PREMIERE PARTIE

L INVAGINATION

Le mot invagination s'applique aux déplacements de rintestîn dans lesquels une portion de ce conduit s'introduit dans celle qui lui fait suite, et s'y trouve en gainée à la manière des deux segments d'une lorgnette fermée ; ce déplacement est absolument comparable au prolapsus complet du rectum. Le volvulus consiste dans la torsion d'une anse intestinale autour de son mésentère comme axe, de telle sorte que les deux extrémités ont respectivement changé de place ; cette torsion exige pour se produire la présence d'un méso suffisamment allongé, soutenant une anse dont les extrémités sont rapprochées.

Ces modes de déplacement peuvent s'observer sur toute la longueur du tube intestinal. Mais leur fréquence est infiniment plus grande au niveau du gros intestin. L'invagination occupe la région iléo-caîcale dans des proportions qui varient de 52 p. 100 avec Leiciitenstern, à 89 p. 100 avec Wiggin ; le reste des cas appartient au côlon ou au grêle. Le volvulus siège

d'après Trêves sur TS iliaque dans les deux tiers des cas ; et pour le dernier tiers sur le cœcum, le côlon ascendant, enfin l'intestin grêle. Nous devons donc retenir que l'une et l'autre affection ne frappent que très rarement l'intestin grêle, et c'est ce qui nous a conduit à les décrire avec les maladies chirurgicales du gros intestin. Mais il nous faut donner les raisons de Cje fait.

Mécanisme. — Pour que Tinvagination se produise, il faut qu'un segment d'intestin soit poussé dans le suivant, et la contraction des fibres musculaires intestinales peut seule amener ce résultat ; mais encore faut-il que la portion invaginée soit assez inerte pour que l'onde péristaltique y soit arrêtée au lieu de se propager sur elle ; cette inertie résulte de différentes causes, mais principalement de la paralysie localisée de l'anse, qui dépend très souvent de Taccumulation de matières fécales durcies ; et l'on sait que leur siège exclusif est le gros intestin . En second lieu, un obstacle naturel, comme la valvule de Bauhin, ou pathologique comme un rétrécissement ou une tumeur, favorise la stagnation des matières, et par là même, l'invagination . De même un polype, qui joue le rôle d'un corps étranger fixé, ou un corps étranger libre, dont la migration se trouve entravée. En somme, les deux facteurs principaux de l'invagination sont d'une part les matières fécales dures, d'autre part un obstacle mécanique tel que la valvule iléocœcale ; ils nous expliquent donc son siège de prédilection.

Dans le volvulus, deux conditions sont encore nécessaires; nous avons indiqué la première, la longueur du méso et le voisinage des deux extrémités de l'anse.

Cette disposition est normale au niveau du côlon ilio-pelvien (anse sygmoïde), au niveau des anses moyennes du grêle ; elle peut se voir au niveau du côlon ascendant, lorsque le caecum, habituellement -distendu par des amas de matières fécales, tombe dans le bassin sous l'influence de la pesanteur, en allongeant peu & peu par tractions, son méso. Et la deuxième condition du volvulus réside précisément dans l'augmentation du poids de l'anse, le plus souvent par l'accumulation des matières ; la moindre

contraction, le moindre mouyement suffisent alors pour faire virer cette anse, et la pesanteur Tempéche de revenir à sa place.

Ces phénomènes mécaniques du déplacement étant exposés, nous décrirons successivement l'anatomie pathologique de Tinvagination et du volvulus, puis d'ensemble leur étiologie et leur symptomatologie *.

Anatomie pathologique de l'invagination. — Il n'est pas rare de rencontrer au cours d'une autopsie, surtout chez l'enfant, une ou plusieurs invaginations dites « agoniques », caractérisées par l'absence complète d'altérations de l'intestin, et la facilité extrême avec laquelle on les réduit. Elles n'ont d'autre intérêt que de permettre d'étudiev la disposition respective des différents cylindres intestinaux.

On rencontre en effet au niveau de la tumeur formée par l'invagination, trois cylindres emboîtés l'un dans l'autre et que l'on distingue sous lès noms d'externe, moyen et interne. Le cylindre externe, appelé aussi « la gaine », est la portion invaginante, et se continue en aval sans démarcation avec le reste de l'intestin ; en amont, il s'arrête à la racine de l'invagination, en formant un bourrelet circulaire, « le collier », par lequel il est réuni au cylindre moyen. Celui-ci ne peut se voir qu'après incision de la gaine ; il se présente avec sa face muqueuse en dehors, et s'étend depuis le collier, jusqu'à l'extrémité de la portion invaginée, qui a reçu le nom de « tête de l'invagination ». La tête est le point de continuité du cylindre moyen avec le cylindre interne qui y est renfermé ; aussi présente-t-elle un orifice qui conduiidans la cavité du cylindre intérieur. Celui-ci se continue à travers le collier avec l'intestin placé en amont ; sa face muqueuse est en dedans, sa face séreuse en dehors, accolée à la séreuse du cylindre moyen. Autrement dit, le cylindre moyen est le seul qui se soit retourné sur lui-même.

Les cylindres moyen et interne composent le i< boudin inva-

1 Voir le remarquable article de Jalaguier sur l'Invagination Intestinale. [Traite des Maladies de VEnfance, t. II, p. 669.)

GiNÉ » ; entre leurs surfaces séreuses adossées s'engage une certaine quantité de mésentère qui oppose le principal obstacle à la progression de l'invagination ; il se tend, retient le boudin invaginé et l'incurve ; aussi l'orifice de la tête de l'invagination est toujours déplacé du côté du mésentère.

Cependant il est possible de voir des invaginations considérables lorsque le collier n'est pas très serré, et que des adhérences ne se sont pas rapidement formées ; les grands déplacements s'observent surtout dans les cas chroniques, et sur le gros intestin. Exceptionnellement on a pu voir le caecum retourné en doigt de gant, sortir par l'anus. A ce propos nous devons signaler certaines dispositions spéciales dans la région du cœcum : lorsque cet organe est le siège de l'invagination, il peut faire partie du boudin invaginé, et même en constituer la tête ; c'est l'invagination « iléo-caecale », la plus commune. Mais il peut aussi former le cylindre engainant, l'intestin grêle ayant traversé sans l'entraîner, la valvule de Bauhin ; c'est alox's l'invagination « iléo-colique » habituellement petite. Et l'appendice, toujours invaginé dans le premier cas, ne l'est que rarement dans le second.

Dans ce dernier cas aussi, les trois cylindres accolés peuvent à leur tour s'invaginer en bloc dans le côlon ascendant, et DucHAUssoY * a pu décrire les invaginations doublées, à cinq cylindres, et même les invaginations triplées, à sept cylindres.

Nous n'avons eu en vue jusqu'ici que des invaginations descendantes ; elles sont parfois rétrogrades, ou ascendantes, et résultent de la pénétration d'un segment de l'intestin dans le segment sus-jacent, par un mouvement de progression antipéristaltique.

Les altérations secondaires de l'invagination peuvent faire défaut ou presque, pendant longtemps ; il y a simple diminution du calibre par superposition des trois parois intestinales; c'est « l'invagination chronique », remarquablement décrite par Rafi-

' DucHAUssoy, Mém. de VAcad, de Méd,, 1860, t. XXIV, p. 99.

NESQUK ^ S'il survient des accidents d'étranglement ou d'inflammation, il y a « invagination aiguë » et les désordres constatés sont nombreux ; nous les étudierons d'abord.

Invagination aiguë. — C'est avec raison que la forme aiguë a été comparée à la hernie étranglée, et Besnier a bien montré les phases et le mécanisme de l'étranglement de l'invagination. Le collier est l'agent de striction; il faut y ajouter la congestion avec augmentation de volume du boudin invaginé et du mésentère, introduit en coin entre le collier et le boudin, et enfin la pression sur le collier par les matières accumulées dans l'anse sus-jacente. Aussi observe-t-on d'abord l'œdème du boudin avec infiltration sanguine par stase veineuse, puis des ulcérations, et ces lésions frappent surtout le cylindre moyen; des adhérences se créent entre les deux surfaces séreuses accolées et fixent l'invagination. Bientôt, sur ce boudin gonflé, énorme, se montrent des plaques noires de sphacèle, amenant une mortification partielle ou totale; dans le premier cas, la gangrène siège plutôt sur le cylindre moyen, près de la tête et près du collier; dans le second, les deux cylindres prennent l'aspect feuille morte ou noirâtre, dans toute leur étendue, et se détachent avec le mésentère; si des adhérences solides existent au collier, si la gaine est peu altérée, la guérison en peut être le résultat. Jalaguier a vu dans un cas le cylindre moyen se détacher avec une partie du cylindre interne, dont un segment nourri par le mésentère resta adhérent à la gaine.

Le cylindre externe présente souvent des altérations, mais moins prononcées. 11 est dilaté par la compression exercée par le boudin augmenté de volume ; ses parois s'épaississent, la séreuse péritonéale dépolie s'enflamme. Enfin la pression intérieure peut amener des ulcérations multiples de la muqueuse et même du sphacèle limité avec perforations multiples et petites.

Autour de l'invagination on observe souvent des lésions de

* Rapinesque, Étude sur les invaginations intestinales chroniques. Th. de Paris, 1878.

péritonite par propagation ou par perforation ; celle-ci résulte de la chute d'une escarre, ou se produit au niveau du collier quand les adhérences sont insuffisantes.

L'intestin au-dessus de l'invagination est toujours dilaté et congestionné, mais à un degré modéré d'ordinaire; en effet les gaz et les matières liquides peuvent circuler si l'étranglement n'est pas absolu, et dans ce dernier cas le sphacèle et la perforation surviennent si vite, que l'intestin n'a pas le temps de se distendre beaucoup.

Cette question de Vépoque de la gangrène est des plus importantes au point de vue opératoire, mais il est impossible de la préciser exactement ; elle apparaît en moyenne au bout de deux à trois jours, mais Broca Ta constatée trente heures après le début des accidents, et Jalaguier n'a pas vu de sphacèle le cinquième jour d'une invagination aiguë. C'est dire que les plus grands écarts peuvent s'observer.

Invagination CHRONIQUE. — Toutes ces lésions de Pinvagination aiguë se rencontrent lorsqu'elle fait suite à la forme chronique de la maladie ; mais celle-ci est caractérisée, comme le disait Rafinesque, par l'absence d'étranglement ; et pourtant l'intégrité absolue des tuniques de l'intestin est l'exception. On y voit en effet des désordres marqués du côté du boudin invaginé, et surtout de l'œdème avec tuméfaction inflammatoire ; il existe une véritable infiltration des parois intestinales, principalement du cylindre moyen considérablement hypertrophié ; la gaine est souvent congestionnée. On rencontre encore des ulcérations multiples et petites de la* muqueuse ; rarement elles occupent une grande étendue. Enfin le sphacèle résultant de l'étranglement a des caractères spéciaux ; il se limite volontiers à la tête de l'invagination, et peut de là s'étendre au boudin qui se mortifie par segments et s'élimine peu à peu. Les complications du côté du péritoine s'observent en cas de perforation.

Dans l'invagination chronique, l'occlusion complète est l'exception ; les gaz, les liquides continuent à circuler. La diminution de calibre de l'intestin offre un obstacle seulement aux matières solides. Dans le bout inférieur de l'intestin on trouve

donc des matières mêlées de sang ou de glaires qui proviennent de la muqueuse ulcérée. Le bout supérieur est peu distendu, ou ne le devient qu'à la longue.

Anatomie pathologique du volvulus. — Nous avons expliqué le mécanisme grâce auquel le volvulus se produisait. L'anse tordue sur son méso peut effectuer deux et même trois tours de spire ; en effet, dès le premier enroulement, Tanse se présente comme une tumeur muni^e d'un pédicule étroit au niveaiu de Tétranglement ; on comprend dès lors qu'elle puisse continuer sa rotation, à la manière des kystes de l'ovaire à petit pédicule. L'occlusion est constante et absolue, et les deux extrémités de l'anse enroulée sont étranglées l'une contre l'autre avec interposition d'un cordon mésentérique. Aussi cette anse se distend-elle d'une façon immodérée et progressivement croissante; elle refoule les anses grêles, les côlons, envahit l'abdomen, comprime l'estomac, le diaphragme.

L'S iliaque mesurait dans un cas 40 centimètres de circonférence. Aussi, le ventre ouvert, ne voit-on que cette anse dilatée, plongeant en bas dans le bassin, se perdant en haut sous le foie, s'étendant transversalement d'un côté à l'autre de l'abdomen; souvent on la prend pour un estomac énorme. On comprend quelles difficultés rencontre l'opérateur, et combien délicate est la conduite à tenir.

L'anse intestinale dilatée s'altère ; la séreuse s'éraille, la musculeuse aussi ; des plaques de sphacèle apparaissent et conduisent à des perforations. Enfin, le mésocôlon tordu, est violacé, boursouflé; des vaisseaux volumineux le sillonnent; il fixe solidement l'anse intestinale contre la paroi abdominale postérieure; au niveau de l'étranglement, il est souvent gangrené.

La péritonite s'observe presque toujours (15 fois sur les 17 observations de Trêves) par propagation à travers la paroi intestinale amincie et éraillée, ou quelquefois à cause d'une perforation, et alors avec les caractères de la péritonite suraiguê. L'intestin en amont de l'étranglement est d'habitude modérément distendu.

Telles sont les principales lésions observées au cours des opé-

rations ou des autopsies pour volvulus. 11 s*agit toujours d'accidents aigus, à marche rapide ; et le fait capital est la distension énorme d'une anse bien fixée dans la profondeur ; nous, retrouverons en clinique ce signe distinctif dont la valeur est grande.

Etiologie de l'invs^ginatioii et du volvulus. — Les circonstances qui déterminent la production du volvulus du gros intestin sont assez obscures ; il faut surtout noter que la plupart des cas s'observent à l'âge adulte ou dans la vieillesse ; au contraire le volvulus des jeunes sujets occupe de préférence l'intestin grêle. On a incriminé parmi les causes la constipation, susceptible d'allonger le méso-côlon, et d'augmenter le poids de l'anse qui s'enroule. Mais comment se fait-il alors que les femmes soient bien moins atteintes que les hommes, dans la proportion de i /4 (Trêves), alors qu'elles sont bien plus exposées à la constipation habituelle? C'est tout ce que nous savons de précis sur ce sujet et qui s'explique en raison de la rareté relative de , ce mode de déplacement du gros intestin.

Les faits sont mieux connus en ce qui concerne l'invagination. Son maximum de fréquence s'observe dans la première enfance, et surtout du quatrième au dixième mois ; elle diminue un peu, tout en restant élevée, jusqu'à cinq ans, puis reste la même jusque dans la seconde moitié de la vie. On a vu l'invagination à la naissance, et même sur un fœtus mort-né (Pigné). Cette notion de l'âge des sujets est par conséquent très nette, et des plus importantes au point de vue du diagnostic de l'occlusion. On a cherché à expliquer cette fréquence de l'invagination dans le plus jeune âge par la longueur du mésocaecum et sa mobilité, par la faiblesse relative de la musculature du gros intestin.

Le sexe a une certaine influence, et les statistiques signalent une prédominance marquée chez les garçons, atteints deux à trois fois plus souvent que les filles. Déplus l'invagination, assez rare en France, est beaucoup plus commune en Angleterre, et Jala- GuiER se demande si ce fait ne tient pas au mode d'alimentation, et à certains traumatismes résultant, par exemple, de la façon de porter les enfants sur les bras.

l'invagination et lb volvulus du gros intestin 9

En effet, parmi les causes déterminantes, on note en premier lieu l'entéro-côlite chronique, à cause des contractions énergiques de la paroi de l'intestin au moment des coliques ; et Talimentation joue un rôle incontestable dans la genèse de cette inflammation chronique. On a aussi incriminé la dysenterie, mais elle est bien exceptionnelle chez l'enfant, et les signes dysentériques appartenant aussi à l'invagination, il est probable que les selles sanglantes observées relevaient de cette dernière affection. Les purgatifs énergiques déterminent aussi la production de l'invagination dans certaines circonstances.

En second lieu, tous les traumatismes peuvent occasionner l'invagination ; les efforts, la toux, les quintes de la coqueluche : ont été signalés ; il en est de même des contusions, des pressions sur l'abdomen, par exemple lorsque l'enfant est porté sur les bras, plié, affaissé sur lui-même, les côtes venant presque au contact de la ceinture antérieure du bassin ; ou bien encore lorsque les parents font sauter les enfants dans leurs bras (Leichtenstern).

Enfîn reste une cause fréquente d'invagination : c'est la présence sur l'intestin d'une tumeur et surtout de tumeurs pédiculées comme les polypes. Le poids de la tumeur tend à l'entraîner dans l'intestin, et comme elle crée un certain obstacle au cours des matières, l'intestin se contracte énergiquement au-dessus d'elle et l'invagine. C'est là le mode d'élection de l'invagination • chez l'adulte, et Lejars a pu en relever onze observations ; chez l'enfant c'est au contraire l'exception.

Symptômes de rinvagination aiguë et du volvulus. —

Les accidents éclatent binisquement , sans prodromes, ou bien ils ont été précédés par une phase de troubles digestifs, avec constipation, avec coliques, ou même parles signes nets de l'invagination chronique que nous décrirons plus loin. Et l'on assiste au tableau classique de l'occlusion aiguë de l'intestin, que nous rappellerons brièvement : arrêt absolu des matières et

- surtout des gaz, douleurs atroces sous forme de coliques avec contractions énergiques de l'intestin, vomissements alimentaires

' bilieux, puis fécaloïdes, ballonnement progressif du ventre, et

altération grave de Tétat général, — tels sont les symptômes cardinaux de la maladie. Le visage est tiré, les yeux s*excavent et expriment l'angoisse ; la voix s'éteint ; le pouls est misérable ; la température, d'abord normale, tend à s'abaisser ; des sueurs froides indiquent l'approche de la mort.

Mais ce tableau classique est le plus souvent modifié dans certains détails au cours de l'invagination et du volvulus. C'est ainsi que dans l'invagination la douleur, intense au début, s'atténue assez vite pour reparaître ensuite par intermittences. Les vomissements sont peu marqués, parfois ils renferment un peu de sang; rarement ils deviennent fécaloïdes; nous avons vu en effet que Tobstniction de l'intestin n'était pas toujours complète. Aussi, des matières liquides, des gaz peuvent encore passer; à cette diarrhée s^ajoutent le plus souvent des évacuations muco-sanguinolentes, glaireuses, dysentériformes, et dans les selles on peut retrouver au bout de quelques jours des lambeaux d'intestin sphacélé, noirâtre. De plus, il y a du ténesme, un besoin incessant d'aller à la garde-robe, avec efforts douloureux. 11 est fréquent d'observer après quatre à cinq jours de maladie l'apparition de la péritonite sur laquelle nous allons insister à propos du volvulus.

Le volvulus entraîne au contraire une occlusion absolue de l'intestin, et le degré de striction est presque comparable à celui qu'on observe avec les brides. Les symptômes sont donc accentués dès le début ; cependant le volvulus de l'S iliaque occasionne des vomissements peu abondants et assez tardifs à cause du siège très inférieur de l'occlusion; le ténesme existe souvent, mais ne s'accompagne d'aucune évacuation ; aussi le rectum reste vide. Mais cet aspect clinique du début ne tarde pas à être modifié par l'apparition de la péritonite. La température peut s'élever un peu, fait insolite dans l'occlusion où elle a tendance à être basse ; le pouls augmente considérablement de fréquence, plus qu'il ne devrait suivant le degré thermique observé, et devient filiforme. Les vomissements, plus fréquents, deviennent verdâtres, porracés. La douleur abdominale, diffusée, est incessante et la contracture musculaire rend la paroi rigide, dure comme du bois. Mais il faut pourtant savoir que tous ces symp*

tomes méritent d'être étudiés avec soin, car ajoutés aux signes d'occlusion, ils manquent de netteté et de précision ; d'ailleurs, la péritonite par simple propagation n'est pas très intense, et peut ne se révéler que par l'ascension du thermomètre et les modifications du pouls ; la péritonite par perforation est plus évidente; elle entraine toujours au début une cessation presque complète de la douleur, un soulagement extrême, mais momentané, l'anse distendue trouvant à évacuer son contenu dans la cavité abdominale.

Le volvulus entraîne constamment la mort, si le malade n'est pas opéré à temps; celle-ci survient en général au bout de quatre à cinq jours, par péritonite. L'invagination aiguë est susceptible de guérir spontanément ; dans les premières heures l'intestin peut se désinvaginer ; au bout de trois à quatre jours, le sphacèle élimine une quantité suffisante du boudin pour rétablir entièrement le cours des matières ; c'est alors une question de solidité d'adhérences, s'opposant ou non à la péritonite. Leichtenstern dit que la guérison spontanée s'observe dans un peu plus du quart des cas ; elle est bien plus fréquente lorsqu'il y a sphacèle intestinal que lorsque celui-ci fait défaut. Chez l'enfant la guérison doit être regardée comme très rare. La mort est due à la péritonite par propagation ou par perforation, quelquefois à l'occlusion de l'intestin, souvent aussi à des phénomènes d'auto-intoxication par résorptions septiques. Elle survient du sixième au dixième jour chez l'enfant, ou même plus tardivement.

Symptômes de rinvagination chronique. — Le début est habituellement insidieux et précédé de périodes de constipation avec troubles digestifs. Les digestions sont pénibles, l'appétit très diminué ou nul; des débâcles de matières infectes viennent alterner avec les crises de constipation, mais ces dernières se prolongent de plus en plus ; les vomissements sont rares et ne s'établissent qu'avec l'occlusion vraie. Celle-ci se reconnaît à la constipation (incomplète, il est vrai), au ballonnement du ventre, modéré en général, à la douleur en coliques, aux vomissements alimentaires. C'est surtout à ce moment qu'apparaissent les

selles diarrhéiques muco-sanguînolentes avec ténesme, que Gru- VEiLHiER regardait comme caractéristiques de l'invagination.

Pendant l'évolution de cette affection qui peut durer de deux à douze et quinze mois, l'état général est peu altéré; le malade mange peu et maigrit; les phénomènes doulom'eux sont peu intenses en dehors des crises de coliques. Une sorte de cachexie s'établit qui peut emporter le malade; la mort, presque constante, survient plus souvent par accidents aigus, ou par résorption septîque au niveau de l'invagination ulcérée. Il est exceptionnel de constater la guérison spontanée par élimination du boudin invaginé, le sphacèle de ce boudin étant très rarement assez étendu, contrairement à l'invagination aiguë.

Signes physiques du volvulus. — A l'examen du ventre on constate un ballonnement énorme, dont le début se fait à gauche de l'ombilic si la torsion porte sur l'S iliaque; à gauche également paraît une tuméfaction mal limitée. La palpation permet, d'après von Wahl, de sentir avec une certaine netteté Panse distendue, résistante, immobile, car elle est fixée profondément, très douloureuse à la pression. La percussion dénote à ce niveau un tympanisme considérable, tout au moins une différence nette de tonalité avec les régions avoisinantes. Le toucher rectal montre que le conduit est vide; un lavement pénètre à peine et est aussitôt rejeté. En somme, ce n'est que la perception de Tanse intestinale surdistendue qui peut faire distinguer le volvulus des autres causes d'occlusion aiguë.

Signes physiques de l'invagination. — Deux ordres de phénomènes doivent ici être recherchés : c'est d'abord la tumeur abdominale avec sensibilité spéciale à la pression, et ensuite la migration de la tumeur dans le rectum ou à travers l'anus.

L'examen du ventre en cas d'accidents aigus doit être pratiqué en dehors des coliques douloureuses, l'abdomen devenant alors plus souple, la sensibilité ayant diminué ; il faut savoir cependant que la compression de la paroi abdominale maintenue quelque temps, peut calmer les tranchées. Dans les cas chroniques, l'examen est toujours facile. On perçoit une tumeur

dans près de la moitié des cas d'inyagination aiguë, et dans beaucoup plus de la moitié des cas d'invagination chronique. Cette tumeur est arrondie ou allongée en boudin et alors habituellement incurvée; sa consistance est mollasse ou réni tente ; sa mobilité variable. On trouve des différences d'un moment à l'autre, une crise de coliques pouvant augmenter l'étendue de rinvagination. Quelquefois une rétention passagère de gaz fait apparaître la tumeur qu'on avait cherchée vainement; la pression détermine alors un gargouillement très net. En somme, les mêmes lésions sont constatées dans les invaginations aiguës et chroniques; mais dans les premières l'examen plus délicat donne des renseignements moins complets.

La sensibilité de la tumeur à la pression ou la sensibilité d'une région fixe de l'abdomen est encore un signe de grande valeur.

Le toucher rectal permet d'atteindre beaucoup d'invaginations, surtout chez les enfants, dans les cas chroniques. Le doigt reconnaît une tumeur conique, mollasse on même flasque, et comme fongueuse ; il peut en faire tout le tour sans trouver de point d'union avec la paroi rectale ; au sommet ou sur le côté il peut s'introduire dans Torifice que porte la tête de l'invagination, et même dans deux orifices, si le cœcum est retourné en doigt de gant avec son appendice; l'orifice appendiculaire est élargi et plus grand d'habitude que la fente sensible sur la tête de l'invagination. Le doigt retiré ramène des matières ou des glaires infectes, du sang, des débris noirâtres de sphacèle. La tumeur est beaucoup plus flasque s'il y a gangrène. Enfin l'invagination peut être expulsée par l'anus, et l'on voit une tumeur rougeâtre, sanguinolente, à un ou deux orifices, avec ou sans plaques de gangrène. La réduction en est souvent possible, et peut au début être spontanée; après quelque temps la tumeur irréductible se sphacèle et s'élimine en même temps qu'il s'écoule des matières putrides et sanguinolentes, que l'étranglement au niveau de l'anus avait empêché de sortir.

Diagnostic . — Quelle que soit l'évolution aiguë ou chronique des accidents, le diagnostic de l'invagination et du volvulus est

celui de rocclusion de l'intestin en général, et nous ne rappellerons pas en présence de quelles difficultés se trouve souvent le chirurgien : reconnaître l'existence de l'occlusion n'est pas toujours commode ; mais il est encore plus délicat d'en préciser le siège exact et surtout la cause.

Cependant, en ce qui concerne le volvulus et l'invagination, le diagnostic peut souvent être affirmé avec quelque certitude. Par exemple, l'occlusion intestinale aiguë qui débute brusquement chez des personnes âgées avec une douleur intense dans la fosse iliaque gauche et qui détermine un ballonnement considérable et prédominant à gauche, a des chances pour être due à un volvulus ; on en sera certain si par la palpation on reconnaît l'anse distendue, fixée profondément, distincte du reste de l'intestin. Ce diagnostic repose sur ce double fait que le volvulus s'observe chez des malades avancés en âge, et que son lieu d'élection est rs iliaque.

L'invagination aiguë est plus facile encore à reconnaître en se basant sur l'âge, les signes d'occlusion, l'apparition de selles diarrhéiques muco-sanguinolentes, avec ténesme, enfin la perception, dans la fosse iliaque droite surtout, d'une tumeur douloureuse, allongée en un boudin. Nous avons vu qu'elle est presque la seule cause de l'occlusion chez les enfants au-dessous de quatre à cinq ans, et c'est là une notion des plus importantes ; l'issue de matières liquides et fétides, mêlées de sang, ou de fragments d'intestin sphacélé, et survenant à la suite de symptômes d'occlusion, est aussi un renseignement de très grande valeur. La tumeur en boudin, douloureuse, mobile, augmentant au moment des coliques, indique presque à coup sûr une invagination. Enfin son apparition dans le rectum ou à l'anus lève tous les doutes, car on ne la confondrait pas avec un prolapsus complet du rectum.

Cependant, surtout chez de très jeunes enfants et dans les formes subaiguës de la maladie, certains de ces symptômes peuvent amener à formuler un autre diagnostic. La diarrhée fétide, les selles sanglantes, font penser à une entéro-côlite, à la dysenterie, qui s'accompagnent aussi de douleurs abdominales, de coliques et de vomissements, et altèrent rapidement l'état géné-

ral. Il faut tenir compte surtout des conditions hygiéniques dans lesquelles les enfants sont élevés, du mode d'alimentation, des troubles digestifs antérieurs, diarrhée ou constipation, du climat, de la notion d'épidémie, etc. De plus, ni Tentéro-côlite, ni la dysenterie ne déterminent une douleur aussi' localisée en un point fixe de l'abdonien avec intermittences, ni surtout une tuméfaction ou une vraie tumeur intestinale comme l'invagination.

Plus fréquente • que l'invagination , Vappendicite est souvent difficile à distinguer, en raison des signes de pseudo-occlusion qui l'accompagnent et de sa localisation dans la fosse iliaque droite. L'élévation thermique, si elle existe, la constance de la douleur, la constipation absolue, enfin une tuméfaction fixe et mal limitée, sont autant de symptômes en faveur de l'inflammation de l'appendice. 11 s'agit de péritonite et non d'occlusion.

L'invagination chronique s'accompagne des signes de l'occlusion chronique, et en outre de selles muco-sanguinolentes ; dans la majorité des cas on perçoit une tumeur dont il importe de reconnaître les caractères particuliers pour ne pas la confondre avec une tumeur néoplasique. Son diagnostic est possible chez l'enfant, mais souvent bien difficile chez l'adulte. De simples amas d'adhérences, des tumeurs de l'intestin, des tumeurs stercorales, ont été confondus avec elles. 11 faut bien connaître ces dernières surtout, car une erreur de diagnostic peut conduire à une laparotomie inutile. L'occlusion par masses fécales s'observe surtout chez les constipés et spécialement les femmes ; la tumeur apparaît en même temps que le ventre se ballonne peu à peu ; après un temps très long seulement, surviennent des douleurs, des coliques et des vomissements alimentaires. La tumeur occupe un point du gros intestin ; elle est arrondie ou en boudin, mobile et de consistance pâteus3, gardant l'empreinte du doigt; ou bien elle est constituée par des amas échelonnés le long de l'intestin, de matières petites, rondes ou allongées, d'une dureté remarquable. Il y a parfois des évacuations; les matières sont très dures, ovillées, peu abondantes; parfois, sous l'influence de l'irritation de la muqueuse intestinale, des matières liquides sont rendues, ou même une diarrhée glaireuse, qui ne peut

cependant entraîner ou désagréger la tumeur. Ces masses stercorales disparaissent par le massage abdominal, l'électrisation et les grands lavages du côlon.

Dans le diagnostic de l'invagination comme du volvulus, il faut encore rechercher si des complications surajoutées ne vont pas augmenter les difficultés de l'intervention et en particulier s'il n'y a pas de péritonite, si l'intestin ne s'est pas perforé. Les signes en sont quelquefois assez nets, l'évolution de la maladie s'étant assez brusquement modifiée.

Le plus souvent il faut ouvrir le ventre pour arriver à se rendre un compte exact des désordres, et en même temps tâcher d'y porter remède.

Traitement. — Lorsque le diagnostic a été posé avec certitude, l'indication opératoire est des plus évidentes. Dans le volvulus ou l'invagination, on ne saurait songer à employer les moyens simples, qui réussissent parfois avec les autres causes d'occlusion et souvent avec les pseudo-étranglements. En l'absence de diagnostic étiologique certain, on commencera sans doute par administrer l'opium, pratiquer les grands lavages de l'intestin par l'anus, les lavements gazeux, et surtout les lavements électriques. Mais il ne faut pas s'attarder à ce traitement médical, et dès que son inefficacité sera reconnue, on ouvrira le ventre, toute perte de temps dans les cas aigus étant très préjudiciable pour le malade.

Nous devons cependant faire une exception pour l'invagination aiguë qui a pu guérir à l'aide de simples injections d'eau par le rectum, comme le recommande Fitz (de Boston), ou de gaz hydrogène d'après la méthode de Senn. Ce mode de traitement mérite d'être conservé à condition de l'appliquer dans les premières heures de l'invagination, et à condition de donner un lavement d'eau tiède, en utilisant un bock-laveur et une longue canule de caoutchouc, enfin en ne faisant passer le liquide que sous une pression très modérée (40 à 80 centimètres de hauteur). En effet, on peut espérer obtenir la désinvagination de l'intestin quand il n'y a pas d'adhérences, que le boudin n'est pas encore trop gros. Mais il faut bien savoir que cette manœu-

L INVAGINATION ET LE VOLVDLUS DU GROS INTESTIN il

Tre n'est pas exempte de dangers; sous une pression trop forte, avec une eau gazeuse, Tîntestin distendu ou friable s*est plus d'une fois rompu, entraînant une péritonite mortelle.

Nous ne devons donc conserver ce moyen très simple que sous les réserves spécifiées ci-dessus ; chez de jeunes enfants il peut rendre de réels services. En cas d'échec il convient aussitôt de faire la laparotomie '.

Nous devons distinguer les cas de volvulus et ceux d'invagination aiguë ou chronique.

Dans le volvulus, la laparotomie sera presque toujours médiane ; seuls les volvulus du cœcum, dont le siège a été diagnostiqué, sont plus faciles à attaquer par la voie latérale. Le premier devoir du chirurgien est de chercher à se rendre compte des lésions, et ce n*est pas toujours commode; d'où la nécessité d'une laparotomie très large avec éviscération plus ou moins complète. On peut alors reconnaître le volvulus, et même, ce qui est plus difûcile, mais indispensable, le sens de la torsion de l'intestin. Poiw l'S iliaque, cas le plus commun, la torsion se fait presque toujours de droite à gauche, dans le sens des aiguilles d'une montre ; c'est le type « rectum en avant » décrit par Potain * ; elle peut aussi se faire en sens inverse (type rectum en arrière). Le chirurgien doit alors détordre l'anse, suivant une direction inverse de celle de la torsion, en agissant sur le volvulus en masse, et en le faisant tourner autant de fois qu'il est nécessaire. Il est bon de fixer l'anse détordue dans sa nouvelle position pour éviter la récidive du volvulus. Telle est l'opération type ; mais combien nombreuses sont les difficultés opératoires ! Il est déjà bien difficile de se rendre compte de l'existence du volvulus, tellement l'anse intestinale est énorme et encombrante, et du sens de la torsion. Et quand on veut la détordre, son volume seul suffit pour s'y opposer; ou bien c'est le pédicule épaissi, infiltré, qui s'oppose à la mobilisation ; ou encore les adhérences trop solides de l'anse même, ou

* Dans un ca» désespéré, Ouvry obtint un succès en cathétérisant avec une sonde de Nélaton une invagination accessible par Tanus. ■ PoTAiN. Clinique de l'hôpital Necker. Gaz. inédicale^ 1879.

du méso. Ces manœuyres doivent être très douces, et trop souvent encore la moindre pression suffira pour perforer Tintestin déjà éraillé.

Aussi a-t-on imaginé divers procédés pour venir à bout de la détorsion; le plus commun est l'évacuation de l'anse par une incision temporaire sur son bord libre ; on espère la vider de son contenu, la rendi'e flasque et maniable. Ce procédé a le défaut d'exposer aux complications septiques; il nécessite la suture d'ime paroi intestinale altérée, et l'on sait quelle confiance il faut avoir en de telles sutures ; enfin il ne remplit pas constamment son but, car dans un cas la paroi de TS iliaque était si rigide, comme cartonneuse, que l'incision ne permit que la sortie de quelques gaz, mais le contenu de l'anse ne put être évacué et son volume ne fut en rien diminué.

Aussi préférerions-nous, pour faciliter l'opération, agrandir l'ouverture abdominale, ce qui est moins dangereux, et cependant très efficace ; et nous réserverions l'incision de l'intestin aux cas où celui-ci menacerait de se rompre.

Malgré tout, la détorsion est parfois impossible ; ou bien des plaques de sphacèle obligent le chirurgien à modifier sa ligne de conduite. Deux partis se présentent : créer un anus contre nature, ou réséquer le volvulus. 11 va de soi que la première de ces méthodes ne vaut rien ; l'anus artificiel au-dessus de f occlusion ne remédiera pas au sphacèle existant ou à venir, et ne diminuera guère la distension de l'anse qui se trouve de fait exclue par une double striction.

L'anus sur l'anse malade a été pratiqué par des chirurgiens qui n'avaient pu reconnaître la lésion, et s'étaient contentés de fixer et d'ouvrir « l'anse distendue » qu'ils avaient rencontrée; que pourrait faire un tel anus pour rétablir la circulation des matières ? La résection est donc le seul parti logique à prendre malgré ses dangers et ses difficultés ; et comme l'intervention est le plus souvent longue et épuisante, le mieux sera d'établir ensuite un anus artificiel et npn de faire une entéro-anastomose. Après ce que nous venons de dire, est-il nécessaire d'ajouter que le pronostic opératoire est des plus sombres? Les statistiques estiment à 70 et 80 p. iOO la mortalité après détorsion du volvulus;

quant aux résections on peut compter les survies. 11 faut tirer de là un enseignement pour la thérapeutique à suivre : faire un bon diagnostic, essayer les moyens médicaux pendant quelques heures, et après échec intervenir immédiatement, telle est la seule méthode qui nous permettra peut-être de sauver la vie de quelques malades.

Dans V invagination aiguë la conduite est tout autre : la laparatomie est médiane ou latérale suivant le siège reconnu ou présumé de l'occlusion; il faut d'abord essayer de désinvagincr l'intestin, en Tempoignant à pleines mains, et en exerçant plutôt des pressions rétrogrades sur le boudin, que des tractions sur rintestin. Ces manœuvres pratiquées en douceur sont inoffensives; elles ne sont possibles que dans les premières heures qui suivent l'invagination. Lyot leur doit un succès récent chez un enfant. Il est bon de compléter l'opération en fixant l'intestin pour empêcher la reproduction du déplacement.

Plus tard, ce sont les adhérences ou le gonflement du boudin qui s'opposent à la réduction. Enfin il va de soi qu'on ne cherchera pas à désinvaginer un boudin sphacélé ; mais il est alors toujours adhérent et irréductible.

Si la gaine est intacte, on peut se contenter de la fendre en long et de réséquer le boudin au voisinage du collier, ce dernier ayant été préalablement renforcé par une ligne de sutures séroséreuses ; le boudin extirpé, quelques fils réunissent entre eux les deux cylindres internes et enserrent le mésentère (procédé de Jessett-Barker).

Si la gaine est elle-même en voie de gangrène il faut faire une résection typique de toute l'invagination. C'est encore le cas, si rinvagination est entraînée par une tumeur de l'intestin. La résection est suivie d'anus contre nature temporaire, plutôt que de l'anastomose intestinale, qui demande trop de temps.

De même que pour le volvulus, le simple anus contre nature au-dessus de l'obstacle, ne peut amener la guérison en général. Cependant il peut favoriser la guérison spontanée de l'invagination en supprimant l'accumulation des matières au-dessus d'elle; il faut alors espérer que des adhérences solides se créeront, que le boudin s'éliminera par sphacèle, et dès lors les matières

pourront reprendre leur cours normal. C'est une chance à courir, et l'anus contre nature, opération palliative, ne saurait préserver ni de la gangrène ni de la perforation. Il sera donc réservé aux cas presque désespérés où Tanesthésie générale est impossible, où le malade ne supporterait pas une laparotomie, ni à plus forte raison une résection.

Les résultats opératoires ne sont pas toujours brillants. La désinvaginatîon est de beaucoup le meilleur procédé, et dans ces dernières années adonné une mortalité estimée de 22 à 38 p. 100 ; il est vrai de dire qu'elle n'est possible que pratiquée de bonne heure. La résection est presque toujours fatale chez les jeunes enfants ; les succès sont rares dans l'adolescence ou à l'âge adulte ; ils sont estimés en moyenne d'après les statistiques à 20 ou 30 p. 100 seulement. Nous devons donc encore insister sur ce fait que plus l'intervention sera précoce, plus elle aura de chances pour être bénigne et pour réussir. C'est la seule manière d'améliorer si possible le pronostic opératoire.

Quelques remarques doivent encore être faites à propos du traitement de Vinvagination chronique. Comme rien ne presse, en dehors de la menace toujours possible d'accidents aigus, on peut renouveler les tentatives de réduction par les lavements ; mais on ne saurait trop recommander une extrême douceur dans l'emploi de ce moyen. On peuty adjoindre l'électrisation, le massage de l'abdomen. Après quelques échecs il ne faut plus insister, mais recourir à la laparotomie qui est bien plus favorable puisqu'on la pratique à froid, et parce qu'on pourra désinvaginer l'intestin beaucoup plus souvent que dans les cas aigus. Des déplacements très anciens peuvent être réduits ; habituellement ils datent de quelques semaines, mais chez un malade de Rydygier les accidents remontaient à neuf mois (enfant de huit ans). La résection, qui convient si l'on rencontre des adhérences anciennes, s'il y a imminence de sphacèle ou de perforation, est d'un bien meilleur pronostic aussi. Lejars lui doit un beau succès dans un cas de tumeur invaginée du cœcum. L'entérostomie n'est donc jamais indiquée dans les invaginations chroniques, et Rafines- QUE n'a pu relever un seul fait de guérison à son actif. De même l'entéro-anastomose, conseillée par Senn lorsque les adhérences

l'invagination et le volvulus du gros intestin 21

s'opposent à la réduction, nous semble, malgré les succès à son actif, une méthode trop incomplète, puisqu'elle ne préserve ni de la gangrène ni des perforations.

En résumé le volvulus et l'invagination du gros intestin demandent un traitement chirurgical énergique et précoce, dès qu'on a constaté l'insuffisance du traitement médical de l'occlusion ; la laparotomie permet seule de réduire ces déplacements de l'intestin, et seule convient si une résection est nécessitée par la gravité des lésions. L'entérostomie ne peut donner que des résultats incertains .