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D. — Traitement de la pancréatite gangreneuse

ou NÉCROSE DU PANCRÉAS.

Je ne sache pas que Ton ait consacré jusqu'à présent un chapitre spécial à la thérapeutique de la nécrose du pancréas; Kôrte, Page, Desjardins ont confondu dans un même chapitre le traitement des pancréatites suppurée et gangreneuse. On ne peut pas songer à critiquer ces auteurs d'avoir agi de la sorte, car, je Tai dit à plusieurs reprises, suppuration et gangrène vont souvent ensemble; et puis les observations de nécrose pancréatique, éparses dans la littérature médicale, ne sont pas toutes très précises. J'ai cependant cherché à faire ressortir., au point de vue du traitement, cette variété de pancréatite dont le pronostic est si grave et j'ai pu rassembler 53 cas d'interventions.

Indications. — Elles sont les mêmes que pour la pancréatite suppurée; Tindication de l'intervention est encore plus pressante dans la forme gangreneuse, à cause de sa gravité. Il ne faut guère compter sur ces heureuses, mais très rares terminaisons d'élimination, par l'intestin, de parties nécrosées du pancréas.

Modes d'intervention. — Lund (1900), dans un cas, pratiqua d'abord l'évacuation après laparotomie et, dans une 2'' opération, fit l'incision et le drainage lombaires.

A part ce cas, on est toujours intervenu par voie abdominale antérieure. La 1'''' opération est celle de Rosenbach en 1882.

Voici rénumération des méthodes ou procédés opératoires dont on s'est servi : 1 cholécystostomie, Morian; 1 gastro-entérostomie antérieure, Rixford; 1 entérotomie, Parry Dum et N. Pitt; 3 laparotomies exploratrices, Kronlein, Casperhorn, Rosenbach; 22 laparotomies, sans autre indication; 10 laparotomies avec drainage et, dans un de ces cas, en même temps, un drainage de la vésîCQle biliaire avec extraction de calculs; 2 laparotomies suivies de tamponnement; 2 pancréatotomies : dans un cas, Muspratty on fit une ligature sur la glande; dans l'autre, Mikulicz, on fit une incision profonde dans la glande; 3 laparotomies suivies d'évacuation; 1 laparotomie avec incision et drainage; i laparotomie suivie de marsupialisation; 1 marsupial isation à fixation première, enfin, dans 1 cas, on fit un drainage lombaire après laparotomie préalable.

Dans 4 cas la nature de l'opération n'est pas indiquée.

Résultats. — Cholécystostomie, mort au bout de 20 jours avec des signes de perforation intestinale; gastro-entérostomie antérieure, mort par sepsie; entérotomie, mort dans la journée; les 3 laparotomies exploratrices : 1 mort au 10^ jour dans le coma.

1 inorl le lendemain, 1 mort le 2' jour de l'opération; pour les 22 laparotomies sans autre indication : 10 guérisons, 6 morts dont 1 survenue pendant i'opéralion, 6 résultais inconnus; 10 cas de laparotomie avec drainage, (i guérîsons et i morts; une de ces morts survenue 3 heures et demie après lopération, l'autre au 12* jour d'hémorragie secondaire; 2 laparotomies suivies de tamponnement, 2 guérisons, malades revus au bout de 8 mois et de 2 ans et demi; 2 pancréatotomies, 2 guéi-ieons; 3 laparotomies suivies d'évacuation, 3 morts; 1 laparotomie, avec incision et drainage. 1 guérison constatée après 3 mois et demi; 1 laparotomie avec marsupial isation, 1 mort au bout de 6 heures; 1 marsupialisaiion à fixation première, mort au 7" jour de péritonile; I drainage lombaire, 1 guérison.

La nature de l'opération et les résultats ne sont pas indiques dans 4 cas.

En résumé, 22 guérisons et 21 morts, ce qui constitue une mortalité 1res élevée. Mais il faut bien dire que parmi ces 24 cas de mort, il y en a ') dans lesquels on ne s'est pas attaqué à la lésion (cholécystoslomie, entérotumie. gastro-entéroslomie, 3 laparotomies exploratrices), on ne devrait donc compter que 15 morts au lieu de 21 . En outre, tant qu'on n'a pas songé è. l'existence de la nécrose du pancréas, on l'a négligée ou bien on a perdu du temps à la reconnaître au cours de l'intervention. Enfm, on est souvent intervenu trop tardivement et parmi les cas de pancréa' tite gangreneuse se trouvent confondus des cas de ui'cruse ;/raisseusi-, alTection dont le pronostic est d^ plus sombres.

En consultant les statistiques, on constate que, de 1882 à. 1893, il n'a été signalé qu'un seul cas de guérison. celui d'Osier, sur 6 interventions : de 1893 à lin 1808 il n'y a eu que des morts; de 1899 à 1904 on a pu enregistrer 21 guérisons.

Choi-T du miiiie d'intervention. — Il est bien entendu qu'en présence d'une pancréatite gangreneuse, on devra intervenir le plus prompLement possible.

La technique opératoire à suivre sera la même que dans les cas de pancréatite suppurée : incision abdominale antérieure, ombilico-xiphoidienne (rarement voie lombaire), protection du péritoine, ponction ou incision d'emblée par la voie la plus directe, du foyer giingréneux ou pyo-gangréneux, évacuation, nettoyage de la poche, ablation des portions nécrosées, fl.xation de la poche à la paroi, si possible, sinon drainage abdominal bien compris; dans quelques cas, drainage lombaire.

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