ARY OF MEDICINE

D r TUFFIER

Professeur agrégé à la Faculté de Médecine de Paris. Chirurgien de l'hôpital de la Pitié.

DANS LES CAVERNES TUBERCULEUSES ET LA GANGRÈNE PULMONAIRE

Si la chirurgie s'est attaquée de tout temps aux affections pulmonaires, il lui fallait les résultats de l'expérimentation, les progrès de l'anatomie pathologique et les bienfaits de l'antisepsie pour avoir une base scientifique solide et une sécurité nécessaires et indispensables à sa généralisation.

La première pneumotomie n'a pas de date, et notre ancêtre qui la pratiqua sans le savoir n'a guère droit à l'immortalité. Mais il est, dans l'histoire de toutes les conquêtes chirurgicales, un moment précis où les initiateurs de tous pays cherchent à attaquer une même région ; les faits cliniques qui constitueraient leurs meilleures armes sont alors insuffisants, l'observation provoquée, c'est-à-dire l'expérimentation, y supplée. Cette première tentative est généralement repoussée jusqu'au temps, souvent éloigné, où la masse chirurgicale l'envahit et l'annexe définitivement. Pour la chirurgie pulmonaire, c'est en 1873 que se place cette ère scientifique. Les essais d'injec-

tions intra-parenchymateuses ou d'incisions faites par Koch (') etMosler (*) n'avaient guère été suivis, quand, en 1881, Gluck ( 3 ) dans un long mémoire indiquait l'innocuité de la ligature du pédicule pulmonaire et l'extirpation possible de tout l'organe. Schmidt (*) en même temps et par un autre procédé nous montrait la facilité des résections parlielles et successives de cet organe et Biondi( 5 ), poussant jusqu'à l'application directe ces résultats expérimentaux, provoquait la tuberculose par inoculation pulmonaire et en déterminait la guérison par pneumectomie* Du premier coup, l'expérimentation avait atteint les limites de son domaine. Tous ceux qui ont succédé à ces expérimentateurs^), et je suis de ce nombre, n'ont pu que confirmer leurs conclusions. Le grand retentissement de ces faits expérimentaux n'eut qu'un écho lointain et un peu tardif sur la chirurgie pulmonaire qui ne prit rang qu'à titre exceptionnel. Malgré les efforts de Rochelt ( 7 ) en Allemagne, de Godlee ( 8 ) en Angleterre, de Runeberg( 9 ) en Danemark, de Bull( 10 ) en Suède, et de Truc( 11 ) en France, on n'arrivait à réunir avec Roswell Park ( 12 ) en 1887 que 84 cas de chirurgie du poumon. La prise de possession était cependant complète et le domaine déjà bien établi. Ces faits se multiplient comme le prouvent les récentes statistiques de Fabricant ( 13 ) et de Quincke( u ), et le rapport de M. Reclus ( 1B ). Malgré ces nombreux travaux, les conclusions de vos prospecteurs ne se sont pas notablement

(*) Koch, Archiv f. klin. Chir., 1873, t. XV, p. 706; — Berlin. klin. Woch., 1874, p. 194;

— Deutsche med. Woch., 1882, p. 440.

(*) Mosleu, Berlin, klin. Woch., 1873, p. 43. ( 3 ) Gluck, Berlin, klin. Woch., 1881, p. 645. (*) Schmidt, Berlin, klin. Woch., 1881, p. 757.

( 5 ) Biondi, Gior. internat, dell. Se. med., 1882, t. IV, p. 759; et 1883, t. V, p. 248, 417.

( 6 ) Block, Berlin, klin. Woch., 1881, p. 645. — Marcus, Soc. de Biologie, 1881, p. 323.

— Tuffier, Soc. anat., 1891, p. 300.

( 7 ) Rochelt, Wiener med. Presse, 1886, p. 1035 et passim.

( 8 ) Godlee, Lancet, 1887, t. I, p. 457, 511, 667, 714.

( 9 ) Runeberc, Deutsche Archiv f. klin. Med., 1887, p. 91, t. XLI.

( 10 ) Bcll, Congrès internat. Copenhague, 1884, t. II, p. 146. (") Truc, Th. de Lyon, 1885.

( i2 ) Roswell Park, Armais of Surgwy, 1887, t. I, p. 385.

( 13 j Fabricant, Chir. Viestnik, 1894, p. 763.

(**) Quincke, Mitt. aus Grensg. f. d. Med. und Chirur., 1895, 1. 1, p. 1 ; et 1896, 1. 1, p. 240.

( 15 j Reclus, Congrès français de Chirurgie, 1895, p. 62.

modifiées. Il semble que la remarquable communication de Bull, qui date de 1884, à ce même Congrès international tenu à Copenhague, ait été écrite dans ces tout derniers temps, et je suis heureux de rendre ici hommage à sa haute clairvoyance chirurgicale. Les résultats de la chirurgie en face des suppurations pulmonaires sont restés ce qu'il les a décrits, et ils ont bien suivi ses prévisions dans la cure des lésions aseptiques.

Ce n'est pas à dire que nous n'ayons encore de nombreux progrès à faire, et il en estun-que je veux signaler tout de suite, car il nous est commun et accessible à tous. En face du stock considérable de faits que j'ai dû classer et cataloguer, j'ai été surpris du nombre très élevé d'observations inutilisables, soit par défaut de renseignements précis sur la nature de l'affection, soit par notions insuffisantes sur le mode de traitement ou les résultats définitifs de l'opération. Si pour les lésions aseptiques du poumon : traumatismes, tumeurs, tuberculose au début, il ne peut y avoir doute sur la nature de la maladie, il en est tout autrement pour les maladies septiques et l'on confond volontiers les abcès et les pleurésies enkystées, les gangrènes et les bronchiectasies. Le titre des observations ne correspond point à l'analyse exacte des symptômes ou aux comptes rendus d'autopsie. Je crois utile d'appeler l'attention de tous nos collègues sur ces lacunes, autant pour les besoins de la science que pour la facilité de la tâche de mes successeurs.

Un autre progrès, aussi facile à vous exposer que difficile à réaliser, a trait aux perfectionnements du diagnostic. C'est bien plus dans l'insuffisance ou le défaut de localisation des lésions pulmonaires que dans les imperfections de la technique opératoire que réside la cause de notre infériorité et de nos échecs. N'ayant à m'adresser qu'à des collègues expérimentés ou à des maîtres, je vous rappellerai les faits établis et je n'aborderai en détail que les questions encore litigieuses et discutables, au point de vue diagnostique et thérapeutique.

Toute intervention chirurgicale sur l'appareil pulmonaire nécessite un diagnostic précis, portant sur l'existence, la nature, le siège, la forme et le nombre des lésions du poumon malade, sur l'état de la plèvre, du poumon du côté opposé et sur l'état viscéral du sujet. Cette vérité générale trouve ici une application toute particulière à cause de la fréquence des erreurs de diagnostic. L'existence d'une lésion pulmonaire est facilement méconnue, et l'histoire des néoplasmes en contient de très nombreux exemples; mais, l'existence d'une lésion septique et sa nature étant démontrées, la localisation de son siège est tout particulièrement insidieuse. Sans doute les signes physiques sont excellents; l'auscultation, la percussion, donnent des renseignements précieux, mais ils peuvent être mis en défaut au point de vue de la profondeur du foyer à atteindre et au point de vue de sa hauteur. La lecture des observations est particulièrement suggestive à cet égard, la belle et savante leçon de M. Fernet( 4 ) en est un loyal aveu. Dans les observations qui composent notre statistique, nous relevons nombre de ces erreurs. Des cliniciens hors pair, des oreilles particulièrement heureuses, après de minutieux examens, y ont été trompés. C'est la base du poumon qui est le siège d'élection de ces méprises; le sommet, plus limité, y expose moins; dans la gangrène pulmonaire seule je trouve 10 défauts de localisation vérifiés par la chirurgie. Et de fait il n'y a rien là de bien étonnant, la direction dans laquelle se propagent les signes stéthoscopiques dépend souvent de la condensation des tissus autour du foyer morbide. L'épaisseur, la forme de cette zone créent un maximum de bruits pathologiques. De l'ensemble de ces erreurs la chirurgie peut tirer un enseignement général : l'indication donnée par les signes physiques nous

( l ) Ferxet, Semaine médicale, 1896, p. 185.

fait viser généralement un peu trop bas la lésion pulmonaire.

Les difficultés sont bien plus grandes pour tracer les limites d'un foyer morbide. Une petite caverne entourée d'une zone épaisse et diffuse d'induration pulmonaire donne souvent les mêmes signes qu'une large excavation et rend sa recherche difficile ou infructueuse. Bull, Runeberg, Quincke, Fernet ont rencontré des cas de ce genre. Même mise en défaut quand nous cherchons à savoir si le foyer est unique ou multiple. Dans maintes circonstances, et l'accident m'est arrivé, le chirurgien, après avoir ouvert et drainé une petite cavité gangreneuse, a cru avoir atteint la lésion diagnostiquée, et l'autopsie a montré que le foyer principal avait échappé aux recherches (obs. 37, 38, 51, 60 du tableau F ; obs. 5, 8, 14 du tableau B). Dans aucune de ces observations le diagnostic de la multiplicité des foyers morbides n'avait été posé et cependant, dans la gangrène pulmonaire, cette multiplicité est loin d'être rare puisque, sur 74 cas traités chirurgicalement, nous trouvons signalée 11 fois cette complication. Il n'en est heureusement pas de même dans les bronchiectasies ; là, au contraire, le diagnostic d'ectasies multiples a été nettement posé.

La quantité d'expectoration est un facteur diagnostique important pour l'évaluation du volume du foyer, mais il est infidèle. La lésion principale s'accompagne d'une bronchorrée plus ou moins abondante, et l'étude des dilatations bronchiques nous montrera qu'il peut n'exister aucun rapport entre le volume de l'expectoration et les dimensions des ectasies bronchiques. La vomique quotidienne peut elle-même être abondante et la cavité petite (obs. 35, 37, 38 du tableau D) : dans un même effort caverne et bronches se vident d'un seul coup. Ces causes d'erreur, très faciles à éviter en apparence, constituent en pratique des difficultés considérables qui ont embarrassé et trompé les cliniciens les plus attentifs.

Aussi la ponction exploratrice est-elle mise largement à contribution soit avant d'entreprendre l'opération, soit au cours

môme de l'intervention, quand, arrivé sur le poumon, l'opérateur ne sait plus guère vers quelle région il doit se diriger. Elle est malheureusement loin d'offrir la garantie et la sécurité à laquelle on s'attendrait. Sur 85 cas elle est restée impuissante 19 fois, et, dans 12 autres faits, il a fallu de deux à douze ponctions pour tomber sur le foyer morbide.

PONCTIONS EXPLORATRICES

( Gangrène pulmonaire .

Ponctions positives. . < Abcès pulmonaire .

( Bronchiectasies . .

( Gangrène pulmonaire Ponctions négatives. . < Abcès pulmonaire .

( Bronchiectasies. .

( Gangrène pulmonaire Ponctions multiples (*) < Abcès pulmonaire

( Bronchiectasies. .

23 cas.

16 cas. |

13 cas.

6 cas.

5 cas.

8 cas.

6 cas.

7 cas.

5 cas.

87 cas.

À peu près inoffensives quand elles sont pratiquées au moment même de l'opération, ces ponctions peuvent devenir dangereuses quand elles sont purement exploratrices (*) et plusieurs fois répétées, surtout si l'aiguille traverse une zone septique avant de tomber dans le foyer principal comme cela est la règle dans les dilatations bronchiques. Les résultats positifs eux-mêmes ne nous renseignent que sur le siège/ d'un foyer, mais non sur la multiplicité des lésions; aussi voyonsnous trois cas où le trocart tomba dans une cavité qui n'était qu'accessoire et laissa méconnue la lésion principale (obs. 22, 58, 57 du tableau F).

Je renvoie le diagnostic si important des adhérences au chapitre qui les concerne (p. 8), et si je me permets de rappeler l'importance de l'état général du sujet, c'est que les dégéné-

(*) Il fallut de 2 à 12 ponctions pour découvrir le foyer de suppuration. (*) Israël, cité par Pochât, Inaug. Dissert., Kiel, 1894; — Godi.ee, Brit. M, J. t 1884, t. I, p. 1045; — Lasses, Inaug. Dissert., Kiel, 1880,

rescences viscérales sont fréquentes dans les suppurations du poumon, puisque je relève plusieurs cas de dégénérescences amyloïdes viscérales ayant causé la mort des opérés.

L'incision exploratrice elle-même du parenchyme pulmonaire suivie de l'exploration digitale peut être insuffisante. Plusieurs fois la pneumotomie, après la ponction, n'a pas rencontré le foyer principal. Heureusement ce foyer a pu parfois se vider les jours suivants dans le trajet opératoire (obs. 22, 41, 52, 57, 60 du tableau F) ; dans d'autres cas moins favorables, c'est seulement par l'autopsie que l'erreur a été constatée (obs 5, 8, 14 du tab. B; obs. 6 du tab. C; obs. 55 du tab. D; obs. 57, 51 du tab. F). Vous voyez que la précision du diagnostic inséparable d'une saine thérapeutique est loin d'être la règle. Nous avons beaucoup à gagner de ce côté et j'espère que les méthodes nouvelles de phonendoscopie et de radiographie nous apporteront de nouveaux éléments de localisation très désirables, et rendront ainsi plus précises nos interventions. Tout ce que j'ai vu sur mes malades me fait croire que ces méthodes ne peuvent qu'indiquer une imperméabilité moins grande du parenchyme pulmonaire en une région, sans nous dire les causes de cette imperméabilité, mais les observations nous prouvent que c'est surtout le siège des lésions qui nous manque; ce seront donc de précieux adjuvants. L'importance capitale de cette question de diagnostic, qui à mon avis prime la question opératoire, est ma seule excuse de m'y être attardé si longuement et j'arrive à l'exposé des opérations de chirurgie pulmonaire.

. Les premières tentatives opératoires furent très réservées. En 1875 Koch donne le pas à la ponction pulmonaire sur l'in-. cision; mais, sous le couvert de l'antisepsie, la pneumotomie facile large et efficace est reconnue inoffensive, et aucun de nous n'hésite actuellement à réséquer une ou plusieurs côtes

pour aborder plus sûrement et inciser à ciel ouvert le foyer du poumon. De même les perfectionnements successifs de la technique opératoire et les procédés d'hémostase définitive, ont permis d'aborder sans dangers les résections parenchymateuses. Je n'ai donc pas ici à défendre devant vous une conquête déjà ancienne, reconnue de tous et définitivement acquise, mais à vous exposer les questions pendantes dont la solution rendra nos possessions plus sûres, nous permettra d'y évoluer en toute sécurité et peut-être même de les étendre.

Toute intervention sur le poumon comprend trois temps bien distincts : la traversée du thorax, celle de la plèvre et l'incision du poumon. Les deux premiers ne sont que des opérations préliminaires, permettant d'aborder la troisième, qui constitue l'intervention principale.

L'anesthésie par le chloroforme me paraît préférable à l'éthérisation qui congestionne le poumon. L'anesthésie locale peut trouver son application chez les malades particulièrement cachectiques. L'attitude à donner à l'opéré est variable. Il faut ici tenir grand compte de la situation dans laquelle le malade se place pour vider sa caverne, si l'on veut éviter des accidents toujours redoutables d'obstruction bronchique.

1° La thoracotomie ne prête guère à discussion : les parties molles sont sectionnées dans une étendue et suivant une direction qui varie avec les dimensions et la profondeur du foyer pulmonaire. L'incision courbe dont la convexité inférieure déborde le point déclive du foyer et dont les extrémités peuvent être plus ou moins recourbées suivant les besoins ultérieurs, suffit à tous les cas. La cage thoracique est désossée dans les mêmes proportions et suivant les mêmes indications. Les côtes ne sont plus à ménager maintenant que nous savons la grande efficacité de leur résection dans la cure des cavités pulmonaires. C'est en face du feuillet pariétal de la plèvre que les divergences commencent parce que c'est là que commence le danger. Les feuillets pleuraux sont-ils adhérents! On incise franchement dans le bloc pleuro-pulmonaire comme on a incisé dans les par-

ties molles. On voit le changement de coloration et de consistance qui nous indique que notre terrain, de pleural, est devenu parenchymateux. Cette adhérence toujours espérée nous indique généralement que le foyer pulmonaire est sousjacent. Elle devient un point de repère précieux, elle nous prouve que nous avons pris la bonne voie, et si j'ajoute qu'elle allège le pronostic opératoire de toutes les difficultés et de tous les dangers d'un pneumothorax immédiat et d'une infection pleurale consécutive, on comprend quel rôle important elle joue, et combien sont justifiés nos vains efforts pour en assurer le diagnostic avant V opération. La clinique nous dit bien que les poussées pleurétiques antérieures, la marche aiguë de l'infection causale ou sa très longue durée, la douleur localisée en un point, l'enfoncement des espaces intercostaux pendant l'inspiration, la rétraction de la base du thorax, plaident en faveur de la symphyse pleurale. Nous savons aussi qu'une aiguille enfoncée dans le poumon en suivra les mouvements et qu'alors l'amplitude de ses oscillations sera proportionnelle à la liberté du poumon. Toutes ces recherches et ces constatations sont recommandables, mais aucune ne peut offrir de garantie absolue et j'en ai fait souvent l'épreuve.

2° En face d'une affection pulmonaire nous ne pouvons avoir que des présomptions sur l'existence de la symphyse pleurale, et nous ignorons complètement si ces adhérences seront molles, lâches ou résistantes, étendues ou limitées. Seuls à cet égard les résultats de l'observation ont une importance favorable, puisque pris en bloc ils donnent 190 plèvres adhérentes sur 215 opérations pour lésions septiques, soit 87 0/0.

Cavernes tuberculeuses

Abcès

Bronchiectasies • •

Corps étrangers

Gangrène

COHÉRENCES LACHES