HISTORIQUE
Ce fut LiSFRANC qui en 1826 fit, par la voie périnéale, la première extirpation totale pour cancer du rectum. 11 n'eut guère d'imitateurs ; le danger que présentait alors l'ouverture du péritoine, la gravité des complications septiques à cette époque, firent rejeter cette intervention que des chirurgiens comme DiEFFENBACH, Velpeau Considéraient plutôt comme un exercice d'amphithéâtre. Denonvilliers modifia l'opération de Lisfrang en y adjoignant l'incision longitudinale postérieure ; Verneuil fit plus encore en réséquant le coccyx, Kocher (1874) recommanda ce dernier procédé.
. Malgré tout, l'extirpation du rectum ne se faisait qu'exceptionnellement et ce fut VoLKMANN qui le premier en 1877 (K/m. Vortràge) vint plaider pour l'extirpation, en apportant à l'appui de sa thèse des résultats sensiblement supérieurs à ceux qu'on
.avait obtenus jusqu'alors. La question du traitement opératoire du cancer du rectum fut surtout discutée en 4884 au Congrès de Copenhague, à l'occasion d'un remarquable rapport dans lequel VoN EsMARCH montrait à côté d'une mortalité opératoire tombée
- à 20 p. 100, une série de guérisons prolongées.
Les avis étaient alors très partagés et trois tendances différentes se faisaient jour : les chirurgiens français étaient partisans des opérations palliatives et à la suite de Verneuil préco-
. nisaient la rectotomie; les Anglais préféraient la côlotomie qu'ils pratiquaient dans la région lombaire; les Allemands étaient pour l'extirpation. Ce qui faisait dire à Frank (de Dublin), non sans raison, que les indications du traitement dépendaient plus de la nationalité du chirurgien que de l'état du malade.
L'année suivante (1885), au Congrès des chirurgiens allemands, Kraske vint proposer sa méthode d'ablation par la voie sacrée. Le retentissement de sa communication fut considérable et la plupart des chirurgiens adoptèrent cette nouvelle méthode avec
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enthousiasme. Large voie d'accès vers le néoplasme, résection facile, résultat fonctionnel parfait, Topération de Kraske paraissait l'intervention idéale qui permettait de réaliser tout cela. Bientôt cependant la communication de Kônig ^ venait mettre une ombre à ce tableau trop beau. Elle accusait une mortalité de 33 p. 100, de très nombreuses récidives et ne se prononçait pas sur la question des résultats fonctionnels.
Au Congrès de Berlin (1890) les résultats s'améliorent. Axel IvERSEN apporte une statistique importante basée sur 247 cas.
Kônig annonce que ses résultats sont meilleurs et Bryant se déclare partisan convaincu de l'opération radicale.
Depuis, l'évolution s'est accentuée et tous les chirurgiens sont d'accord à l'heure actuelle sur ce point ; dans le cancer du rectum comme dans tout autre cancer, il faut faire l'extirpation tant qu'elle est possible. La discussion porte sur la meilleure voie qu'il convient de suivre pour aborder le néoplasme.
En France, on abandonne quelque peu l'opération de Kraske. MoRESTiN dans sa thèse ^ insiste sur les inconvénients de cette méthode si séduisante en apparence.
Au Congrès de Chirurgie de 4897, on voit cette tendance à revenir à la voie périnéale de Lisfrang, qui maintenant, mieux réglée, donne des résultats vraiment encourageants.
En Allemagne, à, part Hochenegg et Kraske, partisans exclusifs de la voie sacrée, tous les chirurgiens sont éclectiques. Les uns pourtant, comme Czerny, Gussenbauer,Mikulicz, ont des préférences pour la voie sacrée, les autres comme Von Bergmann, Kûster, Kocher, Krônlein, pour la voie périnéale.
Enfin pour les cancers haut situés, Quénu a préconisé la voie abdomino- périnéale suivie pour la première fois par Czerny, puis par Gaudier et Chalot.
Traitement préparatoire. — Son importance est extrême et Ton ne doit jamais entreprendre l'extirpation du néoplasme sans
' Kônig. Berlin, Klin. Woche?is., 1887, p. 131. » MoRESTiN. Des opérations qui se pratiquent par la voie sacrée. Thèse de Paris, 1894.
NfiOPLASlffiS DE LA B«6I0N AHO-BSGTALE 403
avoir obtenu la désinfection [aussi complète que possible du rectum.
11 est nécessaire de purger plusieurs fois le malade pour amener l'évacuation de toutes les matières que contient l'intestin ; Kraske soutient qu'il faut quatre ou cinq semaines pour débarrasser complètement le rectum de son contenu par des purgations. QuÉNU et Hartmann réclament douze à quinze jours de préparation. D'autres comme Hochenegg nient l'action favorable des purgations répétées qui dissocient les matières.
La diète lactée, l'antisepsie intestinale n'ont pas une action bien considérable ; il n'en est pas de même des grandes irrigations rectales que recommandent Baudouin et Ferrikr. On les fait avec une solution de permanganate de potasse ou avec de l'eau oxygénée à 12 volumes étendue de cinq à dix fois son volume d'eau (P"" Berger).
Tous ces moyens sont bons et donnent des résultats, mais on ne peut parvenir à une désinfection sérieuse qu'en dérivant complètement les matières au moyen d'un anus artificiel. PolossoN * et presque en même temps Adam, Durante, Veuaminoff et IvANOFF établirent l'utilité de l'anus préliminaire. Quénu y insiste après eux ; de même Démons, Julliard, etc., et nous ne saurions trop nous-même en faire ressortir l'importance.
Il permet de dériver le cours des matières et met le champ opératoire à l'abri du passage de ces produits septiques à la surface de la ligne de réunion. Sans lui il est impossible de désinfecter ces masses bourgeonnantes, sanieuses, toujours baignées d'un liquide purulent extrêmement septique.
L'anus établi, on peut par le bout supérieur faire de grands lavages qui passant de haut e^i bas agissent beaucoup plus efficacement. Enfin si la chose est nécessaire, on peut par un curage soigneux enlever les masses putrilagineuses sphacélées et arriver ainsi à une désinfection suffisante. L'anus iliaque a cet autre avantage que si les circonstances l'exigent, il peut devenir défini-
* PoLossoN. Lyon méd,, 1884; et Laguaitte. De la déviation complète du cours des matières intestinales, appliquée au traitement du cancer du rectum. Thèse de Lyon, 1883-84.
lif et il est alors bien préférable à Fanus sacré. Il peut enfin servir au diagnostic; le chirurgien, profitant de l'incision iliaque
• comme de celle d'une laparotomie exploratrice pour se rendre compte de l'étendue du néoplasme, de sa mobilité, etc., et acquérir ainsi de précieux renseignements au point de vue de
-l'extirpation ultérieure.
Tous les chirurgiens ne pratiquent pas l'anus préliminaire ; en Allemagne surtout, beaucoup d'opérateurs comme Kraske le repoussent, sauf dans des cas tout à fait exceptionnels. C'est, disent-ils, une opération surajoutée, qui, si elle est sans gravité, inquiète du moins le malade, le fatigue; plus tard, si l'extirpa-
. tion a donné de bons résultats, il faudra refermer cet anus, ce qui, vu la présence d'un éperon saillant, ne se fait pas toujours sans difficulté.
L'anus préliminaire a de très grands avantages; il n^est cependant pas indispensable si l'on a soin d'extirper le rectum sans l'ouvrir, 11 a de plus cet inconvénient de fixer le côlon à la paroi, ce qui peut gêner plus tard l'extirpation si l'anse pelvienne est courte *•
VOIES d'accès
On peut, d'après le siège de la tumeur, procéder différemment suivant les cas et faire l'extirpation ^ ; 1° Par les voies naturelles; "Z^ Par la voie transvaginale; 3^ Par la voie périnéale; 40 pai» la Yoie sacrée;
* Doyen [Congres de Chirurgie, 1897) a proposé de faire une coprostase temporaire en attirant par l'incision iliaque une anse colique au dehors et en la maintenant coudée grâce à une bandelette de gaze passée à travers le méso. Au bout de six à huit jours, on peut retirer la bandelette, la circulation des matières se rétablit, le côlon rentre dans rabdomen. Nous préférons faire franchement l'anus iliaque.
* Nous laissons de côté les voies îschio- rectale et para-sacrée qui ne nous semblent pas présenter d'avantages sur les voies périnéale et sacrée.
NEOPLASMES DE LA RÉGION ANO-RECTALE 405
. 5** Par la voie abdominale combinée aux voies périnéale ou sacrée,
