C. — Traitement de la pancréatite supi-urêe

ou ABCÈS DU PANCRÉAS.

Indira lionx. — Tout )e monde est d'accord pour intervenir dans les pas de pancréatite suppurée diagnostiquée ou soupçonnée. Vider une collection purulente est un précepte chirurgical trop connu pour que j'aie besoin d'y insister. La difficulté, ici encore, réside dans la reconnaissance de l'abcès pancréatique dont le diagnostic ne sera souvent établi qu'après la laparotomie exploratrice.

Senn, dès 18WJ, préconisait l'intervention dans les cas d'abcès du pancréas. Déjà, en 1845, Wandesleben avait incisé un abcès pancréatique. Nimier aussi avait conseillé l'intervention. Mais c'est à Kiirte que revient !e mérite d'avoir démontré que la pancréatite suppurée était susceptible d'être diagnostiquée et traitée chirurgicalement.

L'opération, pour les abcès pancréatiques, tend à devenir courante; on trouve la relation d'un certain nombre d'interventions dans le travail de Kiirte en 1898, dans les travaux de Pierre Sikora et Page la même année, dans les thèses de Joron en 1903 et de A, Desjardins en 1005,

Page avait rapporté \2 cas d'intervention pour pancréatite suppurée. .loron a ajouté 11 autres cas aux l'2 laits précédents, ce qui Taisait un total de 23 cas.

De mon cûlé, j'ai pu arriver à un total de 60 abcès opérés. iVfirfcs (rinten-finliim. — On s'est dirigé vers les suppurations pancréatiques par trois régions diiTérentes : à travers la région thoracique, à travers la région lombaire, à travers la parui abdominale antérieure; dans un cas, l'opération commencée par voie antérieure lut terminée par une contre-ouverture lombaire.

Vuie Ihomrique ou trtiiixiilfurale : je ne coimaîs que les deux interventions de Guinard çt de Brentano.

Voie lumùaire : j'en ai réuni (i cas dus à Kôrte {'2 casi, Previtt, Giordano, Remedi, M. Robson.

Voie iibilumiiialc anit'neure rinee coiitre-ouvfrluru lombaire : Pearce Gould, après avoir pratiqué la laparotomie, ponctionna l'abcès à travei-s le mésocAlon transverse, puis pratiqua une contre-ouverture lombaire et referma la plaie antérieure. Ktirte aussi a pratiqué le drainage lombaire après la laparotomie.

Voie abdiMninalf niilMeurc : nous trouvons d'abord un cas de gastro-entérostomie postérieure, qui appartient à Mayo Robson, l'abcès pancréatique s'étant ouvert dans l'estomac.

Puis 7 cas de laparotomie sans autre indication et 5 cas

iQï de Savill, Trêves, Fowler, elc, où il est dit neltemenl qu'on n'a pratiqué qu'une laparotomie exploratrice, les opérateurs n'ayant rien trouvé; or, k l'autopsie, on a constaté l'existenie d'une suppuration pancréatique ou péri-pancréatique : il s'agit bien là d'opérations incomplètes.

Dans les interventions par voie antérieure seule, 2!) fois on s'est attaqué sûrement k la lésion : dans 1 cas on a fait une ponction suivie de drainage;dans 10 cas il est dit qu'on a pratiqué l'incision, dans 3 cas la marsupial isatiou, dans 15 cas l'incision et le di'ainage. Il est bien probableje devrais dire certain, que les 10 cas d'incision ont été suivis de drainage: il y aurait donc, en dehors du cas de ponction suivie de drainage et des 3 cas de marsupial isation, 25 cas de drainage.

J.-L. Kaure draina à la fois l'étage sus-mésocôiique et l'étage sous-mésocOlique.

Uans 8 cas, le mode d'intervention n'est pas indiqué.

Urmllnts. — Sur G() interventions pour pancréatite soppurée, je relève 33 guérisons, 20 morts, 7 résultats inconnus. Ces résultats sont supérieurs à ceux relevés par Page, qui avait trouvé, sur I'2 cis opérés, (i guérisons et 6 morts, ce qui faisait une mortalité de 50 p. 1(10, et à ceux indiqués par Joron,qui.sur 24 opérations, a trouvé 1 1 guérisons et 13 morts.

La mort est survenue le jour même de l'opt-ration, le lendemain, le deuxième, le troisième, le cinquième, le dixième jour. Il est juste de dire que plusieurs des malades qui ont succombé se trouvaient en très mauvais état et que, dans quelques cas, OD n'a pas fait le nécessaire, puisqu'on n'a pratiqué qu'une laparotomie exploratrice, sans toucher à la lésion.

En outre, parmi les 20 cas de mort, il en est 3 qui pourraient compter au moins en tant que guérisons opératoires. C'est ainsi qu'un malade de KOrte, qui avait eu une liOEuorragie par la plaie, n'a succombé qu'au bout d'un mois et demi et qu'un malade de Gussenbauer n'est mort que trente-cinq jours après l'opération. Quant au malade de Simmund, il fut emporté le quinzième jour par une pneumonie intercurrente, indépendante de l'acte opératoire.

Les guérisons n'ont pas toujours été défmitives : si certains opérés ont été revus en bonne santé au bout de quelques mois, après un an, après deux ans, il en est d'autres qui ont eu leur santé altérée ou qui sont morts au bout d'un certain temps.

Le [naïade de Wandeleben est mort, dix mois après l'opération, de phtisie pulmonaire.

Un opéré de Ki'irte fut atteint de diabète deux ans après ro|)éralion. Le malade de Langston succomba deux ans plus tard k une tiéruorragie intestinale.

— Ï98 — Le malade de Peiser iiioiirul de diabète au bout de six à sept mois. Un malade de lUchardson mourut de tuberculose pulmonaire au bout de quatre semaines, t'n malade de Mayo Robson mourut de mort subite au bout de quelques mois et celui de Gussenbauer succomba aussi après six semaines; l'abcès, dans ce dernier cas, était consécutif à un ulcère rond du duodénum.

Si nous établissons un parallèle entre les résultais et le mode d'intervention, nous trouvons : Voie transpleurale : 2 cas avec 2 guérisons. — Voie lombaire : fi cas avec 4 guérisons, une mort et un résultat inconnu. — Voie abdominale avec drainage lombaire: 2 cas avec 1 guérison et 1 mort, — Voie abdominale : a) Gastroentérostomie postérieure : l cas avec 1 guérison ; b] Laparotomie exploratrice : 5 cas, 4 morts et un résultat inconnu; c) Laparotomie sans autre indication : 7 cas avec 5 morts et 2 guérisons; d) Incision : 10 cas avec 6 guérisons et 4 morts; e) Marsupialiaation : 3 cas avec 3 guérisons; f) Incision et drainage : 15 cas avec 10 guérisons et 5 morts; jj Ponction et drainage: I cas avec une guérison.

Restent 3 cas de guérison dans lesquels la nature de l'opération n'est pas indiquée et S cas sans indications ni des résultats ni de la nature de l'opération.

Si, comme je viens de le dire à propos des modes d'intervention, je réunis tous les cas où l'on s'est attaqué à la lésion par voie antérieure, nous trouverons, sur 20 cas, '20 guérisons et 9 morts, tandis que les laparotomies exploratrices et même celles sans indication nette, ont donné, sur 11 cas, morts et 2 guérisons.

Chou- du mode d'inleroenlion. — Sans doute les voies transpleurale et lombaire ont donné de beaux résultats: mais il est facile de comprendre que ce ne sont là que des voies d'exception dont j'ai déjà signalé les inconvénients au chapitre de la technique générale. Et puis, le nombre de cas d'intervention par ces voies est trop restreint pour qu'on soit en droit de tirer des conclusions dérmitives.

Cependant, les voies transpleurale et lombaire pourront trouver des indications lorsque la collection purulente fait nettement saillie du côté des lombes ou qu'elle se porte vers la paroi thoracique; d'autant que dans ce dernier cas on songera, comme la fait est arrivé, à une pleurésie purulente.

Cette réserve faite, c'est bien la voie abdominale antérieure qui constitue la méthode de choix dans le traitement des suppurations pancréatiques.

L'incision de la laparotomie sera l'incision médiane sus-ombi-

lîcale. car d'ordinaire le diagnostic n'est pas franchement établi et, s'il l'était, cette incision permettrait mieux l'exploration de la région.

Le ventre ouvert, on attaque la lésion par une des trois voies connues, sus-gastrique, gastro-cAlique ou sûus-câlique, en se laissant guider par le siège de la collection purulente; en général oQ s'adressera à la voie gastro-cAlique.

Arrivé sur la lésion, comment le chirurgien doil-il se comporter? l'age a divisé les abcès du pancréas en abcès intra-paa> créatiques et atxiès extra-pancréatiques. Déjà Senn avait parlé de l'inllUration purulente et des petits abcès du pancréas, lésions pour lesquelles il conseillait l'abstention. Il Taut s'entendre : on peut bien trouver dans le pancréas des petits abcès miliaires consécutifs aux infections sanguines, qui sont des abcès nettement in tra-pan créatiques. L'ouverture de ces abcès ne donnerait probablement pas un résultat brillant, puisque les malades seraient profondément infectés. Mais, en laissant de ciilé ces cas spéciaux, il n'y a pas de raison pour chercher à dilTérencier les abcès intra ou extra- pane réatiqnes. En effet, l'abcès d'abord intra-pancréatique ne reste pas localisé; au contraire, il a une tendance à dépasser les limites de la glande, à fuser dans telle ou telle direction. De sorte que l'abcès, dès qu'il a un peu évolué, est à la fois intra et péri-pancréatique. D'ailleurs, s'il était nettement pancréatique, le traitement serait toujours le même. Je ne vois donc pas pourquoi on discute cette question de savoir si l'on doit respecter le pancrt-as ou si l'on doit pratiquer la pancréatotomie. En pratique, d'après ce que je viens de dire, l'opération n'est qu'une péri-pancn^atotomie; mais elle peut se compléter par une pancréatotomle, et celle-ci constituerait tout l'acte opératoire si l'abcès était simplement intra-pancréatique.

Avant d'agir sur la lésion on aura bien soin de protéger le péritoine et les organes voisins avec des compresses stérilisées.

On a conseillé, ai le foyer siège sur la queue du pancréas, d'en pratiquer l'extirpation; dans certains cas, d'ailleurs, même si la lésion siège sur le corps, l'extirpation des parties malades se fera pour ainsi dire d'elle-même. Nous savons que dans les cas de Slrafoyer et de Chiari une grande partie du pancréas fut rejetée par les selles et les malades guérirent-

Le plan classique et rationnel à suivre dans les cas d'abcès du pancréas est le suivant : on ponctionne et on vide la poche purulente; apri.'s l'évacuation, on l'incise aussi largement que possible, on complète l'évacuation et on explore le fond de la cavité; en agissant ainsi on pourra quelquefois retirer des portions nécrosées du pancréas et ouvrir des poches secondaires.

Lorsque la poche sera bien nettoyée, on cherchera à la fixer & la paroi abdominale antérieure, soit directement, soit en se servant du grand épiploon. Si 1 isolement de la poche est reconnu impossible, on se contentera de tamponner et de drainer Le drainage antérieur suffira dans la plupart des cas; il sera quelquefois utile de drainer en arrière, après avoir pratiqué une contre-ouverture lombaire.

Enlin, on ne doit pas oublier qu'un abcès d'oiigine pancréatique peut fuser plus ou moins loin, dans la région rénale, dans la fosse iliaque interne, dans le ligament large; il est évident que dans ces cas on sera amené à pratiquer une incision Inmèairt iliaque ou vaginal-'.

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Guérison.

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Mort le 1 août 1891.

Guéri son.

Morl le soir même.

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Laparotomie. Incision apri-s ponction. Urainaye.

Marsupialisalion antérieure. Curetlage.

Laparolomie avec incision.

Laparolomie. Incision. Drainage.

Laparotomie. Drainage par contreouverture en arriére.

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