RÉSULTATS

Les différentes méthodes que nous venons d'examiner ont chacune leurs indications spéciales, et dans certains cas les conditions anatomiques imposent la voie à suivre. Tel cancer envahissant l'anus sera enlevé par la méthode périnéale, tel autre haut situé ne pourra être atteint que par l'abdomen; le Kraske semble convenir à un cancer limité de l'ampoule avec intégrité de la région ano-sphinctérienne.

Mais le plus souvent ce n'est pas ainsi que la question se pose; dans la plupart des cas le cancer peut être opéré aussi bien par

* Quénu. Soc. de Chb\, 4 nov. 1896.

- Quénu et Hartmann. Congrès de Chii'.y 1897 ; et Quénu. Bull, de Soc. Chir., 29 juin 1897; et Congrès de Chirurgie, 1898.

* Pour la technique de cette ligature voir Quénu et Duval. Revue de Chirurgie, 10 nov. 1898.

la voie périnéale que par la voie dorsale et c'est en somme entre ces deux méthodes qu'il faut choisir. Les difficultés opératoires ne sont pas un argument k mettre en cause ; elles sont à peu près les mêmes dans les deux cas. Il vaut beaucoup mieux nous baser sur l'étude des résultats.

I. Résultats opératoires. — Ces résultats sont difficiles à apprécier, tant ils sont variables suivant les cas, suivant la résistance des malades, l'habileté du chirurgien, la technique opératoire.

A. Accidents et complications de l'acte opératoire. — Accidents locaux immédiats. — Ils tiennent surtout à l'infection. Malgré un traitement préparatoire des plus minutieux, « on n'arrive jamais à désinfecter un rectum, on atténue sa septicité ». (QuÉNL.) Pendant l'opération il peut arriver, malgré tout le soin que le chirurgien apporte à enlever le rectum clos, qu'une petite fissure se produise et laisse échapper un peu du contenu septique.

Enfin il n'est pas rare, dans les jours qui suivent l'intervention, de voir l'infection se produire au niveau des sutures ou des parties qu'on avait simplement tamponnées.

Quand l'infection locale est réduite au minimum, elle consiste en un peu de lymphangite ; au voisinage de la plaie la peau rougit, s'œdématie, quelques fils manquent, de petits foyers purulents s'ouvrent à l'extérieur, mais bientôt tout rentre dans l'ordre et la cicatrisation se fait normalement.

Parfois au contraire des phénomènes phlegmoneux diffus se déclarent ; le soir même de l'opération ou les quelques jours qui suivent, la température monte à 39, 40 degrés; les douleurs, les vomissements apparaissent. La peau est tendue, d'un rouge sombre avec des marbrures bronzées ; en certains points on perçoit un peu de crépitation et la sonorité à la chiquenaude indique la présence de gaz dans le tissu sous-cutané. La plaie présente un aspect terne, grisâtre, et exhale une odeur fétide. C'est un véritable phlegmon diffus ; il se fait dans les mailles du tissu conjonctif périrectal, en particulier dans la concavité sacrée, une .

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infiltration de liquide sanieux ou de pus concret. Il y a des phénomènes généraux graves, torpeur, abattement, somnolence, le teint est plombé, terreux, grisâtre et le malade succombe soit à la toxi-infection, soit à une complication secondaire, péritonite ou broncho-pneumonie.

Quand on voit ce mauvais aspect de la plaie, cet état général ' grave, il n'y a pas un instant à perdre ; sans se préoccuper de ce que sera l'avenir au point de vue fonctionnel, il faut immédiatement faire sauter les points de suture, débrider largement et laver à l'eau oxygénée* Ce n'est que par ce traitement énergique que Ton a quelque chance encore de sauver son malade. Les accidents d'infection locale n*ont pas toujours cette gravité et cette marche suraiguë. Suivant la résistance du sujet et le degré d'infection, on note tous les intermédiaires entre la lymphangite simple et la cellulite pelvienne diffuse.

La péritonite est une complication grave. Elle peut être primitive, succédant à une infection directe du péritoine ouvert pendant l'opération et se développant rapidement avec frissons, douleurs, vomissements, ballonnement du ventre.

Elle peut être secondaire, compliquant des accidents d'infection diffuse, elle est alors plus insidieuse, se fait sans grande réaction péritonéale, le malade étant déjà trop profondément infecté pour réagir. Enfin dans quelques cas elle succède à la gangrène de l'intestin abaissé.

La gangrène survient, disent Quénu et Hartmann*, à deux époques différentes et selon deux mécanismes. La vitalité du bout intestinal étant nulle ou à peu près, son extrémité se flétrit dès les premiers jours et s'élimine tout de suite; c'est la gangrène immédiate ou primitive ; dans l'autre cas, le sphacèle est secondaire, parfois tardif; le bout intestinal qu'on a suturé jouissait d'une vitalité suffisante dans les conditions normales, c'est-à-dire sans infection des tissus; une infection, même légère (et elle est inévitable), survient au bout de quelques jours, les éléments anatomiques, d'une nutrition médiocre, sont impuissants à lutter et à -réparer, ils succombent.

* Quénu et Hartmann. Chirurgie du rectum, t. II, p. 316.

On n'observe plus qu'exceptionnellement, à l'heure actuelle, des hémorragies à la chute des escarres.

Accidents locaux tardifs. — La plaie s'est désunie, la réparation va se faire ; tout d'abord elle marche vite et l'on est surpris de voir avec quelle rapidité se comblent des brèches qui semblaient énormes au début. Mais peu à peu ce travail de i4paration devient plus lent, la cicatrisation complète ne se fat qu'avec une lenteur désespérante. QuÉnu attribue à l'infection secondaire cette lenteur de cicatrisation.

Nous ne parlons pas, bien entendu, des cas où la suppuration est entretenue par des éliminations de parcelles osseuses, comme il arrive si souvent à la suite d'opération de Kraske, ou même de lambeaux aponévrotiques dénudés et mal nourris. Les fils de soie donnent lieu également à des fistules ; aussi est-il indiqué, pour toutes ces opérations portant sur le rectum, de préférer le catgut.

Ces suppurations prolongées, ces cicatrisations lentes amènent à la longue la production de tissu fibreux plus ou moins dense et ainsi se trouve formé un rétrécissement cicatricieL

Dans d'autres cas au contraire, quand les moyens de fixité, en particulier les releveurs, n'ont pu être conservés, c'est le prolapsus qui se produit. Il est surtout fréquent à la suite des opérations par la voie sacrée.

Complications générales. — Les complications d'ordre général qui succèdent aux opérations sur le rectum sont aussi, pour la plupart, causées par l'infection.

Nous avons parlé des phénomènes généraux graves qui accompagnent les accidents inflammatoires diffus et nous avons vu que la mort arrivait alors par suite de la toxi-infection générale. On observe parfois des phénomènes de pjohémie.

Le collapsus cardiaque, souvent observé, n'est bien souvent aussi qu'une manifestation de l'infection générale. Nous savons qu'il faut attribuer à la même cause la plupart des complications respiratoires, pneumonies, bronchites, embolies pulmonaires.

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WoLFF * signale après les opérations rectales l'apparition assez fréquente de délire. Ce délire post-opératoire ^ parfois aigu et pris pour du délirium tremens, est plus souvent un délire calme et de peu de durée (on l'a vu pourtant persister pendant deux ou trois semaines). On ne peut penser à l'intoxication iodoformée puisqu'il se produit même après emploi de gaze aseptique. Lexer, qui le premier Fa signalé, l'attribue à l'action toxique du bacterium coli et en fait une forme atténuée d'infection. Nous partageons son opinion sur ce point. Wolff pense aussi que la résorption de matériaux toxiques provenant des matières fécales peut être incriminée.

Nous n'insisterons pas sur les autres complications, cystite, pyélite, decubitus acutus, marasme, cachexie. On les trouve relatées dans toute une série d'observations. Ce sont des complications du cancer et non de l'acte opératoire lui-même.

Avant d'aborder l'étude de la mortalité opératoire, disons que dans une certaine mesure toutes ces complications peuvent être évitées et résumons en quelques mots les préceptes opératoires dont l'observation rigoureuse diminuera de plus en plus ces accidents.

10 Le traitement préparatoire a une grande importance ; le rectum doit être vide et désinfecté aussi soigneusement que possible.

2^ Le rectum sera enlevé comme une poche close,

a*^ Il faut opérer à sec et opérer aseptiquement.

4^ L'hémostase devra être aussi complète que possible, de façon à ce qu'il ne se produise aucun suintement.

5<* Après l'opération, pansement sec, mais bien se garder de fermer l'intestin ; un drain entouré de gaze permettra l'écoulement facile des liquides et des gaz.

JB. Mortalité opératoire . — La mortalité opératoire est énorme dans les statistiques qui se rapportent à la période préantiseptique.

Elle varie de40 à50 p. 100 (Rose, 53 p. 100 ; Billroth, 39 p. 100).

* H. Wolff. Ueber die Radicaloperation des Mastdarmkrebses, Arch. f. Klin. Chir., 1900, v. 62, p. 232.

Actuellement elle est encore considérable, mais les résultats tendent à s'améliorer de jour en jour. Il suffit pour s'en convaincre de se reporter soit à la thèse de Finet *, parue en 1895, soit au remarquable rapport qne Krônlein ^ a présenté l'an dernier au 29<* Congrès de la Société allemande de Chirurgie. Finet a rassemblé 375 observations pour lesquelles il compte en bloc 60 morts opératoires, soit 15 à 20 p. 100 de mortalité moyenne. Krônlein a recueilli les résultats des onze cliniques allemandes dont les professeurs sont membres de la Société, et sa statistique comprend tous les cas qui y ont été obsei'vés depuis 1873 jusqu'à 1899. Elle a par suite une valeur considérable.

Au point de vue de la mortalité opératoire, voici les chiffres rapportés par Krônlein :