IX. - TRAITEMENT DES TUMEURS SOLIDES DU PANCRÉAS

On connaît un cerlain nombre de cas d'intervention pour tumeurs solides, bénignes ou malignes, du pancréas. Comme ces cas sont encore peu nombreux, comme le diagnostic exact de la nature du néoplasme ne peut pas être toujours fait et, comme les indications de l'acte opératoire sont les mêmes dans tous les cas. nous étudierons dans le même chapitre le traitement chirurgical des tumeurs solides du pancréas, que ces tumeurs soient bénignes ou malignes. Le cancer, constituant pour ainsi dire la régie, nous aurons surtout en vue le traitement de cette dernière alTection. Mfihod'-s iipériil'iims. — Dans le traitement des tumeurs solides du pancréas on a eu recours :

1" A ta laparotomie explomlrice;'

2" .4ii Irailemi^t curat'if, dit radifai; extirpation de la lésion; pnncr'-alectomiv pnrlielle ou totale;

3° Au traitement syniplomaliqiie ou Ira item eut piilliatif. 1" Laparotomie exploratrice. — On a dû, dans quelques cas, en présence de lésions trop étendues, refermer le ventre sans avoir osé recourir aux manœuvres du traitement curatif ou palliatif. Il m'a été impossible de rassembler tous les cas de laparotomie exploratrice parce qu'ils sont difficiles k trouver, quelques-uns se trouvant perdus dans des statistiques d'ensemble; et puis, on ne publie pas toujours ces actes opératoires sans grand intérêt. On trouvera plus loin les cas, pris au basard, de Zielewicz, Takayasu, Michaux, Franke, etc.

2° Traitement cubatif, dit radical; extirpation ou tan- CRËATECTOMtc. — Il a coRsisté en :

a) Pancréateclomie partielle; h] Pancréateclomie totale; r) Panrréaloduodénerlomie.

a) Panrrèalectumie partiHI'-. — Elle a été pratiquée, comme opération accessoire, au cours d'une intervention sur un organe voisin. C'est ainsi que Rydygier, Billroth, Gussenbauer, Jurié, Langenheck. etc., ont dû extirper une portion du pancréas, en même temps qu'ils enlev;iient une tumeur du pylore; que iiicard extirpa aussi un fragment du pancréas, en même temps que la presque totalité de l'estomac. Monprofit réséqua une portion du pancréas adhérent à un volumineux kyste du ligament large. Postempsky enleva également un fragment de pancréas, au cours d'une splénectomie pour rate paludique.

Mais les cas qui inléressent particulièrement le chirurgien.

3onl ceux dans lesquels la pancréaleclomie partielle constitue

toute l'opération.

J'ai trouvé un cas de Petit ( I80(i, où il est dit qu'il existait une

hernie de l'estomac, du cûton et une tumeur du pancréas, cas dans lequel on pratiqua l'ablation de la lumeur. Mais ce cas est très douteux; en admetlant que l'on ait fait là le premier cas de résection du pancréas, il est bien probable qu'il s'agissait non pas d'une tumeur, mais d'une hernie du pancréas.

La première pancréateotomie partielle pour tumeur aurait été pratiquée par Trendelenlturg en 1882, pour un sarcome de la queue du pancréas. Puia viennent les observations de Ruggi(!881)), de iSriggs (I89(ii, de tioutier et Terrier (18il2), de Itiondi, de Kninlein, de Maltlie (I894i, de Tricorni, de Codivilla, de Malcolm (18!)8j, les 2 cas de Franke ;1!l(ll).

.le rangerai parmi les luineurs, au point de vue du traitement, le cas de Sendler (ISiNî), bien qu'il se rapporte à un luIi'Tculojne de la tète du pancréiis.

En laissant de côté le cas douteux de Petit, que je signale cependant dans le tableau des pancréateclomiesparlielleset ceux

(de Ci^lloH).

OÙ la résection du pancréas n'a été qu'accessoire (tumeurs de voisinage), je suis arrivé à réunir 15 cas d'extirpation |)artielle du pancréas pour tumeurs primitives de cet organe. Sur ces 15 cas, H siégeaient au niveau de la queue, f> sur la tête, I sur ta tète et le corps; pour 2 cas le siège n'est pas indiqué

La nature des tumeurs peut être établie ainsi : sarcome, 4 cas; sarcome avec hydatides, t cas; H bro- sarcome. 1 eus; lymphosarcome, I cas; adéno-carcinome. 1 cas; adénome, 1 cas;épithé- ]]oma,l cas; tumeur épithéliomaleuse kystique, 1 cas;carcinome giganto-cellulaire, 1 cas; cancer. 2 cas; tuberculome, 1 cas.

Les différentes variétés de sarcomes siégeaient au niveau de la queue, sauf dans les cas de Kninlein et de Huggi; le cas d'adénome occupait la tête, celui d'adéno-carcinome occupait la tête et le corps; parmi les cancers, 2 occupaient la tète et l'autre la queue,

pour 3 autres le siège n'est pas précisé; le tuberculome siégeait aur la tête.

Il semble que les opérateurs aient suivi presque toujoui-s la voie gastro-côlique. Maltlie et Houtier ont suivi la voit iransmi'-nocôlique. Ce dernier chirurgien put éiiucirn- sa tumeur. Celte voie est dangereuse, car elle expose à la blessure des vaisseaux du côlon, d'où gangrène de l'intestin, comme dans le cas de Krnniein.

Sendier attaqua le tuberculome par la rote fjnsh-n-h'^paliiiue.

Enfin on a toujours eu recours à la laparotomie antérieure transpéri tonéaJe; seul /i'iggi pratiqua une laparotomie latérale et tenta, sans succès, la mélhodr fTlra-piiritonêale.

ù) l'ann-éalrctomie liilale. — Le premier fait paraltétre celui de Billrothen 1882, mais le plus typique et le plus intéressant est celui de Franke en 1!*01 , Dans les 2 cas. il s'agissait de cancer. Le malade de Franke avait déjà été pyloreclomisé par Kocber.

f) Pinicrriilo-duodèneclom'œ. ~ Cette opéraiion fort complexe n'a été pratiquée qu'une fois par Codivilla en 18!)8, pour un cancer de la tête du pancréas, qui avait envahi le duodénum et l'estomac. Codivilla pratiqua la résection du duodénum, d'une partiede l'estomac et de la tête du pancréas. 11 compléta son opération par une cholécyslo-entérostonjieet une gaslro-entéroslomie en Y. La pancréato-duodénectomie rentre dans la classe des pancréalectomies partielles.

ItÊSULTATS DES OPÉRATIONS RADICALES PRATIQUÉES POUR TUMEURS SOLIDES DO PANCRÉAS.

Disons d'abord que la laparotomie exploratrice a donné des résultats à peu près favorables dans 3 cas sur 10 que j'ai recueillis. On sait d'ailleurs que la simple ouverture du ventre a fourni quelquefois des résultats extraordinaires dans certaines alVeclîons abdominales.

Mais, dans i cas, la simple incision abdominale a été suivie de mort et même de mort rapide dans 2 cas. Le résultat n'est pas indiqué dans 3 cas. Ces insuccès s'expliquent fort bien, car on avait affaire àdes tumeurs inopérables, c'està-direàdes tumeurs anciennes étendues, adhérentes, chez des malades dont l'état général était déplorable.

Les résultats de la pancréatectomie partielle ont été les suivants : sur 15 interventions il y a eu 7 guérisons et 8 morts; un résultat inconnu pour le cas de Petit dont je ne tiens pas compte. Il va sans dire qu'il s'agit iri de guérisons opératoires, car si nous exceptons le malade de Biondi et au besoin celui de Sendier,

es autres sont restés exposés à la récidive, comme dans tous les cas de tumeurs malignes. Parmi les 7 cas de guérison, 4 se rapportent à des tumeurs de la queue, 2 à des tumeurs de la léte, 1 à une lumeur de la tète et du corps. Les 8 cas de mort comprennent : H lumeurs de la tète, 3 de la queue, '2 tumeurs à siège non précisé. La mort est survenue ; peu de temps après par sliock (Malcolm), par shock aussi, au bout de 7 heures (Terrier), par anurie après 2 jours (Iloutierj, 7 jours après par gangrène du côlon (Krnnlein), le 15" jour par liémorragie, le 17' jour par infection secondaire (2 cas de Franke), le 2V jour.

par cachexie iCodivtlIa), peu de temps après l'opération [Mayo Bobson).

Knfln, si nous considérons les résullalâ de la pancréatectomie partielle suivant la nature bénigne ou maligne de la tumeur, nous trouvons : tumeurs bénignes, 2 cas avec 2 gU(>risons: tumeurs malignes, l'.] cas avec 5guérisons et 8 morts.

Les pancréateclomies partielles accessoires ont donné, sur 12 cas : G guénsons, 5 morts, 1 résultat inconnu. Elles ont été pratiquées : 1 fois pendant la résection du cAlon, 1 fois pendant l'ablalion d'un kyste du corps de WoltT, 2 fois pendant l'extirpation de la rate, dans les autres cas au cours de la résection de l'estomac.

Quant aux résultats opératoires de la pancréatectomie totale, ils sont e.xcellents, puisque, sur i interventions, on a enregistré 2 guérisons.

Mais le malade de Kranke, après avoir présenté de la glycosurie du S" au 18' jour, succomba 5 mois après l'opération, de généralisation.

3* Traitement symptomatique. Opérations palliatives, — L'extirpation des tumeurs solides du pancréas ntant le plus souvent entourée de grandes diftlcullês et de graves dangers, étant quelquerois même impraticable, on a songé à s'attaquer d'une façon indirecte aux troubles fonctionnels provoqués par ces tumeurs. Or, ces troubles sont de 2 ordres : n) obslruclioii iiites-

tinalf due ik la compression ou à l'envahissement du duodénum par le néoplasme ; li) rrlenlion biliaire par compr^sion du cholédoque. Il faut ajouter la réifiitivn du sue pnncn'iiti'/ue par compression des canaux pancréatiques. Nimier paraît avoir bien étudié, le premier, ce traitement symptomatique des tumeurs solides du pancréas, dans son mémoire de 1803.

Dans un cas d'obstruction du cholédoque par cancer du pancréas, Zagonki réussit à l'ranchir l'obstacle pm- le cathélrrisme et

put ainsi rétablir temporairement le cours normal de la bile. C'est là un fait tout à fait exceptionnel que je me contente de signaler.

a) Ohuli-iiclioii diioilénalc. — On a eu raremetit l'occasion d'agir sur le tube digestiT, car le rétrécissement du duodénum causé par une tumeur du pancréas est pour ainsi dire exceptionnel {'J cas sur 17,652 d'après Kûrte). Trendelenburg, Stenlleld et F. de Willard ont pratiqué la gastro-entêroslomie.

On pourrait avoir recours à l&j-'jiiii'islomii: proposée par Maydl

Les accidents de rétention biliaire,

.dMd£« (MODiiraSl) rr duod^Bum: P. pylotv; c, « ;/-,Û«dlBDl.oi*oïilo-|.ylori

causés par une tumeur solide du pancréas, sont bien plus fréquents que ceuK dus à la compression de l'intestin. Ils ont été traités par la i:kot<'-c\i.'lnslom\e et la rhnl&i/slnilérostumic ou la (hnli'-rijfiihiinilronUimie.

Disons en passant qu'on pourrait aussi avoir recours à la cliiilM'irostomir et à la ■■hoicdocii-'^nlérostitmie.

C'est bien sur le cholédoque qu'on aurait dCl agir, chez un malade de Clianleinesse qui, atteint d'un cancer du pancréas oblitérant le cholédoque et le canal de Wirsung. présentait une vésicule atrophiée renfermant des calculs, un canal cystique oblitéré par un calcul volumineux, mais, par contre, des voies biliaires intra et extra- hépatiques dilatées à l'extrême.

Je ne croi^pasque ces opérations biliaires portant sur le cholédoque aient été pratiquées dans les cas de tumeurs du pancréas.

1" Cholécystostomie. — Nimier a publié, dans son travail de 189^1. les princi[mles opérations biliaires pratiquées pour des tumeurs du pancréas jusqu'à cette date. On y trouve d'abord la mention de 17 Taîts de choléri/slinlomifi qu'il a ainsi classés :

n] Cljolécystostoniie en deux temps, 2 cas : Blodgett (1879) et Socin (1887).

Il] Cholécystostomie en un temps, 15 cas ; Mackay (1887), Cliandelux 11887), .1. Lloyd (1888), Krieger (1888), Frey (1889), Dettelheim (t88!l), Herrighaus et Kestley (1880), M. Robson (1889), Bennet (1891), Duincou et l'arry (1891), lîeynier (!2 cas, 1892), Bœckel (1892). R. D. Hall (1892,i, Terrier (18i>2).

J'ai pu rei'ueiUir quelques nouvelles données à ce sujet depuis les recherches de Nimier, entre autres les laits suivants :

1" Plusieurs cas de Mayo Robson ; une quinzaine;

2° Un fait de Michaux ;

3" Un autre de Cancé;

i" Un autre de Hagenbach;

5° Un autre de Schlesinger:

Sans compter les anciens de Senn, Keen, ItanaohofT, etc.

2' Cholècystentéhostomie. — Les faits de cholt'cyalentérostomie sont assez nombreux. Les premières interventions sont celles de MonastyrUi et Kappeler (mai et juin 1887j. Nimier, en 1893, rapportait 10 cas decholécystentérosLomie.

Loiselet, dans sa thèse de iSU3, en signale 15 cas. Mais il y a d'autres otjservations parmi lesquelles je puis citer celles de : Riedel, Michaux, Reynier, Takayasu, Mikulic/., Mayo Robson (plusieurs cas personnels!, Monprolit qui pratiqua le premier, en 1904, la choléeysto-entérostomie en Y, sans parler d'un cas tout modei-ne, en vain réopéré pm- A'i-lir.

La listute biliaire a été établie le plus souventsur le duodénum, la partie supérieure du jéjunum (cholécysto-duudénoslomie ou cholècyslo-jéjuiiostomie), une fois sur le cûlon (cholécyslo-colostomie).

3" Cholécysto-oastrostomie. — J'en ai recueilli H cas, que l'on trouvera dans un tableau spécial.

(■) /tél'-iitùin pnticréatique. — Je ne puis pas répéter ici ce que j'ai déjà dit, à propos de la piincréiilko-entéroHomiK, sur la dilatation du canal pancréatique obstrué par un calcul ou par toute autre cause. Mais je dois rappeler que c'est dans un cas de cancer de la papille duodénale que Weir tenta l'abouchement pancrèatico-intestinal. Je rappelle aussi que cette dilatation du canal pancréatique a été obtiervée dans les cas de cancer du pancréas; donc, l'opération paraît praticable.

RÉSULTATS DES OPÉRATIONS PALUATIVES DANS LES TUMEURS SOLIDES DU PANCRÉAS.

Gaslroendh'oslomie. — Trois opérations : une rnorl au 9* jour | (Trendelenburg) ; une survie de 4 mois (Stenfield); à l'autopsie de ce malade, on Irouve une oblitération de la bouche gastro-inteslinale. Il y a lieu de supposer que la survie aurait été plus longue, si la bouche avait été bien éiablie; résultat de F. de Willard, pas connu. I

ChoUc'jiloiiomie. — Les résultats de cette opération ont été . déplorables. En 1893, Nimier citait 8 cas de mort rapide en quelques jours sur 17 cholécystostomies. Et il ajoutait que les malades qui survivaient ne tardaient pas à succomber au bout de quelques semaines. Depuis, la statistique opératoire ne s'est pas améliorée, car Mayo Bobson, Michaux, etc., ont signalé aussi des morts rapides après la cholécystoslomie. Sur 15 cas personnels de cholécystoslomie, Mayo Robson a enregistré 8 guérisons et 1 7 morts. Takayasu. D'Osara (Japon) a réuni 20 cas de cholécystostomie; la plupart des opérés ont succombé peu de temps après 1 l'intervention.

Choiècijitenléi'aslamic — Nimier a trouvé 2 morts sur 10 après 1 l'anastomose cyatico-intestinale. Loiselet signale, sur 15 interventions, 5 morts dans les lô premiers jours. Sur ces 5 morts, il { y avait 2 guérisons opératoires, c'est-à-dire qu'à l'autopsie de ces 2 malades, on a constaté la réunion parfaite de la plaie et la perméabilité du conduit artiQciel. Les 10 autres opérés ont eu de 2 \ à 16 mois de survie. Le malade de Rappeler a travaillé pendant 10 mois après son opération, et a eu une survie de 16 mois. D'aulres opérés ont eu une survie variable : un an, Kiirte; , 10 mois, Reclus;9 mois, Socin; 5 mois, Iteynier. D'après Diondi, , la moyenne de la survie serait de 6 à S mois.

Cholfcyslo-gaitroiloinie.. — Onze cas de cliolécysto-gastrostomie 1 ont donné 4 morts et 7 guérisons. La durée de la survie a été : de 7 semaines dans un cas, de 3 mois dans un autre cas, de 4 mois dans 2 cas, de 10, 13 et 14 mois dans les 3 autres cas.

J'iiiicri'iiliro-cholcci/slu-gfulroslomie, — Le cas complexe de i Kehr. le seul que l'on puisse rapprocher de cette opération, a 1 donné un bon résultat.

Comparaison des diverses iiiétbodcs de traitement des lumeurB solides ilu pancréas.

D'après tout ce que je viens de dire, que convient-il de faire en présence d'une tumeur solide du pancréns?

Tout d'abord le poinl essentiel, dèsqu'on soup<;onne l'existence d'une tumeur solide du pancréas, c'est de pratiquer au plus tôt une laparotomie exploratrice. Cette laparotomie permettra de se rendre bien compte de l'existence de la tumeur, de son siège, de son étendue, de son opérabilité, en un mot. Comme dans d'autres cas de Itl'Sions abdominales cette opération a donné ici quelques résullats. On peut se demander si, dans le cas de Batlle, le traitement induré n'a pas eu une certaine influence. Si la laparotomie exploratrice a été suivie souvent de mort, c'est précisément parce qu'on est intervenu trop tard, chez des sujets réellement inopérables. Il ne faut donc pas tenter cette laparotomie exploratrice au hasard. Il est bien entendu, d'après les lois de l'intervention dans le cancer, que l'on tiendra compte de l'état général des malades et que l'on s'abstiendra si la tumeur n'est pas primitive, si l'on constate des signes de généralisation.

A côté des cas où l'intervention est nettement indiquée ou contre-indiquée, se placent ceux où l'hésitation est permise, cas toujours embarrassants, ne se prêtant pas à une discussion raisonnée. La décision dépend du mnlade lui-même, du lemp^rainpiil du rkii-urgieii et beamoup aussi de sa pratique.. Ce qui peut pousser k intervenir c'est Yei-rextv de diogmistir possrUe entre un ram-er du pancréas et une pnncréalile chronique. De toute façon le chirurgien ne prendra le bistouri qu'après avoir cherché à se rendre compte de l'état fonctionnel du pancréas et du foie, par l'examen des fèces, par le dosage de l'urée et du sucre, par l'étude des modifications de la toxicité urinai re, etc. Plus d'une fois, cette recherche de l'insuffisance pancréatique et liépatique pourra éviter des déboires à un opérateur trop pressé et par suite mal documenté. 11 est des ras où il faut savoir ne rien faire.

Supposons que te ventre ait été ouvert; va-l-on s'adresser au traitement curatif ou palliatif?

Les médecins rejettent en bloc et d'une façon systématique le traitement curatif du cancer du pancréas. Le traitement du cancer pancréatique, a dit Mathieu, a est purement symptomatique. Le temps n'est pas venu encore pour la chirurgie de tenter avec quelques chances de succès l'extirpation des lésions de cet ordre. Elle n'y serait guère encouragée du reste par l'importance physiologique de l'organe et la nature de ses connexités anatomiques D.

Miraillé estime aussi que le traitement du cancer primitif du pancréas est purement symptomatique.

Ces opinions sont très justes, puisque le cancer du pancréas siège leplus souvent au niveau de la tète et que lapancréatectomie qui touche à cette partie de l'organe est une mauvaise opération.

Mais il faut serrer de plus près la discussion et envisager les différentes éventualités. Pour cela, nous devons passer en revue les indications de la pancréatectomie partielle, et de la pancréatectomie totale, puis celles des opérations palliatives.

1^* Pancréatectomie partielle. — Les expériences de Senn, Mugnaï, Martinotti, Biondi, Ceccherefli, Villar ont nettement et définitivement démontré que Tablation de la queue et même d'une partie du corps du pancréas, était une opération facile et sans danger. Bien mieux, les opérations pratiquées sur Thomme dans les cas de hernies ou de tumeurs ont prouvé également que la résection d'uae partie du pancréas était justifiable. Donc, si Ton tombe sur une tumeur siégeant au niveau ou près de la queue du pancréas, si la tumeur est limitée, s'il n'y a pas de contre-indication spéciale, on est autorisé à pratiquer la pancréatectomie partielle, qui constitue dans ces cas la méthode de choix. Voilà un point qui est bien acquis.

Mais il n'est pas permis d'être aussi catégorique, si la tumeur siège au niveau de la tête. Certes, les expérimentateurs ont pu réséquer une portion de la tête du pancréas, les chirurgiens ont pu aussi extirper des tumeurs siégeant en ce point (on ne saurait trop rappeler le beau succès de Biondi), mais il faut ici faire une distinction : lorsque la tumeur est bien limitée, lorsqu'elle peut êtreénucléée, lorsque enfin on croit pouvoir n'enlever qu'une portion de la tête, c'est-à-dire faire une paurréalertomie cervicale partiel Icy on peut s'attaquer à la tête du pancréas; à la condition cependant d'épargner un des conduits excréteurs du pancréas. Que si la tumeur est tant soit peu diffuse et si l'on craint la nécessité d'une extirpation totale de la tète, mieux vaut abandonner tout espoir d'opération radicale. En effet, cette opération, nous l'avons déjà dit, exige la section des artères pancréatico-duodénales, et peut-être même celle des vaisseaux mésentériques supérieurs. Sans compter qu'on est exposé à blesser des organes importants situés derrière la tête du pancréas, veine porte et veine cave inférieure. Enfin la pancréatectomie cervicale totale entraîne la section du cholédoque, des canaux de Wirsung et de Santorini. 11 faudrait donc établir, par une opération complémentaire, une anastomose cholécysto ou cholédoco-intestinale. Quant à la section des canaux excréteurs du pancréas elle serait irrémédiable, d'après les expériences de Biondi. Donc, la mort serait la conséquence à peu près fatale de cette opération et elle serait déterminée par hémorragie, par gangrène de l'intestin, par la suppression de l'écoulement du suc pancréatique.

Il ressort de tout ceci que l'on doit rejeter la pancréatectomie cervicale totale.

Il va sans dire que l'on ne doit pas, à plus forte raison, pratiquer des opérations compleses, telle que la panm-ato-duodénectomk de CodimUn, malgré le semblant de succès obtenu par cet opérateur.

2" î'ana-^atectomie lolnte. — Cette opération serait sans doute le moyen idéal ou du moins logique et, à en croire ma statistique, elle serait parfaite, puisque sur deux cas j'ai enregistré deux guérisons. Mais ces guérisons n'ont pas été durables; le malade de Fi-anke fut emporté par une généralisation de sa tumeur cinq mois après l'opération.

L'ablation totale du pancréas est passible des mêmes objections que la pancréatectomie cervicale totale. B^Ue est même plus criticable car elle expose en outre à la blessure de l'aorte et du plexus solaii'e. Malgri> ses diftlcultés et ses dangers, l'opération est cependant pyolicahlt- sur l'homme el suc riiinnme vivant, en tant

Bnninl).

que médecine opériitoii-e, contrairement à ce qui avait été dit par certains physiologistes. Mais la grosse question est de savoir si

l'homme peu! vit're sons pnncré'is.

Cette question de l'ablation du pancréas a donné lieu à de nombreuses et intéressantes recherclies.

Tentée par Brunner ;m xvii- siècle, la tletlniriinn expérimew laie da pniicrèii» a été reprise par de nombreux physiologistes et même par des chirurgiens. Cl, Bernard, Corvisart, Arnozan et Vaillard, Bîondi, Mugnai, Ceccberelli, etc.. la condamnent d'une t'a(:on défmilive. Blondi fait remai-quer, d'accord, avec d'autres auteurs, que si l'ablation totale du pancréas n'amène pas la mort par infection, hémorragie, gangrène de l'intestin, iésious des plexus nerveux, elle l'entraine par la suppression complète de la fonction. On sait du reste, en patbologîe humaine, la gravité des lésions du pancréas, lorsque la glande est détruite.

Cependant, Martinotti (de Bologne), après des expériences fort bien conduites, a soutenu que l'on pouvait pratiquer sans crainte l'extirpation totale du pancréas, car ses animaux opères n'avaient présenté ni troubles généraux, ni troubles digestifs. On pourrait lui objecter qu'il n'a peut-être pas suivi ses opérés assez longtemps et qu'il a laissé adhérents au duodénum de petits frag-

ments de tissu pancréatique. Il n'en est pas moins vrai que ses expériences sont fort inti^ressantes.

Ce qui donne un grand intérêt à ces expériences, c'est la constutation de la régénération det portien de la glundr perdue et dr i'hi/)}irrtrojtliie rompeniiatrice dp» glande» de Lieberkuhn.

On ne peut s'empêcher de songer, dans l'étude des résultats de l'ablation totale du pancréiis, à l'existence des pnni-riai 'icretsoirfl». Ces masses glandulaires, discoïdes, du volume d'une lentille à celui d'une pièce de 5 francs, se rencontrent en général dans le duodénum ou le commencement du jéjunum, quelquefois dans l'iléon et l'estomac. Dans '2 cas, le pancréas accessoire siégeait sur la pointe d'un diverticule intestinal. Quel que soit son siège, il peut être situé sous la séreuse ou sons la muqueuse: le plus souvent, la sécnUion de cette glande accessoire est versée dans la portion du tube digestif à laquelle elle est accolée, par un petit canalicule qui débouche sur une papille de la muqueuse.

Il résulte de cette courte discussion que l'on pourrait, chez certains sujets, .pratiquer la paucréatectomie totale, sans voir survenir les accidents si redoutables de la dépmin-mtifotion, grâce à la régénération de l'organe, à l'hyperlrophie compensatrice des glandes de Liebcrkuhn et aussi à l'existence des pancréas accessoires.

Peut-être même sera-t-il possible, plus lard, par une meilleure application de l'opothérapie pancréatique, ou d'une autre manière, d'arriver à supprimer les graves inconvénients consécutifs à Viililatiiiii totiih dti fjatirrêa». A l'heure actuelle cette opération, praticable en tant qu'opération, est dèliraie comme ttchnique,, grave comme rénullnts immédiats et 1res i/rave comme résultais ultérieurs.

Donc, au point de vue du traitement radical ou curatif des tumeurs solides du pancréas, on doit tirer les conclusions suivantes : applîifuer lu panrréfilerlomie partielle aux tumeurs limitées de ta i/ueue et du corps, et d rertainet ttinieuri de la télé {rare); rejeter la pancréalectomie totale de ta tête et a fortiori, l'ablatinn totale de la glande; en présence de tumeurs étendues de la tête seule ou de la télé et du rorpt, on aura recours aux opérations palliatives.

3* Opérations palliatives. — A vrai dire, les opérations palliatives constituent lu méthode dr choix dans le traitement des tumeui-s solides du pancréas, parce que le cancer est la plus fréquente de ces tumeurs et qu'il siège de préférence sur la tète. Miiyo Robson, qui a eu l'occasion de voir un grand nombre de cas de cancer du pancréas, n'en a pas trouvé un seul oCi il lut

parût indiqué de conclure à son ablation. Par contre, il a pratiqué 21 opérations palliatives (cholécysloslomie ou cholécystoentérostomie).

Ces interventions sont indiquées par la nature même des troubles intestinaux on biliaires qu'entraîne la tumeur de la tête du pancréas.

Je n'insisterai pas sur les opérations destinées à lulter contre les phénomènes de sténose intestinale; ces sténoses, je l'ai déjà dit. sont extrêmement rares. Dans :i cas on a pratiqué la ;/iislrûenti-roilomi'!.

On a. bien proposé la j'-jun'iUnmi'^ de Maydl, plus rapide comme exécution, mais la jéjunostomie serait moins facile à faire accepter des malades que la gaslro-entérostomie.

En fait d'opérations palliatives, il n'y a que la paiii-r^alicii-i-nlérosl'imir sur laquelle j'ai suffisamment insisté à plusieurs reprises, et la fiiiiilf (iitiiiii-i-, destinée à combattre la rétention biliaire; cette dernière constitue la véritable opération palliative dans les cas de tumeurs solides du pancréas.

Pour être utile, la fistule biliaire doit être établie le plus tdt possible; Loiaelet conseille même de traiter la rétention biliaire A'uig'-W'' comme une h'-mie élnutgU': ]| y a d'autant plus d'intérêt à intervenir et à intervenir rapidement que dans le cas d'erreur de diagnostic, s'il s'agit d'une lintjde j'ancrèalilc rkrotii(fue, l'inleroeiition supposée palliative devient ri^elleinenl curalioe.

L'opération décidée, il s'agit de savoir si l'on doit établir une tistule externe {(holêc>j»tu»iomie) ou une fistule interne [cbolècyiln-i'.nlérQuto'itip. ou ckol'^rijslo-gaittrostomie). IJuelle que soit la méthode opératoire choisie, on s'assurera de la perméabilité des voies biliaires.

La cholécystostomie a été pratiquée assez souvent, parce que les opérateurs ont été pour ainsi dire suggestionnés, poussés à ouvrir directement lu vésicule qui, très dilatée dans les cas de tumeur de la tête du pancréas, se présente d'elle-même; on n'a donc pas pu résister à la tentation de I inciser et de la lixer à la peau. Mais il est établi que le drainage de la vésicule n'est pas une bonne méthode pour dégager le système biliaire. D'un autre côté, la mortalité après la cholécystostomie est assez élevée et la survie qu'elle donne n'esl en général que de quelques semaines. C'est qu'en effet l'état général n'est pas amélioré par la fistule externe, puisque la bile ne passe pas dans l'intestin. Un autre inconvénient de la fistule externe, c'est l'écoulement continuel de la bile k l'extérieur, d'oii des accidents locaux insupportables, qui sont loin de donner une satisraclton morale aux malades.

L'anastomose de la vésicule aveq le tube digestif parait moins

grave que la simple cliolécysloslomie. Elle est en tout cas plus logique que la fistule externe, car elle ramène la bile dans l'intestin. Aussi, lorsque les malades résistent à l'opération, l'amélioration de l'étal général est-elle vraiment rapide : la tumeur biliaire et le prurit disparaissent, les urines deviennent claires, L'appétit revient; l'on peut lire dans Vohservnlhm du profeneur Beclusqne son malade, qualrr mois 'i/ir'''s /'in/eireiidnit, vil de la vie commune des iicns bien /lorUiiils. Il ne faut donc pas s'étonner si la durée de la survie est plus longue après la fistule interne qu'après la tlstule externe. Tandis qu'elle n'est que de 'luvli/uei semainei après la rliolécysloslomiif, elle se i-hi/fre jmr imiis aprèn l'anastumose intente, ha. moi/enne de la survie n'est mallieureuaement pas très longue, rfc «û' à huit mois; mais c'esl déjà quelque chose que de pouvoir, dans certains cas, prolonger la vie d'un malade d'un an ou même de quelques mois.

Il est aisé de conclure après tout cela que la /inlule interne est snpi-neurv à In rholèrijilostijmie. Est-ce à dire qu'il faille préconiser et imposer l'opération? Tel n'est pas l'avis de toua les chirurgiens et Nimier a fait remarquer que c'est affaire de tempérament de la part du malade aussi bien que de l'opérateur. Je crois, pour ma part, que, à moins de contre-indications spéciales, l'abouchement de la vésicule avec ie tube digestif est une excellente opération palliative, dont on a le droit et le devoir de faire bénétlcier les malades. Le mauvais état des parois de la vésicule constituerait une contre-indication sérieuse.

On pourrait se demander encore s'il est préférable de pratiquer la clioU-cifslo-enlérosIomii' ou la cfiol''ci/slo-giistrasloinic.

En général, on pratique la première opération et il est entendu qu'il vaut mieux pratiquer la chalécijxto-dtwdniosiovm, que la eholêci/sio-jcjunoslviti''; celle-ci que la cholt'cyslo-colottoinie. En effet, plus on opère bas sur l'intestin, plus on prive celui-ci de bile et plus on tombe sur un milieu septique. On doit donc aboucher la vésicule le plus haut possible, sur le duodénum de préférence. Dans les cas où celui-ci est caché par des adhérences dont le décollement va forcément donner lieu à une hémorragie en nappe, on sera forcé de choisir le jéjunum, à sa partie supérieure, si possible, ou bien l'estomac.

La choléryslo-gaslroslomir, il faut l'avouer, n'est pas encore Irés appréciée. On admet, et depuis bien longtemps, que la bile a une influence néfaste sur la digestion gastrique. L'on sait que dans la gastro-enlérostomie, les chirurgiens se sont efforcés déviiei- le reOux de la bile dans l'estomac. Les expériences in vîtr-i de Cl. Bernard, de SciUff, ont démontré que la présence de la bile arrêtait la digestion gastrique.

Cependant, en 1880 et en 1883, Dastre entreprend des expériences sur les cbiens et constate que la bile introduite dans l'estomac de ces animaux ne trouble ni leur digestion, ni leur santé générale. Daslre l'ail trois séries d'expériences : 1° ingestion de quantités variables de bile de bu'ul', à des cliiens, soit avant, soit après le repas, soit aux divers temps de la digestion •^'astrique; 2" ingestion, dans les mêmes conditions, de bile d'un autre cliien, recueillie au moyen d'une fistule biliaire; 3" introduction de bile à travers une llstulc gastrique.

En 1887, Huggero d'Oddi reprend les expériences de Uastre sur i'ni:tioii iiitermiltenle de la bile dam l'eslomac. Puis il étudie Vartion perminienti' de re liquide, en établissant une /isiu/-- rhotêo/nlo-slamiictilf, après avoir oblilèrt' le cholédoque. La digestion gastrique ne fut nullement troublée.

Cannac, en 1897, pratiqua à son tour la fistule cholêcyslo-slomorale chez le chien, après avoir lié h- cholêduqve prèx de l'ampoule de Valer. Dons résultats également, consignés dans sa thèse de Bordeaux, la même année.

Le professeur Masse, de Bordeaux, répète en 1898 les e%\wriences de Cannac, en rêséqtutDi le eanol cholédmpie. Il obtient aussi de bons résultais suivis pendant longtemps, puisque des rhiens onl êlé conservés avec leur fistule pendant plus de deux mis.

Nous connaissons en outre des faits qui prouvent que la bile est bien supportée dans l'estomac de l'homme. Kahler a fait observer que la présence de la bile dans l'estomac est fréquente chez l'individu sain et à jeun. Herzen a souvent retiré [lar la sonde, pendant les digestions normales, de la bile mêlée au chyme.

D'autres faits, des fnits chirwgicauj^, sont encore plus probants. Kehr, avons-nous dit, a pratiqué sur l'homme une pmicrêalico-pholêtijslii'ffaslrostomie, et son malade n'a pas paru souffrir du passage de la bile dans l'estomac. Terrier, Quénu, Jaboulay, etc., ont pratiqué chez l'homme la cholécysto-gaslrostomie pour cancer du pancréas et n'ont pas constaté de troubles gastriques chez leurs opérés.

Enfin, il existe des cas patholoiji'jiies de fistules ckoléci/slo-gastriques spontanées {cas de Béer, de Monprofit, de Nicholls et de Lejonne et MilanolT) qui ne semblent pas avoir gënè les malades.

Bst-ce à dire qu'il faille toujours préférer lu rholécyslo-gas- Irosloniie tl la clioWii/slo-entérosInmi'!'! Cannac et le professeur Masse, qui ont rendu la cholécysto-gastrostomie scientifiquement rationnelle, car avant eux on avait opéré sans trop connaître les résultats à venir, l'ont le plus grand éloge de cette opt'Tation. Le professeur Masse, dans sa communication au congrès de chirurgie

en 1898, fait observer que la cholicysto-gastrostomie n'est pas seulement un procédé de nécessité; elle serait supérieure à la ctiolécysto entérostomie parce qu'elle mettrait mieux les opérés i l'abri des inrections ascendantes des voies biliaires.

Perrio (thèse de Lyon, 1E>02) est un peu plus réservé; pour lai la cholécyslo-gastrostomie est indiquée : lorsque la vésicule est hypertrophiée, ou le foie volumineux: quand la vésicule est adhérente ou que le duodénum est profondément fixé; quand un cancer des voies biliaires, du pancréas, ou du voisinage, Suit tvdâ>uUr «Il envahissement prochain de t'ori/ice que l'on tturail créé wmr rintestin.

Ko résQiné, puisque le traitement curatif des tumeurs solides da iMncrtes n'est guère applicable que duns certains cas, on doit «'taliHker heureux de posséder une ressource dans le traitement palfatif qui consistera dans l'anastomose de la vésicule biliaire «••c la fNurtie supérieure de l'intestin ou avec l'estomac. Encore WM fete, c« Irailetiieiil pnttiulif, d'après ce qui a été écrit sur la ipMstîoa, constitue bien lu miilhodi' de choix, lorsque la tumeur MK^rt «m «rvenii de la tête du panrmis. Il sera d'autant plus efll- <i<K*<)u'il aura été mis en pratique de meilleure heure, c'est-à-dire Hit la déchéance de l'état général du malade.

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