l'osiiion ilu mjet. — Le sujet est ji' ' ' ~'-jf

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couché sur le dos, la région lombaire

soulevée par un sac de sable (Neu-

mann)ou un billot (Desjardins) recou-

verts d'une alèze, qui repoussent les /

organes en avant et rendent ainsi / '*■ ^ '^U^ /

plus facile l'accès de la lésion. V -/^ / -

*2. l'oiition fie l' ofiéraletir et rfc \ "^^ J 1

VaUe. —Contrairement à ce qui se \ j

fait en chirurgie pelvienne où le chi- V - iîl

rurgien doit se placer à gauche du \ ^i^ï3|l

sujet, en chirurgie pancréatique il V ''.^^ doilse/>/aceràdfûi/e, ce qui est facile r -^Î^S à comprendre. En effet, dans cette i^ '^J^

position, la main droite agit plus v'^k^^W

librement, avec plus d'aisance; en i/^ w M

oulre, lorsqu'on opère sur la tête du '^r l^j^

pancréas, dans la région duodénale *?!^-

et biliaire, le chirurgien se trouve ^^

pour ainsi dire directement en face de ces régions. Enfin lorsqu'il 1

s'agit d'explorer la face postérieure de la tête du pancréas, de \

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renverser le duoilénum el la télé pour pratiquer celte explora*'] lion, la position à droile rend tiès facile l'introduction d'ui de deux doigts de la main gauche derrière le duodénum et tfti tête du pancréas, la main droile reslant libre pour compléter 1 l'exploration, pour pratiquer le palper bimanuel de la régiou et J accomplir les manœuvres opératoires nécessaires.

L'aide se place en face du chirurgien; un seul aide est 8uf&«.J sant, c'est U un point acquis eu chirurgie viscérale.

3. Forma, n'-ije et direrliun de rinchion tthdominale. — Ont varî&] avec les opérateurs.

Au point de vue de la forme, je signalerai l'incision onduléej en baïonnette de Kehr, qui ne parait pas bien nécessaire ; l'incision doit être rectiligne.

Au point de vue du siège et de la direction de l'incisici, Gangolphe et II. Delageniére recommandent, lorsqu'il existe une tumeur, un kyste, par exemple, nettement perceptible, d'inciser simplement sur sa partie saillante.

Ceci dit, on peut classer les différentes iucisions abdominales en trois types principaux : 1" iwisiim olilii/He; 2" incUion verticale latérale; 3° incision verticale médiane.

Ces incisions peuvent en outre se combiner avec d'autres incisions; c'est ainsi qu'on a ajouté une incision transversale à l'incision médiane; on pourrait aussi, ainsi que MonproOt l'a indiqué pour la cholédocolomie, compléter l'incision latérale par : a) une incision sous-jacente et parallèle au rebord costal, partant de l'extrémité supérieure de l'incision pour se diriger vers la ligne médiane. On obtient ainsi une incision en f (c'est-à-dire en L renversé), et un lambeau que l'on récline en bas el en dedans. — II) Une incision perpendiculaire à l'incision latérale, parlant de sou milieu pour se diriger vers ta ligne médiane. On obtient ainsi une incision en T incliné à gauche (soit h-J, et deux lambeaux : l'un, supérieur, qui est réclioé eo haul et en dedans ; l'aulre, inférieur, qui est reclinéen bas el en dedans. — •:] Incision perpendiculaire externe donnant deux lambeaux : l'un, supéro-exlerne, reclinéen haut et en dehors;rautre,inféro-externe,réclinéen bas elen dehors.

L'incision oblique, partie de ta xiphoide, se dirige en bas et à gauche, à égale distance de l'ombilic et du rebord costal. En principe, c'est une mauvaise incision qui offre l'inconvénient de sectionner les muscles en travers.

L'incision verticale latérale du cilté droit est une très bonne incision, l'incision de choix lorsqu'on doit opérer sur la région de la tête du pancréas, télé elle-même ou voies biliaires, car elle coupe le plan de ces voies biliaires. On sait que la laparotomie latérale peut se &iire : à travers les fibres du grand droit, le long

du bord ôxtertie de c& muscle, mais en incisant les deux feuillets de sa gaine, enfin en dehors de la gaine. Deâjardins a décrit avec grand soin cette incision latérale appliquée à la chirurgie pancréatique 11 ne laut pas la fa re d l 1 sur le bord n éme du droit, mais e core t l x de d d I s d e droit, sur

une ver c le ba s e de la e et) e a culal o I oiidru-conlale droite comn e cette e s on do t être 1res étendue, on serait amené à couper n manquabieme t es nerf du n uacledroit, ce

qui, pour plus tard, serait un inconvénient. Si, au contraire, on se reporte assez en dehors, on évitera ces nerfs.

La ligne d'incision doit commencer non pas sur le bord costal, mais à 'i ou 3 centimètres au-dessus de ce bord, de façon h gagner le plus possible par en haut, condition indispensable pour avoir une plaie suDIsammenl large au niveau des voies biliaires. Elle doit se prolonger inférieuremenl trois, quatre ou cinij travers de doigl au-dessous de l'horizontale menée par l'ombilic, selon que le malade aune plus ou moins grande épaisseurde paiinicule adipeux. L'incision doit donc en moyenne mesurer de 15 ù 20 centimètres.

L'incision verticale médiane ombihco-xiphoîdienne, celle de la laparotomie sus-ombilicale, a été le plus souvent employée. Elle

permet l'accèsdu pancréas, mais elle cûDduiL loin des voies biliaires

sur lesquelles on doil agir dans certaines affections du pancréas.

On peut résumer de la façon suivante la question du cboix de

1° Incision vEimcALE médiane. — Lnpai-otomie purapancréatique, indiquéi! : dans les cas de diagnostic douteux, c'est l'incision exploratrice; dans les cas de lésions du corps et de la queue du pancréas; dans les cas de collections liquides, quel que soit leur siège, qu'il suffit d'inciser.

2° Incision verticale latkrale droite, — Laporolomie paraduodénali: ou paru-i-vrokale indiquée : dans les cas o(i il faut intervenir sur la télé du pancréas et dans ceux où il existe des signes de rétention biliaire nécessitant le drainage des voies biliaires.

De toute façon, l'incision abdominale doit être élendue pour être réellement utile.

il" Abord et exploration du pancréas