VÉGÉTATIONS

Anatomie pathologique. — Ce sont de petites tumeurs papillaires, plus ou moins allongées, rameuses, qui se dévelop-

pent ordinairement en grand nombre au pourtour de Voriûce anal. Elles débutent par de petites verrues, assez semblables à celles qu'on observe au niveau des doigts. Elles augmentent progressivement de volume et à mesure qu'elles se développent elles se bifurquent et prennent un aspect arborescent ; elles s'accompagnent alors d'un suintement blancbâtre ou séro-sanguinolent, «èûndant, d'odeur infecte, qui amène une irritation intense des tégumwsbs voisins. Quand les végétations sont nombreuses, elles s'imbriquent, diiiuimiiit confluentes, formant comme une sorte de tapis ; ces tumeurs toses wt filâtes ne sont cependant implantées sur la peau que par d'innomlnniiiksfBtiÉs pédicules. Aussi n'est-ce pas sans surprise que le chirurgien qui en pratique l'excision trouve, au lieu d'une vaste plaie, une surface cutanée normale mais percée d'une multitude infinie de peliU pertuis qui correspondent aux points d'implantation des papilles.

Structure. — Une coupe longitudinale de ces végétations examinée à un faible grossissement montre nettement leur structure. Le centre est formé de tissu conjonctif, prolongement du derme, ou pour mieux dire, du sommet des papilles du derme. Les vaisseaux forment, comme dans les papilles normales, des . anses qui mettent en communication les artères avec les veines. Le revêtement épithélial présente une et plus souvent plusieurs couches de celliiles extiémement variables de forme et de volume.

Étîologie. — Quelle est Vorigine de ces végétations? Les recherches bactériologiques faites pour trouver un agent spécifique n'ont donné que des résultats négatifs.

De même actuellement personne ne soutient plus leur origine syphilitique ou tout au moins leur spécificité. La blennorragie, qu'on retrouve si souvent dans les antécédents, n'en est pas davantage la cause immédiate; les inoculations négatives de Melchior Robert sur lui-même ont contribué à prouver ces deux faits aujourd'hui bien établis. Est-ce à dire que ni la blennorragie, ni la syphilis ne jouent un rôle dans la production des végétations ? Non certes ; mais leur rôle est banal

NEOPLASMES DE LA REGION ANO-REGTALE 343

et non spécifique. Toutes les causes d'irritation , d'inflammation* chronique agissent de même ; toutes les maladies du rectum et de Tanus qui s'accompagnent d'écoulements, les vaginites, les métrites chez la femme peuvent se compliquer de végétations. On a remarqué leur fréquence chez les femmes enceintes, leur prolifération rapide pendant la grossesse, mais aussi leur diminution de volume et même leur disparition complète après l'accouchement.

DiDAY admet enfin une prédisposition spéciale de certains sujets qui en même temps que des végétations anales porteraient fréquemment, dit-il, des verrues aux mains. N'est-il pas plus probable qu'il y a dans ces cas inoculation directe ? Delbet * a rapporté un cas de contagiosité indiscutable de tumeurs papillaires.

. Symptômes. — Les végétations ne causent au début qu'une gène légère et quelques démangeaisons, puis peu à peu elles augmentent de volume, de nombre, d'étendue, l'écoulement devient plus abondant, plus irritant et les malades souffrent alors véritablement. Chaque mouvement, en provoquant le frotte ment des végétations les unes sur les autres, produit une sensation de brûlure ; la marche est presque impossible, s'accompagne de suintement séro-sanguinolent et même d'hémorragies. La défécation est particulièrement pénible ; les soins de propreté étant très difficiles à prendre dans cette région, des phénomènes inflammatoires aigus aggravent encore l'état local. Certaines végétations sont encore plus gênantes quand, par leur siège au niveau de la marge de l'anus, au milieu des plis radiés, elles provoquent les douleurs intolérables de la fissure. Quand ces tumeurs restent sèches et laissent indemne la région marginale, elles sont au contraire absolument indolentes et c'est seulement quand les soins de propreté deviennent difficiles que les malades consultent.

Diagnostic. — Le diagnostic est aisé; seul un examen

* Delbet. Traité de Chirurgie clinique et opératoire, Paris, 18%. t. I, p. 490,

34i CHIRURGIE DE l'aNCS ET DU RECTUM

superficiel pourrait faire attribuer à un cancer végétant de l'anus ces masses papillomateuses qui, nous Tavons (fit, reposent sur une peau saine et non sur une tumeur comme dans tout cancer.

Les condylomes n'ont pas non plus le même aspect; moins nombreux, ils sont toujours plus ou moins pédicules, leur corps au lieu d'être frangé est plutôt arrondi, renflé en massue. La structure enfin est différente.

La tuberculose verruqueuse de l'anus est une affection rare, dont nous avons étudié plus haut les symptômes ; elle ne peut être confondue avec des végétations inflammatoires simples.

Traitement. — Le traitement consiste dans l'excision ; on a abandonné les anciens procédés, la ligature, la dessiccation. Avec des ciseaux courbes sur le plat, on sectionne les végétations les plus volumineuses à leur base, en enlevant même au besoin un peu de la peau sous-jacente : on se contentera de gratter les plus petites avec la cuiller tranchante. Une légère cautérisation suffit pour obtenir l'hémostase de la rosée sanguinolente abondante qui suit l'excision. L'anesthésie est nécessaire si les végétations sont nombreuses et surtout si leur siège intra-anal commande la dilatation sphinctérienne.

CONDYLOMES

On décrit sous le nom de condylomes de petites tumeurs dures, fibreuses, de forme arrondie et d'aspect plus ou moins rugueux qui siègent au voisinage de l'anus. Ce sont des productions inflammatoires, nées sous l'influence d'un travail d'irritation chronique. On ne confondra donc pas sous cette dénomination toutes les tumeurs plus ou moins pédiculées de l'anus, comme les végétations, les marisques, restes d'hémorrhoïdes externes enflammées, ou encore les plaques muqueuses papulohypertrophiques .

Anatomie pathologique. — Le siège des condylomes est d'ordinaire au niveau des plis radiés de l'anus j leur base

NÉOPLASMES DE LA RÉGION ANO-REGTALE 345

d'implantation est assez large; leur volume, variable d'ailleurs, peut atteindre la grosseur d'une noisette ou d'une petite noix. A la coupe on les trouve formés par un tissu dur, comme de véritables fibromes. Le microscope montre qu'ils sont constitués par l'hypertrophie de tout le derme et non pas seulement du corps papillaire comme le sont les végétations. La couche épidermique, par contre, est ici très mince.

Symptômes. — Uniques ou tout au moins peu nombreux, ils sont absolument indolents d'ordinaire. Us ne gênent le sujet qui les porte que par leur volume qui parfois peut devenir assez considérable ou sous l'influence des phénomènes d'irritation causée par les frottements. La région s'enflamme, devient le siège d'un suintement abondant, les démangeaisons sont vives, et même dans certains cas, des ulcérations se creusent à la base de la tumeur. Le condjlome par lui-même n'a aucune tendance à la régression, même après la disparition des causes qui l'ont engendré; mais contrairement encore aux végétations, il n'a aucune tendance à la récidive, de sorte que le pronostic est en somme assez favorable.

Diagnostic. — Le diagnostic est facile. Les syphilides secondaires papulo-hypertrophiqueSy outre la notion étiologique, ont un aspect un peu spécial. Ce sont des plaques plus ou moins surélevées (d'où leur nom de condylomes plats) y dont la surface chagrinée est souvent recouverte d'une pellicule blanche, d'aspect porcelanique ; elles s'accompagnent parfois d'hypertrophie radiée des plis de l'anus.

La peau ne s3 plissa pas à la surface des condylomes ; ce caractère joint à leui' consistance, à leur non-réductibilité, permet de les distinguer des marisques.

Quand sous l'influence de l'inflammation les tumeurs ulcérées sont devenues fétides et douloureuses, leur aspect éveille l'idée d'une dégénérescence maligne. Un examen très attentif est nécessaire pour établir le diagnostic : l'évolution est d'ailleurs bien différente dans les deux cas.

Enfin et bien que la chose ne soit pas toujours facile, il faut,

en présence de condylomes, chercher à en déterminer la c^use. Verchére ^ après Gosselin a insisté sur la valeur symptomatique de ces tumeurs dans la période prémonitoire du rétrécissement rectal. Le condylome pourtant n*est pas un symptôme du rétrécissement, mais une manifestation de la rectite qui amènera à la longue la coarctation rectale; aussi sa présence doit-elle éveiller l'attention. Le toucher rectal s'impose; il révélera la coexistence d'ulcérations anales non apparentes et peut-être le début d'un rétrécissement.

Traitement. — Le seul traitement est l'ablation des condylomes, surtout s'ils ont tendance à s'enflammer ou s'ulcérer; nous avons déjà dit qu'ils ne récidivaient pas.

§ 2. — Tumeurs bénignes du rectum

Les végétations que l'on rencontre dans le rectum au-dessus du sphincter sont de nature conjonctive ou de nature glandulaire ; nous les avons étudiées plus haut ^ avec les rectites dont elles sont la conséquence. Nous ne décrirons ici que les tumeurs bénignes pédiculisées, les polypes. Ce sont les plus importantes.

Les autres tumeurs bénignes sont en effet exceptionnelles^. On a signalé des myxomes (Gruveilhier, Hulke), des enchondromes (Dolbeau), des my ornes ou des fibromy ornes (Tédknat, Garlier, HEimTAUX, Berg, Senn et Weekly, de Westermark, Mac Gosh). Les polypes fibreux ne sont pas très rares, mais l'existence de fibromes purs du rectum n'est pas encore prouvée. Par contre les lipomes existent bien ; ils forment de véritables polypes à pédicules assez longs qui peuvent amener l'invagination du cùlon pelvien et le prolapsus du rectum. Gertains sont extra-

* Verchére. Sur la période prémonitoire du rétrécissement du rectum. Rapport par M. Gérai'd Marchant. Bull, de Soc. Chir., 1897, p. 186.

- Voy. p. 32.

3 Voy. Longuet. Des tumeurs bénignes du rectum. Progrès médical, 27 août et 3 septembre 1898, n«« 35 et 36.

NEOPLASMES DE LA REGION ANO-RECTALE 347

rectaux et se développent soit dans la fosse ischio-rectale, soit dans la cloison recto-vaginale.

On niait naguère encore les lymphadénomes du rectum ; mais Ball, Félizet etBRANCAS QuÉNU et Hartmann*, Schwab, Shat- TOCK en ont publié des exemples indiscutables. Ils se présentent souvent comme des polypes, mais le microscope montre la présence :

1« D'un réticulum délicat que le pinceautage met en évidence ;

2P De leucocytes de tailles variées, coulés dans le réticulum ;

3° De vaisseaux surtout nets dans le noyau central (Branga).

Les angiomes sont extrêmement rares; il n'en existe que 2 observations (Marsh, Barker).

Les kystes dermoïdes qui siègent dans le rectum sont tout à fait exceptionnels. Nous ne parlons pas des tumeurs congénitales de la région sacro-coccygienne, kystes rétro-rectaux qui adhèrent au rectum et peuvent s'ouvrir dans sa cavité ^, ni des kystes dermoïdes développés entre le rectum et le vagin. Longuet rapporte 3 observations de kystes dermoïdes rectaux (Danzel, Port, Glutton) ; ils renfermaient de la matière sébacée, des cheveux et même des dents. Ils peuvent passer longtemps inaperçus jusqu'à ce que, sous l'influence des frottements ils s'enflamment et prennent brusquement une marche plus rapide. Le seul traitement à proposer est l'ablation.

Toutes les tumeurs qui se développent dans l'épaisseur des tuniques rectales ont une tendance remarquable à s'isoler de leur point de départ, à faire saillie dans l'intérieur du rectum,

* Felizet et Branca. Traité des maladies de l'enfance, 1897, t. II, p. 747. — Branca. Lymphadénome polypiforme du rectum. Bull, de la Soc. Anal., Paris, 1897. p. 158.

* QuÉNU et Hartmann. Chirurgie du rectum, Paris, 1899, t. II, p. 361. 3 Galbet. Tumeurs congénitales d'origine parasitaire, etc. Thèse

de Pains, 1893.

A se pédiculiser en un mot. Cela tient à Tinfluence des efforts de défécation. La tumeur placée au milieu des fibres qui se contractent est exprimée pour ainsi dire et chassée du côté où la pression est moindre. Dès qu'elle fait saillie à la surface de la muqueuse le passage des matières agit mécaniquement sur elle pour l'entraîner et la pédiculiser de plus en plus.

Toutes les tumeurs du rectum peuvent d'une façon générale subir cette évolution. On réserve cependant le nom de polypes à certaines tumeurs bénignes pédiculisées. Toutes n'ont pas la même structure microscopique et ne sont par conséquent pas de même nature. Mais si au point de vue histologique nous devons étudier séparément les différents polypes, il y a intérêt, au point de vue clinique, à les réunir dans une seule étude, car ils se présentent tous avec les mêmes symptômes, ils ont la même évolution bénigne, ils relèvent du même traitement, et souvent en pratique le chirurgien est incapable de diagnostiquer leur nature. Seul l'examen histologique fait après l'intervention permet d'étiqueter ces tumeurs et de les ranger dans les groupes auxquels elles appartiennent.

Anatomie pathologique. Caractères macroscopiques.—

Les polypes du rectum acquièrent rarement un volume considérable. Exceptionnellement on les voit présenter la grosseur d'une pomme de reinette (Gosselin) ou encore arriver à remplir toute la cavité du rectum et peser quatre livres (cas de K^emm cité par Esmarch). D'ordinaire ils ont le volume d'une cerise, d'une noix, d'une mandarine au plus.

En général, ils sont uniques, mais on peut en rencontrer plusieurs. Lorsqu'on en compte 20 comme dans le cas de Lebert, ou plusieurs centaines comme dans le cas de Fochier, on peut se demander s'il est juste de conserver à cette affection le nom de polypes. Nous avons vu plus haut que ces végétations multiples relevaient d'une infection de la muqueuse, qu'elles appartenaient soit à la redite proliférante, soit à la polypose recto -colique,

La forme des polypes est irrégulière; arrondis assez rarement à la façon d'une bille, on les trouve plus souvent allongés, un peu incurvés.

NÉOPLASMES DE LA RÉGION ÂNO-RECTALE 349

Leur surface peut être lisse, granitée ou miîriforme, suivant les cas; d'une façon générale le polype a tendance & se creuser de Tacuoles, ce qui, suivant la comparaison très juste d'A. Nélaton, lui donne l'aspect d'une amygdale avec ses lacunes. Cette disposition s'exagère-t-elle encore, la masse polypeuse se partage en lobes et en lobules et prend l'aspect d'une grappe de raisin (Ledran).

La couleur rappelle assez celle de la muqueuse qui recouvre des hémorrhoïdes internes et varie suivant la vascularisatîon. D'un rouge violacé quand il est examiné in situ, surtout quand sous l'influence d'un effort d'expulsion il devient turgescent, le polype est blanc pâle après extirpation quand il s'est vidé du sang qu'il contenait.

La muqueuse ne présente que peu de lésions : on la trouve parfois enflammée, légèrement ulcérée ; dans le voisinage elle a ses caractères normaux. Mais ce qui caractérise le polype, c'est le pédicule qui lui amène ses vaisseaux et ses nerfs. Ce pédicule varie d'aspect, d'ailleurs, suivant l'ancienneté de la tumeur, le stade de son évolution. Large, à peine indiqué, quand au début la tumeur est presque sessile, il s'effile ensuite progressivement et arrive à atteindre une certaine longueur. 11 peut alors se rompre. Quand on exerce sur le pédicule une traction un peu forte, il se sépare de la tumeur « comme se détache la queue d'un fruit mûr », en laissant à sa place une petite cavité en forme de cratère. D'ordinaire c'est sur la paroi postérieure du rectum qu'il s'implante, à une faible distance de l'orifice anal. Le siège de prédilection est immédiatement au-dessus du sphincter à 3, 4 ou 5 centimètres; on peut en voir cependant siéger beaucoup plus haut, à 15 centimètres (Gross), 16 centimètres (Desault).

Sans attacher plus d'importance qu'il ne convient à la notion de consistance y nous devons, avec la plupart des auteurs, distinguer deux sortes de polypes : les polypes mous, peu volumineux, à pédicule grêle, et les polypes durs à base large, et dé volume plus considérable.

Cette différence de consistance correspond d'ailleurs le plus

souvent à une différence réelle de structure, les polypes mous

' étant des polypes glandulaires, les durs étant des polypes

350 CHIRURGIE DE l'ANUS ET DU RECTUM

fibreux. Les premiers se rencontrent surtout chez l'enfant, les seconds chez Tadulte, bien qu'il n'y ait en tout cela rien d'absolu.

Les polypes durs ou fibreux sont rares. Ils semblent naître dans l'épaisseur de la pai*oi rectale et ne font que soulever la muqueuse dont ils se coiffent. Ils peuvent même se développer en dehors du rectum, soit dans la cavité abdominale, soit dans l'excavation sacrée suivant que leur implantation est pré ou rétro-rectale. La muqueuse enlevée, on se trouve en présence d'un tissu dur qui crie sous le scalpel et dont l'aspect est tantôt celui d'un tissu lardacé, tantôt d'un véritable fibrome à fibres irrégulièrement distribuées et entrecroisées, maisb ien rarement stratifiées comme dans les myomes utérins. Ce sont ces polypes fibreux qui présentent parfois un siège un peu élevé et peuvent entraîner le péritoine. On cite plusieurs cas de polypes dans le pédicule desquels se trouvait un cul-de-sac péritonéal et dont l'ablation a entraîné la mort par péritonite.

L'élément vasculaire y est toujours très développé ; on voit à la surface ramper de gros vaisseaux adhérents aux tissus ; ils restent béants s'ils ont. été ouverts, d'où l'importance des hémorragies.

Les polypes mous ou muqueux appelés encore glandulaires, folliculaires (Allingham), adénoïdes (Gross), correspondent histologiquement à l'adénome. Ce sont les plus fréquents, ceux auxquels correspond notre description générale. Ils peuvent devenir kystiques, les kystes petits étant susceptibles de prendre à un moment donné un volume assez considérable.

Nous signalerons enfin d'autres variétés plus rares :

Les polypes papillaires, polypes granuleux de Gosselin.

Les polypes villeux (Yillous tumors des Anglais).

Ces dernières ont une structure et une évolution toutes particulières : leur étude fera l'objet d'un chapitre spécial (voy. Tumeurs villeuseSf p. 361).

Caractères microscopiques. — Si le polype au point de vue clinique correspond dans la grande majorité des cas à un type bien défini, au point de vue histologique , comme le dit très

NÉOPLASMES DE LA RÉGION ANO-RECTALE 3^1

bien Quénu, le polype n'existe pas. Il y a dés adénomes, des fibromes, des carcinomes, etc., qui peuvent se pédiculiser.

Nous laisserons de côté à dessein les tumeurs pédiculées liées à la rectite (végétations, condylomes), les hémorrhoïdes modifiées que nous avons étudiées ailleurs, et d'autres tumeurs rares comme les sarcomes, les lipomes, les myxomes, les angiomes, les lymphadénomes, etc...

Pratiquement, on peut diviser les polypes en deux grandes classes, au point de vue microscopique :

Les uns sont développés aux dépens de l'appareil glandulaire, d'origine endodermique, ce sont des adénomes. Les autres proviennent des tissus mésodermiques qui forment le stroma de la muqueuse ou de la musculature du rectum, ce sont des tumeurs conjonctives ^.

Adénomes. — Leur structure a été étudiée par Cornil et Ranvier2, par Luschka^. Quénu et Landel* ont consacré à leur étude un important mémoire; de même Félizet et Branca ^ dans le traité des maladies de l'enfance.

Les tubes glandulaires sont élargis, allongés, d'où leur forme sinueuse, irrégulière ; presque tous sont clos. Disposés par petits groupes, ils prolifèrent, se segmentent par division ou par bourgeonnement. Ce bourgeonnement peut même se faire à l'intérieur du tube qui se trouve tapissé de végétations à la façon d'un kyste proligère.

Vépithélium est formé de cellules cylindriques, plus longues

* On peut rapprocher cette division de celle que nous avons établie plus haut à propos des rectites, en rectites glandulaires ou adénomateuses, et rectites conjonctives ou interstitielles. Le polype relève-t-il des mêmes causes ? Pourquoi n'observons-nous d'ordinaire qu'un seul polype? Des recherches intéressantes pourraient être faites sur ces points.

* Cornil et Ranvier. Histol. pathol., 1881, p. 341.

3 LuscHKA. Wii^chow's Archiv., 1860, Bd. XX, p. 139.

* Quénu et Landel. Revue de Gynécologie et de Chirurgie abdomi- ' note, no 3, juin 1898, p. 487.

* FÉLIZET et Branca. Traité des maladies de V enfance, 1897, t. II, p. 736.

qa*à l'état normal, sauf dans le kyste où elles peuvent devenir cubiques, pavimenteuses, ou même disparaître. La membrane propre est très inconstante.

Fig. 36.

Coupe transversale d'un gros polype. Gross. 230 diamètres. — A gauche, adénome; à droite, épithélioma cylindrique. (Quénu et Landel.)

Le stroma est fibreux dans les parties les plus anciennement développées, embryonnaire, lâche, imprégné de lymphe dans les endroits où la glande bourgeonne (Gobnil et Ranvier).

La muqueuse rectale se présente comme un épithélium normal ;

NÉOPLASMES DE LA REGION ANO-RECTALE 353

celui-ci ne tarde pas à se modifier; ses éléments deviennent petits, polymorphes et leur noyau se colore mal.

Quant &u pédicule , il est formé de vaisseaux, de fibres conjonctives et de fibres musculaires lisses.

Tumeurs conjonctives. — L'analyse histologique d'un de ces polypes durs les montre formés de faisceaux conjonctifs parsemés d'un plus ou moins grand nombre de cellules fixes. La muqueuse qui les recouvre est normale, amincie, mais aussi parfois hypertrophiée et vasculaire. 11 existe plusieurs observations de myomes ou fibro-myomes du rectum ayant revêtu la forme de polypes ; le microscope montre leur richesse en fibres lisses (Malassez) irrégulièrement disposées ; on y trouverait aussi des faisceaux élastiques (Billroth).

Étiologie. — Nous ne savons rien de bien précis à cet égard, sinon que Td^e joue un rôle important : c'est en effet une afl'ection de l'enfance que Ton observe surtout entre trois et quinze ans, mais qui est assez rare chez l'adulte.

Peut-être les polypes se rencontrent-ils un peu plus fréquemment dans le sexe masculin.

Quant aux maladies, constitutionnelles la scrofule, la syphilis, l'arthritisme , leur influence semble très problématique. Nous n'en dirons pas de même des causes d'irritation locale, bien que leur action ne soit pas encore bien déterminée. On tend actuellement à faire jouer un grand rôle à l'infection dans la pathogénie des adénomes, qu'on incrimine des hématozoaires, comme le fait Belleli *, ou des staphylocoques, comme le pense P.Delbet.

Symptômes. — Le polype au début ne manifeste sa présence que par des symptômes assez vagues, de sorte qu'il peut passer inaperçu, surtout chez le jeune enfant. Ce sont des démangeaisons, des envies fréquentes d'aller à la selle , les défécations sont très pénibles, il se fait par l'anus un suintement mucosanguinolent.

* Belleli a trouvé dans un polype des œufs et des embryons de Bilharzia hœmatohia,

Plus tard apparaissent des signes plus constants et plus nets, ce sont les rectorrhagies, les troubles de la défécation, l'issue du polype.

Les rectorrhagies s'observent fréquemment. Au début elles consistent en quelques gouttes de sang tachant la chemise, ou en des glaires sanguinolentes qui recouvrent les matières expulsées. Puis les hémorragies qui ne se produisaient qu'en petite quantité et ne survenaient qu'à d'assez longs intervalles, deviennent plus fréquentes et plus abondantes (un demi-verre chez un malade de Gosselin) ; elles vont jusqu'à anémier considérablement le malade.

Les troubles de la défécation sont dus à la sensation de corps étranger que provoque la présence du polype ; ils consistent en faux besoins de défécation que malgré leurs efforts les malades ne peuvent arriver à satisfaire. Ces efforts sont accompagnés d'épreintes au niveau de l'anus, de douleurs plus sourdes dans le bas-ventre et dans la région des reins. Ils peuvent, chez les sujets prédisposés, amener l'apparition de hernies inguinales ou autres.

Les matières expulsées lors de ces défécations, présentent parfois une rainure correspondant au polype, mais ce symptôme n'a pas l'importance qu'on a voulu lui donner, toute tumeur limitée au rectum pouvant le produire.

Les symptômes fonctionnels sont souvent si peu nets que c'est Vissue du polype qui constitue le premier phénomène de la maladie. A l'occasion d'une garde-robe un peu difficile, l'enfant fait un effort plus violent et expulse au dehors de l'orifice anal le polype. La réduction se fait spontanément au bout de quelques minutes, mais peu à peu, la tumeur sort plus facilement, à la moindre poussée, et la réduction en devient de plus en plus difficile.

Tels sont les symptômes ordinaires. L'irritation due au

polype peut pourtant occasionner certains phénomènes réflexes

qui en l'absence de tout signe physique, peuvent induire le

praticien en erreur.

Félizet et Branca * insistent sur les troubles du côté des voies

* FÉLIZET et Branca. Loco cit.

NEOPLASMES DE LA REGION ANO-RECTALE 355

urinaires : « A maintes reprises, nous avons constaté de la rétention d'urine ; une fois même, nous nous sommes trouvés en présence d'un complexus symptomatique qui nous fit croire un instant à un calcul vésical : rétention d'urine, douleurs de la miction, interruptions brusques du jet se trouvaient associées depuis plusieurs mois. Tous ces phénomènes disparurent avec FaWation du polype. »

Pozzi a observé des symptômes de congestion utérine liés à la présence d'un polype et cessant après son ablation .

Il y a. quelques années, j'ai opéré d'un polype glandulaire une fillette de dix ans. Ce polype s'engageait d'une façon intermittente à travers l'anus sous l'influence des efforts de défécation et provoquait du ténesme, des écoulements de glaires sanguinolentes pour lesquels je fus appelé. Cette enfant présentait de plus une toux incessante. L'extirpation du polype fut des plus simples : son pédicule relativement long et grêle expliquait son apparition intermittente. La toux opiniâtre cessa complètement après cette exérèse comme si le polype était le point de départ d'un réflexe laryngé.

Évolution, — Le polype est une tumeur bénigne à évolution ordinairement lente. Il est le plus souvent impossible de préciser l'époque à laquelle il a débuté à cause du peu de symptômes fonctionnels qu'il présente alors. Quelle que soit d'ailleurs la durée de son évolution, celle-ci est toujours la même. Sessiletout d'abord, la masse adénomateuse ou autre, sous l'influence soit des efforts, soit du passage des matières fécales, se pédiçulise peu à peu. Le pédicule est large, puis il s'amincit, s'effile; si la longueur du pédicule le lui permet, le polype devient procident, d'abord d'une façon intermittente, au moment des défécations, plus tard d'une façon presque continuelle à l'occasion du moindre effort, de la marche, de la toux*. Le pédicule peut se rompre et c'est là un mode de guérison spontanée qui d'ailleurs n'est pas très rare.

Le polype peut-il récidiver ? Il n'y a jamais de récidive au sens

* Peraire. Des polypes fibreux intermittents du rectum. Rev. de Chir,, 10 juin ,1900, p. 7-13.

propre du mot, c'est-à-dire que le polype de nature bénigne ne se reproduit pas quand il a été extirpé complètement; mais le pédicule d'un polype dont l'extrémité seule a été entraînée peut, s'il est large, augmenter de volume et reproduire un nouveau polype.

Complications. — Les unes sont mécaniques, les autres inflammatoires.

' 1^ Complications méganiques. — Prolapsus du rectum. — S'il est inexact de considérer le polype comme constitué par la muqueuse prolabée et épaissie, on ne peut nier que bien souvent le prolapsus accompagne le polype. Mais c'est une lésion secondaire due à la traction qu'exerce le pédicule sur la paroi rectale. Le prolapsus est d'ordinaire incomplet, limité au point d'implantation, partiel, si la muqueuse se décollant des plans sous-jacents est seule entraînée, total, si toutes les tuniques du rectum suivent le mouvement de descente. C'est dans ces cas qu'un polype un peu haut situé sur la paroi antérieure du rectum peut entraîner à sa suite un petit cul-de-sac péritonéal au centre de son pédicule. La simple section du pédicule ouvre la cavité péritonéale et peut être suivie de graves complications infectieuses.

Rarement le prolapsus est complet ; peut-être existe-t-il dans ce cas une prédisposition spéciale à la ptôse.

Les hémorrhoïdes sont si ' fréquentes qu'elles sont presque la règle dans le polype, mais elles peuvent s'accompagner d'hémorragie ou d'autres symptômes fonctionnels, et acquérir un degré de développement tel qu'elles peuvent être considérées comme une véritable complication. L'hémorragie a parfois sa source dans le polype lui-même, mais le plus souvent c'est la muqueuse rectale qui saigne; il s'agit, comme on l'a dit, de véritables épistaxis rectales.

2^ Complications inflammatoires. — La rectite se développe facilement au niveau de la muqueuse prolabée, congestionnée, mise en état de moindre résistance. C'est à elle qu'il faut rapporter les écoulements glaireux, muco-purulents, d'odeur fétide.

NÉOPLASMES DE LA RÉGION ANO-RECTALE 357

ainsi que le ténesme, les épreintes, les douleurs brûlantes au moment de la défécation.

Ces douleurs peuvent durer e% acquérir leur intensité maxima après la défécation, prenant ainsi le caractère des douleurs dues au spasme et caractéristiques de la fissure. Gosselin a insisté sur ces fissures liées au polype.

Si la rectite est intense, le polype peut se sphacéler; il existe sur la muqueuse des ulcérations plus ou moins profondes, portes d'entrée ouvertes à l'infection et qui expliquent le développement possible d*abcès de la marge de Vanus ou de la fosse ischiorectale.

Diagnostic. — La notion â*âge est ici d'une importance capitale. Un enfant au-dessous de sept ans qui présente des troubles de la défécation, des hémorragies par le rectum, ne peut guère être atteint que d'un polype.

Ce diagnostic rationnel il faut le confirmer par J'examen physique. Le toucher rectal est pour cela absolument nécessaire. Il faut naturellement, chez l'enfant surtout, le pratiquer avec une grande douceur pour éviter au petit malade des souffrances inutiles et pour obtenir de lui qu'il se laisse bien examiner. Après avoir exploré le rectum en enfonçant l'index aussi profondément que possible et en lui imprimant des mouvements de rotation pour tout examiner, il faut refaire cette exploration en sens inverse, en revenant, de façon à ramener vers l'anus le polype s'il existe. On risquerait autrement de laisser passer inaperçue une masse même volumineuse qu'en raison de sa mollesse on prendrait pour la muqueuse et qu'on repousserait vers le rectum.

Si la tumeur est bas située et bien pédiculée, le doigt peut la ramener à l'extérieur et permettre ainsi de l'explorer directement. On y arriverait de même et peut-être plus facilement encore par une large irrigation du rectum. Par le toucher il est facile de reconnaître les tumeurs fibreuses extra-rectales développées en avant ou en arrière du rectum, ou celles qui siègent encore dans l'épaisseur des parois.

L* examen au spéculum ne se pratique guère que si le toucher

3o8 CHIRURGIE DE L ANUS ET DU RECTUM

rectal ne donne que des renseignements insuffisants. Seul il permet l'examen direct pour un polype haut situé et ne se laissant pas amener au dehors. Le spéculum à deux valves est enfoncé profond^ément, puis ouvert modérément; en imprimant alors un lent mouvement de rotation à Finstrument, le chirurgien examine le segment de muqueuse resté libre entre les deux valves ; à un moment donné le polype vient se placer de luimême dans cet intervalle, on peut alors Tétudier facilement.

Le rectoscope peut donner aussi de très bons renseignements à condition qu'on l'enfonce lentement, par un mouvement de rotation, de manière à bien déplisser la muqueuse et à ne pas laisser passer inaperçue une petite tumeur.

Diagnostic différentiel. — Le polype sort spontanément ou artificiellement et son diagnostic est facile. Son aspect, sa forme, son pédicule le font immédiatement reconnaître et le dififérencient facilement des vé^éfafions inflammatoires dont la région anale est souvent le siège, des hémorrhoïdes multiples, molles, réductibles, formant un bourrelet et non une tumeur unique et pédiculée.

Le prolapsus accompagne, complique le polype, mais ne saurait être confondu avec lui.

Si le polype ne sort pas, le toucher rectal donnant des renseignements moins précis que la vue; on conçoit que le diagnostic soit d'autant plus difficile que la tumeur siège plus haut.

Uinvagination, bien qu'elle ait une forme circulaire assez caractéristique et s'accompagne de symptômes fonctionnels bien plus sérieux, donne parfois au toucher la même sensation qu'un polype. L'examen au spéculum ou au rectoscope ne doit jamais être négligé dans ces cas pour arriver à un diagnostic exact.

Il est rare qu'un angiome, qu'un lipome, qu'un cancer, puisse donner le change. En dehors des symptômes particuliers qui les caractérisent, ils n'ont pas de pédicule et cela suffit à les différencier du polype.

Mais il existe des tumeurs du rectum pouvant Revenir pédîculées et celles-là cliniquementsont presque impossibles & diagnos-

NÉOPLASMES DE LA REGION ANO-REGTALE 359

tiquer d un polype. Ainsi par exemple, le sarcome du rectum, stlïection rare d'ailleurs, est ordinairement pris pour un polype et c'est Texamen histologique qui en démontre la natm*e. On est pourtant parfois mis en éveil par un volume plus considérable, une consistance plus grande, un pédicule moins net, l'existence de ganglions, une évolution plus rapide, etc..

Le diagnostic, pour être complet, doit s'attacher à étudier la forme — le lieu d'implantation du polype, — la longueur, l'épaisseur de son pédicule, — l'état de la muqueuse voisine qui à côté d'un polype, peut présenter des petits noyaux d'adénome.

11 doit aussi dépister les complications qu'entraîne la tumeur, mais surtout savoir, dans les formes atypiques se manifestant par un prolapsus, des hémorrhoïdes, une fissm^e, remonter à la véritable cause de ces troubles et reconnaître l'existence du polype.

Pronostic. — Le pronostic n'est pas grave, l'affection n'entraînant pas de dangers sérieux pour rexistence. Le polype peut guérir spontanément (par rupture du pédicule), mais dans tous les cas, on peut attendre les meilleurs résultats du traitement chirurgical, d'ailleurs très simple.

Traitement. — Il consiste dans la cure radicale, l'extirpation complète de la tumeur avec son pédicule.

Le pédicule est-il mince, on peut se permettre de l'arracher ou de le tordre jusqu'à ce qu'il cède; s'il aune certaine épaisseur et qu'il présente quelque résistance, mieux vaut en faire la ligature, puis la section. On n'emploie plus l'écrasement linéaire, ni la cautérisation, ni la pince à demeure que laissait Allingham pendant vingt-quatre heures. Voici comment on procède :

Le malade est préparé pendant plusieurs jours par de grands lavages du rectum et une ou deux purgations. La veille de l'opération on le met à la diète lactée et l'on commence la constipation. Pour opérer, l'anesthésie générale est préférable surtout chez les enfants.

Le malade est placé dans la position de la taille ; après la dilation, l'orifice anal est béant, la muqueuse éversée et le polype

yisible à l'extérieur. Une ligature est. appliquée sur le pédicule aussi près de la base que possible ; ce n'est pas toujours chose facile, car le polype recouvert en quelque sorte d'un enduit visqueux, glisse et échappe aux doigts qui cherchent à. le saisir. On peut avant de poser la ligature tordre préalablement le polype pour en réduire le pédicule ; on fait alors la section soit au bistouri, soit avec des ciseaux, soit encore au thermo-cautère. On tamponne le rectum avec une mèche de gaze iodoformée, mais en ayant bien soin de laisser au milieu du pansement un tube pour permettre l'évacuation des gaz.

Le tamponnement n'est pas de rigueur, il suffit de constiper le malade pendant cinq ou six jours, mais c'est une précaution utile et qui permet d'éviter l'hémorragie qui suit parfois l'ablation du polype. Cette hémorragie est due à ce que la ligature placée sur le pédicule glisse ; si la perte de sang est abondante, comme.elle ne se manifeste pas à l'extérieur, elle n'est annoncée que par la pâleur de l'opéré, son pouls petit et rapide, la sensation de soif, bref les signes d'une hémorragie interne qui s'accusent plus nettement encore chez les enfants. Une défécation sanglante vient souvent compléter ce tableau clinique. Il faut alors se mettre en demeure de faire une exploration attentive du rectum ; un spéculum est bien placé et Ton fait avec de l'eau très chaude ou un liquide hémostatique quelconque un grand lavage. Le rectum étant débarrassé des caillots qui l'encombraient on peut apercevoir le point qui saigne, le toucher au thermocautère ou simplement faire un tamponnement sérieux qu'on enlèvera sans inconvénients dès le quatrième jour.

Le meilleur traitement des complications que peut occasionner le polype, est, après avoir répondu aux indications urgentes s'il en existe, l'ablation du polype. Ce dernier enlevé les hémorrhoïdes diminuent, le prolapsus disparaît sans qu'il soit nécessaire d'instituer d'autre traitement.

NÉOPLASMES DE LA RÉGION ANO-RECTALE

TUMEURS VILLEUSES

Déânition. — On désigne sous ce nom de petites tumeurs, d'aspect frangé, irrégulier, de consistance molle, qui présentent ce caractère essentiel de se « développer dans la cavité intestinale à la surface de la muqueuse et non dans ses couches sous-jacen tes».

Elles doivent être rangées entre les adénomes bénins pédicules ou polypes et les tumeurs malignes du rectum, car elles peuvent rester longtemps stationnaires ou évoluer vers l'épithélioma.

Rares et mal connues, ces tumeurs ont été surtout observées par les chirurgiens anglais, Gripps, Allin-

GHAM, SyMES, MaCKAY.

En France, l'important mémoire de QuÉNuet Landel * renferme tout ce que nous connaissons sur ce sujet; il se base sur une dnquantaine d'observations.

Fig. 37.

Tumeur villeuse (Quénu et Landel). Revue de gyn.

et de chir. abdominale.

Février 1899, n» 1.

Anatomie pathologique. —

Presque toujours unique, la tumeur villeuse siège à la partie inférieure du rectum, au-dessus du canal anal le plus souvent. Son volume ordinaire varie de la grosseur d'un pois à celle d'un œuf de pigeon, mais on en voit de beaucoup plus volumineuses, telle celle observée par Allingham qui atteignait la grosseur d'une tête de fœtus à terme. Le plus souvent, pour Curling du moins, elle serait sessile. Mais elle a tendance

* Quénu et Landel. — Des tumeurs villeuses ou épithéliomas superficiels végétants du rectum. Revue de Gynécologie et de chirurgie abdominale. Février 1899, n** 4.

CHlR. DU GROS INTESTIN.

à se pédiculiser et on la rencontre fréquemment munie d*un pédicule large et court.

Sa forme est irrégulière, mais pour bien l'étudier, il faut l'examiner sous l'eau ; on voit alors la tumeur se décomposer en lobes et en lobules, dont la surface hérissée d'une série de yillosités bien distinctes, prend un aspect frangé très csiractéristique.

La consistance est molle, la coloration rougeâtre. Gonsistanccy aspect frangé et super ficialité, tels sont les trois caractères macroscopiques importants de ces tumeurs.

Au microscope le pédicule et la partie centrale de la tumeur sont formés de petits vaisseaux, de fibres musculaires lisses et surtout de fibres conjonctives.

La zone superficielle est constituée par du tissu interstitiel renfermant des tubes glandulaires.

Le tissu interstitiel est composé d'un réticulum de fibrilles lâches, infiltré de cellules migratrices et de cellules conjonctives jeunes.

Les tubes glandulaires sont très rapprochés; les plus grands sont sinueux, ramifiés et présentent exceptionnellement des cavités kystiques. A la base du lobule néoplasique, les tubes sont tapissés d'un épithélium à cellules mucipares, à cupule ouverte dans Tintérieur. Vers la périphérie, les cellules mucipares tendent à disparaître et sont remplacées par des cellules cylindriques à plateau. Ces cellules sont hautes, à protoplasma plus granuleux, à noyaux plus anfractueux; elles peuvent se superposer sur plusieurs couches et former des cylindres pleins aU milieu du tissu conjonctif.

En résumé, ce sont des épithéliomes cylindriques présentant une remarquable tendance à garder, à un degré plus ou moins marqué, les caractères primitifs des éléments dont ils dérivent.

Les métastases doivent exister comme dans tout épithéliome. On n en connaît pas d'observation bien établie.

Les relations entre l'adénome et la tumeur viileuse sont loin d'être élucidées. Y a-t-il des adénomes à structure viileuse, y a-t-il transformation ou y a-t-il des épithéliomes d'emblée villeux superficiels? Nous ne pouvons le dire.

NÉOPLASMES DE LA RÉGION ANO-REGTALE 363

Certains auteurs mentionnent l'existence de petits adénomes à côté de tumeurs villeuses, avec des formes papillomateuses établissant plus ou moins la transitions^ mais c'est l'exception. Nombreux sont les cas où la tumeur Tilleuse existe seule ; elle se développe à un âge avancé qui n'est pas celui de l'adénome.

Nous inclinons à penser avec Quénu et Landel qu'il s'agit d'une variété spéciale d'épithéliomes comparables par lem\superficialité, la lenteur de leur développement et l'intégrité habituelle du système lymphatique, à certains cancroïdes de la face observés principalement chez les vieillards.

Étiologie. — Rares avant quarante ans, c'est d'ordinaire à un âge assez avancé qu'on les observe. Aussi fréquentes chez l'homme que chez la femme, nous sommes dans l'ignorance la plus complète au point de vue des causes qui les produisent. Quénu insiste sur la constipation habituelle qu'il a observée chez ses quatre malades, sans qu'on puisse en tirer d'ailleurs de conclusions. L'existence de polypes dans l'enfance serait très intéressante à rechercher pour les partisans de la transformation.

Symptômes. — Le malade porteur d'une de ces tumeurs ne souffre guère ; ce qu'il ressent c'est un peu de pesanteur, une sensation de corps étranger donnant de faux besoins de défécation, comme s'il s'agissait d'un polype. L'écoulement de mucus et de glaires n'a rien de bien particulier, mais les hémorragies sont plus considérables. Rares et abondantes dans certains cas, elles sont le plus souvent fréquentes, se répétant presque à chaque défécation.

Elles sont constituées par un sang rouge, ce que leur origine permet de s'expliquer facilement.

La défécation peut être gênée mécaniquement, et dans des efforts violents le malade expulse sa tumeur.

La réduction en est d'ordinaire facile et le malade l'opère luimême ; elle exagère l'hémorragie.

Ces hémorragies, la diarrhée, tout cela contribue à affaiblir le malade qui se cachectise et meurt dans le marasme. Le pronostic est donc sérieux (le malade supporte mal une intervention).

Diagnostic. — C'est par le toucher rectal qu'on peut faire le diagnostic; on tombe sur une masse molle, dont le doigt repousse les franges mobiles, et qui est rattachée à la. paroi par une surface très large ou par un pédicule.

Si elle est bas située on peut l'attirer au dehors pour mieux l'examiner. On pourrait employer la rectoscopie pour une tumeur haut située.

Les polypes qui d'ordinaire se voient chez l'enfant, ont bien rai^ement cet aspect villeux ; ils sont parfois hérissés de petites papilles, mais la dissociation ne va jamais jusqu'à former des franges.

Le cancer végétant expose plus à l'erreur, mais le cancer repose sur une base indurée; c'est une véritable tumeur envahissant la muqueuse et les autres tuniques, et bien différente en cela de la tumeur villeuse qui repose sur une muqueuse molle, souple et saine, èc moins que la tumem* villeuse n'ait subi la dégénérescence épithéliale.

Le sarcome lisse et ferme n'a pas du tout la même consistance.

La polypose est multiple, disséminée, et n'a pas le même aspect.

Traitement. — Le traitement consiste dans l'ablation. On peut se contenter comme pour un polype de lier le pédicule et de le sectionner; mais eu égard à la nature maligne de l'affection, il vaut mieux réséquer la muqueuse au niveau de la base d'implantation et réunir par une suture. On poursuivra les récidives locales qui pourront se présenter.

Si la tumeur s'est étendue au rectum, si sa base d'implantation reste indurée, il faut la traiter comme un cancer du rectum et la réséquer largement.

Ces opérations donnent de bons résultats ; il faut savoir pourtant que le malade, parfois très affaibli, est incapable de supporter même une petite intervention, comme cela se produisit pour un malade de Quénu.

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