ANATOMIE TOI'OGBAPHIQUE DU PANCRÉAS ET DE LA RÉGION PÉRI-PANCRÉATIQUE

La connaissance des notions anatomiques fort utile pour c prendre la pathogénie, le siège, la marche des lésions et même certains points de ta symptomatologie des aiTections du pancréas est encore plus indispensable au chirurgien qui doit opérer sur le pancréas ou sur la région péri-pancréatique. Je sais bien que, s'il y a des anatomisles chirurgiens, tous les chirurgiens doivent 6tre des anatomistes et que, par suile, ces notions sont connues de tous. Cependant, un court résumé de l'anatomie topographique du pancréas et de la région péri-pancréatique permettra de mieux suivre l'exposé de la partie clinique el la description des méthodes et procédés opératoires.

Lorsqu'on ouvre la caviié abdominale, on n'aperçoit pas le pancréas; pour voir cet organe il est nécessaire, soit d'abaisser la petite courbure de l'estomac, après avoir incisé l'épiploon gastrohépatique, soit de soulever la grande courbure après avoir sectionné le grand épiploon; celle dernière manœuvre permet une exploration plus large de la glande pancréatique.

L'estomac étant donc soulevé, le pancréas se présente sous l'aspect d'un organe glandulaire, gris blanchillre sur te cadavre et sur le vivant en dehors des digestions, rosé pendant la période digestive, de 12-20 centimètres de longueur, dirigé à peu près transversalement de l'anse duodénale au hile de la rate et répondant à la première ou deuxième vertèbre lombaire; il occupe ainsi Viihilfimeu suiiêi-ienr.

ÏjCS anatomistes divisent te pancréas en trois portions : la léti; le corpi et ta ^ueup. Cette division doit être adoptée aussi par tes chirurgiens, car la symptomatologie des atTeclions du pancréas varie suivant que la lésion siège au niveau de la liHe ou au niveau du corps el de ta queue. En outre, les interventions seront plus ou moins graves, plus ou moins compliquées, suivant qu'elles s'attaqueront ;1 l'une ou â l'autre de ces portions du pancréis.

Tète du panrr^-ns. — C'est la grosse exlrétnîlé, l'extrémité droite ou duédonale. Elle affecte des rapports intimes avec le duodénum dont elle embrasse les deux premières portions comme la parotide embrasse te bord postérieur du masséter. On voit même quelquefois des grains glandulaires s'enfoncer dans l'épaisseur de l'intestin. Lp connexité est encore établie par des tractus con-

jonctifs, par des vaisseaux et par les canaux excréteurs de la glande qui traversent la paroi diiodénale. Ainsi fixée au duodénum et maJDleime par le pêriloine pariétal postérieur, la tète

0. «ri*™ (|«»lro-*piplnl<|iie droit», roupie «u niiBou de ion entrée diBB lu bu ipipliHn : 10. iHiMMa mtMiilMqKC* sipinmrt; 11> nio* pocla : 12, o>bbI 1^ luoal rviitijug; II, v«(T|tula biliaire: 13. pili*' F*""!)! du di>|iLFif^a:

liqOM lIVMiil

du pancréas rcpréscnle la partie hnmobilc de la glande, détail important au point de vue opératoire.

La /Vice ««(.'nViire de la tète du pancréas, en l'apport avec la portion pyloritjUG de l'eslomae, est recouverte par l'artère ci^lique droite qui, de la mésentérique eupcrieure va au côlon iransvei-se.

par la pancrêuico-duûdânale inférieure, branche aus^ de la toi^ntérique supérieure, par la gastro-épipluique droite, et 1» paocréatico-duodéoale de rtiépatique. A. la partie inférieure de la. léte on voU les vaisseaux mésentériques supérieurs.

Ijl fnce po9lMfiire est en rapport, par l'intermédiaire de la lame de Treitz, avec la veine rénale droite, la veine porte et les deux branches qui la coustituent, la grande mésaraïque et la . veine splénique, ta veine cave inférieure, l'aorte et le pilier droit du diaphragme. Knfin, cette face postérieure de la lêle affecte un rapport important avec le cbolédoiiue iQuénu, Wiart). Celui-ci,

après avoir croisé la face postérieure de la première portion du duodénum, aborde le pancréas qui lui forme une gouttière, quelquefois un canal complet; même lorsqu'il n'existe qu'une gouttière, une des lèvres se prolonge quelquefois do telle façon derrière le cholédoque, que celui-ci semble compris dans un catial intra -pancréatique. Il y a donc grande intimité entre la terrainaisoD du cholédoque et bt tête du pancréas, d'où répercussion des aFrectiont> de la ItHe sur {'.ippareil biliaire et danger de blesser le cholédoque au cours des opérations portant sur la tcMe du pancréas. Les rappurls du cholédoque et du pancréas se poorsuÎTent encore plus loin : en effet, Ton sait que le canal excréteur de la bile, après avoir perforé ta deuxième portion du duodénum, s'ouvre dans cette partie de l'inteslin au niveau de l'orifice de l'ampoule de Valer; or, cet orifice est précédé d'un petit réservoir ou carrefour où viennent déboucher le cholédoque et le canal de Wirsung, cunduit escréleur principal du pancréas. Cette contiguïté explique la contamination du canal pancréatique par Kiofeclion du cholédoque. De plas, l'extrémiti^ droite du pancréas

est en rapport avec deux ou trois gros troncs l^-mphaliques auxquels aboutissent tous les chytifëres, troncs qui pour atteindre le canal thoracique s'engagent entre la têle du pancréas et la troisième portion du duodénum.

Corps du pancréas. — Entre la tête et le corps existe une

FIg, 3. — Lu liÈjel inln-piriluotiJ du (Schémi, d'iprii jMBnel), — Ligtadt Mpnliqua: (. lelni parla; 5, T«i1iiflls ] lai«; 8. IgbuJa de Spigth 9, dnadéDiiai

« épiplQO

démarcation, le roi ou Ihlhmi', dont les rapports sont à peu prèB les mêmes que ceux de la tôte ; il suffit de dire que c'est au niveau de la face postérieure de l'isthme que se trouve la gouttière qui reçoit la veine mésentérique supérieure, et que, sous son bord inférieur se dégagent l'artère et la veine mésentériques supérieures qui occupent la face postérieure.

Le corps lui-même est en rapport par sa faee postérieure extrapéritonéale : avec l'aorte, qui se trouve pour ainsi dire sur les limites de la tète et du corps, avec l'artère mésentérique supé-

rieure, la veine rénale gauche, la veine mét-entérique inférieure qui s'accole à la supérieure derrière l'islhme, avec la partie autéro-iurérieure de la capsule surrénale gauche et le quart supârieur de la face antérieure du rein «auche; entre les deux organes se trouve une couche de tissu cellulo-adipeux lAehe, renfermant des vaisseaux sans importance; enfin, plus profondément, avec le diaphragme, la région jombaire et les dernières côtes.

Les rapports du pancréas avec la paroi abdominale postérieure, région lombaire, sont surtout étendus au niveau du corps, c'està-dire au niveau de la partie gauche de l'organe, car la télé ne fait que déborder la ligne médiane à droite.

En avant de la région lombaire se trouve le tissu cellulaire sous-périlonéal qui se continue, sur les c<)tés avec celui des régions rénales et en bas avec le tissu cellulaire pré- vertébral.

Ces rapports expliquent : 1° la marche postérieure de certains kystes et de certains abcès du pancréas, d'où l'indication de les attaquer par la voie lombaire; 2° les fusées observées dans certains cas de suppurations pancréatiques; 3° la dirGcullé et la gravité des opérations étendues sur le pancréas.

Par sa f(i<-e antrrieurir : avec le péritoine pariétal qui se continue en haut avec le péritoine diaphragmatique et en bas avec le feuillet supérieur du mésocôlon transverse, avec la partie ascendante du duodénum, angle duodéno-jéjunal, avec la face postérieure de l'estomac dont elle est séparée par l'arriére- cavité des épiploons,

La face antérieure du pancréas est, a-t-on dit, recouverte dans toute son étendue par la l'ace postérieure de l'estomac, et, si la petite courbure de l'estomac vient à s'abaisser au-dessous du bord supérieur du pancréas, celui-ci entre alors en rapport avec la face inférieure du lobe gauche du foie; par conséquent, a dit Sappey, le pancréas ne se trouve Jamais en rapport avec la paroi antérieure de l'abdomen. Cruveilhier avait cependant signalé ce rapport du pancréas avec la paroi de l'abdomen et Sandrus, dans sa thèse, a repris l'étude de ces rapports. Ce dernier auteur a fait remarquer que la connaissance de la topographie extérieure du pancréas serait d'une grande utilité pour arriver au diagnostic des lésions de cette glande et pour déterminer le puint ou doit porter l'incision abdominale dsQs les cas d'inlervention. Voici les conclusions pratiques de Sandras :

Le corps du pancréas répond fi une ligne horizontale menée k environ 8 centimètres au-dessus de l'ombilic; la queue, plus élevée, atteint la portion médiane de la 8" cdte. La queue du pancréas se trouve à 2 centimètres en dedans de la ligne mameloanaire gauche.

La portion du corps du pancréas qui rèpund directement «t la /inroî nbdotninab mMlérieure occupe uoe surface de 3 à 4 oentimèfres curés, à 8 <)ei)t»MÉU-es au-dessus de l'ombilic, à '2 centimètres h gauclie d<e la ligue nâdiaue.

J« sigaalerai, à propos de la puicréalite chronique, la topographie extérieure de la téLe du |i un liw . d'après Desjardios,

Quoi qu'il eu soil, entre la face poslërieare de leslomac et la

face antérieure du pancréas, existe un espace virtuel, larrièrecavité des é^ploons, dont l'import^ice est grande en chirurgie pancréatique.

le n'ai pas à faire ici l'élude détaillée de rarriére-cai-ité des éptplooDs, ni à (n'appesantir sur la dispositton du feuillet péritonéftl qui la tapisse. Qu'il me ftufûse de rappeler les grands points suivants :

1° L'arriére-cavité des épiploons est un vaste diverticule de la cavité péritoncale s'étaidant en largeur depuis l'hiatus de Winslow jusqu'au hile de la rate, en hauteur depuis la partie la

plus élevée do lobule de Spigel jusqu'à la partie la plus déclive du grand épiplooii ; 2° ce diverlicule, d'après Teatul, se compose d'uDe partie principale et de trois prolongemenU. La partie principale se trouve située entre la face postérieure de l'estomac et la partie corresponOante de la paroi abdoininaJe postérieure. Le proloagement inférieur est l'espace compris entre les deux laines du grand épipIoo[i. Ces lames, séparées entre etiea chez le fcetus, se soudent plus ou moins complèlcment après la naissance. Le prolongement gauche est cette espèce de cul-de-sac situé entre la grosse tut>érostté de l'estomac et le hi]e de la rate. I^ prolongement droit comprend tout l'espace situé en arriére de l'épiploon gastro-hépatique et s'éteud du duodénum jusqu'au bord postérieur du lobule de Si'igel; c'est une sorte de couloir faisant communiquer, par l'iniermédiaire de l'hiatus de Winslow. l'arrière-cavité proprement dite, et la grande cavité péritonèale ; c'est, dit Testut, le vestitwle de l'airière-cavilé des épiploons. ^ L'hiatus de Winslow situé à droite et h la partie supérieure de l'a rri ère-cavité est le plus souvent perméable; mais il peut être oblitéré par des dispositions analomiques spéciales ou à la suite de légères poussées de péritonite.

De ces notions anatomiques il est permis de tirer \es conclusioos suivaotes : l'arrière-cavilé des épiploons représente un espace bien disposé pour recevoir les collections liquides, sanguines ou purulentes, venant du pancréas, après déchirure du feuillet péritonéal postérieur; ces collections peuvent l'user du côté de la cavité péritonéale par l'hiatus de Winslow et entre les deux lames du grand épiploon. Mais la dilTusion des collections liquides est empêchée en généra! par la soudure des lames épipJoïques, par la situation élevée et l'étroiiesse de l'hiatus de Winslow, par son oblitération. De sorte que l'enkystement est la règle.

Michel (de Nancy), en injectant de la gélatine dans l'arrière-' cavité des épiploons, a cherché à reproduire les conditions qui existent dans ]es cas d'épanchement pathologique dans l'intérieur de cette cavité. Voici le résumé de ses recherches personnelles :

Chez tous les cadavres, la masse de gélatine solidiliée occupait l'hypocondre gauche, la région sus-ombiljcale et l'hypocondre droit jusqu'au niveau d'une ti^e passant par l'articulation sternale de la dixième c^te.

Les rapports avec la paroi thoraciqiie gauche étaient les suivants : en avant, sur la ligne médiane, appendice xiphoïde; à gauche de la ligne médiane le moule remontait jusqu'à la sixième cdte; en arrière et sur le c<'>té, il répondait à la région lombaire.

Dans quatre cas, l'estomac recouvrait en totalité la partie aolé-

rieure du moule que l'on n'apercevait qu'après avoir relevée l'estomac.

Dans UD cas, la masse débordait complètement la grande couiv \ bure et taisait saillie entre elle et le côlon trausverse.

Dans un autre cas, l'estomac, très dilaté, recouvrait la paitie 1 inférieure du moule dont la partie supérieure était visible au- 1 dessus de la petite courbure entre elle et le foie; cette partie { découverte n'était séparée de la paroi abdominale antérieure que par l'épiploon gastro-hépatique.

Dans un cas, la masse débordait en bas le cûlon. transverse, la i soudure des lames du grand épiploon étant incomplète.

A gauche, l'arriêre-cavité, remplie par la gélatine, était en rapport avec la rate qui dans tous les cas était située en haut et en arrière, de sorte que la masse solidiRée dépassait l'extrémité { inférieure de cet organe et était en rapport avec la paroi abdominale par linlermédiaire de l'angle du ciilon Iransverse et du côlon descendant.

Sur tous les moules, cette partie du gros intestin laissait toujours une empreinte très nette.

A droite, le moule s'appliquait contre la face inférieure du foie, et refoulait cet organe en haut et à droite.

En bas, it était en rapport avec les premières portions du duodénum. '

Michel a constaté l'action de la masse de gélatine sur cette portion du tube digestif. La masse qui remplissait le vestibule de l'arrière-cavité des épiploons soulevait la première portion du duodénum. Celui-ci, fixé par les connexions de l'angle sous-hépatique et de sa portion descendante avec le pancréas, ne pouvait fuir au devant de la masse; il était fortement tendu au-dessus d'elle. Cette sténose sous-pylorique serait la cause de la dilatation stomacale et des symptômes gastriques observés dans certaines aiTections du pancréas.

Après incision du grand épiploon le long de la grande courbure, l'estomac étant relevé en haut, il était facile d'extraire le moule. Les empreintes de sa face inférieure montraient alors ses rapports intimes avec la paroi abdominale postérieure, le pancréas et ses vaisseaux.

Les moules, enlevés, représenlaient un ovo'ide irrégulier. On pouvait leur distinguer deux extrémités. Une extrémité gauche, la plus volumineuse, la plus irréguhère, était celle qui remphssait le prolongement gauche de l'arrière-cavilé. Celte extrémité, du côté droit, présentait, dans un cas oii le système artériel avait été injecté au suif, l'empreinte de l'aorte abdominale.

L'extrémité droite, plus petite, répondait au forinm-n bursœ

omentalis et U l'hiatus. A. ce oiveau, sur sa surface connexe, le moule montrait l'empreinte très nette du duodénum, dans sa portion allant du pylore au foie.

La surface inférieure, plane, montrait trèa nettement l'empreinte du pancréas, Dans les cas où l'artère splénique était injectée, elle laissait l'empreinte de ses sinuosités.

Au-dessus, légère dépression due à la présence de l'extrémité supérieure du rein gauche.

Tels sont les rapports des faces antérieure et postérieure du corps du pancréas, avec les déductions qui en découlent.

Quant aux bords, ils affectent les rapports suivants :

Le hni-d .iiipi-r'fur est en rapport avec le tronc cœliaque, et les trois branches qui en partent, avec le plexus solaire et les gan-

Fig. 5. - UiiruN . |i:iiiir.iiiL.[iL,>' iniL-ciéj. — D'»i>r*> uns radio irriipbia do Mirïe. — En ImiiL, lo rinnL de Rinlohni iCbtrpy. m Analomip do Pniner).

glions scnii lunaires. Nous verrons que les nerfs du pancréas viennent de ce plexus sympathique. Les troubles observés dans certaines alTections ou à la suite de certaines opérations pancréatiques seraient dus à la lésion de ce plexus. Ce bord supérieur présente une gouttière, quelquefois transformée en un canal complet dans une étendue variable, pour les vaisseaux splénîques : la veine plus profonde se loge dans cette gouttière, l'artère, très flexueuse, présente des rapports moins intimes avec la glande, dont elle se rapproche et s'éloigne tour .'i tour. On trouve sur le bord supérieur, comme sur la face postérieure du pancréas, un certain nombre de ganglions lymphatiques dont la recherche est quelquefois utile.

Le boril inf'}ri*^ur, en général épais, considéré même par certains anatomistes comme une véritable face inférieure, répond au bord postérieur du méaocùlon transverso; c'est à ce niveau que les deux feuillets du mésocôlon transverse se séparent, le supérieur se relevant pour recouvrir la face antérieure du pancréas, l'inférieur se dirigeant eji bas pour tapisser la paroi iibdomiiiala

postérieure- Bonc, une tumeur du pancréas pourra s'însinuerfl entre ces deux feuillets et venir se montrer au-dessous du côlonifl

Queue du pancréas. — Extrémité gauche, portion spléniqua,! c'est la portion mobile de l'organe, cette mobilité se retrouvant aussi sur une partie du corps. Le plus souvent eflilée, laqueue^ du pancréas prend un contact immédiat avec la rate, en arrière du hile. Quelquefois les deux organes sont éloignés l'un de l'autre et reliés simplement par l'épiploon pancréalico-splénique, entre les deux feuillets duquel cheminent les vaisseaux et nerfs i spléniques.

Cooduili^ cxrrétcurs du pancréas. — Je me contente del .rappeler que le pancréas possède (/•'h.c coitifuits e.TCii'-tPurs, aux-3 quels aboutissent tous les autres petits conduits; de ces deux! conduits ou canaux collecteurs, l'un, plus important, est désigné f sous le nom de canal de Wirsung, l'autre, sous celui de canal de I Santorini.

Le cpnal de Wirsung occupe l'axe du pancréas, à égale dis- 1

tance de la face antérieure et postérieure de la glande. Au niveau de la tête, il s'acccle au canal cholédoi]ue et va déboucher avec ce canal, qui est placé au-dessus de lui, dans l'ampoule de Vater; celle-ci s'ouvre dans le duodénum par un petit orifice de forme elliptique ^itué au sommet d'un tubercule, la caroncula major, qui siège au niveau de la paroi interne de la portion descemiante du duodénum. Les orifices des deux canaux sont séparés par une sorte dépcron. A sa terminaison, le canal de Wireung, comme le cholédoque, est entouré d'un sphincter formé dé fibres musculaires lisses.

Le canal de Santorini, ou conduit accessoire, part du conduit principal au niveau du col de la glande. Après avoir traversé la tète du pancréas, il s'ouvre dans le duodénum, à 2 ou 3 centimètres au-dessus de l'ampoule de Valer, par un orifice spécial siégeant sur un petit tubercule de forme conique, la caroncula minor. Ce conduit accessoire du pancréas diminue d'importance de gauche k droite, ce qui a permis de penser que la circulation

du Buc pancréatique devait s'y faire normalement de la tête vers le canal de Wirsung, Le conduit accessoire ne possède pas de valvule, il est donc ouvert à la fois du côté du duodénum et du côté du canal principal. Testut, ayant injecté un liquide dans le conduit principal, par l'ampoule de Vater, a vu le liquide injecté s'échapper en jet continu par la petite caroncula. Donc, la circulation peut aussi se faire, dans le conduit accessoire, du pancréas vers le duodénum.

L'importance de ces notions anatomiques sur la disposition

des canaux pancréatiques ne peut échapper au chirurgien. Elles expliquent la pathogénie des infections pancréatiques, d'origine duodénale et hiliaire ; elles rendent compte de l'absence des phénomènes pancréatiques si l'un des deux conduits est conservé; elles autorisent les interventions sur le pancréas, en précisant la situation des conduits excréteurs et en permeilant même le sacrifice de l'un des deux conduits excréteurs.

VaiM8i-aux du pancréas. — La disposition des vaisseaux du pancréas a été bien étudiée par Kn'mlein au point de vue topogniphique et opératoire, et par Franz au point de vue descriptif. On en trouvera une bonne description dans Poirier et Testut. Sandras et Michel dans leurs thèses, J- Bœekel dans son article

de la Gn^ette médicnle de Strasbourg en donnent un bon résumé.

Artères. — Le pancréas ne possède pas une artère spéciale^ il est irrigué par des vaisseaux qui proviennent de trois sources I dilTérenles: de la splénique, de l'hépatique et de la mésentérique supérieure, les deux premières venant du tronc cœliaque, la i troisième directement de l'aorte abdominale,

La splénique, éminemment (lexueuse, suit le bord supérieui

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