lui qui forme la partie centrale du pédicule où l'on trouve également quelques fibres musculaires lisses et des vaisseaux.

Les vaisseaux prennent souvent un développement considérable en nombre plus encore qu'en volume, contrairement à ce que l'on observe dans les formes interstitielles où le tissu conjonctif semble les étouffer.

Dans les observations de Le^ert 2, de J. Schwab 3, on insiste sur cette riche prolifération vasculaire ; elle explique les hémorragies abondantes et répétées qui sont un des grands symptômes de l'affection.

La formation de kystes dans les culs-de-sac glandlilaires n'est point rare. On voit sur certaines coupes des étranglements diviser les tubes glandulaires allongés. Les cellules continuant à sécréter transformeront en kystes les parties ainsi isolées. Dans certainscas, les productions kystiques sont si nombreuses qu'on a voulu en faire une caractéristique de cette affection que ViRCHOw appelait « colite polypeuse kystique ».

* Dans une observation personnelle, nous avons remarqué dans toute l'étendue du gros intestin une atrophie très accentuée de cette muqueuse avec destruction partielle des glandes, infiltration du tissu conjonctif et disparition presque complète de l'épithélium glandulaire ; les capillaires étaient fortement dilatés.

* Lebert. Anat. pathol., vol. 2, p. 316.

^ J. Schwab. Ueber multiple Polypenvucherungen im Colon und Rectum. Beilr. z. kl. Çhir., 1897, vol. 16, p. 360.

L* adénome j tumeur bénigne, peut devenir malin, — Les tubes :glandulaires, tout en gardant leur structure, se divisent et prolifèrent activement à la façon du cancer ; au lieu de rester limités à la muqueuse, ils envahissent la sous -muqueuse et les autres tuniques du rectum. — Il est rare qu'alors les tubes ne soient tapissés que d'une seule couche d'épithélium ; les cellules •cylindriques se déforment, deviennent atypiques : elles se disposent sur plusieurs couches, remplissent les culs-de-sac et forment de véritables boyaux, caractéristiques de la transformation maligne. — On peut voir sur la même préparation des points où il existe de l'adénome pur et d'autres en train de subir la transformation.

Cette transformation n'est malheureusement pas très rare. QuÉxu et Hartmann, sur 42 observations, la cotent 20 fois, presque dans la moitié des cas. Les métastases s'observent comme dans toutes les tumeurs malignes du rectum.

Symptômes. — La diarrhée est le premier symptôme, le seul qui existe au début. On y insiste dans la plupart des observations. Au début diarrhée séreuse, abondante, elle ne tarde pas à s'accompagner d'émissions de glaires, de pus et de sang. Les matières, dans ce dernier cas, sont noirâtres, poisseuses : c'est du véritable méléna.

Cette diarrhée est un des symptômes les plus importants de l'affection : elle est presque constante, abondante, tenace et rebelle à tout traitement.

A quoi tient-elle ? Indique-t-elle une augmentation de la sécrétion glandulaire correspondant à la prolifération constatée histologiquement ? La chose est possible mais non démontrée.

Les hémorragies surviennent à l'occasion de la défécation. Elles sont dues au passage des matières fécales sur ces productions que nous avons vues si vasculaires : peut-être même l'effort suffit-il pour rompre ces vaisseaux à parois peu résistantes.

Ce sont des hémorragies en général peu abondantes, mais répétées et qui arrivent à produire ainsi un état d'anémie extrême. Dans certains cas pourtant c'est un flot de sang qui

RECTITES CHRONIQUES 1^3.

s'échappe au moment de la défécation. Une malade de Desnos aurait perdu ainsi un litre et demi de sang en une seule selle.

L'origine de l'hémorragie est le plus souvent au niveau du rectum et de la partie inférieure du côlon ; car après ablation de tumeurs bas situées, les seules accessibles, on voit les hémorragies diminuer ou même cesser pendant un certain temps, jusqu'à ce que la récidive se produise.

Dans quelques cas la douleur est nulle ; mais d'ordinaire lesmalades souffrent du côté du bas-ventre et dans la région des flancs. Ils ont du tympanisme et la palpation abdominale est douloureuse. Ils ont surtout du ténesme, de faux besoins de défécation et leurs efforts peuvent amener l'expulsion hors de l'anus, d'une ou plusieurs masses pédiculées bas situées.

Lorsque les masses polypeuses augmentent de volume, elles peuvent remplir en partie l'intestin et gêner le passage des matières-

L'évolution de la maladie est lente, entrecoupée de périodes derémission assez longues pendant lesquelles l'état reste stationnaire ou peut même s'améliorer; puis surviennent quelques, poussées aiguës et la maladie se traîne ainsi pendant des mois et des années, pendant que les végétations envahissent de plus^ en plus l'intestin. Ce dernier ne pouvant plus fonctionner s'enflamme : la diarrhée, les hémorragies surviennent, épuisant \y malade et amenant la mort par cachexie.

Dans un grand nombre de cas, on voit se produire la transformation cancéreuse et l'on assiste à l'évolution classique du cancer du rectum. La colite est reléguée au second plan et passe le plus souvent même inaperçue : elle ne change guère en effet la symptomatologie du cancer et la gravité de ce dernier fait oublier tout le reste.

Quelles sont les causes de cette transformation cancéreuse ? Il y a évidemment dans l'adénome une prédisposition à la malignité. Le cancer n'est pas fréquent à Tàge de trente ans, et s'il fallait admettre l'influence exclusive de l'irritation inflammatoire on pourrait s'étonner de voir la dégénérescence cancéreuse si fréquente ici et si rare dans les rectites interstitielles.

Le cancer, dans les cas observés, affecte plutôt la forme encc-

phaloïde. Sa marche est rapide comme elle Test chez les jeunes; les métastases s'observent dans le foie ou dans d'autres organes. Nous n'avons point noté dans les observations d'autres complications telles que les phlegmons du creux ischio-rectal, les fistules, etc., comme l'on peut en observer dans la rectite proliférante. Mais il nous faut insister sur la tuberculose pulmonaire qui survient facilement chez ces malades affaiblis, tuberculose qui évolue rapidement et hâte la terminaison fatale.

Pronostic. — Le pronostic est donc grave : grave à cause de l'évolution même de la maladie, qui par la diarrhée et les hémorragies, conduit presque fatalement à la cachexie ; grave à cause de la transformation cancéreuse fréquente ; grave enfin par l'impuissance de notre thérapeutique.

Diagnostic. — Le diagnostic est difficile, comme pour toutes les affections peu connues ; mais il suffit qu'on ait l'attention attirée de ce côté pour mieux étudier le malade et reconnaître la nature de son mal.

On doit penser à la polypose, chez un sujet amaigri, qui souffre depuis longtemps de l'intestin et se plaint surtout de diarrhées prof uses et sanglantes. L'inspection de la région anale ne montre rien d'insolite. Par le toucher on sent ordinairement un nombre assez considérable de petites tumeurs du volume d'une lentille, d'une cerise. Elles sont disséminées çà et là, plus ou moins pédiculées et dans leur intervalle la muqueuse donne une sensation de surface granitée assez particulière ; mais elle est molle, sans épaississement ni induration.

Quelques-unes de ces masses peuvent prendre un développement beaucoup plus considérable, et atteindre la grosseur d'une noix, d'une mandarine. D'autres peuvent se réunir en une masse lobulée assez bien comparable à une grappe de raisin. Dans quelques observations plus rares, nombreuses et serrées les unes contre les autres, elles formaient un véritable tapis.

L'exploration n'est pas douloureuse ; les masses sont molles, tout en conservant pourtant une certaine consistance qui ne permet pas à, l'ongle de les entamer facilement, comme il le

RECTITES CHRONIQUES U5

ferait des végétations cancéreuses, mais quand la vascularisation est intense, le frottement du doigt fait quelque peu saigner.

Souvent le doigt, si loin qu'il pénétre ne peut atteindi-e la limite du mal qui en même temps que le rectum a envahi le côlon.

11 faut alors palper soigneusement Tabdomen en suivant le trajet du gros intestin : la sensibilité à la pression profonde et surtout la constatation d'un empâtement, d'une tumeur répondant au côlon, feront penser à l'extension des lésions au gros intestin. Dans ces cas d'ailleurs, les symptômes généraux plus graves, les diarrhées plus pro fuses font déjà penser à des lésions plus étendues, mais la limite supérieure du mal est impossible à fixer.

Si la polypose est limitée du côlon, la difficulté est grande ; les symptômes fonctionnels sont ici de la plus haute importance, le toucher rectal ne donnant aucun renseignement. Le rectoscope qui permet un examen plus complet rendrait un grand service s'il pouvait démontrer la présence de quelques petites tumeurs rouge brun à la partie infériem^e du côlon.

Le cancer se reconnaît à ses signes ordinaires : rétrécissement, induration, ganglions ; souvent alors la polypose passe inaperçue et n'est reconnue qu'à l'autopsie ; à moins qu'une laparotomie exploratrice faite pour renseigner sur les limites supérieures du cancer, n'amène par hasard le chirurgien au vrai diagnostic.

Traitement. — Nous sommes actuellement impuissants à lutter contre cette affection elle-même soit par les moyens médicaux, soit par une intervention chirurgicale quelconque.

Le traitement médical dirigé contre la diarrhée ou les hémorragies, les toniques qui relèvent l'état général, les antiseptiques intestinaux qui' luttent contre l'infection, doivent être employés, mais il ne faut pas en attendre de résultats bien remarquables.

De même, on peut sans danger, après dilatation rectale, énucléer ou extirper toutes les tumeurs accessibles; on peut aussi par la laparotomie, si l'on sent par la palpation queJque grosse

tumeur obstruant l'intestin, ouvrir la paroi de ce dernier et enlever le polype. Mais ce n'est là qu'un traitement palliatif. Une amélioration marquée suit d'ordinaire ces interventions : la diarrliée diminue, les hémorragies cessent pendant quelques mois, puis de nouveau les polypes se reproduisent, soit au même niveau, soit dans un segment supérieur de l'intestin. Le résultat n'a été que temporaire.

Si l'on admet l'origine inflammatoire de la polypose, la seule conduite logique consisterait à faire un anus artificiel. Cet anus devrait porter sur une partie saine de l'intestin, ce dont on peut s'assurer assez facilement par la palpation, une fois le ventre ouvert. L'anus permet de détourner le com*s des matières, cause d'irritation et d'hémorragies. 11 permet ensuite de traiter les lésions du bout inférieur en extirpant les tumeurs qu'il /contient et en le désinfectant par des lavages. C'est cette conduite que QuÉxu et Hartmann conseillent de suivre.

Lorsqu'il y a cancer, la polypose aggrave le pronostic ; outi'e que le malade est affaibli par les hémorragies, la diarrhée est une condition très défavorable au point de vue opératoire. 11 faut intervenir cependant, mais l'établissement préalable d'un bon anus contre nature nous semble indispensable.

BLENNORRAGIE ANO-REGTALE

Le premier cas bien observé de blennorragie ano-rectale remonte à Hecker *. Nous citerons ensuite au point de vue clinique le travail de Requin *, au point de vue expérimental les recherches de BoNNiÈRE 3. La découverte du gonocoque par Neisser devait permettre de préciser les notions acquises, de compléter, de réformer mémo les idées de Bonnière, qui n'ayant pu réussir à inoculer que la muqueuse anale, niait la blennorragie du rectum. Bumm *, puis Tuttle * et Staur • montrèrent la présence du gonocoque non seulement dans le pus rectal mais aussi (Tuttle) dans les couches superficielles de la muqueuse.

Etiologie. — La blennorragie ano-rectale est relativement rare : 67 cas sur 191 femmes atteintes de gonorrhée, soit 35 p. 100, telle est la proportion que donne Baer "^ dans un travail très documenté.

Exceptionnelle chez l'enfant, là gonorrhée ano-rectale est une maladie de l'adulte. Les femmes sont beaucoup plus souvent atteintes que les hommes dans la proportion de 4 contre 1,

* Hecker. Theoretische-practische Abkandlung ilber den Tripper. Leipzig, i787.

* Requin. Éléments de pathologie médicale, 1843, t. V, p. 729.

^ Bonnière. Arch. génér. de médecine, 1874, 6« série, t. XXIII, p. 404.

* Bumm. Arch. filr Gynàk., 1884, Bd. XXIII, p. 328. » Tuttle. Med. and Surg. Rep„ 1892, t. I, p. 379.

* Staub. Inteimat, dei^mat. Congress. Wien., 1892, p. 317.

' Baer. Deutsch. med. Woch,, 1896, p. 116 et 1897, p. 811-831.

et cela pour deux raisons, d'une part le voisinage des organes génitaux et de Tanus, d'autre part l'inoculation directe.

L'inoculation est directe quand la maladie est consécutive à la pédérastie passive sur la fréquence de laquelle insiste Verchère, ou quand elle succède à l'introduction d'un thermomètre, d'une canule ou de tout autre objet infecté.

Elle se fait indirectement par ]cs liquides venus de la vulve ou du vagin ; ce mode d'infection pourtant n'est peut-être pas aussi fréquent qu'on le pense et il est difficile de savoir si les suppurations observées sont réellement blennorragiques ou simplement blennorroïdes comme le disait Rollet.

PôLGHEN, Nickel signalent enfin des cas où la rectite succéda à l'ouverture dans le rectum d'une bartholinite ou d'une prostatite suppurée à gonocoques.

Quel que soit le mode d'inoculation, la muqueuse anale semble s'infecter assez facilement mais la rectite blennorragique est rare. Gosselin pendant un séjour de trois années à l'hôpital de Lourcine n'a vu qu'un seul cas de blennorragie franchement rectale et Verchére, sur plus de 800 malades qu'il a eu à soigner et dont les 2/3 au moins étaient blennorragiques et pédérastes, n'a vu aucun cas de rectite évidemment blennorragique.

D'ailleurs les expériences de Bonniére montrent bien la résistance de la muqueuse rectale à l'inoculation gonococcique. La rectite ne se produit pas si la muqueuse est saine ; elle se présente, dit Verchére S chez les femmes dontla muqueuse rectale a été lésée, qui ont subi des violences comme celles qu'entraîne toujours la pédérastie. Ce sont du côté de l'anus, des déchirures des excoriations, des fissures; du côté du rectum de véritables plaies de la muqueuse. Celle-ci est congestionnée, desquamée : ses glandes sont en un grand nombre de points détruites et par suite la protection de la muqueuse devient nulle ; à la rectite simple succède la rectite blennorragique , si du pus blennorragique a été inoculé au moment de l'acte pédérastique.

11 en sera de même dans les cas de malades ayant des habitudes vicieuses invétérées. La muqueuse est prédisposée par ses

* Verchére. La Blennorragie chez la femme. Paris, 1894, t. H, p. 145.

BLENNORRAGIE ANO-REGTALE 149

lésions antérieures à l'inoculation et dans ces cas, il suffira d'une blennorragie intravaginale propagée à l'anus pour que progressivement se produise de proche en proche la rectite blennorragique.

Anatomie pathologique. — Dans la période aiguë, desquamation épithéliale et infiltration embryonnaire du chorion sous-muqueux, tels sont les deux faits importants que révèle l'examen microscopique. Dans les cas plus graves, la desquamation va jusqu'à l'ulcération et l'infiltration embryonnaire envahit la couche musculaire. -

Le passage à l'état chronique se manifeste, soit par un travail de ^sclérose envahissant les couches sous-muqueuses, soit par un travail de prolifération portant sur la muqueuse elle-même, de sorte que la rectite gonococcique peut être comme toute autre proliférante ou sténosante.

La rectite blennorragique fibreuse est une des formes d'origine du rétrécissement inflammatoire que nous étudierons ailleurs. Elle ne présente d'ailleurs rien de bien particulier au point de vue anatomo-pathologique.

La rectite blennorragique proliférante , est celle qui correspond le plus souvent au type que Hamonic dans sa thèse a décrit sous le nom de rectite proliférante et qui n'a par conséquent rien de spécifique.

Ces proliférations sont des papillomes, constitués pour la plupart de tissu mixte fibro-embryonnaire, mais Frisch a vu aussi les culs-de-sac glandulaires en voie de prolifération et constituant de véritables adénomes inflammatoires *.

Symptômes. — Blennorragie aiguë. — La douleur est le premier symptôme. D abord simple sensation dé démangeaison, de picotement, elle devient rapidement plus vive, brûlante, intolérable au moment de la défécation. Elle siège au niveau de l'anus, mais irradie vers les membres inférieurs, les organes génitaux, les lombes et s'accompagne de ténesme vésical et

* Frisch. Gentralh, filr. d, med. Wissensch., 1891, p. 954.

rectal. Elle affecte parfois les caractères de la fissure anale mais les douleurs extrêmement intenses sont Texception.

V écoulement apparaît un peu après vers le deuxième ou troisième jour : constitué par un liquide filant, laiteux, il devient ensuite épais, jaune foncé, adhérent aux plis de la marge de l'anus.

Une goutte de ce pus examiné au microscope montre des leucocytes, des cellules desquamées et de nombreux gonocoques.

Ce pus émis en abondance vient baigner toute la région périnéale et fessière et provoque de l'éry thème, de Tintertrigo, de l'herpès péri-anal.

L'épiderme macéré se détache; au-dessous se font des érosions irrégulières, disséminées qui « rappellent par leur couleur, leur fond, leurs bords irrégulièrement arrondis, l'aspect de cartes de géographie » (Jullien).

Au fond du sillon interfessier la muqueuse anale apparaît rouge, molle, œdémateuse ; les plis radiés sont tuméfiés, serrés en apparence lés uns contre les autres. Dès qu'on les touche le sphincter se contracte exprimant pour ainsi dire une goutte de pus verdâtre qui vient sourdre au centre de l'orifice anal.

En procédant avec douceur, on arrive à écarter ces plis les uns des autres et dans l'intervalle qui les sépare on voit des ulcérations longitudinales, de véritables fissures de longueur variable.

Le toucher rectal proprement dit est extrêmement douloureux ; à plus forte raison l'examen au spéculum qu'il ne faut jamais pratiquer.

La blennorragie peut envahir le rectum dont la muqueuse tuméfiée de couleur rouge vif, presque lie de vin, saigne au moindre contact et décrète en abondance un pus liquide, verdâtre, qui s'écoule continuellement à travers le sphincter dilaté ou n'est rejeté qu'au moment des selles. ,

On peut reconnaître la présence du pus et lui donner issue par le toucher rectal ; il s'écoule le long du doigt pour peu qu'on appuie sur un des côtés du sphincter de façon à entr' ouvrir l'orifice anal.

Les symptômes généraux se bornent à un léger mouvement

BLENNORRAGIE ANO-RECTALE 151

fébrile, un peu d'état gastrique, un sentiment de malaise général.

Dans les cas ordinaires, les choses se passent plus simplement, la douleur s'atténue, l'écoulement disparaît et la guérison s'obtient rapidement.

11 y a même des formes subaiguës où les malades n'éprouvant que quelques démangeaisons, l'affection passe pour beaucoup complètement inaperçue ; mais elle peut durer longtemps et se transformer à la longue en affection chronique.

Blennorragie chronique. — Les phénomènes fonctionnels sont très subaigus :- un peu de pesanteur plutôt que de la douleur vraie. C'est l'écoulement d'un liquide séreux, légèrement gommeux qui caractérise la maladie.

Ce liquide taché le linge : il est irritant et amène au pourtour de l'anus la production d'éruptions érythémateuses, de granulations et même de véritables végétations.

La maladie, dit Verchére.. peut se manifester sous deux formes >soit par une suppuration peu abondante avec rétraction fibreuse des tuniques sous-jacentes, soit par une prolifération superficielle de cette muqueuse elle-même*

La première est la rectite hlennorragique fibreuse, caractérisée * par l'épaississement des tuniques rectales, l'infiltration de la sous-muqueuse et la tendance au rétrécissement.

La seconde est la rectite hlennorragique proliférante, et je ne reviens pas sur l'état granuleux de la muqueuse rectale, ni sur les végétations en choux-fleurs ou les condylomes que porte la muqueuse anale œdématiée. J'ai décrit ces lésions plus haut en étudiant la rectite chronique et bien qu'on les rencontre surtout dans la blennorragie, elles ne sont nullement spéciales à cette affection.

Les troubles fonctionnels sont aussi ceux de la rectite : douleurs, écoulements séro-purulents, hémorragies, gêne de la défécation, constipation opiniâtre, tous ces symptômes allant en s'accentuant lentement, mais progressivement, car l'affection a peu de tendance à guérir spontanément.

Pronostic. — Le pronostic est donc assez grave, sinon

4o2 CHIRURGIE DE L ANUS ET DU RECTUM

immédiatement, du moins dans les formes chroniques à plus ou moins longue échéance, par suite de la production d'un rétrécissement

Diagnostic. — Le diagnostic de l'existence de la rectite est ordinairement assez simple. En trouver la cause est plus difficile ; il est presque impossible d'obtenir les aveux du malade ; aussi devra-t-on rechercher avec soin les autres manifestations de la blennorragie (uréthrite, vulvo-vaginite, bartholinite) et faire, si possible, l'examen bactériologique du pus. Un examen négatif d'ailleurs ne prouverait rien contre une blennorragie anô-rcctale.

Traitement. — Pour la blennorragie anale, les soins de propreté suffisent; au besoin on fera des lavages au permanganate de potasse, ou au sublimé à 1 p. 1 000.

On recommande dans l'intervalle des lavages, de saupoudrer la région de poudres inertes, (oxyde de zinc, bismuth, tanin] pour éviter l'érythème.

S'il y a rectite, les grands lavages très chauds faits à l'eau bouillie ou à la solution horiquée faible sont indiqués, combinés aux bains, aux suppositoires, si la douleur est très vive.

Dans tous les cas, on combattra la constipation.

Si la bennorragie est intra-sphinctérienne, il faut maintenir en permanence dans l'anus une mèche enduite de vaseline iodoformée ou horiquée*

La blennorragie chronique est souvent entretenue par la présence d'ulcérations ou de condylomes. Les ulcératioJis seront cautérisées, les condylomes excisés et l'on traitera ensuite la rectite, par les antiseptiques d'abord, puis par les astringents, comme on le fait d'ailleurs pour les uréthrites chroniques.

SYPHILIS ANO-RECTALE

Accident primitif. — Le chancre de Vanus n'est pas très rare chez la femme, mais il est assez exceptionnel chez l'homme. D. MoLLiÈRE rapporte que sur 1237 cas de chancres indurés des diverses régions observés chez l'homme, il n'est noté que 7 chancres de l'anus, tandis que sur 175 chancres indurés des diverses régions observés chez la femme, on compte 14 chancres de l'anus. La sodomie passive expliquerait cette fréquence chez la femme.

Presque toujours unique, le chancre varie comme aspect suivant son siège.

Le chancre de la peau de la marge est un chancre cutané ; c'est une érosion arrondie, rouge, lisse et croûteuse, presque indolente à la palpation. Parfois caché dans un des plis radiés, il prend la forme fissuraire ; sa surface est étroite, plissée, peu indurée ; il peut passer inaperçu. L'ulcération au contraire devient-elle large de 2, 3 centimètres et plus, l'induration soulève alors le chancre qui fait saillie sous forme de tumeur, si bien qu'à première vue, on pourrait se croire en présence d'un condylome ulcéré ou même d'un cancroïde de la marge.

Le chancre intra-anal cause une certaine douleur. Le malade s'en plaint ; on l'examine et en déplissant l'anus, on aperçoit l'ulcération qui fissuraire en bas, s'étale et s'arrondit ; c'est une ulcération peu profonde, à bords bien taillés, recouverte d'un peu de séro-pus. Le chancre peut aussi siéger sur un bourrelet hémorrhoïdaire et prendre alors un développement considérable (Jullien).

Le chancre intermédiaire au chancre cutané et au chancre

154 CHIRURGIE DE l'aNUS ET DU RECTUM

muqueux affecte parfois une physionomie spéciale que Fournier a heureusement caractérisée par cette expression chancre en feuillet de livre. Sa partie externe est en effet composée de deux segments adossés qui, lorsqu'on dilate l'anus, s'écartent comme deux feuillets d'un livre entr'ouvert.

Quel que soit son siège, le chancre s'accompagne rapidement d'adénopathie inguinale, volumineuse, indolente, souvent bilatérale. Sa marche est celle de tout chancre induré. Il se cicatrise au bout de trois à quatre semaines, laissant après lui une légère induration qui finit par disparaître. Cette évolution subaiguë et rapide explique pourquoi il passe si souvent inaperçu.

Rarement il s'enflamme mais le pus chancrelleux peut l'infecter secondairement. L'ulcération prend alors un aspect grisâtre, ses bords indm^és sont décollés ; la guérison ne s'obtient que difficilement. C'est ce qu'on a décrit sous le nom de chancre phagédénique, c'est en réalité un chancre mixte.

Chancres du rectum. — 11 n'en existe que peu d'observations (QuÉNU et Hartmann en comptent 5). Dans ces cas l'attention avait été attirée du côté du rectum par des douleurs vives et par un écoulement muco-purulent et même sanguinolent. Le toucher rectal fit reconnaître une ulcération superficielle, à base indurée et des ganglions dans la concavité sacrée. L'apparition des manifestations secondaires confirma le diagnostic.

Le traitement consiste en soins de propreté, irrigations, suppositoires calmants et désinfectants. L'application de poudres sèches (calomel, oxyde de zinc, etc.) rend aussi des services.

Accidents secondaires. — On les désigne tous sous le nom général de plaques muqueuses, bien qu'ils puissent suivant les cas se présenter sous des aspects assez différents.

Tantôt ce sont de simples syphilides érythémateuses sans sécrétion, analogues aux macules cutanées de la roséole.

L'humidité naturelle de la région occasionne leur transformation en syphilides érosives, véritables plaques muqueuses au sens propre du mot, c'est-à-dire ulcérations superficielles recouvertes d'un enduit blanchâtre et laissant suinter un liquide d'odeur infecte, pénétrante, très caractéristique.

SYPHILIS ANO-REGTALE 455

Plus rarement on observe des plaques larges, arrondies ou serpigineuses, d'une couleur blanche « porcelanique » analogue à celle des éruptions psoriasiques concomitantes de la peau. Au niveau des plis de Tanus, les plaques sont fissuraires, cachées profondément entre les saillies des plis hypertrophiés (hypertrophie radiée des plis de l'anus, de Focrnieb).

Les lésions peuvent aussi gagner en profondeur et Neumann *■ aurait observé un cas de myosite du sphincter externe.

Quelle que soit leur forme, ces lésions secondaires anales ne présentent guère de gravité. Elles sont même relativement peu douloureuses et ce n'est qu'exceptionnellement qu'elles prennent les caractères de la fissure. Elles cèdent facilement à un traitement approprié ; négligées au contraire elles ont peu de tendance à guérir spontanément, fait qui a son importance car elles sont très contagieuses.

Les plaques muqueuses siègent également dans le rectum et, s'il faut en croire Van Buren '^, beaucoup plus souvent qu'on ne le croit, car leur indolence fait qu'elles passent inaperçues.

Accidents tertiaires. — Au niveau de Vanus, les gommes ulcérées sont exceptionnelles. On cite les cas de D. Mollière, de Vekneuil. Les autres observations ont trait à des ulcérations gommeuses de voisinage propagées à l'anus (Focjrnier^).

Les syphilides ulcéreuses au contraire, ne sont pas rares bien que pour Ponfick et Nickel, on ait considéré comme syphilides des ulcérations qui n'avaient rien de spécifique. Allongées suivant l'axe des plis radiés on les voit acquérir des dimensions considérables. Elles sont à peu près indolentes, ont une marche torpide et guérissent assez difficilement. Dans un cas Schiff a dû extirper une ulcération de cette nature et faire une opération autoplastique pour obtenir la guérison.

Dans le rectum, on observe rarement les gommes mais les

* Neumann. Soc, méd, de Vienne, 28 cet. 1887, in Semaine médicale^

* Van Buren. Lectures upon diseases of the rectum. London, 1881, p. 243.

^ Fournier. Lésions tertiaires de l'anus et du rectum, Paris 1875, p. 6.

i56 CHIRURGIE DE L ANUS ET DU RECTUM

ulcérations sont mieux connues. Verlhagen * a fait remarquer leur fréquence chez la femme, leur siège à la partie inférieure du rectum. Les bords en sont taillés à pic, peu ou pas décollés, le fond est gris jaunâtre, induré. Cette induration envahit la paroi rectale et peut aller jusqu'à produire un certain degré de rétrécissement.

Le traitement de ces ulcérations est avant tout un traitement local, le traitement antisyphilitique ne donnant pas ici les résultats qu'on pourrait en attendre. Il consistera en cautérisations, lavages, pansements iodoformés etc., parfois même l'anus contre nature se trouvera indiqué pour combattre les phénomènes inflammatoires dus à l'infection secondaire.

Nous renvoyons au chapitre Rétrécissements du rectum, l'étude de ces végétations vasculaires décrites par Huet 2, par Schucharjdt* et considérées par eux comme des télangiectasies gommeuses, ainsi que celle de ces infiltrations en nappe des parois rectales, variété de lésion spéciale pour laquelle Fournier a créé le nom de syphilome ano-rectal et sur la nature syphilitique duquel on n'est pas encore absolument fixé.

Ouant à la syphilis héréditaire, elle se manifesterait assez souvent dans les premières années sous forme d'érythème cuivré avec fissures sèches, pouvant se transformer en ulcérations toujours superficielles, à bords taillés comme à l'emporte pièce, à fond rouge saumon ou gris jaunâtre. 11 existe presque toujours d'autres manifestations syphilitiques concomitantes qui aident le diagnostic.

La forme tardive est l'exception ; souvent d'ailleurs ces manifestations tardives sont de la syphilis acquise dont l'accideat primitif a passé inaperçu.

* Verlhagen (Karl). Beitrag zur Kentniss des syphilitischen Mastdarmgeschwûre. Inaug. Dissert. Greifswald, 1889.

* HuET. Ueber syphilitische affectionen des Marstdarmes. — In Behrend's syphidologie . Neue RiXcke^ Bd. II, S. 1, Erlangen, 1860.

' ScHucHARDT (Karl). UeberMastdarmsyphiUs. Deutsch med Wochens., 1889, n° 52. — Pathologie der Mastdarmsyphilis. Berl. Kl. Woch,, 1894, IV, p. 41. — Ein Beitrage zur Kentniss def syphilitischen Mastdarmgeschwûre. Arch. f. path. Anat., 1898, V. 154, p. 46.

TUBERCULOSE ANO-RECTALE

Le bacille de Kogh, de même que les autres germes pathogènes et de concert avec eux le plus souvent, est capable de produire au niveau de l'anus et du rectum des lésions analogues à celles que nous avons étudiées plus haut (voir Rectites). La spécificité pourtant imprime son cachet particulier sous forme de tendance toute spéciale à l'ulcération.

Pour nous conformer à Tusage, nous n'étudierons pas ici les abcès péri-anaux, les fistules qui en résultent, pas plus que les rétrécissements. Nous ne voulons aborder dans ce chapitre que l'étude des lésions primitives de la muqueuse ou de la peau de la région ano-rectale, résultant de l'inoculation tuberculeuse.

LUPUS DE l'anus

On observe parfois au niveau de la région ano-périnéale des lésions à peu près semblables au lupus des autres parties du corps ; ulcérations irrégulières, serpigineuses, dont le fond présente des granulations atones recouvertes de muco-pus. A côté, on voit des parties cicatrisées, blanchâtres et déprimées, tantôt exulcérées, tantôt présentant l'efflorescence du lupus. Le lupus anal, dit. Hartmann S se présente sous deux formes : — dans l'une il englobe à la fois les organes génitaux et la région ano-rectale ; cette forme n'a été observée que chez la femme et quelques faits qualifiés d'esthiomène de la vulve et de l'anus doivent lui

* Hartmann. Contribution à l'étude de la tuberculose anale. Revue de Chirurgie, 1894, p. 1.

lo8 CHIRURGIE DE l'aNUS ET DU RECTUM

être rapportés; — dans l'autre il est limité à l'anus et toujours alors on l'a vu se développer autour de l'orifice externe d'une fistule à l'anus.

Au microscope on trouve de véritables nodules lupiques formés de grandes cellules épithélioïdes entourant des cellules géantes qui contiennent des bacilles.

La cautérisation ignée est un de nos meilleurs moyens thérapeutiques ; on ne négligera pas d'ailleurs le traitement général.

ULCÉRATIONS TUBERCULEUSES

Étiologie. — Hartmann dans son mémoire de 1894 les décrivait en se basant sur 29 observations dont 12 inédites. On en a publié quelques autres depuis. Plus fréquentes chez l'homme que chez la femme dans la proportion de 4 pour i environ, on les rencontre surtout chez des tuberculeux dont les lésions, pulmonaires ou autres sont déjà très accentuées,

Anatomie pathologique. — Elles se présentent sous forme de petites plaies miliaires (forme folliculaire) plus souvent sous la forme d'une large ulcération. Cette ulcération siège à l'entrée du canal anal, à l'union de la peau et deja muqueuse. Elle s'étend dans l'intérieur du rectum, moins du côté des téguments ; son extension dans le sens de la largeur fait qu'elle devient parfois circulaire, occasionnant un certain degré d'incontinence.

Voici, d'après Quénu et Hartmann ce que montre r examen histologique. Les bords cutanés perdent stratum granulosum et couche cornée, mais les papilles sont très développées. Dans la couche choriale, on trouve au milieu de l'infiltration embryonnaire des follicules avec des cellules géantes. Sur la limite rectale le bord est de même décollé et comme du côté de la peau, on voit s'enfoncer sous la couche épithélio-glandulaire, une nappe embryonnaire très vasculaire au-dessous de laquelle on trouve des nodules de Friedlander. Profondément on voit encore l'infiltration des cellules embryonnaires se coulant en

TUBERCULOSE JINO-REGTALE 159

manchon le long des Taîsseaux, enyahissant les interstices musculaires et aboutissant à la formation de tissu scléreux.

Symptômes. — Les symptômes . n'ont rien de bien net au début : démangeaisons, douleur lors de la défécation, léger suintement. Plus tai*d l'ulcération peut saigner, elle peut surtout dans certains cas devenir extrêmement douloureuse sans qu'on en sache bien la raison. L'incontinence, incomplète puisque le sphincter est conservé, ne se voit que dans les ulcérations à peu près circulaires.

A l'examen, la limite inférieure de l'ulcération apparaît irrégulièrement découpée, s'avançant un peu sur la face interne de la fesse. La partie supérieure se perd dans le canal anal. Les bords avec des parties alternativement saillantes et rentrantes ne sont pas à proprement parler polycycliques mais festonnés. En certains points amincis^ décollés, ils ont en d'autres une certaine épaisseur, sont nettement taillés et présentent un liseré rosé avec pigmentation de la peau avoisinante. Le fond est grisâtre, atone, recouvert d'un léger enduit muco-purulent ; détergé, il apparaît anfracteux, formé de bom'geons pâles, mollasses, présentant des petits points jaunâtres. Ces bourgeons sont peu sensibles ; ils saignent à peine si l'on vient à les frotter avec une compresse.

Autour de la grande ulcération on trouve assez souvent de petits nodules tuberculeux, de légères ulcérations disséminées çà et là : les plus proches pourront se réunir à la principale et augmenter ainsi ses dimensions.

Le toucher rectal permet de suivre les contours de la surface ulcérée dans le canal anal et d'atteindre sa limite supérieure, qui peut remonter jusque dans l'ampoule.. Au-dessus la muqueuse est saine. La région sur laquelle l'ulcération repose n'est nullement indurée, il n'y a pas là de tumeur, fait important au point de vue clinique. L'examen au spéculum peut contrôler les perceptions du doigt mais d'ordinaire c'est inutile. L'engorgement ganglionnaire existe dans la moitié des cas.

Nous n'insisterons pas sur les symptômes des autres manifestations tuberculeuses intestinales, pulmonaires, etc. ; l'ulcération

nous l'avons dit n*est qu'un phénomène secondaire dont l'importance disparaît à côté de celle de la lésion principale. Par elle-même, elle n'a aucune tendance à guérir; elle s'étend ou reste stationnaire, mais ne régresse pour ainsi dire jamais. Elle ne présente pas de gravité spéciale et la mort sm'vient du fait des autres lésions tuberculeuses.

Traitement. — Si l'état général le permet, nul doute que Je traitement de choix ne soit l'excision suivie de réunion immédiate, mais souvent le malade ne peut supporter même cette minime intervention. On devra se contenter alors de bien curetter et de cautériser profondément toute la surface de l'ulcération qu'on pourra ainsi amener lentement à la cicatrisation.

On se contentera d'un traitement palliatif chez ces malheureux tuberculeux parvenus à la dernière période' de la cachexie ; il consistera en lavages au chloral à 1 p. 100, en pansements iodoformés, et en suppositoires^ cocaïnés ou opiacés si les douleurs sont vives.

Dans la tuberculose verruqueuse de Vanus dont Hartmann, Routier et Toupet, ont présenté des observations au Congrès de la tuberculose de 1893, on trouve au niveau de l'anus une plaque plus ou moins étendue à bords festonnés, dont le fond est en partie recouvert de croûtes. Fait-on tomber ces croûtes, on voit apparaîtra une série de petits mamelons rougeàtres assez fermes à peu près tous de même hauteur et séparés par des sillons ulcérés d'où la pression fait sourdre un peu de pus. La base est indurée, mais n'a pas cette consistance spéciale que présente l'épithéliomc. Les ganglions Inguinaux sont souvent engorgés.

L'aspect mamelonné est dû à un développement considérable des papilles que l'irritation par le bacille de Koch a pu produire tout comme une irritation banale ; mais au-dessous du derme et dans les prolongements papillaires eux-mêmes, on trouve au milieu de traînées de cellules embryonnaires des cellules géantes contenant des bacilles tuberculeux.

Le traitement nous semble devoir consister soit dans la cautérisation, soit mieux dans l'excision complète si l'état général le permet.

TUBERCULOSE ANO-RECTALE \Qi

TUBERCULOSE RECTALE

La tuberculose est rarement limitée au rectum ; elle coïncide en général avec une tuberculose de l'intestin. Elle- se manifeste par des ulcérations, soit petites, folliculaires, soit bien plus souyent larges, ovalaires, à grand diamètre vertical. Le fond est irrégulier, mais non végétant, et le doigt peut parfois s'engager au-dessous des bords décollés et flottants. L'examen au spéculum confirme le diagnostic en montrant les traînées grises ou jaunâtres qui parcourent le fond rouge sombre de l'ulcération et les bords amincis avec leur teinte livide.

Les ganglions sont souvent pris ; comme les ulcérations anales celles-ci ont peu de tendance à se cicatriser spontanément et ne peuvent guère devenir ainsi l'origine de rétrécissements. Ce qui cause le rétrécissement c'est la rectite, nous le verrons plus loin ; il succède peut-être à une rectite spécifique à bacilles de Kogh, mais souvent aussi probablement à une rectite banale sur laquelle est venu se greffer secondairement un processus tuberculeux.

Nous n'insisterons pas sur le traitement ; il est le même que celui des lésions tuberculeuses anales étudiées plus haut.