RÉSULTATS DES OPÉRATIONS POUR KYSTES GLANDULAIRES DU PANCRÉAS
Le seul cas de leotalive de ponction par la méthode de Kécamier a donné une mort, par péritonite, au bout de 2 Jours-
Les ponctions répétées de Steele (voir ouverture en 2 temps) n'ont pas délerminé d'accident.
Le malade d'Israël ponctionné à travers l'estomac, 5 jours après une laparotomie exploratrice, a guéri.
Sur 2 cas de ponclionsaspiratricea (DixonelLym), on relève : une mort au bout de G semaines et une guérison.
La laparotomie exploratrice de Veit, avec tentative d'extirpation, s'est terminée par la mort, une heure après l'opération. Ue même la laparotomie de Routier avec tentative inTructueuse de marsupial isation s'est terminée par la mort, le lendemain.
Par contre, l'exploration digitale de Weir a fourni I succès.
L'ourfifliire i-ii ? temps a donné IJ guérisons sur 13 opérations. Le malade de liull est mort plus tard de diabète. La guérison est survenue entre 4 semaines et 2 mois. Mais la date de la guérison définitive n'est pas indiquée dans toutes les observations; or, des fistules ont persisté pendant un temps assez long.
L'ouverture en I lemp.i a Tourni, sur 125 cas, 7 morts, H5 guérisons certaines; dans 3 cas, le résultat n'est pas indiqué.
Les cas de mort sont les suivants : Rokitansky, mort par péritonite septique le IC jour; Ogslon, mort par septicémie au 4' jour (gangrène de la paroi du kyste) ; Ahlleld, mort par péritonite la 1' semaine (on avait Tait 2 laparotomies et 2 tentatives d'extirpation); Hartmann, mort par cachexie au bout d'un mois et demi .noyau cancéreux dans le foie, à l'autopsie;; [lulke, mort par shock au bout de quelques lieures (tentatives d'extirpation); Lazarus, mort au 2" jour (gangrène du kyatej.
La cause de la mort n'est pas indiquée dans le cas de Durante.
Parmi les cas de guérison. l'un a guéri au bout de 18 jours, ce qui peut paraître surprenant après un drainage. En général la fistule persiste assez longtemps; on a donné comme époque de la guérison ; 1 mois et demi, 2, 3, 4 mois, un an. Quelquefois même la fistule persiste plus longtemps.
J'ai pu relever quelques indications au sujet des suites éloignées de l'ouverture des kystes en un temps.
Le malade de Madelung est mort au bout de b ans avec de l'œdème et de l'ascite.
Le malade de Richardson fut pris, 2 ans et demi environ après son opération, de phénomènes d'occlusion intestinale qui nécessi-
tèrent une laparotomie. Il succomba et l'on trouva, à l'autopsie, que le kyste s'était ouvert secondairement dans l'estomac.
Une malade du même chirurgien eut une récidive de son kyste un an après l'ouverture. Elle mourut de péritonite aigup et, & l'autopsie, on découvrit une perforation de l'estomac au niveau d'une ancienne fistule.
Le malade de Churtoii succomba au bout d'un an, avec un pancréas atrophié, et celui de Rave, au bout de 3 mois, de fièvre,, a-t-on dit.
La malade de Val las ne vécut qu'un moiset II jours; la cachexie' qui l'emporta s'explique, car il s'agissait d'un kyste secondaire du, pancréas développé sur un carcinome en évolution.
.laboulay perdit son malade au bout de G ans, d'un cancer ào\ l'estomac. L'autopsie révéla qu'il s'était développé un autrej kyste au niveau de la queue du pancréas.
Les malades de Kniatkowski et un de Lazarus succombèrent à une mort accidentelle, l'un plus d'un an, l'autre un an après. leur opération; celle de Morestin à une cirrhose hépatique au. bout de 3 ans.
Dans le cas de Iticard la mort survint quelques années aprëS' l'opération, avec généralisation dans l'abdomen; dans celui <!e< Lazarus, elle survint le 12° jour, par hémorragie intestinale : l'autopsie révéla l'existence d'un ulcère rond du duodénum.
Enfin, le malade de Weir mourut deux heures après une inter-j vention complexe tentée 10 jours après l'incision du kyste, celui de Pagenstecher mourut diabétique 1 an et demi après l'oi ration.
De sorte que certains cas de guérisons ne représentent que des guérisons passagères.
Vfi-lirpiilit)n lolule des kyntffs a donné, sur 26 cas que j'ai recueillis, 24 guérisons et 2 morts.
Les 2 morts, cas de [lillrolh et de FUedel, sont survenues à la suite de péritonite septique, l'une au 6° jour, l'autre après le 4°.
Dans le I" cas l'opération avait été laborieuse; elle avait été facile dans le 2', mais il y avait eu une hémorragie grave.
L'époque de la guérison n'est pas signalée dans les 24 cas favorables: pour ceux où elle est indiquée, on trouve : 17 jours, 38 jours, 6, 7 semaines, 2 mois, 3 mois. Dans aucun cas il n'est question de ces flstules intarissables observées après l'ouverture des kystes.
Choix du mode iCintervention dans te Irttllrment des Ai/t/es du panei-i^as. — D'après ce que je viens de dire dans ce chapitre du traitement des kystes glandulaires du pancréas, les divers modes d'intervention ont été les suivants :
t" Ponction par la méthode du Hécamier; simple; aspiratrice.
2° Laparotomie exploratrice fopération inaclievée).
3" MarsupiallsatloD en 2 temps.
-i" Marsupialisation en 1 temps avec ou sans résection partielle de la poche.
5" Extirpation totale.
La jiunriii.ii, quelle que soit sa variété, est absolument délaissée pour les raisons déjà indiquées : risque de péritoiiile par écoulement du liquide kystique dans le ventre, blessure possible de gros vaisseaux, perforation de l'estomac; l'anatomie pathologique des Ivystesdu pancréas explique bien ces dangers. La ponction des kystes en général et celle des kystes du pancréas en particulier est reléguée au rang des méthodes anciennes.
On ne serait autorisé à la tenter, molgré ces risques, à titre de soulagement, que dans les cas où toute intervention serait contre-indiquée pour une raison spéciale. Il est bien entendu que dans ces cas on aurait recours à la ponction simple, la méthode de Bécamier ne méritant qu'une mention historique et l'appareil de H. Burmeister constituant une véritable complication technique.
Je ne fais que signaler la lapai-otomîr ej-ploviln<-e simple, aveu d'impuissance et qui ne constitue pas une méthode opératoire.
Deux méthodes opératoires restent seules en présence : la marsupialisation et l'extirpation totale.
L'exlirpatioii totnh est évidemment l'opération la plus séduisante, la méthode Idéale; c'est même la seule méthode logique dans les cas de kystes néoplasiques, puisqu'on a affaire alors à des tumeurs malignes. H. Delageniére, se basant sur [a division anatomo -pathologique des kystes du pancréas en kystes par rétention ou bénins et kystes néoplasiques ou malins, u conseillé de cherclier à pratiquer l'extirpation dans les kystes de cette dernière catégorie. Pour prendre une décision, H. Delageniére recommande d'inciser le kyste et d'y introduire la main. S'il existe fi l'intérieur du kyste des végétations qu'il ne faudra pas confondre avec des nodules libreux ou des plaques calcaires de ta paroi d'un kyste simple, on a affaire à un kyste néoplasique et l'on doit s'elTorcer den pratiquer l'extirpation totale. Si, au contraire, le kyste est uniloculaire, à parois lisses, si l'on constate dans son intérieur l'existence d'un calcul pancréatique, il s'agit d'un kyste par rétention et il suffît de le marsupial iser.
Certes, le conseil est excellent en principe. Mais il faut tenir compte avant tout, des difficultés que peut présenter ce mode d'intervention. L'extirpation totale des kystes est souvent impoa-
nbie à réaliser à cause Jes adhérences qui les oDissent aux organes voisins. Le détachement de ces adhérences a amené la déchirure du c^jlon, le shock par tiraillement du plexus solaire, des hémorragies terribles par la déchirure de vaisseaux nombreux, volumineux et friables qui entourent la région et dont les rapports sont changés. On peut lire dans les tableaux de la marsuplalisation que plusieurs chirurgiens ont tenté en vain Tablation totale et ont dû se rabattre sur le drainage. Le pronostic de cette dernière intervention s*esi trouvé ainsi quelquefois aggravé; quelques cas de mort après la marsupialisation sont dus aux tentatives infructueuses d'extirpation.
On a bien fait rer^-ortir dans une certaine statistique que Tcxtirpation partielle était plus grave que l'extirpation totale; l'explication de ces résultats est facile. D'une part, en eflet, on a eu recours à l'extirpation totale dans les cas où cette extirpation s'imposait, pour ainsi dire : kystes pédicules, kystes peu adhérents. D'autre part, au contraire, on ne s'est rabattu sur l'extirpation panielle qu'après les essais inutiles d'extirpation totale.
En résumé, je le répète, l'extirpation totale constitue la méthode idéale dans le traitement des kystes du pancréas, c'est la seule intervention logique dans les cas de kystes néoplasiques. Mais, à cause de ses difficultés et de sa gravité, elle doit être réservée aux ktjJt(e$ peu ndhérent.t, nettement pédicules ou facile^ ment p^diculisahlex^ ce qui est très rare. Dans les cas contraires, il faut avoir recours à la marsupialisation.
La mai'supininai'wn est d'ailleurs une très bonne opération qui a donné de beaux résultats, ainsi que le prouvent différentes statistiques. Ces résultats permettent d3 négliger les inconvénients inhérents à la méthode : longue suppuration, risques d'une fistule, éventration.
On peut surtout objecter à la marsupialisation d'être une opération inutile dans les cas de kyste néoplasique. Mais, au point de vue pratique, les kystes néoplasiques sont certainement infiniment plus rares que les kystes par rétention. En effet, sur soixante-dix cas de marsupialisation relevés par A. Doran, on trouve cinquante-neuf guérisons durables. Sur les onze autres cas, cinq malades avaient succombé aux suites opératoires. Pour deux des f^ix malades restant, la nature maligne du kyste ne peut pas èlre admise; elle n'est certaine que pour deux autres. On peut se convaincre aussi de la rareté des kystes néoplasiques par la lecture des tableaux qui suivent.
Les difTérenls détails de technique opératoire concernant la marsupialisation des kystes du pancréas sont aujourd'hui bien établis. Vincmon lombaire ne serait de mjse que dans certains
cas, rares d'ailleurs, de Aj/s/es pr''vcrtébi-nitx, rélro-pnnrrénlufups, faisant saillie en arrière. L'incision abdominale aatérieure ou an téro- latérale est l'incision de choix. L.e ventre ouvert, on arrivera sur le kyste par la voie sus-gastrique, gastro-côlique ou sous-cAlique, suivant la direction prise par la tumeur.
Quant à la question de l'incision en deux temps ou en un temps, elle est aussi jugée. L'ouverture en deux temps, longtemps utilisée pour les kystes du foie, a été abandonnée pour le traite-
Fig. Tfl. - Un liy.
ment des kystes de cet organe, comme pour ceux du pancréas, et l'on donne aujourd'hui la préférence à l'ouverture en un temps, qui est plus clururglcale. Cette ouverture en un temps permet de se rendre compte de la nature et de l'étendue des adhérences et de décider si l'on peut tenter l'extirpation; elle facilite aussi l'inspection de l'intérieur du kyste et l'extraction d'un calcul dont l'abandon entretiendrait une tistule intarissable. Reste à savoir s'il vaut mieux suturer d'abord le kyste à la paroi abdominale, avant de l'inciser, ou ne le suturer qu'après l'avoir incisé. On préfère en général l'incision première, après
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ponction, pour les raisons que je viens d'énumérer. J'ajouta qu'on risque moins ainsi d'infecter la cavité pérltonéale si, au^ cours de la suture, l'aiguiile venait â perforer la poclie.
Donc marsuijialisatwn en «h lemps et à /i.e'itii.in derniére,it Quant à la question du drainage, elle est aussi bien établie. A.M part les cas exceptionnels où le drainage lombaire s'impose, onï aura toujours recours au drainage antérieur. Dans certains cas;! on pourra cherclier à établir le canal péritonéo-épiplolquej d'Hartmann.
En résumé, on peut exposer le plan opératoire de la fa^OD I suivante :
1° Lapiirolomie antérieure ou ialérale.
2" Mettre le kijate n nu, après avoir successivement divisé les j membranes qui le recouvrent.
3° Poiiclioniier el oider le h/sl'; après avoir protégé le péritoine J avec des compresses stérilisées.
■4° fermer l'iirifice de la potiction avec une pince à kyste.
5° Explorer alte/itÎBPment, mais rapidement, la région au point \ de vue des ndhérences et des rapports de la tumeur avec les organes voisins. A ce moment, deux alternatives : a) on trouve des adhérences facilement libérables, peu vasculaires.une tumeur bien pédiculée ou facilement pédiculisable : exlirpalion totale; b) on tombe sur des adhérences nombreuses, solides, très vasculaires : marsupialisation en un temps, pancréalo-kystostomir, par ^ incision première qui permettra de mieux voir s'il existe un calcul au fond de la poche.
G" lléiprl'wn pnrtirlle de la porke (avant ou après la suture à. la j paroi) si elle est très vaste.
7" Draiiiaije anln-trur. — Si ce drainage antérieur parait irréalisable par la brièveté des parois du kyste, drainage lombaire, après avoir, comme Pearce Gould, suturé l'incision kystique antérieure.
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