II. - TRAITEMENT DES DEPLACEMENTS ET HERNIES SPONTANÉES DU PANCRÉAS
Je n'ai pas trouvé non plus aucun lait d'intervention pour I ce genre de lésions; mais la conduite à tenir se devine aisément:
1" Herniex congénilales ou acquises. — On aura rarement l'occasion d'intervenir pour les hernies congénitales, d'après ce quel j'ai dit â la partie clinique, puisque ces lésions ne s'observent.! guère que chez des fuetus monstrueux et mort-nés. Si elles | s'observaient chez des adultes ou si on avait affaire à des hernie acquises, les indications de l'intervention se tireraient, non de la ] présence du pancréas, ce qui n'est guère diaguoslicable, mais du fait même de la liernie.
Dans la hernie ombilicale, on pratiquerait la laparotomie, on ] rentrerait les organes lierniés et l'on terminerait par la cure radicale.
Dans les hernies diaphragmatiques, s'il y a indication ferme &! intervenir, on aura recours au procédé que Postempsicy, dQl Home, a imaginé pour le traitement de la hernie traumatique dOt diaphragme et que j'ai cherché k faire connaître en France dansj
la thèse de mon élève Lapalle (1806). Ce procédé consiste à attaquer le diaphragme, pour réduire la hernie et pour suturer l'oriâce djaphragmalique, non plus par la voie abdominale, comme cela avait déjà été fait, mais par la voie thoracique, qui est plus directe, et qui donne un plus large accès vers le diaphragme. Déjà pratiqué plusieurs fois par Poslempsky, Masana, Ilicolfl, de Nicola, Parlavecchio, Impalomeni, Severeanu, Kepetto, il a donné d'excellents résultats.
Je ne parle que pour mémoire de l'invagination du pancréas dans l'intestin. Si le hasard menait le chirurgien sur une pareille lésion, celui-ci se conduirait suivant la disposition des organes; il n'est pas possible d'indiquer à ce sujet une technique bien réglée.
2° O^plaa^menlK. — Rien à faire, bien entendu, dans les déplacements légers (abus du corsetj qui ne sont pas reconnus et qui ne frapperaient sans doute pas le chirurgien même après une laparotomie exploratrice.
Mais si, au cours d'une opération intra-abdomioale, on trouvait le pancréas entraîné par une tumeur d'un organe voisin, rate par exemple, comme dans le cas d'Estes, la première indication serait d'extirper cette tumeur. Ceci fait, l'idée pourrait venir à d'autres, comme elle m'est venue à moi-même ( Troii. de cliîr. de Le Dentu et P. Delbet), de songer à fixer le pancréas à sa place normale, de pratiquer in iinuci-èilopexie.
Dans le cas oi'i le pancréas serait attiré et déplacé par la traction d'une rate mobile, cas d'Alonso, on agirait sur la rate par la splctiopeti'-.
- TRAITEMENT DES LESIONS TRAUMATIOUES DU PANCRÉAS
Inilicatiom gëiujrah-i. — Les indiualîons de l'inlervenlion dans les traumatismes du pancréas n'olVrent rien de spécial; ce sont les indications, tant discutées dans ces dernières années, de l'iotervenlion dans les traumatismes de l'abdomen eu général.
A, — Contusions et ruptcrks,
Indicalioiu. — Si le choc abdominal a été léger, si le malade ne présente aucun symptôme spécial, on s'adressera au traitement médical. Mais si le traumatisme a été violent et surtout s'il existe des signes d'hémorragie interne, il n'y a pas à hésiter, il faut pratiquer au plus tôt une laparotomie exploratrice.
ici se place une remarque très importante : dans les interventions pour traumatisme de la région ombilico-xipho'idienne le
~ 164 — chirurgien doit : sovger au panctvat et rexamiutr soin. Nous avons déjà signalé le cas de Bliim : un jeune homme est pris par le volant d'une machine; transporté à l'hôpilal il est ' opéré le lendemain de l'accident. Après laparotomie, on constate I l'existence d'un épanchement sanguin sous le. foie; ne trouvant pas la source de l'hémorragie, on établit un drainage à la gaze iodororniée et l'on referme le ventre Le jeune blessé succomtie et l'autopsie révèle : intégrité des intestins, petite déchirure a-i bord supérieur de la rate, pancréas coupé en deux avec déchirure de l'artère et de la veine spléniques.
M'uiff il'iiilrrvpiiliim. — Le ventre ouvert et la lésion reconnue, la conduite du chirui^ien variera suivant la nature et l'étendue decette lésion : 'i) contusion légère, petites ecchymoses disséminées dans la glande : on referme le ventre sans même drainer; ft> petite déchirure de l'organe : lier les vaisseaux et suturer, ou simplement suture de la plaie; r) rupture i>lus étendue, plaie déchiquetée; régularisation et suture. Mais ici survient une difficulté. La suture du canal pancréatique totalement divisé n'est guère praticable. Cependant, en rapprochant par la suture les deux portions du pancréas, on peut espérer que le liquide pancréatique suivra son cours normal Dans tous les cas, il faut drainer et tampO[mer; ilj . ttritton. sections multiples ; pane réatecto mie partielle; peut-être aussi la grelTe!
Quant à U pancréatcctomie totale, il faut l'éviler à tout prix. Même si le pancréas est en grande partie broyé, cas dans lesquels la mort serait sans doute la conséquence du schock, on doit tâcher de conserver le plus possible de la glande.
Je rapporte trois cas d'intervention pour rupture du panerez. Le premier en date appartient à P. Michaux ; rupture totale, intervention trois heures après l'accident, laparotonjie, nettoyage, tamponnement. V. Schneider : rupture au niveau de la tète, J intervention au bout de soixante-quatre heures, suture profonde I du pancréas, tamponnement.
Le cas de Fontoyiionl est des plus intéressants, en raison de la rapidité avec laquelle l'intervention a été pratiquée apK-s l'accident. En elïet, on a pu opérer moins d'une heure après la production de la rujilure.
Il y avait dans ce cas une rupture concomitante de la rate. Fontoynont pratiqua !a splénectomie et la résection partielle du pancréas.
ItniiUnl!,, — L'opéré de Michaux a succombé rapidement; celui de Sclmeider est mort quarante-huit heures après l'opération ; la .iialado de Fontoynont guérit malgré les mauvaises conditions dans lesquelles elle se trouva après l'opération, par suite du
mauvais traitement que lui fit subir une compagne d'hôpitaî.
Donc, sur trois interventions pour rupture du pancréas, une guérison et deux morts; sur ces deux morts, un cas opéré trop lard, Tautre après trois heures et à Tétat de shock.
La statistique de Mikulicz Radecki, que je n'ai pas consultée, est bien plus favorable. En effet, sur 45 cas de traumatismes du pancréas, on trouve 24 cas de ruptures sous- cutanées de cet organe. Or, 11 de ces cas traités chirurgicalement fournirent 7 guérisons et 4 morts. Les 13 cas non opérés se terminèrent tous par la mort.
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D, — Plaies.
liidic'iti'ins. — Les iadicalions de l'intervention sont plus nettes dans les plaies que dans les contusions. Le fait de la pénétration d'un instrument tranchant ou d'un projectile dans le ventre commande la laparotomie exploratrice, et le siège de la pénétration par la paroi Itioracique ou au niveau de la région épigastrique et surtout l'écoulement à l'extérieur du suc pancréatique (1 cas) doivent faire songer à examiner le pancréas. Cet examen doit être fait aussi avec le plus grand &oin, car un projectile de petit vulanie peut se cacher dans l'épaisseur ou derrière le pancréas. Abandonnées à elles-mêmes, les plaies du pancréas se sont terminées le plus souvent par la mort.
Moles d'intervention cl résultais. — Les manœuvres à pratiquer seront les mêmes que dans le-s cas de contusion et de rupture : on peut les résumer ainsi : ligatures vasculaires, suture du pancréas, régularisation ou résection, tamponnement pour éviter tout suintement sanguin et pancréatiique intra-abdominal et pour permettre, si besoin est, l'élimination plus ou moins tardive par le trajet fistuleux, de parties nécrosées de l'organe. Il va sans dire que l'on extirpera les projectiles logis dans le pancréas.
Borcbardt a étudié récemment la question du traitement des plaies du pancréas et a rapporté '.) cas d'intervenlion.
J'en ai réuni li cas, dont 13 par coups de feu et 1 par instrument piquant, coup d'épée. Voici la nature et les résultats de l'intervention :
1" Plaie par itistruiiient piquant; Kuttner : opération au bout d'un quart d'Iieure, deux points de suture profonde, tamponnement; blessure d'autres organes. -— Guérison.
2° Plaies par armes à feu :
Ilraman : intervention au bout de neuf heures: extraction de la balle, logée dans le pancréas, tamponnement; suture de l'estcimac. — Guérison.
Draman : intervention au bout de huit heures; balle ayant Irapancréas, tamponnement; suture de l'eatomac. — Guérison.
Brainan : intervention au bout de vingt heures; laparotomie, tamponnement. Mort d'affection pulmonaire. — Balle dans le ein.
Wiessinger : moment de l'intervention non indiqué; laparotomie, pancréas traversé, arrêt de l'hémorragie; Mort : nécrose pancréatique.
Hahn : intervention au Jjout d'une demi-heure; laparotomie, tamponnement; plaie du foie, balle dans le rein. — GuériEon.
Ninni : moment de l'intervention non indiqué; laparotomie; deux points de suture sur le pancréas; plaie de l'intestin. — Guérison.
Président Mac-Kinley : intervention au liout d'une heure; laparotomie simple; suture de l'estomac. — Mort au huitième jour : nécrose du panci-éas.
Ktirte : intervention au bout de huit heures; kipar'Otomie
simple; plaie de l'ititestin. — Mort au huitième Jour : nécrose do pane n'as ,
Rorchardt : intervention au bout de quatre heures; laparotomie, ligature sur vaisseaux et suture du pancréas, tamponnement; balle ayant traversé le pancréas et sectionné l'artère splénique. — Guérison.
Mùller: intervention au bout d'une heure; laparotomie, suture, tamponnement: projectile ayant traversé le pancréas, reconnu plus tard, dans la troisième vertèbre lombaire, à la radiofçraphie. Extraction. — Guérison.
ijlavsky : moment d'interventiou pas indiqué; laparotomie. — Guérison.
Mauelaire : moment d'intervention pas indiqué; suture du pancréas; suture de l'estomac; néplu-ecloruie. — Mort subite après quatre jours.
Kîndt : intervention au bout de neuf lieures el demie; laparotomie, sulure de l'estoiiia<\ — Mort au deuxième jour : plaie du pancréas, ni^crose adipeuse disséminée.
Donc, sur licas de plaies du pancréas il y « huit (,'uérisons et six morts. Le cas de plaie par instrument piquant s'est terminé par la guérison, bien qu'il Tût accompagné de blessures d'autres organes, il avait été opéré un quart d'iieure après l'accident.
Les plaies par armes à feu ont donné, sur i'i t;as. 7 guérisons et
6 morts, ce qui est peu encourageant. Mais il faut ajouter qu'un des cas de mort avait été opéré seulement au lioutde vingt heures; pour deux autres le moment de l'intervention n'est pas signalé; pour les deux aulres cas la mort n'est survenue qu'au huitième jour et il y avait en même temps lésion de l'estomac dans un cas, de l'intestin dahs l'autre; enlin un malade opéré au bout de !) heures et demie el présentant aussi une plaie de l'estomac, a succombé le deuxième jour de l'opération.
Sur 7 cas de guérison, ô s'accompagnaient de lésions soit de l'intestin, soit de l'estoumc, soit du foie, soitdn rein; dans un cas, il y avait une section de l'artère splénique.
La statistique de Mikulir?, Radecki donne, sur 45 cas de trauniatiatnes du pancréas ; !l eas de plaies par poignard, tous o[iérés, avec 8 guèrisona et 1 mort; 12 cas de plaies par armes à feu, dont S opérés, avec 3 guérisons et 2 morts, Les 7 cas de pluies du pancréas par armes à feu non opérés se lerminèrenl tous par la mort.
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