Chirurgie du pancreas

La chirurgie du pancréas est de date relativement récente, en F tant du moins que médecine opératoire. On n'osait pas, en effet, P U y a quelques années encore, toucher à une glande profondément située dans la cavité abdominale, entourée de viscères et de vaisseaux importants, intimement accolée au duodénum et au cholédoque, traversée par un canal qui déverse dans l'intestin un liquide dont le rûle est fort important dans l'acte de la digestion. Pêan, Tillaux et d'autres opérateurs ont écrit que le chirurgien b n'avait pas à se préoccuper du pancréas, que ses moyens d'action l devaient être longtemps encore difficilement applicables aux I Jéeions de cette glande.

Cependant, les alTections chirurgicales du pancréas étaient ' connues des anciens auteurs. Tulpius en ■1641 trouva un abcès du pancréas; Greisel en lG7y raconte l'histoire d'un malade ([ui, c sujet à la colique, se plaignit d'un froid intérieur auquel les syncopes succédèrent et qui mourut dans l'espace de dix-huit heures. On s'assura, par l'ouverture du corps, que le pancréas était complètement sphacélé ainsi que les parties voisines ».

Jusqu'en 1804 on trouve d'autres observations de pancréatite dues à Bartholin, Aubert, Riolan, etc.

En 1804, Portai donne une bonne description de la pancréatite , jsuppurée et gangrénause. Puis suivent les observations de Percival, de Gendrin.

En 1830, Bécourt, dnns une thèse soutenue devant l'ancienne fucuUê de Strasbourg, attire l'alleDlion sur les kystes du pancréas. En iftWi, Mondière décrit la pancréatite en se basant sur la physiologie du pancréas.

Mais ces observations reposaient sur de simples constatations médicales et surtout nécropsiques,

Bienlût apparaissent quelques essais de travaux d'ensemble : ceux de Claessen en 1842 et d'Ancelet en 1861; ce dernier auteur écrivait déjà à cette époque : « On trouvera et on connaîtra les maladie!) du pancréas, quand on saura les chercher et on saura les étudier ». En 1865, très intéressant rapport, pour l'époque, du Professeur Le Dentu, à la Société anatoniiquc de Paris, sur les kystes du pancréas; l'auteur insiste sur les dangers des interventions.

De 1879 Ù1886, quelques faits d'opération sont rapportés par Thierscli, Itokitansky, Dozeman, Gussenbauer, Dixon, Riedel, Billroth, etc.

La période chirurgicale du pancréas ne commence, à vrai dire, qu'en 1886 avec l'intéressant travail de Senn ; le chirurgien américain passe en revue les dilTérentes affections chirurgicales du pancréas, il conseille l'intervention et appuie son travail d'un certain nombre d'expériences personnelles. Ses conclusions sont très chirurgicales et très pratiques.

En 1887, el surtout en 18!« et en 1894, Nimier étudie les indications opératoires des alTections chirurgicales du pancréas : ces travaux de Nimier ont fait époque dans l'histoire de la chirurgie pam-réatique.

En 1891, i. Bœckel expose d'une façon très complète l'histoirQ des kystes du iiaucréas.

Mais c'est de Kfirte que date réellement la chirurgie du pancréas. A partir de 18R4 Kiirte a fait plusieurs communications aux dill'érents congrès allemands de chirurgie et en 1898 il a publié, sur la chirurgie du iMincréas, un très beau mémoire qui constitue à l'heure actuelle le travail le plus important qui existe sur la question.

Depuis ce travail, on a cherché ï mieux établir l'anatomie pathologique et la pathogénie des infections pancréatiques; on a repris avec plus de soin l'étude expérimentale du pancréas non seulement au point de vue physiologique pur, mais encore au point de vue chirurgical; c'est ainsi que Verardini, Mugnaï, Martinotti, Itiondi, Ceccherelli, Viltar ont étudié lu technique et les résultats de la pancréatectomie, les sutures du pancréas et du canal pancréatique, le mode de cicatrisation des plaies de cet organe.

Biedel et surtout Mayo Robson ont bien étaMi le chapitre chirurgical de ta pancréatite chronique

De nombreuses observations el publications ont vu le jour depuis 1887 : principalement en Allemagne, en Amérique et en Angleterre; quelques-unes en Italie.

Et il est curieux de constater que la chirurgie du pancréas, d'origine française, a été à peu près délaissée par les chirurgiens français pouf passer entre les mains des étrangers. Cependant depuis quelques années elle tend à s'implanter chez nous d'une façon réellement scientifique.

11 serait trop long de rappeler ici la liste des travaux étrangers publiés sur la question; Je me oonteote de citer les noms de : BûndJ, Billroth, BoKeman. Ceccherelli, Durante, Fitz, Pearce Gould, Giordano, Hagenbach. Hahn, Heiniicius, l>^raël, liùiiQ, KrUnlein, Kehr. Lasarus, Mikultcz, Madelung, Mart^nolT, N«amann, Mayo Hobson. Riedel, Knggi, Remedi, Senn, Semller, Trendelenburg, Thierscb, Tricomi. Takayasa idu Japon), etc.

En Fiance, on s'est moins occupé jusqu'ici du côté opératoire, mais, par contre, on u bien fouillé la parlie paLbogéoique, aaatomo-patlioloi^ique et clinique.

Parmi les opérateurs français je dois citer esi première ligne le professeur Terrier, dont tout te monde connaît la ^ande compétence en chirurgie abdominale; puis : Bêrard, ChapuL, H. DeiSrgeoière, bubar. Ductiamp, Duplay, [>aul Delbe4, Dubourg, Le Deiitu, Faure, Fonloynont, Guinard, Groas, Gosse*, Gangoipbe, Hartmann, JatNMilay, Jeannel, Labbé, Lejars, Charles Monod. Michaux, Maudaire, Morestio, Motiprofit, Manon, Poirier, Poacet^ Pautchet, Péan, Polloseon, Quénu, Redus, Routier, Richelot, Rochard, Hicard, Reynier, Schwaitz, Siraud, Tuffier, Tillaux, Vallas, VilUr. Walther.

Les principaux auteurs français qui ont écrit sur tes aAectiona du pancréas sont :

AmoKan, Oiriimmuirc de Docbambre et Tvnii' lir l'athol. ^^ér. (Bouchard), 19(Xi.

Nimier. Arek. tjétt. 4f Méd., 1887, t. XX, p. 30£*. — Heoue de Otirargif, 189». t. XIH, p. 617. — Jtfeue de Médeeiw, 1894. t, XIV, p. :f53. — Hhvup de Chirurgie, 1891, t. XIV, p. 584. — ftevue de MMerine. \mi. l. XIV, p. 7*1,

J. Boeckel, Kyti^t pmcrétitifvtt, Paris, 1891; Cengr^i Inlern. de tfrrf., 1900; *7uî. w^rf. Sfrath,iirt), 1901.

Hartmann, Conyrrj rfr Céirurgif, 1891.

Stojanovitz, Thèse de Pari*. IBffâ.

Durand, Thèse de Paris, 1895.

Chanteraesse et Griffon, Socii'-tr Anal, de Parii, juillet ISWJ.

Bas, Thèse de Lyon, 18SI7.

Sandras, Thèse de Lyon, 1897.

P. Carnol. Tlièse de Paris, 1898.

Etienne, Arck. MM. expér., mars 1898.

P. Sikora, Giiz-^lle des hôpîlnvx, 1898.

Michel. Thèse de Nancy, 1898,

Page, Thèse de Paris, 1898.

Guinard. Soc. chir. Parh, 1898 et 1902.

Mes élèves : Adoue et Mangin, Thèses de Bordeaux, 189î

Lohéac, Thèse de Paris, 1899.

Tulasne, Thèse de Paris, 18!l9.

Loiselet, Thèse de Paris, 1899.

F. Villar, Congre» Internai, de Mê.d.^ Paris, 1900. ~ .\cadÉmit I de Médecine, 1902. — Soc. de MM. et de Chir. de Bordeaux, 1902. — 1 Journal de Mfd., Bordeaux, 1903. — Archives provinc'ialei Chir., J 1904. — Soc. tfAnalomie, Bordeaux, IQfS.

Bertrand, Thèse de Lyon, 1901.

Mauclaire, Congrès de Chii-urgie, 1902.

Guy, Thèse de Paris, 1902.

Perrin, Thèse de Lyon, 1902.

Joron, Thèse de Paris, 1903.

Rochard, Bull, de la Soc. de Chir,, 1902; — Gaz. des Hôpi- ^ taux, 1904.

Desjardins, Thèse de Paris, 1905, dont le travail sur les pancréatites est des plus intéressants.

En somme la plupart de ces travaux ne sont que des travaux de compilation; quelques-uits cependant ont fait ressortir certains points laissés dans l'ombre, d'autres ont rapporlô des laits nouveaux.

On trouvera en outre l'élude d'ensemble de la chirurgie du pancréas dans le Trailè de chirurgie de Ûuplay et Reclus (article de Quénu) et dans le Traita de rhirurgîe clinique et oprraloire de Le Dentu et Pierre Delbet (article de Viltar}, articles qui demanderaient d'ailleurs à élre complëlés aujourd'hui. On pourrait consulter aussi les deux Trailên de médecine de Brouardel et Gilbert, de Bouchard et Brissaud (articles de Richardière et Carnot et de Mathieu).

Ce qui frappe h la lecture de ces difft'renis travaux, c'est la lenteur de l'évolution de la chirurgie pancréatique. Pendant que les opérateurs créaienl et perfectionnaient la chirurgie viscérale, celle de l'uléius, de l'ovaire, de l'estomac, du rein, du foie, du cerveau, du poumon, ils restaient indilTérents vis-à-vis du pancréas.

Mais aujourd'hui l'impulsion est donnée grâce aux nombreux travaux publiés sur la question. On doit arriver et l'on est en effet

arrivé à diagnostiquer un certain nombre clafTections du pancréas ; des opérations pratiquées déjà en assez grand nombre ont démontré que l'on pouvait intervenir sur ces attections et s'attaquer au pancréas lui-même avec des chances de succès. Bref, pour me servir d'une expression bien connue, il est permis d'affirmer que la chirurgie du pancréas est l'une des plus belles et des plus récentes conquêtes de la chirurgie abdominale.

Qu'on n'aille pas s'imaginer que cette chirurgie du pancréas soit une chirurgie d'exception ou une chirurgie de casse-cou. Elle est. au contraire, dans la plupart des cas, très logique et très justiliable. Quoi de plus rationnel, en effet, que d'agir direc> tement sur les lésions traumatiques, sur les kyslos, sur les abcès du pancréas, comme on agit sur les mêmes lésions siégeant dans le foie, par exemple! Il est également aussi indiqué de pratiquer la désinfection pancréatique comme on pratique la désinfection biliaire. L'extirpation d'une tumeur limitée à une portion indifférente du pancréas est aussi logique que l'ablation d'une tumeur de l'estomac. Quant aux opérations palliatives, elles ont leur raison d'être, que la tumeur siège au niveau de la têlc du pancréas ou au niveau du duodénum, de l'estomac ou des voies biliaires. Le nombre chaque jour croissant des interventions pratiquées sur le pancréas indique que les afleclions de cet organe deviennent de plus en plus fréquentes, et que leur traitement chirurgical rentre dans la pratique courante, s'améliorant sans cesse. Mayo Robson est intervenu à lui seul dans 5(> cas d'alTections pancréatiques, parmi lesquelles des cancers, des kystes, des pancréatites hémorragiques, des abcès, des pancréatites chmniques; sur iS cas d'intervention pour pancréatite chronique, ce chirurgien a pu enregistrer 17 guérisons, et une seule mort survenue au bout de i mois par une cause indépendante de l'opération.

De sorte que le pancréas, longtemps dédaigné par les chirurgiens, devient aujourd'hui un organe à la mode et ne tardera peut-être pas à faire concurrence à l'.ippendice iléo-Ciccal.

Aussi, la question posée par le Comité d'administration de l'Association française de Chirurgie, pour la session de 1905, La Chirurgie du paneréns. parallra-l-elle l'une des plus intéressantes qui aient pu être soumises à votre appréciation, car elle corres- ' pond à l'une des plus actuelles et des plus brillantes conquêtes des nouvelles écoles chirurgicales.

De quelle façon comprendre et comment exposer cette question de lachirurgie du pancréas? En un mot, quel plan laul-il adopter? J'ai été un peu embarrassé dans le choix d'une détermination & ce sujet. C'est qu'en elTet le terme chirurgie peut être pris dans deux sens un peu différents l'un de l'autre : on peut l'appliquer à

tout ce qui inléresse rètude chirurgicale d'un organe donné.

Le même mot Chirurgie est pris souvent dans un autre seos beaucoup plus restreint : celui de technique opi-rrUoire ou du □MHns de thérapeutique chirurgicale. Dans ce cas, on envisage ce qui intéresse l'opérateur et non le clinicieo. Cette seconde façon de comprendre et de résoudre le prot>lème paraîtrait certainement k la plupart des membres du Congrès de Chirurgie plus brillante, |e dirai même plus moderne. Elle répondrait mieux à l'esprit de nos assises chirurgicales annuelles qui se préoccupent particulièrement de l'étude et du perfectionnement des méthodes et procédés opératoires. J'aurais certes adopté déll hé rénienl cette inlerprélation de mon sujet, si j'avais eo à traiter la chirurgie d'un organe avec lequel nous sommes tous familiarisés, tels que l'uténis, l'ovaire, l'estomac, etc.

Hais, quoique ayant fait d'immenses progrès dans ces dernières années, la chirurgie àa pancréas n'est pas encore complètement élucidée ; certaines atTections de cet organe constituent, à Dteure actuelle, de véritahles raretés; d'autres, plus connues et mieux étudiées, otTrent, dans leur étude, de grandes diflicuilés cliniques et reconnaissent une patbogénie spéciale dont la connaissance est iodispensable pour établir, d'une façon efficace, les indicatioDS de l'intervention et le choix de la méthode opératoire à mettre en pratique. Serait-il logique de parler d'intervention pour pancréatite hémorragique, par exemple, dont l'histoire est encore un peu obscure, sans savoir quelles sont la pathogénie et l'évolution de cette curieux et redoutable maladie? De même pour la pancréatite chronique : si l'on ne sait pas que cette affection accompagne l'infection biliaire, on ne comprendra pas pourquoi l'inter- Tention doit porter, non sur la lésion pancréatique elle-même, mais sur les voies biliaires infectées. Avant d'être opérateur, le chinii^ien doit ôtre clinicien, c'et-t-à-dire qu'il doit établir aussi exactement que possible les indications de son intervention. l>r, ces indications sont fournies par tes notions pathogéniques, anatomo-pathologiques et cliniques, et aussi, en grande partie, par l'expérimentation qui a joué un grand rijle dans la ctiirurgio pancréatique. Uu reste, nombre d'auteurs, qui ont cherché â traiter la cbirui^ie d'un organe ^ un point de vue opératoire, ont été oMigésd'appuyerleursdescriplions techniques pardes citations de faits cliniques qui leur permettaient de poser des indications et de choisir tel ou tel procédé opératoire; d'où manque d'unité et de clarté dans leurs descriptions. Il m'a semblé préférable deiposw dans un chapitre ."ipécial, sous le titre de partie clinique, ce qui a trait à la patbogénie, à l'aiiatomie pathologique el au diagaoetic des alfectiofis chirurgicales du pancréas, de façon à réserva la

partie lh«rapeuliqiie à U simple étude des indicalioits, (tes résultats et de la technique opératoire. J'ai cru utile aussi, pour éviter des redites, non seulement dans la partie clinique, mais encore et surtout dans lapartieteclinigue, deconiraencerpar un chapitre de l'anatoniie topographique du pancréas et de la région péripancréatique.

Il est bien entendu que je ne m'étendrai pas longuement, ni sur la partie anatomique, ni sur l'histoire détaillée de chaque alTection du pancréas. Je ne ferai pas un historique spécial à propos de chaque alfection du pancréas en particulier et je laissemi de côté les points d'auatomie pathologique qui n'intéressent pas directement le chirurgien. Je m'efforcerai de faire surtout ressortir les notions utiles pour l'établissement du diagnostic et l'application de la thérapeutique chirurgicale.

Uref, j'ai cherché k vous présenter une revue d'ensemble de l'état actuel de la chirurgie du pancréas, mais cependant en élaguant certains points peu intéressants ou trop connus et en résumant beaucoup d'autres.

Ce qui m'a encore poussé ù. agir de la sorte, c'est que la chirurgie pancréatique est peu répandue en France et qu'on n'y trouve pas de travail général sur la question. J'ose espérer que certains chirurgiens, du moins parmi les jeunes, me sauront gré de cet exposé général condensé et simplilié. Cette considération suffirait ii elle seule pour justifler la partie clinique de ce travail.

Aussi me suis-je enlin décidé à vous proposer le plan suivant, que vous voudrez bien accepter :

1° Partie anatomique;

2" Partie clinique;

3" Partie thérapeutique.

Pour plus de simplicité, je ne citerai que peu de noms d'auteurs au cours des descriptions cliniques ou opératoires.

Je n'établirai pas, non plus, un index bibliographique î d'abord, parce qu'il faudrait plusieurs pages pour signaler les nombreux travaux qui ont été publiés sur les affections chirurgicales du pancréas, si je me rapporte au nombre considérable de fiches que j'ai recueilli pour ce travail, et puis parce que cet index ferait double emploi avec les indications bibliographiques qui se trouvent dans nos tableaux d'interventions pour les différentes affections du pancréas.

Ces tableaux sont, je crois, assez complets; peut-être ai-je laissé échapper involontairement quelques cas; la chose est possible, car, au cours de mes recherches, j'ai trouvé des observations d'alTection du pancréas éparses dans des travaux sur les maladies de l'arci ère-cavité des épiploons et même dans un travail sur la

chirurgie hépatique. Et puis, certains auteurs disent avoir pratiqué des opérations pour telle ou telle affection du pancréas, sans donner des indications précises. Ces réserves faites, la plupart des tableaux me paraissent suffisamment remplis pour permettre de tirer des conclusions sur la valeur de telle méthode ou de tel procédé opératoire. Je n'ai pas fait hgurer, k dessein, dans ces tableaux, les cas inédits dont j'ai eu connaissance: d'autant que quelques-uns de ces cas doivent être communiqués par les auteurs à propos de la discussion qui suivra la lecture de ce rapport. J'ai cependant signalé les cas inédits que je connaissais, au bas de chaque tableau. A cette même place j'ai indiqué des cas opérés dont je n'ai pas pu me procurer la relation.

Enfin, de parti pris, je n'ai pas voulu établir des tableaux de pourcentage à propos des résultais de chaque variété d'intervention. Je me suis contenté d'exposer les résultats des interventions pour chaque affection pancréatique, sans trop insister sur des conclusions qui, on le sait, ne répondent pas toujours ii la réalité des faits, Ce pourcentage eût été du reste diflicile à établir dans quelques cas, vu le petit nombre d'interventions pratiquées dans telle ou telle alTection.