I. — Opérations o

ouvres portant directement r le pancréas.

i" GÉNÉRALITÉS PRÉ-OPÉKATOIRES.

a) Table à opération ;

b) Instruments;

c) Position du sujet;

d) Position du chirurgien et de l'aide;

e) Anesthésie.

a) Table à, opération. — Une table quelconque suffit, puisque

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les opérations pancréatiques n'exigent pus l'emplot du renversement.

è) Instruments. — lïien de spécial non plus pour les inslruinenls : il faudra cependant songer à se munir d'aiguilles fines, d'un slyict fin et de petites bougies, dans le cas où l'on aurait à pratiquer soit, une suture, soit le cathétérisme du canal de Wirsung.

c) Position du sujet. — Le sujet sera couché sur le dos ou sur le cûtê sain, suivant qu'on attaquera le pancréas par la voie lombaire ou par la voie abdominale antérieure; noîis y reviendrons plus loin.

d) Position du chirurgien et de l'aide. ~ Kile variera aussi suivant qu'on opère par la voie antérieure ou postérieure.

e) Anestliésie. — Dans deux mémoires parue, l'uu en 1903 et l'autre en VMi, j'ai indiqué les dangers nu du moins les difficullés de l'anesttiésie dans les interventions sur le pancréas. J'avais été frappt^ en efTet de la mauvaise clitoroformisation chez deux malades que j'avais opérés, l'un pour un gros kyste glandulaire, l'autre pour des kystes hydatiques multiples de la cavité abdominale, dont deux siégeaient dans la rate et un autce dans le pancréas. Chez ces deux malades, l'aneslhésie fut particulièrement inquiétante. J'ai observé aussi, au cours de réfections expérimentales du pancréas, sur le chien, de l'agitation et un arrêt de la respiration au moment où j'exerçais des tractions sur la glande. Ces mauvaises anesthésies, ces alertes, dont il faut toujours se préoccuper, doivent être attribuées aux tiraillements exercés sur l'estomac, le pancréas, la rate, tiraillements qui se transmettent aux plexus sympathiques et produisent des phénomènes d'ordre réflexe. Je dois ajouter que mes malades et mes chiens ont cependant bien supporté l'opération, qu'ils ont bien guéri et je ne crois pas qu'on ait signalé des cas de mort attribuables ù l'anesthésie au cours d'une opération dans la région pancréatique.

Mais on doit tenir compte de ces faits et l'on devra, pour éviter des alertes capables de devenir graves, faire pousser à fond l'anesthésie par un chloroformisaleur expérimenté et opérer avec délicatesse, évitant autant que possible des liraillements brusques et répétés sur la région opératoire

2° Voies d'accès sur la région pancréatiql-e.

pancréas et ses lésions, on a suivi

Pour se diriger vers quatre voies différentes ■ a) La voie Iranspleurale;

b) La voie lombaire;

c] La voie abdomino-lalérale, exli"a-péritonéale;

<i) La voie abdominale antérieure, inlra-péritonéale.

a] Vole transpleurale. — Voie d'exception, à la'fuelle ont eu recours Guinard, puis BrentaDO, pour des suppurations sousphréniques d'origine pancréatique.

Voici la technique suivie par Guinard, technique que l'on pourra varier suivant les circonstances : incision de 10 centL-

mèlres environ sur la !)" côte ;la ponction exploratrice, pratiquée au niveau du f!° espace intercostal, avait ramené du pus) parlant de la ligne axitlaire et se dirigeant en arrière et en haut; résection de la cijle dans l'étendue de 7 à 8 centimètres. Incision de la plèvre pariétale adhérente. Le diaphragme est perforé; en pénétrant profondément au-dessous de lui, il sort tout à coup un flot s pus. La plaie diaphragraatique est agrandie; le doigt pénètre alors dans une cavité profonde à parois très anfrac tueuses, qui se dirige dans deux directions, transversalement et directement en bas. On place deux drains, l'un transversalement, l'autre de haut en bas, et l'on bourre la plaie de gaze.

Inutile d'insister sur les inconvénients de cette voie : elle est

compliquée, elle expose i la blessure du poumon, elle ne permet pas un drainage convenable de la région pancréatique.

b) Voie lombaire. — Rarement mise en pratique, elle peut être cependant indiquée dans certains cas. Conseillée par Senn dès IHf'C pour les abcès pancréatiques, elle a été choisie plusieurs fois par Kiirle pour vider des collections suppurées. Mayo Bobson la recommande au début des infections pancréatiques, comme

méthode exploratrice permettant d'établir le diagnostic. On a conseillé cette voie postérieure non seulement pour ouvrir les collections pyogangréneu&es, mais encore pour aborder les calculs, pour inciser et drainer les kystes du pancréas. Von Kleef y a eu même recours pourl'exlirpation totale d'un kyste glandulaire.

Pour Siraud (de Lyon), la voie lombaire serait la voie de choix, pour l'incision et le drainage de certains kystes du pancréas. J'emprunte à la thèse de Bertrand l'exposé des raisons qui militent en Taveur de cette voie.

I. /taUons d'ordre anatomtque. — u) A gauche, la queue du pancréas se place sur la face antérieure du pals supérieur du rein. — b) Plus souvent que ne le disent les classiques, la queue du pancréas arrive jusqu'au bord externe du rein. — c) Dans quelques cas (Siraud, Ihèse Sandras), la queue du pancréas, qui est mobile normalement, est séparée du rein par une couche cellulaire, lilche, fiicile h dissocier. Celte queue dépusse le bord externe du rein gauche et peut passer au-devant de la rate, condition essentiellement favorable pour l'intervention proposée.

II. Raisons d'ordre analomo-pathologique. — Ces raisons sont fondées sur le développement et le siège acquis par les kystes pendant leur marche. En effet, la tumeur, bridée en haut par le diaphragme, en arrière par les dernières côtes et les masses musculaires de la région lombaire, en dedans par les viscères, les feuillets péritonéaux et les vaisseaux, a une tendance toute naturelle à se développer à la fois en avant, en dehors et en bas; c'està-dire qu'elle vient se placer dans la région lombaire. Le siège acquis et les caractères objectifs de la tumeur sont précisément les causes d'erreurs diagnostiques. On la confond tout naturelle- . ment avec les tumeurs liquides du rein. La notion de ce siège donne, en outi-e, l'idée d'aborder ces tumeurâ par la voie lombaire.

L'incision à recommander dans ce cas sera grande, oblique, dirigée de l'èchancrure costo-vertébrale vers la paroi abdominale antérieure, parallèlement ù la crête iliaque. Pareille incision est suffisamment étendue pour mettre à jour la tumeur sur ses faces postérieure et externe (même antérieure s'il le faut).

Dans l'incision des couches profondes, on peut ménager la loge des muscle'* sacro-lombaires en se portant en dehors du bord externe du psoas et on trouve les points de repère voulus pour reconnaître le rein. Point n'est besoin de se préoccuper de la rate. Le cûlon, représenté ici par son coude gauche, est généralement refoulé en bas et en dehors, plus rarement en avant et en dehors; mais sa situation beaucoup plus antérieure ou superficielle par rapport à la tumeur, qui est, parce procédé, abordée par sa face postéro-exlerne, ne donne pas lieu à de sérieuses préoccupations.

Ainsi, en passant en dehors du rein gauche, on rencontre la tumeur saillante dans la région par sa face postérieure. Elle peut être ponctionnée, incisée et marsupialisée.

Il n'y a pas Heu, en se référant aux considérations précédentes, de se préoccuper de la blessure possible de la plèvre. La tumeur est au-dessous des côtes, dont rien n'empêche de réséquer la douzième dans son extrémité, si toutefois cela était nécessaire.

Rappelons que Taffler, Poirier, Wiart ont montré la possibilité 1 d'attaquer le cholédoque par cette voie lombaire et que Wriglh, i Mears, Qugajisky, Tischendorf, Ileboul, Lejars ont abordé la vési-J cule biliaire par la môme voie.

La voie lombaire présente en effet certains avantages que 1 Siraud a bien fait ressortir : elle est moins grave que la voie ai rieure, car elle constitue une opération extra-péritonéale; elle est plus facile, car opérant par derrière on n'a pas à inciser les feuillets péritonêaux qui recouvrent la tumeur, ni à se préoccuper de l'estomac ou du côlon ; enlîn, elle assure un bon drainage.

Mais, la profondeur de la région ne permettant pas de bien explorer la lésion et de voir netlement ce que l'on fait, on risque de blesser les organes importants situés derrière le panci^as,

La voie lombaire est donc plutôt une voie de drainage qu'une voie d'accès. Il ne faut pas la condamner sans réflexion. Si elle doit être rejetée lorsqu'on a affaire ù un calcul, aune tumeur, elle peut être bien indiquée lorsqu'on se trouve en présence d'un abcèe ou d'un kyste nettement saillant dans la région abdominale postérieure.

1. Poaiiion du sujet. — Le sujet sera couché sur le cOté sain, je pourrais dire sur le côté droit, car l'incision lombaire s'applique principalement aux lésions du côté gauche; il sera suHlsammeot incliné du côté sain sous lequel on placera un billot ou un sac de sable recouvert d'une alèze, enfin bien calé et soutenu par un aide.

2. Position de l'opéiiileur el de l'aide, — L'opérateur se place du côté à opérer, regardant le dos du malade ; l'aide se place en face.

3. Siège, forme H direction de l'incision. — L'incision, pratiquée dans l'échancrure costo-iliaque, a un peu vartô comme direction et étendue. La meilleure incision est celle de la néphrotomie classique, c'est-à-dire une incision qui part de la douzième côte, descend très obliquement eu bas et en dehors et se dirige vers l'épine iliaque antéro-supérieure.

Après avoir sectionné les parties molles, on doit diriger ses recherches en dehors du rein. C'est en efTet, dit Mauclaire en parlant du drainage postérieur, un peu en dehors du pôle supérieur du rein, tout contre le bord externe de la capsule surrénale, qu'il faut faire la contre-ouverture, pour éviter les vaisseaux et nerfs de la région; c'est une incision parii-v'nale.

c) Voie abdomino-latérale , extra-péritx)Déale. — Voie d'exception aussi suivie une fois par Huggi pour l'extirpation d'une tumeur solide. Sa malade étant couchée sur le côté droit, il pratiqua dans le flanc gauche, au-dessous des fausses côtes, une

incision un peu oblique en haut el en arrière, de la ligne para- 1

Bternaie à la ligne axillaire postérieure. Ruggi se proposait, après 1

la section de la paroi, de décoller le —^ i \

péritoine, maiscelui-cifulouvertpen- "xt^

dant la libération des adhérences. Yi-,

Siraud a tenté aussi la laparotomie jji

para-péritonéale, qu'il dut Iransfor- //

mer en laparotomie ordinaire. //

d) Vole abdominale antérieure Jï

ou transpéritonéale. — D'une /

laçon gii'nérale, c'est la voie à la- JJ /l'

quelle on a eu recours le plus sou- /# if

vent. C'est en effet la voie d'élection, lï jl i i

parce que le chirurgien intervenant U , i ],]'

souvent sans diagnostic précis, elle j Ai'j,

permet plus facilement de confirmer / "M il

ou de rectifier le diagnostic ; elle per- j y \||

met, en outre, s'il s'agit bien d'une / Vw

lésion pancréatique, de mieux se f , ' >""

rendrecompteduSLôge, de l'étendue, [

de la nature de la lésion et d'agir, Â

d'une iaçon générale, plus commo- f^ J

dément sur elle. / ^?