TRAITEMENT DES KYSTES GLANDULA DU PANCRÉAS

/nd'icalioii/. — Il y a vÎDgt-cÎDq ans environ, on n'osait pas encore s'attaquer aux kystes du pancréas: l'abstention était la règle absolue dans le traitement de ces tumeurs.

Avant et même après cette époque, des chirurgiens fort distingués ont pu écrire qu'on ne devait pas se préoccuper du pancréas, que les kystes de cet organe devaient être relégués au rang des alTections contre lesquelles l'art doit avouer son impuissance. Il est vrai qu'à ces époques, la chirurgie viscérale n'existait pas ou était dans l'enfance.

Depuis, l'opinion chirurgicale s'est totalement transformée; le traitement des kystes du pancréas n'est plus discuté aujourd'hui ; on traite ces kystes comme on traite ceux des autres organes (foie et ovaire, par exemple).

Il est même indiqué d'agir le plus tôt passible, car ces kystes ne tardent pas à contracter des adhérences avec les organes voisins : estomac, côlon, veine cave inférieure, veine porte et même l'aorte. En outre, les kystes pancréatiques sont assez souvent le siège d'hémorragie intra-kystique, ils peuvent suppurer, se rompre dans le péritoine, déterminer la compression des viscères et des gros vaisseaux de la région : celle du cholédoque, d'où apparition d'ictère, de l'intestin, d'où phénomènes d'occlusion intestinale, ainsi que je l'ai noté dans une observation personnelle. Dans le cas d'Hagenbach, l'occlusion intestinale entraîna la mort du malade. On a signalé aussi la dyspnée par refoulement du diaphragme, Ënlin, fait important, le malade atteint de kyste du pancréas est e.tposé à une cachexie spéciales conséquence de la suppression de la fonction pancréatique, ou à une véritable cachexie cancéreuse, lorsqu'il s'agit d'un kyste néoplasique.

Donc, les indications de l'intervention ne sont ni discutables ni discutées; la discussion ne porte que sur le choix de la méthode opératoire.

Modes d'intervention. — Les chirurgiens ont eu recours à des méthodes et des procédés divers dans le traitement des kystes glandulaires du pancréas.

Le professeur Le Dentu, dans son intéressant rapport â la Société anatomique de Paris en 18(i.'), sur les kystes du pancréas, rapporte qu'en 18(i2 son chef de service à l'IIôtel-Dieu tenta la ponction d'un kyste du pancréas par la méthode Itécamier, après application de potasse caustique; nous savons que, dans ce cas, si l'estomac tut perforé, le kyste ne fut pas ponctionné.

Dixoii, en 1884, Lym, en 1898, employèrent la ponction suivie d'aspiration.

Steele, en 1886, fit des ponctions répétées avant d'inciser le kyste.

R. Dupmeister, en 1904, a proposé pour les kystes du pancréas une méthode nouvelle, basée aussi sur la ponction. Il désigne sa méthode sous le nom de Dmiiwje pur 'is/iiralion. Ce n'est en somme qu'une modification de la ponction aspiratrice et des procédés bien connus en matière de chirurgie des kystes hydatiques du foie.

E. Papin l'a décrite dans la /{fcue île gijnérologie et de chirurgie abdominal/' de cette année : ■ Sur une planchette verticale munie d'un pied, haute de 1 m. 40, large de m. 20, est fixée en haut et à gauche une trompe de Finkener- Au-dessous de celle-ci, un entonnoir est relié à un tube de plomb et recueille l'eau d'écoulement. En haut et à droite est un vacuomètre composé d'un réservoir à mercure dans lequel plonge un tube recourbé en V; latéralement est une échelle mobile, graduée en centimètres, qui sert à mesurer à chaque instant la force d'aspiration. Au-dessous de cet appareil, à m. 40 au-dessus du plancher, un peu plus , bas que le lit du malade, est placé sur une tablette un vase d'Erenmayer d'une contenance de trois quarts de litre. La tablette est mobile en hauteur le long d'une rainure de la planchette verticale, et peut être fixée à un tel niveau que l'on veut par une vis.

« La tubulure latérale du récipient est réunie à l'orifice latéral de la trompe par un fort tuyau de caoutchouc.

a 11 est fermé par un bouchon percé de deux trous pour le passage de tubes de verre; l'un de ces tubes est réuni au vacuomètre par un tuyau de caoutchouc; l'autre, courbé à angle obtus, est muni d'un tuyau de caoutchouc long et solide, fixé d'autre part à un drain en verre, long de m. Ofi et percé de gros ori lices.

M Le manuel opératoire consiste, l'appareil étant installé près du lit du malade, à mettre la trompe en communication avec une conduite d'eau, et à introduire le drain dans la profondeur de la plaie. Le robinet de la conduite est ouvert; la sécrétion commence à être aspirée; on l'aide en faisant un lavage avec une solution chaude de chlorure de sodium.

a Le tube d'aspiration est finalement fixé à la paroi du ventre par une bandelette de diachylum. On tamponne avec de la gaze tout autour du tube et on laisse l'aspiration se faire.

« D'après Burmeister, cette méthode permet d'éviter les changements journaliers du pansemenL On se borne à remplacer le lube d'aspiration et le drain de verre chaque jour. La trompe h

eau donnerait une aspiration douce et continue, et le vacuomètre servirait à mesurer l'intensité du vide et à indiquer automatiquement l'obstruclion des drains, par l'élévation anormale du mercure (signal d'alarme pour l'intirmière). »

Israël, en IfilK), pratique la laparotomie et, ne pouvant pas aborder le kyste pour le marsupialiser, referme le ventre; cinq jours après, il jionctionna le kyste à travers l'estomac.

Weir, en 1888. dans le cas que j'ai déjà signalé, se contenta, après laparotomie, d'une exploration digitale de la dilatation kystique.

Veit, en 1883, après des tenlalives d'extirpation restées infructueuses, referma le ventre sans rien faire.

Trémaire.en ISSS.ayantaffaireà un kystesanguin rompu, sutura simplement l'orifice de la rupture {ki/slorrajihie], mais, le liquide s'étant reproduit, il dut plus tard inciser et drainer la poche.

Ce sont In des faits exceptionnels; en général, on a pratiqué l'ouverture du kyste en 2 temps ou en 1 temps, ou son extirpation totale.

L'ouverture en 2 temps d'un kyste du pancréas a été pratiquée la première fois en 1879, par Thierscti, puis par Annandale, Soubbotitch, Bull, Albert, etc. {\'i cas).

L'incision du kyste a été faite un, trois, quatre, cinq, six, sept, huit jours, quatre semaines même dans un cas, après la laparotomie le plus souvent médiane.

L'ouverture en un temps, pratiquée par Rokilansky en 1881, par Gussenbauer en 1882, a été adoptée par la plupart des chirurgiens (12ij cas).

Maltlie attaqua son kyste par une incision loinljaire gauche. Ncumann niarsupialisa aussi par la région lombaire. J'ai dit, au chapitre de la technique générale, que Siraud préconisait la voie lombaire dans le traitement des kystes du pancréas.

A part ces exceptions, l'on est toujours intervenu par la voie abdominale antérieure, ou plutôt antéro- latérale. On a souvent pratiqué la laparotomie médiane, quelquefois on a eu recours à l'incision latérale (Mikulicz, Parker, Karewski). Ce dernier chirurgien, ne trouvant pas son incision suflisanle, dut y ajouter une deuxième incision. C'est pour les kystes que Gangolphe et H. Delageniére recommandent d'inciser simplement sur la partie saillante de la tumeur.

Siraud tenta la laparolomie para-péritonéale qu'il fut obligé de transformer en laparotomie ordinaire.

La voie gastro-côlique a été la voie préférée. J'ai déjà dit que dans trois cas de kyste du pancréas on avait suivi la voie transstomacale : Bessel-Hagcn mcisa l'estomac de parti pris; Démons

— asile perfora accidentellement; Israël ponctionna le kyste à travers l'eslomac.

Très souvent, cela ae comprend, les ctiirurgiens ont tenté l'extirpation totale avant de se décider à marsupialîser.

Dana quelques cas, il n'a pas été possible de fixer la lèvre de la poctie kystique à la paroi abdominale. On s'est donc conlânté de l'incision suivie de drainage, tel le cas de Routier.

Dans le cas d'Ogston, le kyste adhérait à la paroi; en somme, ce cas aurait pu être classé parmi les ouvertures en 2 temps, à fi-enlioii preinîOrr spoiilaiii'fi.

Lorsque le kyste a pu être lixé à la paroi, on a pratiqué 20 lois des résections partielles de la poche; sur ces 20 cas, 3 fois la résection a été très étendue.

La fixation après l'incision (fixation de>-iti'}rt!], pratiquée pour la première fois par Treiburg en 1885, a été pour ainsi dire la règle; la lixation avant l'incision [fixathu })remih-e) n'a été pratiquée que C fois : d'îibord par Kocher en 1887, puis par Karewski, Filipov, Riegner, Korleweg, Kùrte.

Deux fois on a fait des lavages de la poche, une fois on y a injecté de la glycérine iodoformée.

Enlin, en même lemps que l'incision et le drainage du kyste, Weira pratiqué une cholécystotoraie et Miciiaux une cholécystectomie.

L'extirpation totale des kystes du pancréas fut exécutée pour la première fois par Bozeman en 1881 , pour un cas de kyste pédicule de la queue de l'organe. La seconde extirpation totale appartient à Billroth, en 1885. D'autres observations ont été publiées par Riedel, A. Martin, Kosinski, Poncet, etc. (26 cas).

Vankay eut recours à la voie lombaire. Duming pratiqua aussi une incision lomb^iire, mais croyant avoir all'aire à une hydronéphrose, cette incision exploratrice fut infructueuse et le chirurgien dut s'adresser k la voie abdominale.

Dans quelques cas on suivit nettement la voie gastro-cÔlique; dans 1 cas, au moins, la voie sous-cfllique, la tumeur se trouvant située entre le côlon et l'utérus.

Dans i cas. le kyste étant pédicule, il a suffi de sectionner le pédicule après ligature.

Dans les autres cas on a fait une énucléation ou une extirpation. La portion de paroi de pancréas laissée intacte n'était que de ^ centimètres dans 1 cas.

Kosinski pratiqua l'ablation au thermo-cautère. Cette ablation, au dire des opérateurs, a été quelquefois facile, quelquefois très laborieuse, bans un cas on a dfl lier des vaisseaux importants.