PHLEGMONS ET ABCÈS PÉRI-ANAUX ET PÉRI-RECTAUX
Quelques considérations anatomiques sont nécessaires pour comprendre le siège et la marche des phlegmons péri-anaux et péri-rectaux.
Au point de vue de ses rapports anatomiques, le rectum présente deux portions : une pelvienne et une périnéale, séparées l'une de l'autre par le releveur de l'anus. Entre la face supérieure du releveur et le péritoine se trouve Vespace pelvi-rectal supérieur de RiCHET ; entre sa face inférieure et la peau est Vespace pelvirectal inférieur ou fosse ischio-rectale.
Au-dessus du releveur les aponévroses sacro-recto-génitales en venant s'insérer en dedans des trous sacrés divisent l'espace pelvi-rectal supérieur en deux loges latéro-rectales séparées par une loge médiane rétro-rectale. En avant du rectum, entre cet organe et la prostate chez l'homme ou le vagin chez la femme, existe encore une petite loge remplie de tissu cellulaire : c'est la loge pré-rectale opposée à la loge rétro-rectale.
Au-dessous du releveur, entre la face inférieure du muscle d'une part, l'ischion et l'obturateur interne d'autre part se trouve la fosse ischio-rectale, pyramide à base inférieure répondant à la peau et poussant deux prolongements, antérieur périnéal, postérieur fessier. La' communication entre les deux fosses ischiorectales se fait en arrière, au-dessus du sphincter.
Rappelons en terminant cette brève description anatomique, 1 a présence d'une couche de tissu cellulaire au-dessous de la peau et de la muqueuse de la région anale, et la structure parti-
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culière de la peau à ce niveau avec ses follicules pileux et ses nombreuses glandes sudoripares.
Étiologie. — Les conditions nécessaires à la production d'un foyer inflammatoire se rapportent à trois facteurs : l'agent pathogène, le terrain, la porte d'entrée. Ces trois causes se trouvent souvent réunies au niveau de la région ano-rectale, ce qui explique la fréquence des infections à ce niveau.
Les agents pathogènes sont ceux qui d'une façon générale produisent toutes les suppurations, le streptocoque, le staphylocoque, le bacterium coli surtout.
Hartmann et Lieffring ont insisté sur la présence du bacille de KocH : ils l'ont trouvé avec une fréquence véritablement surprenante pour qui sait la difficulté de la recherche de ce bacille dans le pus.
D'où viennent ces germes ? Le plus souvent du rectum dont on connaît la richesse microbienne, mais ils peuvent venir aussi de l'extérieur, soit qu'ils viennent de la vulve à la surface du périnée, soit qu'ils soient amenés plus directement par l'intermédiaire d'un corps étranger.
Le terrain joue un rôle évident, considérable, ces suppurations péri-anales se produisant d'ordinaire chez des individus affaiblis, suspects de tuberculose ou victimes d'autres tares diathésiques. -
Quant aux portes d'entrée cWes sont multiples; elles peuvent êtres larges, donnant libre accès aux microbes dans le tissu cellulaire, comme par exemple les plaies du rectum, opératoires ou accidentelles, ou moins profondes comme toutes les ulcérations traumatiques ou autres, parfois même si légères qu'elles passent inaperçues. C'est ainsi que sans présenter de lésions extérieures bien nettes, tous les microtraumas auxquels cette région est exposée, excoriations, contusions par le passage de matières fécales durcies, exulcérations par le contact de liquides irritants, etc., peuvent ouvrir la porte à l'infection.
Pathogénie. — La pénétration des germes est directe quand il y a eflraction du tissu cellulaire : c'est un mécanisme rare. La pénétration indirecte est le mode le plus fréquent. Les veines semblent jouer un rôle limité : les phlébites hémor-
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rhoi'daires donnent naissance à des suppurations circonscrites, qui rarement se propagent au tissu cellulaire voisin.
La voie artérielle ne peut être incriminée que dans le cas d'une infection générale se localisant au rectum, comme par exemple dans la tuberculose.
Cest la voie lymphatique, dont la richesse est si grande à ce niveau, qui prend la part la plus importante dans ces inflammations péri-anales (QuÉNU *).
Division. — Les inflammations de la région ano-rectale peuvent être diffusés ou circonscrites.
Diffuses, elles envahissent tout le tissu cellulaire péri-rectal. Circonscrites y elles peuvent suivant notre description anatomique être distinguées en superficielles et profondes. Les superficielles comprennent :
Les abcès tubéreux; Les al/cès phlébitiques ; Les abcès sous-cutanéo-muqueux ; Les phlegmons et abcès de la fosse ischio-rectale. Les profondes sont les phlegmons et abcès de l'espace pelvircctal supérieur.
