ÉTUDE HISTOLOGIQUE

Au point de vue histologique, on distingue deux grandes variétés d'épithéliomes du rectum ; les épithéliomes pavimenteux, et les épithéliomes cylindriques. Quénu et Landel^ ont décrit récemment une troisième variété, plus rare, qui comprend les épithéliomes à cellules muqueuses.

I. Épithéliomes pavimenteux. — L'épithélium pavimenteux de la région anale en est le point de départ ordinaire, bien qu'ils puissent se développer aux dépens de l'épithélium rectal devenu anormalement pavimenteux par suite d'un travail d'inflammation chronique.

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Ils peuvent être lobules (à globes épidermiques) ou tubulés (sans globes épidermiques). Ils ont tendance à s'étendre en surface, sur les limites de la tumeur, tandis que de l'épithélium pavimenteax on passe très progressivement au tissu néoplasique, sans qu'on puisse déterminer facilement à quel point exact débute Taltération. « Jamais, disent Quénu et Landel S nous n'avons observé l'évolution cancéreuse de l'épithélium cylindi'ique au contact de l'épithélium pavimenteux. »

Les ganglions lymphatiques infectés reproduisent la structure de la tumeur initiale.

PiLLiET et Pasteau 2 ont présenté à la Société anatomique un cas d épithéliome de la muqueuse anale.

II. Épithéliomes cylindriques. — Ce sont les plus fréquents; on en distingue deux variétés :

i^ Les épithéliomes typiques glandulaires où la prolifération se fait à l'intérieur des glandes en tubes du rectum, d'où le nom de cancers adénomateux que leur a donné Hauser. Les tubes sont

* Quénu et Landel. Étude d'un cancer du rectum à cellules muqueuses. Annales de micrographie, avril 1897, p. 145, et Revue de Chirurgie, 10 janvier 1898.

• « Il s'agissait d'un épithélioma à globes épidermiques spéciaux, mous, s'étant propagé aux ganglions, et s'étant même généralisé dans le foie. Ce n'est pas le cancroïde à globes épidermiques cornés de la marge de l'anus ; c'est encore moins l'épithélioma des glandes en tube de la dernière portion du rectum. C'est une variété spéciaJe de tumeur qui a pour analogue l'épithôlioma à cellules du type raalpighien de la dermo-muqueuse-de la portion vaginale du col utérin. Là se retrouvent les globes épidermiques mous par défaut de kératinisation, dans une tumeur qui n'est pas développée sur de la peau mais sur une muqueuse dermo-papillaire.

Le point de départ de cet épithéliome doit être placé dans la portion de tégument intermédiaire à la peau et au rectum, dans la muqueuse anale, qui présente précisément les caractères des dermomuqueuses, avec un épithélium du type malpighien sans tendance à la kératinisation, ce qui explique la présence des globes épidermiques mous, avec des cryptes latérales qui expliquent la diffusion latérale dans le sphincter musculaire strié, des cellules épithéliomateuses dont elles sont l'origine. » (Pillibt et Pasteau. Epithélioma de la muqueuse anale. Bull, de la Soc. Anat., nov. 1897, p. 768.)

revêtus d'une ou plusieurs rangées de cellules restées cylindriques, et la distinction' entre ces épithéliomes et les adénomes vrais est très délicate.

QuÉNU et Landel se sont appliqués à les différencier. Le moins grand nombre de cellules mucipares, la multiplication des noyaux plus abondante et plus rapide, l'hypertrophie de ces noyaux et de la substsnce chromatique, l'irrégularité des cellules, telles sont les particularités qui caractérisent plus spécialement les épithéliomes. La destruction de la membrane basilaire, permettant la migration des cellules épithéliales dans le tissu conjonctif voisin, est un signe de malignité et n'appartient qu'aux épithéliomes. On voit alors les tubes irréguliers pousser des prolongements qui s'anastomosent entre eux et former parfois de petits kystes.

2* Les épithéliomes atypiques sont constitués par des alvéoles mésodermiques renfermant des cellules épithéliales, qui cette fois ne sont plus régulières, cylindriques, typiques, mais au contraire atypiques, de formes et de dimensions extrêmement variées. C'est le véritable carcinome qui suivant la prédominance de l'élément épithélial ou de l'élément conjonctif se présentera sous l'une de ses deux formes, encéphaloïde^ cancer mou à marche rapide, ou squirrhe, cancer dur, à marche plus lente.

m. Les £PiTHÉLi03ifES A CELLULES MUQUEUSES étaient regardés comme des cancers dont les cellules cylindriques auraient subi la dégénérescence colloïde. Quénu et Landel ont montré que les cellules muqueuses n'étaient pas des cellules de régression et qu'on pouvait les retrouver avec les mêmes caractères dans les ganglions envahis. L'épithélium pavimenteux aussi bien que Tépithélium cylindrique pourrait donner naisssance au cancer à cellules muqueuses.

Symptômes. — Période de début. — Rarement il nous est donné d'observer un cancer du rectum au début. Les symptômes de cette première période sont d'ordinaire si vagues, si peu accentués, que bien souvent le malade ne s'en inquiète pas. Il ne se plaint guère que de 'troubles dyspeptiques, digestions plus ou

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moins pénibles, répugnance pour certains aliments, etc. De temps à autre la constipation, le ballonnement du ventre, les coliques, des éructations fétides ébauchent de légères crises d'obstruction qui se terminent par de petites débâcles; avec cela un amaigrissement lent il est vrai, mais persistant, continu, telle est la forme dyspeptique qui, on le voit, ne présente rien de bien caractéristique.

Ailleurs certains symptômes fonctionnels attirent plus directement l'attention du côté du rectum; ce sont des hémorragies, des sensations anormales, des troubles de la défécation.

Les hémorragies se manifestent différemment suivant les cas.

Tantôt brusques, abondantes, constituées par du sang rouge, elles rappellent absolument les pertes du sang des hémorrhoïd.aires,'et trop souvent à un examen superficiel, elles sont interprétées comme telles.

Tantôt beaucoup moins importantes, elles consistent seulement en quelques gouttes de sang pur tachant le bol fécal.

Parfois enfin, le sang en partie digéré se mélange aux matières fécales et le malade rend des selles noirâtres, épaisses, qu'il compare volontiers à de la suie, du goudron ou du marc de café.

Certains malades souffrent véritablement; d'autres ont des sensations anormales au niveau de Tanus. C'est une sorte d insensibilité de la région sphinctérienne qui ne leur permet plus de distinguer les matières solides des gaz et qqi est l'occasion d'une grande gène. C'est encore la sensation de corps étranger provoquant un besoin de défécation que les efforts réitérés et violents ne peuvent arriver à satisfaire ; tout au plus le malade arrive-til à expulser quelques glaires sanguinolentes.

Parfois, comme chez un malade de Quénu, ce sont des crises hémorrho'idaires avec turgescence, procidence, douleurs vives à l'anus, qui ouvrent la scène, véritables poussées de phlébites survenant dans des hémorrhoïdes symptomatiques, sous-jacentes à un carcinome du rectum.

Sans présenter de symptômes de localisation aussi manifestes, la plupart des malades accusent des troubles de la défécation. La constipation, légère au début, ne tarde pas à^de venir opiniâtre; elle s'accompagne de sensation de pesanteur dans le bas-ventre,

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de gêne au niveau du rectum. Bientôt la défécation devient douloureuse, la miction l'est parfois aussi. 11 est rare qu'au lieu de la constipation, il y ait de la diarrhée, mais d'ordinaire les périodes de constipation plus ou moins longues sont suivies de débâcles. Les diarrhées tenaces et les hémorragies abondantes appartiennent spécialement à ce que nous avons étudié plus haut sous le nom de polypose recto-côlique.

Dans quelques cas enfin, sm'tout pour les cancers bas situés où le sphincter infiltré a perdu sa contractilité parfaite, bien que l'anus soit resté perméable, on observe de Vincontinence des matières fécales, un écoulement séro-sangui noient tachant la chemise et forçant les malades à se garnir.

A cette forme de début pour ainsi dire locale, nous opposerons volontiers la forme latente, dans laquelle aucun symptôme n'attire l'attention du côté du rectum et où le mal ne se manifeste que par des symptômes généraux. C'est un amaigrissement que rien n'explique, un affaiblissement général, une sorte de dépression, de diminution de l'énergie physique qu'on met le plus souvent sur le compte de la neurasthémie jusqu'à ce que l'apparition d'un symptôme positif permette d'en fixer la cause.

Quel que soit le mode du début, quel qu'ait été le symptôme initial qui a donné l'éveil, bientôt la maladie s'affirme, le diagnostic s'impose, trop tard bien souvent au point de vue thérapeutique.

Période d'état. — Anatomiquement, elle correspond à l'ulcération du néoplasme à l'intérieur du rectum, à sa propagation aux tissus voisins à rextériem*.

Parmi les troubles fonctionnels, la douleur devient un des plus importants. Tantôt c'est une sorte de pesanteur s'exagérant à certains moments pom* prendre la forme d'élancements, comparés à des a coups de baïonnette ». Tantôt c'est une sensation continuelle de déchirement, de brûlure atroce particulièrement dans le cancer de l'anus. Elle siège au niveau de la partie inférieure du rectum, au niveau du périnée, mais elle présente des irradiations fréquentes soit vers la vessie, les organes génitaux, soit à

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plus longue distance yers la fosse iliaque gauche ou les membres inférieurs.

La défécation Fexagère, il en est de même de tous les efforts ; ^ la marche, la position assise surtout deviennent intolérables et l'on s'explique que de malheureux malades, ne pouvant supporter une vie aussi pénible, cherchent par le suicide à mettre un terme à leurs maux.

Ces phénomènes douloureux relèvent de plusieurs causes : de l'irritation produite par le contact des matières au niveau d'une ulcération — de la rectite concomitante ^ enfin et surtout de Tinfiltration néoplasique du tissu cellulaire péri-rectal, infiltration qui s'étend aux organes voisins et aux branches du plexus i^acré.

A part la douleur qui à la période d'état est constante, les autres signes fonctionnels sont assez variables. D'une façon générale pourtant, on peut^ comme nous l'avons dit en étudiant l'anatomie pathologique, distinguer deux sortes de cancers au point de vue de leur évolution. Les uns prolifèrent, bourgeonnent, les autres tendent au contraire vers la sténose. Sans vouloir établir ici de distinctions absolues qui n'existent pas en réalité, on peut dire que les premiers répondent plutôt à la forme ichoreuse, les seconds à la forme sténosante.

Forme ichoreuse. — Les écoulements qui se font au niveau de l'anus sont constitués par du sang, du pus ou des glaires.

Le sang, nous l'avons déjà dit plus haut, est émis en abondance ou en petite quantité, au moment des selles ou en dehors de tout effort de défécation, il est rutilant ou d'autres fois noirâtre et poisseux, suivant les conditions dans lesquelles se fait l'hémorragie. Quand les pertes de sang sont abondantes, ou encore faibles, mais répétées, elles contribuent puissamment à affaiblir le malade et à lui donner ce teint jaune paille caractéristique de la cachexie cancéreuse *.

L'écoulement de pus est moins fréquent et d'ordinaire peu abondant ; c'est alors du pus véritable, épais, visqueux, enro-

* L'hémorragie peut même se produire chez des malades porteurs d'anus contre nature, et Quénu rapporte un cas de ce genre»

bant plus ou moins les matières fécales. Mais bien plus souvent c'est une sérosité sanguinolente mélangée de glaires. Plus abondante dans les formes infiltrées ou massives, cette sécrétion se trouve sous la dépendance de la rectite secondaire au cancer. Le sphincter, s'il est envahi, laisse échapper continuellement un liquide jaunâtre, d'odeur infecte, qui oblige les malades à porter de véritables pansements.

Forme sténosante. — Dans cette forme une crise aiguë (T obstruction intestinale peut être le signal-symptôme du cancer du rectum, mais le plus souvent, c'est l'obstruction chronique qu'on observe. Les matières expulsées avec peine sont dures et de forme particulière, tantôt rubannées et comme passées à la filière, tantôt arrondies comme des billes et comparées à des crottins de chèvre. Le malade fait des tentatives réitérées de défécation, use et abuse des purgatifs; les efforts, la pression des matières sur la tumeur poussent celle-ci vers l'anus et il peut en résulter de véritables prolapsus symptomatiques. Malgré cela, l'évacuation ne se fait que d'une façon incomplète, les matières s'accumulent et finissent par provoquer des phénomènes d'occlusion. Gomme le fait remarquer Quénu, [ce n'est pas à proprement parler de l'occlusion véritable, mais plutôt de Tobstruction, car les gaz continuent à filtrer et rarement l'occlusion est complète. Pourtant, pendant ces crises il y a du ballonnement du ventre, des éructations fétides, des vomissements, symptômes parfois si inquiétants qu'on songe à intervenir dWgence. Les purgatifs, les lavements arrivent-ils à conjurer les accidents, c'est une débâcle plus ou moins complète de matières demi-liquides, mélangées de sang et de pus, qui se produit.

A cette période, la diarrhée rare au début devient fréquente ; elle est due non à la stercorémîe comme on l'a prétendu, mais à l'irritation de la muqueuse rectale, irritation qui par action réflexe agit à la fois et sur la sécrétion de l'intestin grêle et sur la contraction musculaire (Quénu). L'anus contre nature supprime cette diarrhée.

Ces troubles fonctionnels amènent rapidement des modifications de l'état général. L'amaigrissement, la cachexie s'accusent

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SOUS l'influence de causes multiples : troubles dyspeptiques, diète volontaire à laquelle se soumettent les malades pour éviter la défécation, intoxication par résorption putride, hémorragies, douleurs, tout contribue à diminuer la résistance physique et à augmenter la dépression nerveuse.

Période terminale. Complications. — Ces complications résultent, d'une part, de la propagation du cancer aux tissus et aux organes voisins, d'autre part, de l'infection qui se produit au niveau des surfaces ulcérées. Les deux processus en réalité marchent souvent de pair.

Aux complications d^ordre septique, se rattachent les abcès péri-anaux et les fistules qui leur font suite — les phlegmons de la fosse ischio-rectale avec leur tendance au sphacéle, à la gangrène des parois — l'adénite cancéro-inflammatoire des ganglions de la région. La phlébite des membres inférieurs n'est pas rare : c'est une thrombose cachectique que favorise ici la communication facile entre les veines hémorrhoïdales inférieures et les veines des membres inférieurs.

D* autres complications sont dues à la propagation du cancer aux organes voisins. — Chez Vhomme la propagation se fait surtout du côté des voies urinaires. A l'irritation de voisinage du début succède un véritable envahissement de la face postérieure de la vessie, de la prostate, de Turèthre. Le processus va même jusqu'à l'ulcération et il en résulte des communications anormales entre le rectum et ces organes. Sans arriver à ces lésions graves, on voit souvent survenir des infections secondaires au niveau de ces viscères, mis ainsi en état de moindre résistance, cystite, pyélite, etc., qui viennent encore assombrir le pronostic.

Chez la femme, c'est l'extension à l'utérus, au vagin, que l'on observe avec ou sans perforation de la cloison.

Dans les deux sexes, les uretères peuvent se trouver lésés, soit par une infiltration véritable de leurs parois, soit par la compression qu'exerce sur eux une grosse masse ganglionnaire voisine. — Le même engorgement ganglionnaire explique Tœdème

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des membres inférieurs et les doulem*s vives dont les malades se plaignent. Ëniîn l'extension au cul-de-sac péritonéal est une complication grave. Elle peut ne pas se manifester bruyamment lorsque des adhérences protectrices ont le temps de se former, mais il se déclare parfois de véritables péritonites causées soit par propagation, soit surtout par une rupture qui succède à l'ulcération ou que provoque le météorisme (Quénu).

En arrière, la propagation au sacrum et à la colonne vertébrale n'est en somme pas très fréquente.

Nous ne ferons que signaler les complications à distance, plus rares, les escarres sacrées, les localisations secondaires au niveau du foie, de Testomac, de la colonne vertébrale, etc.

Évolution. Formes. — Au point de vue des symptômes nous avons insisté sur la forme latente, la forme ichoreuse, la forme sténosante.

Au point de vue de la marche, le cancer du rectum est loin d'avoir toujours une évolution régulière dans les diverses phases de son évolution. A côté des formes lentes qui pendant longtemps présentent une tolérance remarquable, il y a des formes qui d'emblée ont une évolution rapide : ce sont celles qui correspondent aux cancers végétants ou épithéliomes mous. 11 y a aussi les cancers sténosants dont la première manifestation peut être une crise aiguë d'obstruction intestinale.

Il est assez difficile de fixer la durée de la maladie, durée qui varie d'ailleurs encore avec le siège du néoplasme, le cancer de l'anus évoluant d'ordinaire moins vite que celui du rectum. De plus, comme le fait remarquer Quénu, ce que nous évaluons n'est pas la durée du mal, mais la durée de la période symptomatique. Elle varie comme limites extrêmes entre dix mois et cinq à six ans. Plus courte chez les sujets jeunes, elle est en moyenne de un an et demi à deux ans à partir des premiers symptômes jusqu'à la terminaison fatale. Krâske (16 mois); Stierlin (12 mois); Heuck (19 mois); Quénu (18 mois).

La mort survient soit lentement par suite des progrès de la cachexie, soit plus rapidement quand une complication, hémorragie, péritonite, occlusion intestinale, urémie, ou encore une

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complication pulmonaire intercurrente, pleurésie ou pneumonie, Tient hâter le dénouement.

Diagnostic. — A la période de début, lorsqu'il n'existe que des troubles fonctionnels vagues, le cancer est souvent méconnu. Il faut penser au cancer du rectum, chez un malade de cinquante à soixante ans, qui s'affaiblit et qui se plaint de constipation opiniâtre, surtout s'il se produit de temps en temps des débâcles accompagnées de pertes sanglantes ou glaireuses.

La simple inspection de l'abdomen montre du météorisme, les anses intestinales apparaissent mobiles, se dessinant sous la paroi. La palpation permet quelquefois de sentir une tumeur abdominale ou tout simplement des matières accumulées dans le côlon. Toutes ces données peuvent être utiles, mais les seuls renseignements certains sont fournis par le toucher rectal. 11 est inutile d'insister sur son importance. Nous avons déjà dit comment on doit pratiquer ce toucher; insistons seulement sur la douceur plus que jamais nécessaire ici pour épargner au malade des douleurs très vives et pour éviter de fissurer ou même de rompre par des manœuvres trop brusques la paroi rectale envahie.

i^ Cancer anal. — Quand le cancer a envahi la marge de Canus, le diagnostic est des plus faciles ; la simple inspection suffît. On voit d'ordinaire une masse bourgeonnante, une sorte de choufleur dont les végétations vasculaires saignent au moindre contact. 11 est impossible de confondre ces végétations avec celles que l'on rencontre chez les femmes enceintes, les vénériens ou même les gens malpropres, ou encore avec les hémprrhoïdes qui sont molles, dépressibles, réductibles. Mais elles ressemblent parfois assez à de la tuberculose verruqueuse de l'anus pour que l'examen histologique soit nécessaire pour trancher le diagnostic. C'est surtout lorsque la tumeur, au lieu d'être végétante, se présente plutôt comme une infiltration de la peau qui tôt ou tard finit par s'ulcérer.

Si la tumeur siège encore dans V intérieur du canal anal, le toucher rectal, ordinairement très pénible pour le malade, per-

met de sentir une tumeur dure sous forme de plaque dont le centre ulcéré est lisse ou anfractueux. Cette plaque est de dimensions variables : la pulpe de l'index en suit facilement les bords surélevés, mamelonnés, et en reconnaît la forme. Au delà des limites, la muqueuse saine et souple contraste avec Tinduration des parties néoplasiques. Cette sensation n'est guère celle que donnent les ulcérations du rectum, simples, vénériennes ou tuberculeuses, qui, à part le chancre syphilitique, ne reposent pas sur une base indurée. Comme le répétait le professeur Trélat, il n'y a pas de cancer ano-rectal sans tumeur. Dans le doute, l'examen histologique d'un fragment s'impose.

A la rigueur on pourrait confondre ce cancer au début avec une hémorrhoïde thrombosée, mais malgré la thrombose, les hémorrhoïdes restent plus dépressibles, elles n'ont pas la même évolution, elles sont mieux limitées, sans tendance à l'infiltration. Le diagnostic est surtout délicat lorsque le cancer débute au niveau d'une hémorrhoïde.

Le chancre syphilitique est induré, mais il est plus régulier, plus lisse, son évolution est rapide et bientôt surviennent des signes d'infection secondaire.

PoNCET ^ rapporte plusieurs cas d'actinomycose ano-rectale caractérisés par du ténesme très accentué et de la tuméfaction péri-anale. L'affection siège en effet surtout dans le tissu cellulaire voisin et n'atteint pas la muqueuse rectale qui d'ordinaire est saine.

Le polype du rectum mieux pédicule et de consistance plus mollasse, ne repose pas sur une base indurée.

2*^ Cancer de l'ampoule. — Dans ce cas, le doigt après avoir franchi le sphincter sent sur une des parois de l'ampoule, soit, au début, une érosion cupulliforme, peu profonde, à bords indurés, se continuant insensiblement avec la muqueuse elle-même envahie, soit, plus tard une véritable ulcération intéressant la moitié, les trois quarts du rectum et tendant à prendre la forme annulaire. Le fond en est souvent anfractueux, végétant, les bords

\ PoNCET. Ac. Médecine, 1898, t. XL, p. 168.

NËOPLÂSMES DE, LÀ BEGION ANO-RECTÂLE 38d

mamelonnés, irréguliers et durs. Le calibre de l'intestin est diminué à ce niyeau ; on sent que les parois ont perdu un peu de leur souplesse (infiltration de la sous-muqueuse) et une exploration attentive permet souvent de percevoir à travers la muqueuse saine et mobile, de petites tumeurs grosses comme un grain d'avoine, un pois, incluses dans la paroi rectale ellemême. Cette constatation est importante à faire, l'opération, pour être complète, devant supprimer cette « graine de cancer » aussi bien que la tumeur principale.

Le cancer occupe-t-il toute la circonférence du rectum, le doigt pénètre alors au mileu d'une masse irrégulière, fongueuse en certains points, indurée en d'autres. Il a peine à retrouver la lumière de l'intestin au milieu de ces anfractuosités, de ces culs-de-sac, et bien souvent ce qu'il prend pour le calibre du canal n'est qu'une excavation plus profonde, un cul-de-sac plus développé. Le doigt arrive parfois à franchir le point rétréci et à dépasser les limites du néoplasme, non sans provoquer une légère hémorragie ; il revient chargé de débris sanieux, répandant une odeur infecte, caractéristique pour Allingham.

Chez la femme, le toucher vaginal peut donner de précieux renseignements; on doit toujours le pratiquer, et combiné au toucher rectal, il permettra d'apprécier l'intégrité ou le degré d'infiltration de la paroi recto-vaginale.

Le diagnostic dans ces formes est des plus simples ; l'extrémité d'un boudin dHnvagination intestinale ne saurait donner le change à un observateur attentif.

Dans les formes massives, infiltrées, sténosantes, le cancer se présente absolument comme un rétrécissement inflammatoire avec lequel il devient alors facile de le confondre. Le rectum induré forme une sorte d'entonnoir, à parois irrégulières, lisses, fissuriques par places, mamelonnées en d'autres, sur une étendue d'ailleurs variable. Le calibre peut être fortement diminué et l'index ne pas pouvoir franchir le sommet du rétrécissement. Malgré des symptômes physiques et fonctionnels à peu près semblables, le rétrécissement pourtant se distingue par sa marche plus lente, son moindre retentissement sur l'état général. Il est plus régulier comme forme, plus localisé au rectum, et

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n'infiltre pas aussi bien les tissus voisins. S'il se complique pourtant d'écoulements, de fistules, la confusion avec le cancer est très difficile à éviter. Les formes simulant le rétrécissement inflammatoire semblent se rencontrer surtout, dit QuÉ^'u, dans les variétés colloïdes.

3® Cancer recto-sigmoïde. — Celui-ci est presque inaccessible à l'exploration digitale. C'est à peine si Tindex introduit profondément arrive à sentir l'extrémité indurée de la masse cancéreuse. Les sensations deviennent plus nettes si l'on engage le malade à pousser et surtout si l'on s'aide du palper combiné, la main abdominale repoussant la tumeur vers le doigt rectal qui déplisse et attire progressivement les parties élevées de la muqueuse.

Pour ce diagnostic des sténoses haut situées, Hochenegg donne un signe qui jusqu'ici n'avait pas encore été signalé et dont nous ne pouvons apprécier la valeur. 11 a trouvé le plus souvent l'ampoule rectale vide mais non contractée ; bien au contraire les gaz la distendaient au maximum à tel point que les plis normaux de la muqueuse avaient disparu. De ce fait Hochenegg donne l'explication suivante : la sténose empêche le passage des matières, mais les gaz peuvent filtrer. Leur passage lent et continu n'excite pas assez la muqueuse de l'ampoule rectale, dont la sensibilité est d'ailleurs diminuée. La contraction réflexe ne se produisant pas, l'expulsion de ces gaz n'a pas lieu et l'ampoule se dilate de plus en plus.

Ghristen a cherché à contrôler la valeur de ce signe : comme Hochenegg il a trouvé parfois l'ampoule dilatée, mais non d'une façon constante. Le signe de Hochenegg est donc loin d'avoir une valeur absolue; mais il doit éveiller l'attention et faire rechercher soigneusement un cancer haut placé.

Le cathétérisme n'a jamais donné de renseignements utiles dans le diagnostic des cancers élevés : il n'en est pas de même de la rectoscopie et nous insistons sur la nécessité qu'il y a de la pratiquer dans les cas douteux.

* Ghristen. Beitr. z. KL Chir., 1900, v. 27, p. 411.

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La tumeur est-elle inaccessible par le rectum, c'est le palper attentif de la fosse iliaque gauche, qui en provoquant de la sensibilité ou en révélant un certain empâtement, donne des éléments précieux de diagnostic. Ce sont ces caractères que l'on apprécie plus nettement encore, lorsque, le péritoine ouvert dans le premier temps de l'anus iliaque, le doigt va à la recherche des lésions.

LHnvagination chronique, rare d'ailleurs, est souvent méconnue et prise pour un cancer. Rafinesque poiu'tant pense qu'on peut et qu'on doit la reconnaître. A part la tumeur qui existe dans 60 p. 100 des cas (Théves), la douleur intermittente ou paroxystique constante, l'existence de selles muco-sanguinolentes accompagnées de ténesme, les vomissements peu abondants, le ballonnement à peu près nul complètent le tableau clinique.

Le diagnostic de tumeur maligne ne suffit pas; le chirurgien, avant de décider une intervention, doit être renseigné sur le degré d'extension du cancer, sa mobilité, l'état des organes voisins, etc..

La masse cancéreuse est-elle fixe, adhérente aux parties voisines, on se contentera d'un traitement palliatif.

Les propagations à l'appareil urinaire se révèlent par un ensemble de troubles fonctionnels. Le toucher montre que l'infiltration s'est étendue à la prostate, aux vésicules séminales, parfois même à, la paroi postérieure de la vessie, réunissant ces organes en une seule masse et diminuant la mobilité du rectum qui se laisse difficilement abaisser.

L'extension au sacrum se traduit par une fixité très grande et un volume considérable de la masse néoplasique.

Les douleurs répondant aux branches du plexus sacré indiquent une irritation, une compression de ces nerfs par un tissu cellulaire infiltré.

Quant aux ganglions, s'il est facile^ de reconnaître l'adénopathie inguinale, il est par contre plus difficile de sentir des ganglions sacrés ou lombaires, à, moins qu'ils ne soient très volumineux. Ces ganglions, et surtout les ganglions hémorrhoïdaux

moyens, ne peuvent être explorés sérieusement qu'en profilant de rincision faite dans le premier temps de l'anus iliaque.

Pronostic. — Le pronostic est grave comme Test celui de tout cancer en général. Pour chaque cas particulier, il est basé sur les données d'une exploration attentive. Le néoplasme est-il peu étendu, mobile, on peut espérer un résultat favorable de l'intervention ; est-il propagé et fixe, le pronostic est fatal à plus ou moins brève échéance.

Traitement. — Traitement médical. — Le traitement médical est ici, comme dans toutes les affections cancéreuses, absolument symptomatique. 11 ne peut rien pour arrêter la marche extensire de la maladie, mais il peut, dans une certaine mesure, relever l'état général, éviter ou combattre les complications locales. Les toniques, l'arsenic, un régime alimentaire reconstituant sont indiqués.

Localement des soins de propreté très rigoureux doivent toujours être recommandés. Les bains fréquents, les lavages avec une solution antiseptique (permanganate de potasse, coaltar saponiné, eau oxygénée), permettront de lutter contre les infections si fréquentes qui viennent compliquer le cancer, causant des écouleinents , des abcès, de la fièvre, des douleurs vives. Ces douleurs dues à, l'irritation du néoplasme ulcéré seront encore diminuées par des pansements avec des substances anesthésiques (poudres composées de salol, quinquina, cocaïne, etc., pommades cocaïnées, belladonées, opiacées) ; si les douleurs très vives relèvent de la compression des branches du plexus sacré par du tissu cancéreux, la morphine sera la grande ressource. On arrive ainsi à diminuer les souffrances horribles qui rendent si pénibles les derniers jours des malheureux malades.

Les hémorragies qui se produisent parfois avec une certaine intensité cèdent aux irrigations très chaudes ou très froides, amenant la vaso-constriction. L'application d'une solution concentrée d'antipyrine peut aussi rendre de grands services.

Enfin nous ne saurions trop insister sur la nécessité de sur-

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veiller l'état de l'intestin, de combattre la constipation par les purgatifs légers, les lavements glycérines, les suppositoires, pour éviter dans une certaine mesure les difficultés de défécation, les troublesdus à Tobstruction chronique.

Traitement chirurgical. — Indications opératoires, — Suivant les cas, ce traitement ser^ palliatif ou curatif. Nous verrons plus loin la gravité encore sérieuse des opérations curatives ; on n'a le droit d'y exposer le malade que si l'on a des chances de lui procurer sinon la guérison, tout au moins une survie notable.

Ce n'est que par un examen très sérieux de l'état local et de Vétat général que l'on pourra juger de l'opportunité d'une intervention radicale et du genre d'intervention que l'on doit proposer.

Au point de vue anatomo-pathologique nous avons distingué trois types de cancers : le cancer bas situé ou anal, le cancer moyen ou ampullaire, n'atteignant pas le péritoine, et le cancer supérieur qui envahit le cul- de-sac péritonéal et la partie inférieure de l'anse sigmoïde. Nous laisserons de côté les cancers siégeant sur l'anse sigmoïde proprement dite, sur le côlon pelvien ; ils sont mobiles puisque l'anse intestinale est munie d'un méso, ce sont des cancers du gros intestin et ils relèvent de la laparotomie.

Pour en revenir aux vrais cancers du rectum, les néoplasmes intéressant l'anus ou l'ampoule sont accessibles au chirurgien ; les conditions sont moins bonnes dès que le péritoine est envahi. La hauteur du cul-de-sac péritonéal varie; pratiquement une tige horizontale traversant le bassin au-dessous du coccyx passe toujours au-dessous du cul-de-sac recto-vésical ou recto -vaginal. On attachait autrefois une grande importance à l'étendue en hauteur du néoplasme. L'ablation de 8 à 10 centimètres de rectum ne pouvant se faire sans intéresser le péritoine, on considérait comme inopérable tout cancer dont l'index ne pouvait dépasser la limite supérieure. Nous ne nous laissons plus arrêter aujourd'hui par l'ouverture de la séreuse et nos indications sont moins limitées.

C'est ce qui ressort nettement des statistiques les plus récentes; dans celle de Hochenegg par exemple, publiée par Lorenz S le péritoine fut ouvert 79 fois au moins sur 133 opérations, soit dans 60 p. 400 des cas. La statistique de Von Bergmann donne 50 p. 100.

En somme, à l'heure actuelle, presque tous les chirurgiens opèrent quand la propagation du cancer ne s'est faite que dans la direction axiale. Les avis diffèrent quand le cancer a dépassé les limites latérales du rectum.

Aussi la question de mobilité du néoplasme est-elle plus importante que celle de son extension en hauteur. L'index en crochet ayant dépassé la tumeur, Tabaisse-t-il facilement, c'est que le tissu cellulaire péri-rectal est indemne : l'opération sera plus facile et permettra d'espérer un résultat favorable. La masse cancéreuse est-elle fixe, adhérente aux organes voisins, on se contentera du traitement palliatif. Il faut savoir cependant que le toucher en dehors de l'anesthésie peut donner des résultats trompeurs : telle tumeur semblera mobile sous chloroforme qui paraissait fixe le malade éveillé.

En avant, il existe une petite loge remplie de tissu cellulaire, que limitent latéralement les aponévroses sacro-recto-génitales. C'est l'espace décollable antérieur, la loge anté-rectale. Quand le cancer l'envahit, il soude le rectum à la prostate chez l'homme, au vagin chez la femme. L'adhérence à la prostate et aux vésicules séminales est fâcheuse au point de vue opératoire, mais ce n'est pas une contre-indication absolue. On j)eut enlever une partie de la prostate, et ces adhérences, d'ailleurs, n'indiquent pas toujom*s un envahissement de la glande ; elles peuvent être, QuÉNU l'a montré, d'origine pm^ement inflammatoire.

Chez la femme, la cloison recto-vaginale est de plus en plus serrée à mesure qu'on descend vers le vagin; les propagations ont plutôt tendance à remonter et vont même jusqu'au col utérin. Certains auteurs regardent ces cas comme inopérables ; chirurgicale-

* Lorenz. Unsere Erfolge bel der Radicalbehandlung bôsartiger Mastdarmgeschwûlste, Arch, f. klin, chir., 1901, v. LXIII, p. 854.

NÉOPLASMES DE LA REGION ANO-RECTALE 395

ment l'opération est possible, mais le pronostic en est très grave.

La propagation i\ la face postérieure de la vessie est une contre- indication absolue.

En arrière, l'extension au tissu cellulaire de la loge rétro-rectale donne encore une fixité plus grande ; on sent un véritable bloc soudant les parties postérieure et latérales du rectum à la concavité sacrée. L'infiltration qui se fait suivant les vaisseaux lymphatiques est surtout importante pour le chirurgien qui veut faire une extirpation complète. Suivant les vaisseaux hémorrhoïdaux supérieurs ces lymphatiques arrivent aux ganglions sacrés et à ceux qui siègent dans la partie inférieure du mésocôlon pelvien. C'est là une condition opératoire défavorable. On peut enlever facilement les ganglions inguinaux, mais les traînées lymphatiques intermédiaires ? d'ailleurs ils ne sont pris qu'exceptionnellement. Quand il s'agit d'adénopathie sacrée, on laisse fréquemment des traînées lymphangitiques infectées qui amènent rapidement la récidive. Les ganglions latéraux sont encore moins accessibles .

L'étendue de l'envahissement ganglionnaire n'est pas toujours facile à apprécier : aussi a-t-on conseillé parfois de faire une laparotomie exploratrice. On pourrait ainsi, avant de tenter l'extirpation, juger de l'extension du cancer, reconnaître ses adhérences, en particulier celles qui peuvent le réunir à des anses d'intestin grêle, ce qu'il est presque impossible de diagnostiquer autrement. La laparotomie exploratrice, sans être grave, est cependant une intervention.

Mieux vaut suivre la pratique de Quénu : on pratique au niveau de la fosse iliaque gauche une ouverture en vue de l'établissement d'un anus contre nature. La main introduite dans l'abdomen juge de l'état des organes, et suivant les résultats de cette opération, l'opérateur basera sa conduite : s'il juge le cancer opérable, il pratiquera un anus contre nature préliminaire, qu'il pourra fermer secondairement. Si le cancer est inopérable, l'anus artificiel sera constitué pour être définitif et Ton aura recours au traitement palliatif pour tâcher d'enrayer la marche de la tumeur.

Il faut encore penser à une autre voie de propagation, la voie

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sanguine. Les relations du système veineux du rectum avec le système porte expliquent la possibilité des localisations secondaires au niveau du foie.

Enfln l'âge du sujet, son état général doivent être pris en considération avant de proposer une opération aussi sérieuse que l'extirpation d'un cancer du rectum.

Traiteme>'t palliatif. — Il ne faut pas abandonner complètement les malheureux atteints d'un cancer du rectum inopérable, en ne leur laissant que la morphine pour les aider à diminuer leurs souffrances. Outre l'importance qu'il peut avoir au point de vue de l'état moral du sujet, le traitement palliatif chirurgical donne certainement des résultats très appréciables, en permettant de lutter contre les complications qu'entraînent le néoplasme, les douleurs, les hémorragies, les rectites, les diarrhées profuses, l'intoxication, robstructîon intestinale.

Lorsque le cancer bourgeonne et forme ime masse végétante qui remplit plus ou moins le calibre du rectum, ou lorsqu'un squirrhe ne laisse plus aux matières qu'un étroit passage, on a proposé la dilatation avec les bougies de Hégar. Mais les bougies contusionnent, irritent, font saigner et ne donnent guère de résultats favorables.

Le curettage est bien préférable : on le pratique avec une large cuiller tranchante qui abrase les végétations, absolument comme dans le cancer de l'utérus ; on cautérise la surface ainsi mise à nu et on la panse avec une poudre aseptique, celle de Lucas- Ghampionniére par exemple. Le calibre de l'intestin est ainsi rétabli et l'on supprime du même coup le suintement abondant et fétide que produisent les fongosités. Malheureusement ce résultat n'est que temporaire ; le néoplasme prolifère de nouveau, et au bout de deux ou trois mois le curettage est à recommencer (Kuster). De plus, l'opération n'est pas absolument innocente : il peut se produire des hémorragies abondantes qui amènent le coUapsus (Esmarch), des perforations du rectum suivies de phlegmons, de septicémie aiguë (Rocher) ou de péritonite (Gzerny). N'y a-t-il pas lieu d'être réservé dans l'application de ce traitement quand on voit Gzesch perdre deux de ses malades sur dix après curettage ?

NEOPLASMES DE LA REGION ANO-RECTALE 397

La rectotomie linéaire, préconisée par VERNEuiL'en 1874, consiste à sectionner sur la ligne médiane postérieure tous les tissus jusqu'au coccyx.

La cicatrisation se fait alors lentement et il en résulte souvent de l'incontinence; le néoplasme après un temps d'arrêt recommence à s'accroître.

L'anus artificiel est de beaucoup le meilleur traitement palliatif que nous possédions. 11 remédie à l'obstruction intestinale et à l'intoxication qui en résulte ; en supprimant le passage des matières sur le néoplasme ulcéré, il diminue les hémorragies, les douleurs. 11 permet encore de lutter efficacement contre l'infection, d'une part préventivement, en diminuant les chances d'inoculation, et d'autre part en permettant de traiter et de désinfecter le segment intestinal atteint. La dérivation des matières une fois établie, il est plus facile de faire le curage des fongosités, de pratiquer par l'orifice de l'anus artificiel de grands lavages du bout inférieur.

Où doit-on pratiquer cet anus contre nature? Si l'on a à traiter un cancer du rectum proprement dit, il suffira d'ouvrir le côlon iliaque ; on sera ainsi bien au-dessus de la limite supérieure du mal. Si le cancer remontait très haut et envahissait l'S iliaque, il pourrait être nécessaire d'établir un anus sur le caecum. Mais ce ne doit être qu'une exception ; l'anus caecal est, au point de vue du fonctionnement, bien inférieur à l'anus iliaque.

La crainte d'ouvrir le péritoine a fait préférer pendant un certain temps la colotomie lombaire à la colotomie iliaque. Presque tous les chirurgiens s'accordent aujourd'hui à préférer cette dernière ; au point de vue chirurgical, c'est une opération beaucoup plus simple; en pratique c'est celle qui donne les meilleurs résultats. Le point important, sur lequel il nous faut beaucoup. insister, est la nécessité d'établir un bon éperon, puisqu'on veut obtenir une dérivation complète.

Madelung, pour répondre à cette indication de première importance, allait jusqu'à sectionner complètement l'anse intestinale, il fixait à la plaie le bout supérieur ; quant au bout inférieur il le rentrait dans l'abdomen après l'avoir soigneusement fermé par des sutures.

On peut arriver plus simplement au même résultat; on attire à l'extérieur une anse intestinale, on la fixe à la paroi par une couronne de sutures. Verneuil, pour obtenir un bon éperon, accolait les deux bouts en canons de fusil.

La technique de l'anus artificiel est trop connue pour que nous la rappelions ici dans tous ses détails. Elle varie un peu suivant qu'on ouvre immédiatement ou non l'intestin. Si les circonstances l'exigent, s'il existe de l'obstruction intestinale, la colotomie doit être faite d'urgence. Incision de 8 à 10 centimètres à deux travers de doigt au-dessus de la partie externe de l'arcade crurale, à hauteur de l'épine iliaque antéro-supérieure.

Après avoir incisé les téguments, les fibres et l'aponévrose du grand oblique, on tombe sur la masse musculaire que constituent les muscles petit oblique et transverse. Certains opérateurs les coupent sans hésiter; puisqu'on fait un anus définitif, il vaut mieux imiter la conduite de Hartmann ^ Au lieu de sectionner les muscles, on passe dans l'interstice de leurs fibres en écartant d'abord les faisceaux du petit oblique, puis dans une direction un peu différente ceux du transverse. Les muscles ainsi dissociés en étoile constitueront une sorte de sphincter.

Le péritoine incisé, l'index va à la recherche du côlon ; 41 le trouve facilement si suivant la face profonde de la paroi abdominale il ramène le premier organe adhérent qu'il rencontre. C'est le côlon iliaque dont le méso est plus ou moins développé; on le distingue facilement de l'intestin grêle grâce aux trois bandes musculaires longitudinales qui courent à sa surface, grâce à ses bosselures et surtout à la présence de petits appendices graisseux épiploïques. L'intestin bien attiré au dehors est fixé par une large couronne de sutures séro-séreuses faites à la soie ou au catgut. Les points placés près du bord adhérent doivent être faits soigneusement pour constituer l'éperon.

L'intestin fixé est ouvert au thermocautère, soit par une incision, soit plutôt par une excision, sans s'approcher trop près de la ligne de sutures. Quatre derniers points fixent la muqueuse à la peau et l'opération est terminée.

* QuÉNu et Hartmann. Congrues de Chv\, 1897, p. 180.

NÉOPLASMES DE LA RÉGION ANO-RECTALE 399

Quand rien ne presse, on peut opérer en deux temps et le procédé de Maydl-Reclus réduit l'intervention aux conditions de simplicité les plus grandes. Il n'est même pas nécessaire d'endormir le malade, la cocaïne suffît. Le péritoine ouvert et le côlon attiré au dehors comme à l'ordinaire, on perfore le méso-côlon près du bord adhérent de l'intestin, en ayant soin de passer dans un endroit avasculaire.

Par l'orifice ainsi créé, on fait passer une petite baguette de verre, une sonde en gomme ou même tout simplement une mèche de gaze * ; l'intestin est ainsi maintenu à l'extérieur ; il est eu même temps coudé, ce qui assure la formation de l'éperon 2. Un pansement compressif est appliqué sur l'anse intestinale ainsi herniée et en trois ou quatre jours les adhérences qui se sont établies tout autour de la plaie sont suffisamment fortes pour qu'on puisse inciser sans danger. La sonde est retirée un peu plus tard au bout d'une huitaine de jours ; la partie herniée qui au début semble très volumineuse s'affaisse et bientôt on a un anus artificiel bien constitué et fonctionnant parfaitement.

Au point de vue opératoire, la mortalité de cette intervention est pour ainsi dire nulle. Au point de vue thérapeutique les résultats en sont excellents. L'état général s'améliore rapidedement et Ton obtient par ce traitement palliatif des survies relativement très longues. Un malade du professeur Berger, qui depuis plus d'un an présentait des troubles graves d'obstruction, quand on fut forcé de pratiquer un anus contre nature pour des accidents très graves, survécut onze mois à l'intervention. Un autre de Michaux succomba seulement au bout de trois ans à la cachexie cancéreuse^.

. * Faure insiste sur la nécessité de fixer à la paroi abdominale la baguette ou la sonde par des bandelettes de gaze imbibées de coUodion ; sans cette précaution on s'expose à la voir glisser ou per mettre l'issue d'une plus ou moins- grande longueur d'anse sous l'influence d'un effort quelconque.

* Il est bon pour avoir un éperon encore plus saillant de passer un ou deux fils près du méso, pour mieux accoler les deux segments de l'anse qu'on vient de couder.

^ Lardennois. Traitement chirurgical du cancer du gros intestin. Thèse de Paris y 1899. .

Malgré ces bons résultats de la colotomie certains chirurgiens lui préfèrent encore l'opération radicale. Ils opèrent pour peu que l'intervention soit possible, même quand la récidive est certaine ^ C'est, disent-ils, le meilleur traitement palliatif; il n'est guère plus grave que la colotomie et il permet de débarrasser le malade d'une tumeur douloureuse, suintante, cause de cachexie (Gallet^, Rheinwald^).

Cette opinion nous semble excessive, surtout si en présence du danger que présente l'opération radicale dans ces cas avancés on met en regard la survie moyenne des malades non opérés. Cette survie, Krônlein dans sa statistique l'évalue à 29 mois; Henck donne à peu près le même temps. Ces chiffres ont pour nous une haute signification; on ne doit exposer le malade aux dangers du traitement radical que si ce traitement a des chances de lui donner une survie très appréciable, sirion une guérison définitive.

Traitement curatif. — Le traitement curatif est le véritable traitement chiinirgical ; il consiste dans l'extirpation complète de tout le néoplasme. C'est donc, quel que soit le procédé employé, une intervention sérieuse, à pratiquer dans un milieu plus ou moins infecté.

Pour obtenir la guérison opératoire deux précautions sont indiquées : i^ 11 faut, par un traitement préliminaire, réaliser le maximum de désinfection du rectum ; 2** 11 faut enlever le rectum clos, comme une poche septique, pour éviter tout danger d'inoculation de la plaie.

La guérison éloignée ne s'obtient que par les ablations totales qui dépassent largement les limites du mal. Quelques cancers tout à, fait limités peuvent être enlevés par de petites opérations partielles ; mais il faut se méfier des opérations parcimonieuses dans le cancer, elles sont toujours suivies de récidives à plus ou moins brève échéance.

* Genzmer et VoiGT vont môme plus loin ; ils opèrent même quand il existe déjà des métastases, préférant toujours l'ablation du néoplasme à la colotomie.

* Gallet. Onzième congrès de chirurgie, 1897. =» Rheinwald. Beilr. z, KL Chir., B* 25, H. 3.

NÉOPLASMES DE LA RÉGION AXO-REGTALE 401

La restauration fonctionnelle post-opératoire, ne doit donc être qu'une considération secondaire subordonnée au siège et à . rextension des lésions.