II. — PARTIE CLINIQnE

A. — Diagnostic des affections du pancréas en général. Signes de localisation pancréatique.

Est-il aisé de diagnostiquer une alTection quelconque du pancréas bien caractérisée au point de vue anatomo-pathologique et à sa période d'état? Non, évidemment, de l'avis général. Mai.s la difficullé devient encore plus grande quand on envisage une maladie de cette glande tout à fait à ses débuis ; et il est permis d'affirmer que celle difficulté est, en réalité, dans la pratique couranle, une véritable Impossibilil'-. Les erreurs foisonnent, en effel, dans de telles condilions; il serait faslidieuï d'en énumérer même quelques exemples. Pour être convaincu d'autre part des confusions possibles dans le cas de lé:jion ancienne et avérée, il suflira de parcourir les tableaux que je donne plus loin. On y verra que, môme à la pi'rioife d'i'ial de l'alTection, — et non plus seulement à ses débuts, — le chirurgien s'est trompé dans la grande niajorilé des cas.

GeUe complexité du diagnostic s'explique aisément [)ar les raisons suivantes : i° le pancréas, profondément caché derrière l'estomac, ne se laisse pas explorer facilement; donc, difficulté pour reconnaître les signes physiques; 2" la physiologie de cette glande n'a pas encore dit son dernier mol ou, pour parler plus exactement, les expérimentateurs sont en désaccord sur bien des points de la physiologie expérimentale, d'où grande incertitude pour le clinicien dans l'appréciation des signes fonctionnels; 3" ces signes fonctionnels, dits d'ordre paiicrrnliqiie, s'observent bien rarement à la période de début des atVections du pancréas; 4° ils ne sont pas constants ni mémo fréquents ù la période d'état el, quand ils exislenl â celle période, ils sont presque toujours masqués par des signes d'origine différente, soit primitifs, soit consécutifs à la lésion pancréatique.

C'est ainsi que grâce aux rapports anatomiques et physiologiques qui existent entre le pancréas, l'estomac, le duodénum, les voies biliaires, les troubles gastro-intestinaux ou hépalo-biliaires, semblent dominer la scène et en imposent pour une alfeclion stomacale, intestinale ou hépatique.

On est alors engagé par ces symptâmes sur une fausse piste, d'autant plus que, très rarement, l'on songe dans la pratique k une affection primitive du pancréas.

Dés 1884, Arnozan avait déjà dit, après Âncelet, eu se plaçant

à un poiDt de vue médical : a on connail peu les maladies dul pancréas; on ne les recherche pas »,

KOrte a insisté sur ce point avec une grande autorité; et je ne-J saurais trop répéter ici ce que j'ai déjà dit dans des publicationaf antérieures ; en chirurgie abdominale, le chirurgien doit xe soufM vet)ir 'ju'il existe, profondémeui cachée derrière ieslomac, uneU glande dont les lésions tonl beavcoup plus fréquentes i/u'on tie l'ai rru jusqu'ici; il doit, dans bien des cas, se demander si elle n'est patM en cauae.

Ne pas songer au pancréas, c'est s'exposer h laisser éciiapperl nombre de fois l'occasion de l'aire un diagnostic exact et fi ne p reconnaître une lésion pancréatique même une fois le ventre ouveit. On pensera à une affection des voies biliaires, aune lésion intestinale ou périlonéaJe, etc., alors que le mal aura pris naissance beaucoup plus prolondémenl, derrière le péritoine pariétal poa-' J térieur, c'est-à-dire dans la toge rHropérUonéale où se cache le \ pancréas.

Blum, intervenant pour une contusion grave de l'abdomen, constate l'existence d'un épunchenjent sanguin inlra-périlonéal, mais ne trouve pas la véritable source de l'hémorragie ; il referme le ventre. A l'autopsie on trouve une section totale du pancréas.

En 1001, j'ai eu loceasion de suivre, à l'hôpital Saint-André de J Bordeaux, une terame qui y était entrée avec lous les signes de [ l'occlusion intestinale. Le chef interne ayant constaté chez elle j l'existence d'une hernie ombilicale, porta le diagnostic d'élranglement herniaire et pratiqua la laparotomie dans la soirée. Il I fut surpris de trouver l'intestin libre et, nayant pas trouvé de cause d'étranglement, il referma le ventre. La malade continua à aller mal (vomissements, constipation absolue, douleurs abdominales, faciès grippé), et succomba le troisième jour après l'opération.

A l'autopsie, on reconnut l'existence d'un cancer du pancréas.

Or, pour être traitées, les afTections du pancréas doivent d'abord être reconnues; donc, tous nos efforts doivent tendre à perfectionner le diagnostic.

Ici, comme dans d'autres organes, ce diagnostic est basé sur des signes fonctionnels et physiques. A ces deux grande.^ variétés de signes, j'ajouterai dans le cas particulier l'action du traitement pancréatique, de l'opoihérapie. Voyons ce que nous apprennent ces différents signes qui doivent nous servir de guides.

I, — S(GNES FONCTIONNELS.

Les recherches expérimentales oot permis d'établir les deux points fondamentaux suivants : i" la ligature du canal pancréatique, sa destruction par des injections de substances spéciales, l'exclusion d'une portion du pancréas, amènent la suppression de l'écoulement du suc pancréatique, d'où lésions du ci'itê de la glande et troubles dus h cette suppression de la sécrétion externe; '2° la destruction ou l'ablation totale du pancréas amènent des troubles encore plus sérieux, la glycosurie, qui reconnaît pour cause la suppression de la srcrélion interne, fonction dévolue aux Ilots de Langerhans. Ces données expérimentales se trouvent réalisées en pathologie humaine ; si une lésion n'atteint que légèrement le pancréas, elle ne se révélera par aucun signe appréciable; si elle atteint les canaux excréteurs de l'organe, on aura des signes en rapport avec la suppression de la sécrétion externe, signes plus ou moins nets suivant le degré de compression ou de destruction de ces canaux. Enfin, si la lésion est réellement étendue et destructive, on assistera à l'éclosion des troubles graves dus à la suppression de la sécrétion interne.

Telle que je viens de l'exposer, la question des réactions pathologiques du pancréas paraît simple et séduisante. Malheureusement, malgré les nombreux travaux publiés sur la question, le clinicien se trouve encore fort embjrrassé, car, ainsi que je viens de le dire, on peut ne pas constater de signes spéciaux et, en outre, les signes dits pancréatiques prêtent encore à discussion. On a bien essayé de classer les troubles consécutifs au mauvais fonctionnement du pancréas, d'en dégager des notions utiles pour le diagnostic ditrérentiel et certes on est arrivé à éclairer d'un certain Jour cette question si obscure, mais nous ne possédons pas encore des notions précises sur les différentes manières d'être du pancréas pathologique.

Quoi qu'il en soit il nous faut étudier ici :

a) Les symptômes dus & la perturbation des fonctions du pancréas comme glande à técrétion p.xterne (suppression de l'écoulement du suc pancréatique);

b) Les symptômes dus à la perturbation de la fonction du pancréas comme glande à xècrélioti inlenie;

c) Je mentionnerai enfin les accidents causés par les lésions de cet organe sur ceux qui l'avoisinent et en particulier sur le duodénum, c'est-à-dire Vamimule de Val'?r et, par suite, les voies biliaires.

a] Glande à sécrétion externe (suppression de l'écoulement DU sec PANCRÉATIQUE). — On a suftout étudié avec un soin tout particulier ce complexus symptomatique qui a reçu le nom de dyspepsie pnnn-éutique etqu'i esl, dans son ensemble du moins, très caractéristique des lésions de celle glande.

Il comprend les phénomènes suivants: 1° la sialorrhée ; 2° la dia)rhée paneréatigue ; 3° la xli-arrhée ou selles graisseuses ; 4° les vomissemenls graisseux. A ces phénomènes il/faut ajouter les troubles particuliers dans la sâcrêfion ur'uiaire (lipurie, diminution de l'indicaa, rareté des pigments biliaires, etc.).

Malheureusement les lésions du pancréas entraînent rarement des troubles de cette nature assez marqués et assez constants pour qu'ils puissent constituer un guide sûr. Dans ces conditions on me pardonnera de ne faire ici qu'un très net résumé de l'état actuel de nos connaissances dans ces matières, pluldt pour rappeler les Taits connus que pour en tirer des conclusions nouvelles.

1° Slalorrhée. — Le jilijalismr exagéré, de même qu'une soif intense, onl é[é noiés dans les affections du pancréas. Ces troubles doivent sans doute être rattachés au diabète dont je vais parler tout à l'heure ; en tout cas nombre d'auteurs y ont insisté, surtout autrefois.

2° Diarrhée. — Des diarrhées abondantes, dites diarrhées pancréatiques, (lur eœliaque, snlivalion abduminale, ont été observées ; mais, par malheur, il existe aussi de nombreuses observations oîi une comlipaiioii opiniâtre a dominé la scène clinique. Toutefois la diiirrhée parait vraiment plus commune que le phénomène contraire.

3" Stéarrhée ou selles graisseuses. — La digestion des corps gras est souvent troublée dans les all'ections du pancréas. Quand les corps gras sont ingérés en quantité notable, \i.siéarrhée est d'ordinaire inarquée; mais même avec une alimentation ordinaire, il se produit souvent aussi une véritable sélection des matières grasses, qui échappent seules alors à l'action des sucs digestifs. Comme ces matières sont rejetées sous un aspect reconnaissable, il en résulte que ce signe a une réelle valeur dans les maladies du pancréas. Mais encore faut-il songer à le rechercher. En tout cas il faut toujours le prendre en grande considération, et c'est l'un des plus caractéristiques.

J'insiste sur ce fait que la stéarrhée varie avec le régime et que, par suite, chez un pancréatique, on peut arriver k la faire disparaître par une alimentation appropriée. Or, les modifications qui se produisent ainsi, étudiées dans des circonstances variées, peuvent très notablement aider au diagnostic, et fournir des données surl'écoulemenl nul ou insuflisanl du suc pancréatique dans l'in-

teslin. Par suite, quand la stéarrhée existe, oa a les présomptions les plus sérieuses pour affirmer qu'on est en présence soit d'une obstruction du canal de Wirsung, soit d'une dégénérescence quel* conque de la glande pancréatique.

Cette question de la sléarrhée a pris une grande importance depuis les récents travaux de Gautier, qui s'est efforcé de pratiquer l'analyse quantitative et qualitative des graisses contenues dans les matières fécales. Gautier a reconnu que, dans les cas de lésion pancréatique étendue, l'utilisation des graisses, sauf pour les graisses émulsionnées, comme celles du lait, est très peu élevée, 15 p. 100 environ. S'd existe h la fois suppression des fonctions biliaires et pancréatiques, l'utilisation est encore moindre, 13 p. tOO environ. Le dédoublement des graisses ne ferait pas complètement entravé, car, Hedon l'a démontré, la décomposition des graisses est due à une fermentation microbienne. D'après ces études, on pourrait diagnostiquer, au moins d'une façon approximative, l'étendue de la lésion pancréalique, qui serait en rapport avec la quantité de graisse non utilisée et noa transformée. Mais il est bon d'ajouter que l'on peut observer de la stéarrliée sans lésion pancréatique, si le sujet fait un abus de substances graisseuses.

Flôs a signalé aussi le rejet de fibres musculaires striées, non digérées.

i° Vomissements grraisseux. — La digestion des corps gras étant compromise, ces corps séjournent dans le tube digestif; d'oii des poiiiisseiiiriiis yrahsKuj:, dont l'explication n'est d'ailleurs pas très facile et qui sont très rares.

5° Troubles urinaires. — Les urines graisseuses {tipune), ta diminution de l'indican, ont été signalées aussi. Mais ces faits sont rares.

Mentionnons h cette place l'épreuve dite itu aalol.

Voici en quoi consiste cette épreuve instituée par Ewald et Slevers. et qui n'a de valeur qu'autant que le pancréas fonctionna normalement, a Le salol, dit Bouveret, non transformé dans le milieu gastrique acide, se dédouble dans le milieu duodénal alcalin en acides pliénique et salicylique. Ce dernier acide est éliminé par l'urine sous forme d'ucide salicylurique, lequel, en présence de quelques gouttes d'une solution de perchlorure de fer, donne à l'urine une coloraiion violette. A l'état normal, c'est de 60 à 70 minutes après l'ingestion que l'acide salicylurique apparaît dans l'urine. A l'étal pathologique, ce peut être beaucoup plus tardivement, et ce retard de la réaction caractéristique donne une mesure approximative de l'insuffisance de la motilité de l'estomac. »

Si l'eslomac est sain, el qu'au contraire le pancréas soit altéré ou obstrué, l'alcalinité du duodénum diminue, et le délai d'apparition de l'acide salicylurique dans lurine augmente. L'épreuve du salol pourrait donc donner quelques indications d'une lésion pancréatique. Mais tant de facteurs interviennent que l'on ne peut beaucoup compter sur celte expérience.

Cammidge et Mayo Hobson allachent une très grande importance à ce qu'ils appellent la réaclion pancrmlique de l'urine. Cammidge a trouvé des cristaux d'oxalale de chaux dans plus de 40 p. 100 de cas de pancréatite chronique, et il a calculé le temps que mettent ces cristaux à se dissoudre dans une solution d'acide fiuirurique, dans les diverses alfeclions du pancréas : pancréatite aiguë, pancréatite chronique, calculs, kystes, néoplasmes du pancréas. La dissolution peut être obtenue dans 3ji de minutes, dans 1 minute, dans 1 minute 1/2 et 2 minutes, dans 5 minutes. Ces auteurs rapportent des cas cliniques dans lesquels la réaction pancréatique de l'uiine était très nette; ils ullirment que l'examen de l'urine permet de différencier ; 1" les cas aigus des cas chroniques; 2° les affections simples des affections malignes. Bref, d'après Cammidge et Mayo Itobson, on ne sera plus poussé à pratiquer la laparotomie exploratrice, pour établir le diagnostic de certaines affections pancréatiques; l'examen des urines permettra d'élre fixé sur ce diagnostic pr^-opératoire. Ce moyen d'investigation est sans doute fort intéressant; mais je ne sais pas, malgré l'autorité et la très grande conviction des auleurs précités, s'il est établi sur des bases bien solides, £n tout cas, il méritait d'être mis en lumière.

Parmi les troubles dus fi la suppression de la sécrétion externe, il faut signaler encore Vamaigrissenient, bien plus accentué lorsque la sécrétion interne est supprimée à son tour, et une colornitoii sp^ciah de In peau semblable à celle de la maladie bronzée d'Addison.

b) Qlande & sécrétion interne. — On sait que, d'après certains autei rs, le rtlle de sécrétion interne doit être attribué aux Ilots de Langerbans du pancréas. Les troubles dus à celte fonction peuvent être résumés d'un seul mot : ils sont constitués par le diabète pancréatique découvert dès 1877 par Lancereaux, étudié par de nombreux auleurs, Thiroloix, Ilédon en particulier, et dont l'existence est désormais prouvée, grrtce aux belles expériences de Mering et Minkowski,

Cliniquemenl, chaque lois qu'une maladie du pancréas est soupçonnée, il faut donc se livrer à un examen aunsi atl/'niif des ttrhifs, au point de vue du sucre surtout, que des seths, au point de vue des graisses.

Le diabèle pancréatique a d'ailleurs une physionomie parlicuiière : début brusque ou rapide; polyurie exagérée avec soif excessive, et appétit insatiable; émission surabondante de sucre et d'urée; amaigrissement; cachexie et mort dans l'espace de quelques semaines ou de quelques mois.

Ce diabèle, dans sa forme grave, est principalement en rapport avec une sclérose totale de la glande, avec les kystes multiples ou les calculs, etc. Mais parfois il a pu être passager, comme dans le canci;r oii il n'a guère été reconnu qu'au début de la maladie (Miraillé). Celle phase non glycosurique succédant à une phase initiale glycosurique, s'expliquerait par ce lait que la cellule hépatique fortement altérée à la période d'ictère chronique, ne peut plus donner du sucre.

On comprend dans ces concJitioas comment t'élude sévère des variations de quantité de sucre, de graisse, d'indican, etc., dans les urines peut être des plus proiîtahle au diagnostic, mais ces signes s'observent encore très rarement dans les alfections pancréatiques. £n somme tout cela est moins important en pratique, que les troubles plus frappants qu'il me reste à signaler en quelques mots.

i) Troubles de voisinage. — Les rapports intimes de la têle du pancréas avec le duodénum et le canal cholédoque expliquent la compression possible de ces organes par une lésion pancréatique; d'oii phénomènes d'occlusion intestinale et apparition d'ictère. Ces troubles attirent l'attenliun du clinicien, sinon plus vite, du moins d'une taçon bien plus marquée, car leurs manifeatatioas physiques sont plus neltes et plus typiques. Mais ils sfjnt généralement beaucoup plus tardiTs que les précédents, si bien que, quand ils apparaissent, il est en somme grand temps d'agir et de la façon la plus énergique. Ce sont donc bien là de vnth xignex chirurgii-itux des alTections pancréatiques; et on peut dire qu'ils appellent i grands cris et d'urgence l'opérateur, dès qu'ils sont manifestes.

d) Douleurs. ~~ Entre les signes fonctionnels et les signes physiques, il y a lieu de signaler le phénomène douleur. Dans les afiections chirurgicales du pancréas, la douleur peut être ; plus ou moins accusée, sans caractère spécial [cancer), apparaître sous forme de névralgies péri-ombilicales (kystes), soua forme de coliques (calculsi ; elle peut être très violente, généralisée, rappelant la douleur de la péritonite Ipancréatiie aiguêi et enfin présenter une localisation spéciale (point pancréatique).

Bien qu'il soit difTicUe de localiser la douleur, celle-ci est souvent nettement épigastrique, elle siège en dedans de la douleur vésiculaire, au-dessus de la douleur appendiculaire, les irradia-

tions de la douleur pancréalique se font h gauche ou entre les deux épaules, ain&i que nous le verrons plus loin.

- Signes physiques.

Les signes physiques des lésions du pancréas ont un rée intérêt pour le clinicien ; si on les recherche avec soin, ils peuvent donner des indications très précieuses. Ces signes sont révélés par l'inspection, ta palpation, la percussion simple, aidée de la distension de l'estornac et du cùlon et par d'autres moyens d'investigation plus complexes qui sont : la percussion auscultée, la gaslro-diaphanie, la gastroscopie, la radiographie.

a) Inspection. — L'inspection de l'abdomen dans la région du pancréas peut lournir des renseignements indiscutables dans les cas de traumatisme (plaies, hernies, fistules cutanées, etc.); mais cela n'a rien de particulier à l'organe considéré, et il n'y a pas à y insister ici.

Quand elle permet de découvrir une tuméfaction épigaslrique, même légère, elle est plus intéressante, car on a alors l'attention attirée vers le pancréas; or c'est là un point capital pour le diagnostic des lésions de cette glande.

6) Palpation. — La palpation de la région du pancréas peut donner des renseignements encore plus utiles. A vrai dire celte palpation n'est pas toujours facile à cause de ta situation profonde du pancréas, à cause de ses rapports avec d'autres organes et par ce fait que, dans nombre d'alîections pancréatiques, l'abdomen est distendu et douloureux.

Pemberlon, Claessen, Jenner, Simpson, Eichhorsl, Ancelet, dirent avoir senti plus d'une fois par la palpation le pancréas sain. Dans certains cas d'abaissement de l'estomac, disent Ancelet et Cruveilhier, la face antériture du pancréas devient conliguë à la paroi abdominale, Kcirte a cherché plusieurs fois à sentir le pancréas avant de pratiquer une laparotomie pour afTections de l'estomac et de la vésicule biliaire; il a eu la sensation d'une masse épaisse, granuleuse, et a pu constater, après l'ouverture du venire, que c'était bien le pancréas qu'il avait touché à travers la paroi abdominale.

Donc, la notion de tuméfaction légère n'est pas toujours l'indice d'un étal pathologique de l'orgade.

Mais, lorsque la tumeur est assez accentuée, la palpation donne des notions sur son volume, sa forme (arrondie ou masse dirigée transversalement), sa consistance, son siège; elle est épigastrique, en général immobile, située à gauche le plus souvent [lésion de

la queue du pancréas), sur la ligne médiane ou à droite (afTection de la lète ou du corps du pancréas).

Par la palpalion bimanuelle on pourra obtenir le signe du ballot lemi-iit, ainsi qu'Hartmann et Jeannel ont pu le constaler, car les tumeurs du pancréas sont de celles qui prennent le contact lombaire, comme celles du rein.

I^ palpation permettra aussi d'apprécier la sensibilité de la région pancréatique; elle rt^vélera lanti^t une douleur plus ou moins généralisée à la région épigasttique, tantôt une douleur nettement localisée au point pancréatique que je préciserai plus loin en parlant du diagnostic des pancréatites.

Voici la technique à suivre pour pratii)uer la palpatlon du pancréas : le malade doit être à jeun ; ou lui a Tait prendre un lavement ou un purgatif de f&çan à ce que le tube intestinal soit vide.

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ausai eflicaces qu'on le peut tous ceux dont on dispose- Si le i est en état de veille ou lui recommande de respirer régulièrement et on détourne son altenlion en le faisant causer. La main exploralrice doit déprimer progressivement et avec douceur les parties qui la séparent de l'organe et examiner celui-ci transversalement de sa tête vers sa queue

f)Perou88ion. ~ La délimitation du pancréas par la percussion a été entreprise par Piorry dès 18ia>. Voici comment il s'exprimait à ce sujet : " On applique sur lu région lombaire un emplâtre de diachylon sur lequel on vu percuter et tracer des dessins pies-

simétriques, puis on percute suivant lioU lignes verticales, dont l'une correspond à lu saillie des upopliyses épineuses et les deux autres sont situées de chaque côté à quelques centimètres de la colonne vertébrale; on marque sur ces lignes la limite supérieure et inférieure de la matité pancréatique. Une quatrième ligne transversale, coupant perpendiculairement les trois premières, permet de délimiter la glande à droite et à gauche, n

Inutile d'insister sur ce procédé qui n'oiïre pas le moindre intérêt pratique.

Pjr contre, certaines manœuvres de percussion de l'abdomen peuvent renseigner utilement sur les modifications survenues dans la glande; mais alors cen'est plus seulement sur le pancréas malaic qu'on doit l'exercer. Il l'aut chercliei' àreconnailri! par ce moyen la situation et la dimension des organes sonores voisins, qui bornent en haut el en bas ou recouvrent le pancréas ; je veiii parler de l'estomac et du cûlon.

La situation du pancréas derrière le péritoine, ses rapports

avec restomac et le cOlon traneverse, expliquent ]es données fta inléressuntes fournie>> par la percussion dans certains cas patha>l logiques.

Pour mieux exposer ces résultais de la percussion dans lesl maladies du pancréas, je rappelle avec le professeur Tillaux io-l moyen de raconnailre les rapporte des tumeurs intra-abdominalas J avec le péritoine ;

« Lorsqu'une tumeur se développe dans l'espace sous-périlo-J

oéal, BOit au niveau des reine, soit au niveau du pancréas, soit raème au niveau du mésentère, elle refoule l'inleatiD au-devant d'elle. Par conséquent, toutes lea fois que vous rencontrerez une anse intestinale interposée entre une tumeur volumineuse et la paroi abdominale, vous devez penser qu'elle a pour point de départ l'espace sous-péritonéal. Lorsque, au contraire, une tumeur se développe dans l'espace iotra-péritonéaU ell>' vient généralement se mettre directement en contact avec les parois abdominales, sans interposition d'anses intestinales. ■ Donc, au début, une tumeur pancréatique donnera à la perçus-

sion de la soDonté, ou de la submalilé, puisqu'elle esl recouverte par l'estomac et le colon. Mais à mesure que ia tumeur grossit, prenons pour exemple un kysle du pancréas, elle se porte en avant el peut prendre trois directions dilTérentes : ou bien elle passe entre l'ostomac, qu'elle refoule en haut, et le ccjlon Iransverse, qu'elle refoule en bas, ou bieu elle se porte directement sous le c6lon transverse, qui se trouve ainsi situ^ à la partie supérieure de la tumeur. Uans les deux cas, l'intestin grêle est

>l périlaaii

toujours repoussé en bas et sur les ctjtés, et le kyste se trouve recouvert par le grand épiploon, qui le sépare de la paroi abdominale antérieure,

Dana des cas bien rares, on a vu la tumeur faire saillie en repoussant l'épiploon gastro-hépalique, el venir se placer entre le bord inférieur du foie et la petite courbure de l'estomac.

Ces différentes dispositions se trouvent 1res nettement représentées dans les planches qui accompagnent le travail de KOrte et que nous reproduisons ici, un peu modifiées.

Que la lumeur s'insinue entre l'estomac et le cMon transverse

ou qu'elle passe sous ce dernier organe, dans ces deux cas la percussion donne une zone de malité Tranche, encadrée d'une zone de sonorité formée par l'estomac en haut et le côlon transversecn bas, du bien par le côlon à la parité supérieure et l'intestin grêle à la partie inférieure, suivant la direction prise par la tumeur.

Dans les cas rares où la tumeur s'insinuerait entre l'estomac et lefoie, on ne trouverait pas de zone de sonorité supérieure, car l'estomac étant refoulé en bas et à gauche, la matité de la tumeur se continuerait avec celle du Toie.

Les rapports de lu sonorité gastro-intestinale avec la matité

d'une tumeur du pancréas varient suivant que l'estomac el le cOlon sont vides ou dilatés. Aussi, pour mieux se rendie compte de la silualion exacte de l'estomac et du côlon par rapport à lu tumeur, conaeille-t-on de pratiquer la distension du gros intestin et de l'estomac.

La distension de l'estomac s'obtient, soit en faisant avaler successivement au malade des poudres effervescentes, 3 grammes d'acide larlrique, puis 3 grammes de bicarbonate de soude en solution dans l'eau, méthode de Minkuwskij et Nauin/ii, soit en pratiquant l'insuftlation directe. L'insufflation directe peut élre faite avec des appareils spéciaux ou bien avec une sonde dans laquelle on injecte de l'air au moyen du ballon de l'appareil de

Richardson, ou du ttiermocaiilère, oiilia simplemenl avec la bouche. Roux ide Lausanne) a eu souvent recours à l'insuRlation buccale en chirurgie gastrique.

Pour obtenir in distension du cillon, on fait, sous pression modérée, des injections massives d'eau dans le gros intestin.

Lorsque l'estomac est distendu par de l'air ou des gaz, la zone de sonorité augmente, tandis que la zone de malité diminue. Ces variations sont nettement représentées sur les schémas ci-joints de Bull; dans le premier, l'estomac étant vide, la^matité de la tumeur parait très étendue; dans le second, au contraire, on voit qu'après la distension de l'estomac, la sonorité de cet organe

empiète sur la matité du kyste et en diminue l'étendue dans des proportions considérables. La distension du cûlon est moins importante.

Cet examen de la tumeur doit élre fait de la façon suivante : on détermine d'abord sa position, l'estomac étant vide, et on enregistre celle position sur un schéma graphique. On enregistre ensuite successivement les différences de sonorité de la tumeur, après le gouftement artificiel de l'estomac.

Le chirurgien peut se servir d'autres moyens d'exploration, qui ont été bien résumés par Terrier et Hartmann dans leur Chirurgie de ietlomuc. Ces moyens sont :

1" Jm percmsimi amcullvf. — Piurieurs inslriimenls ont été imat

ginés dans ce but, ce sont:le stéthoscope de Doudet (de Paris), le pbonendoscupe de fiaz/i-Bianchi, etc. Appliqués sur la région à ausculter ces appareils renforcent considérable meni les bruits et permettent d'obtenir, par la percussion, des résultats très précis. Soupault a indiqué un instrument très simple, facile à coastruire soi-même, consistant dans un petit entonnoir de verre ou de métal terminé par un tube de cuoulchouc que l'on enfonce dans le conduit auditif.

L'entonnoir ôlant appliqué de la main gauche sur la région

Flg. 18. - Plinnsn.

épigastrique, avec un doigt de l'aulre main on percute très légèrement, ou bien on frotte la peau en s'éloignant progressivement de l'appareil. Dans la région occupée par l'estomac la sonorité est intense, tandis que la résonance est plus faible en dehors d'elle. i" La gailro-diaphftni't . — Voici en quoi consiste cette méthode : le malade étant placé dans une pièce noire on introduit dans son estomac une source lumineuse dont les rayons traversent les parois et arrivent à l'extérieur. L'appareil dont on se sert pour cette exploration, appareil de Heryng et Reiclimann, n'est autre qu'une sonde un peu grosse portant une petite lampe électrique; un courant d'eau passant autour de la lampe la refroidit et empêche ainsi la brCilure de reslomac; celui-ci est du reste rempli <i'eau avant l'allumage de la lampe.

Lorsijue l'eâtomac est éclairé, on aperçoit une zone rouge claira au niveau de la région de l'estomac, des bandes noirâtres se détachent dessus; ce sont les eûtes. Les droits abdominauit forment une zone légèrement sombre; au contraire, l'ombilic est [tarticu-

Fig. 17.

lièrement lumineux. On peut délimiter le bord du foie. S'il existe un cancer, on a une tache sombre qui indique une opacité plus grande. Dans les cas où le ciïlon transverse recouvre l'estomac, on peut quelquefois constater des opacités dues ù la présence de masses fécales.

Cette méthode n'a été utilisée en France que par Cbauiïard, au point de vue purement stomacal.

3"* Guslrosfopie. — L'examen direct, par la vue, de l'intérieur de

l'estomac peut rendre des services dans le diagnostic des afTectiODsdu pancréas. Tout d'abord, il permettra d'éliminer une lésion de i'estomac et puis il pourrait révéler l'existence d'une tuméfaction pancréatique repoussant en avant la face postérieure de < l'estomac.

•4* fladio'/raphie. — On s'est servi des rayons X pour étudier la forme et les mouvements de l'estomac. Pour cela on a fait avaler du sous-nitrate de bismuth; on a rempli de cette substance un petit ballon placé â l'extrémité d'une sonde; on a fait prendre de petites capsules de celluloïd, remplies également de bismuth. La détermination de la situation et des mouvements de la grande courbure de l'estomac pourrait servir pour établir les rapporta de l'estomac avec une tumeur pancréatique.

La radiogaphie pourrait encore servir pour reconnaître des calculs des conduits pancréatiques. Ce mode d'investigation a été conseillé par Neumann et mis en pratique dans un cas de Mayo Robson, ainsi que nous le verrons plus loin. |

m. — Action ou traitement pancréatique, Opothérapie pancréatique.

On sait que le traitement pancréatique n'a pas donné de bien brillants résultais dans les affections médicales ou chirurgicales du pancréas. Cependant, dans certains cas de diagnostic douteux, on pourrait essayer ce traitement à titre d'épreuve, sans insister, bien entendu, car il ne faudrait pas perdre un temps précieux à cet essai qui sera le plus souvent inutile.

En résumé, les affections chirurgicales du pancréas s'accompagnent rarement de signes fonctionnels nets et palhognomoniques; le» vomissements graiisetix et la Uptirie sont pour ainsi dire inconnut cliniquement. Cependant, la douleur •■pîgasiriijue est de règle, on a observé très souvent la diarrhée, et Vamaii/iisifment, quelquefois de la sU'an-hée, de la glycosurie et une coloralion tpéciale de la peau. Nous savons en outre que des signes de rétrécissement pylorique, que la dilalnlion de la vésicule fii/f'arr'- et l'apparition de l'ictèie, doivent faire songer à une lésion de la lêie du pancréas. La i-éaclion pancréatigue des urines serait d'une grande importance pour Cammidge et Mayo Robson.

S'il existe une tumeur, il sera possible d'en reconnaître les caractères pancréatiques par les divers moyens d'exploration déjk signalés.

Donc, en s'aidant des notions purement médicales fournies par la clinique, en analysant avec soin les caractères de la tumeur, s'il en existe, on pourra parfois, k coup sur plus souvent qu'

int qu au- n

trefois, disposer d'uo bagage suEfisant de faits pour en tirer une conclusion ayant quelque chance de correspondre h la réalité.

Muni de ces données générales nous poiirions chercher à établir le diagnostic de chaque alTection pancréatique en particulier.

B. — Les diverses affections chirurgicales du pancréas. Diagnostic de chaque affection en particulier.

Ainsi que je l'ai déjà dit, je ne m'étendrai pas longuement sur la description compièle de tout ce qui touche à chaque affection du pancréas en particulier; il faudrait d'ailleurs un volume pour cela; je résumerai plus particulièrement dans ce chapitre les notions étiologiqiies, cliniques et anatomo-pathologiques capables d'aider le chirurgien dans l'établissement du diagnostic et aussi dans les indications et le choix de l'intervention.

Les alTections chirurgicales du pancréas que je vais passer en revue sont ; 1° Le pancréas annulaire:

2" Les hernies et les déplacements spontanés;

"I les eonlusioiis et les rttpturei; 'S" Les traumatlsmes V b) les plaies ;

qui (■) les hématomes; .

comprennent : / d) les fiseudo-kyslei ;

1 e) les hernies Iraumatiques; 4" Les infections pancréatiques divisées en :

I i" simple; a) PancrÊAtTTE J 2" kémniragique;

AIOUË : ) 3° tuppurée ou ahc<}s du pnncréns ;

[ 4° gam/ri^neute'.

Il) Pancrkatitë chronique;

(A propos des pancréatites je signalerai une lésion spéciale, la nécrose 'iriiisanse du pancréas.) 5" La tuberculose du pancréas. Pancréatlte tuberculeuse; ^" Les calculs pancréatiques:

7" Les tumeurs

> LEQOIOI

:ystes du pan-

avec leurs deux ' créas;

variétés : { li\ Tumeuhs sjlides; 8" Ealiu. les Qstules pancréatiques, complication et quelquefois même terminaison de certaines alTections du pancréas.

Quant à la ujphUis du /jancrèas, elle n'est guère connue que par des lésions trouvées à l'Hutopsie d'enfants atteints de syphilis héréditaire, bien qu'on ait trouvé des gommes dans le pancréan d'adultes syphilitiques.

- Si l'on ne peut pas décrire la syphilis du panctéas an point de

vue chirurgical, il est cepeadaat permis de dire que ta forme scléreuse du pnucréas syphililique peut se traduire par des sigoes semblables à ceux de la pancréatite chronique ; certaiaes pancréatiles chroniques sont peut-être d'origine syphililique.

On pourrait encore songer à décrire :

Lapo'icf'âaticife ou catarrhe suppuré desconduits pancréatiques;

La dilaUttion du cntml de iVirxwff;

Lea parasites du paiicrMs.

Mais ces lésions ou affections ne constituent pas des entités pathologiques; elles ne sont que la cause ou la conséquence d'autres lésions avec lesquelles elles se confondent, de sorte que leur diagnostic n'est pas faisable. Je ne fais doncqug les signaler en passant.

La pancréaticite se rattache directement fi la pancréatite aiguë et suppurée; nous en parlerons à propos de cette affection,

La dilatation du canal de Wirsung, produite par un cancer, une cicatrice au niveau de l'ampoule de Valer ou un calcul, sera étudiée à propos du traitement de la calculose du pancréas, lorsque j'établirai les indications de la /lancréatico-enlérostomie.

l£is parasites du pancréas comprennent les kystes hydatiques dont l'étude se rattache à celle des kystes glandulaires et les ascarides lombricoides,

On a en elTet signalé des faits où des ascarides lombricoides s'étaient introduits dans le canal de Wirsung; on en a trouvé jusqu'à 7, et l'on s'est même demandé si celte introduction n'aurait pas eu lieu, au moins pour quelques cas, après la mort des sujets. Chez une femme qui avait succombé avec des symptâmes rappelant ceux de la pancréatite aiguë, John Shea trouva un ascaride à demi engagé dans le canal pancréatique, au niveau de l'ampoule de Vater; le pancréas reafermait un abcès. Arnozan a fait remarquer que ce cas rappelle l'angéiocholite suppurée que l'on a conslaléû après l'introduction d'un ver de môme nature dans les voies biliaires. Durante a rapporté un cas de kyste par rétention dû aussi à l'oblitération du canal de Wirsung par un ascaride. La pénétration de lombrics dans ce canal avait déterminé une pancréatite interstitielle dans un cas tout récent de Gheiiini.