OU INSUFFISANTES
d'adhérences
C'est donc sur cette fréquence très grande et sur la nature inflammatoire de la lésion causale qu'il faudra compter en y joignant les constatations directes que j'ai signalées.
Si ces adhérences n'existent pas, si l'on voit chevaucher la surface gris rosé du poumon avec son tracé lobulaire noirâtre à travers la plèvre pariétale, la conduite à tenir est discutable : on peut chercher ces adhérences, les provoquer ou s'en passer.
Pour les chercher, peut-on impunément, hardiment et largement, ouvrir le feuillet pleuro-pariétal, déterminer un pneumothorax, explorer la séreuse et le poumon et aller chercher la lésion? (Delagénière( 4 )). La manœuvre est simple et facile, mais les conséquences en sont bien différentes suivant que le pneumothorax ainsi provoqué est total ou partiel, suivant qu'il n'existe aucune adhérence entre le poumon et la plèvre pariétale, ou que les adhérences siègent à une distance plus ou moins éloignée de l'incision. Dans huit observations où il se produisit un pneumothorax total les résultats ont été les suivants.
Obs. 41 (Tab. F). — L'opération fut différée, pratiquée quatre semaines plus tard ; on trouva à ce moment des adhérences ; le malade guérit.
Obs. 67 (Tab. F). — Le pneumothorax occasionna des accidents immédiats d'asphyxie qui obligèrent à suspendre l'opération sans avoir pu ouvrir le foyer gangreneux.
Obs. 3 (Tab. E, corps étranger ayant déterminé des accidents gangreneux). — Le foyer ouvert inonda la cavité pleurale, il s'ensuivit une pleurésie purulente rapidement mortelle.
Obs. 47 (Tab. C). — Malgré la rétraction du poumon l'abcès fut ouvert, le malade, opéré in extremis, mourut quelques heures après.
Obs. 48 (Tab. C). — Le pneumothorax rendit l'exploration et l'incision de l'abcès impossible, la plèvre fut drainée mais il survint une pleurésie purulente qui nécessita la pleurotomie; le malade mourut de cette dernière complication.
Obs. 7 (Tab. B). — Le pneumothorax n'empêcha pas l'ouverture de la caverne, il se résorba en 6 jours et le malade guérit.
Obs. 23 (Tab. D). — L'opération fut abandonnée sans que la caverne eût été ouverte; l'opéré succomba quelques heures après.
Enfin Biondi a tenté une pneumectomie dans un cas de bronchiectasie (obs. 39, Tab. D). Le contenu de la caverne se déversa dans la cavité pleurale, une pleurésie purulente suraiguë consécutive emporta le malade.
(*) H. Delagénière, Archives provinciales de chirurgie, Paris, 1894, t. III, p. 27.
Ces résultats sont déplorables : Deux morts rapides par infection; et sur les cinq autres opérés, celui de Krecke succomba quelques heures après l'opération; deux autres guérirent mais le foyer de suppuration ne fut pas ouvert, enfin chez l'opéré de Œhler l'ouverture du foyer de gangrène fut différée et pratiquée quatre semaines après; il faut reconnaître que dans ce cas on eut affaire à des accidents bien complaisants. Le seul fait dans lequel le pneumothorax paraît n'avoir déterminé aucun accident est celui de Kurz et il est possible que, dans ce cas, le pneumothorax ait été incomplet (obs. 7, tuberculose).
La conclusion s'impose : Il vaut mieux chercher ou provoquer les adhérences. Pour les chercher, M. Bazy ( 4 ) introduit par une petite plaie du feuillet pariétal l'index dans la cavité pleurale, explore, puis referme cette première incision pour reporter son champ opératoire là où il a rencontré une adhérence ou une induration. Moi-même ( 2 ) j'ai conseillé de décoller le feuillet pleuro-pariétal et de chercher à sa surface une irrégularité, une induration qui trahisse la présence de la lésion pleuro-pulmonaire. Si cette exploration est négative, ou même si, sans y avoir insisté, on pense qu'il n'y a pas d'adhérences, il faut les créer. Ce temps opératoire parait très délicat à certains d'entre vous qui adoptent un procédé lent ; ils arrêtent la première opération au feuillet pariétal (Quincke ( 3 ), Krause (*)) et remettent l'incision pleuro-pulmonaire à une date indéterminée, après avoir provoqué ces adhérences, le premier par des applications répétées de pâte de chlorure de zinc, le second par un tamponnement antiseptique. Ces méthodes lentes s'accordent mal avec les accidents rapidement menaçants des suppurations pulmonaires, aussi la plupart des autres chirurgiens avec Péan (1861) suturent les deux feuillets pleuraux en formant une collerette et isolent ainsi un
(*) Bazy, Congrès de chirurgie, 1895, p. 79.
( 4 ) Tuffier, Soc. de chirurgie, 1895, p. 672.
( s ) Quincke, Mitt. aus Gremgeb. f. d. Med. und Chirurg., 1895, 1. 1, H. I, p. 1.
(*) Krause, Berliner klin. Woch., 1895, p. 547.
PLÈVRES NON ADHÉRENTES (Opération en 2 temps.)
NUMÉROS
MALADIE
OPÉRATEURS
GENRE D'OPÉRATION
RÉSULTATS
Tab. F, n° 29.
Gangrène.
Krause.
Tamponnement de l'incision, arrêtée à la plèvre pariétale, avec la gazeiodoformée. Pneumotomie 5 jours après.
Guérison sans incidents, mais les plèvres étaient insuffisamment adhérentes en un point.
Tab. F, n° 46.
Gangrène.
Pochât.
Pâte de chlorure de zinc.
Ouverture de la cavité 10 jours après.
Il existait une caverne que la malade ne laissa ouvrir que 10 semaines après la l re . Mort.
Tab. F, n* 53.
Gangrène.
Qcix'cke.
Tab. F, n° 19.
Gangrène.
Freiberg.
Pâte de Canquion.
Pneumotomie 5 jours après.
Mort 16 j. après.
Pleurésie purulente.
Tab. C, n° 21.
Abcès.
Quixcke (Lassen)
Plusieurs injections de quelques gouttes de teinture d'iode pour provoquer des adhérences.
Mort avec pleurésie purulente.
Tab. C, n° 34.
Abcès.
Neuber.
Opération en deux temps à jours d'intervalle. Tamponnement.
Guérison.
Tab. C, n° 27.
Abcès.
Quixcke.
Pâte de chlorure de zinc.
Ouverture de la cavilé en 18 jours.
Guérison.
Tab. C, n° 28.
Quixcke.
Pâte de chlorure de zinc.
Ouverture de la cavité en 12 jours.
Guérison.
Tab. C, n° 29.
Abcès.
Quixcke.
Pâte de chlorure de zinc.
Cavité ouverle en 3 semaines.
Guérison.
Tab. R, n° 18.
Caverne tuberculeuse
Quixcke.
Pâle de chlorure de zinc.
Ouverture de la caverne 16 jours après.
Pas d'accidents du côté de la plèvre. État stationnaire.
Tab. D, n° 29.
Rronchiectasie.
Quixcke.
Pâte de chlorure de zinc.
Pneumotomie 20 jours après.
Guérison.
Tab D, n° 30.
Rronchiectasie.
Quixcke.
Pâte de chlorure de zinc.
Ouverture de la cavité en 1 mois.
Guérison opératoire sans incidents du côté de la plèvre.
NUMÉROS
MALADIE
OPÉRATEURS
GENRE D'OPÉRATION
RÉSULTATS
Tab. D, n* 31.
Bronchiectasie.
QUINCKE.
Pâte de chlorure de zinc.
Ouverture de la cavité en 6 jours.
Guérison opératoire sans incidents.
Tab. D, n° 32.
Bronchiectasie .
QUI.NCKE.
Tamponnement et teinture d'iode après résection costale sans ouvrir la plèvre.
Mort avant l'ouverture de la caverne.
Tab. D, n» 35.
Bronchiectasie.
QUINCKE.
Pâte de chlorure de zinc.
Ouverture de la cavité 11 jours après.
Mort sans incidents du côté des plèvres.
Tab. D, n' 36.
Bronchiectasie.
QUIXCKE.
Pâte de chlorure «le zinc. Ouverture de la caverne 1 mois après.
Mort. Entrée de l'air dans les veines pulmonaires.
Tab. D, n° 37.
Bronchiectasie.
QlINCKE.
Pâte de chlorure de zinc.
Ouverture de la caverne 1 mois après.
Guérison opératoire sans incidents du côté des plèvres.
Tab. E, n° 8.
Corps étranger.
QUIXCKE.
Pâte de chlorure de zinc .
Ouverture de l'abcès en 16 jours.
Guérison, id.
Tab. E, n* 9.
Corps étranger.
QnixcKE.
Pâte de chlorure de zinc.
Ouverture de l'abcès en 3 semaines.
Guérison, id.
champ opératoire au milieu duquel ils pénètrent dans le poumon. Roux( ! ) a décrit un procédé de « couture » à arrière-point qui consiste à bien harponner le poumon à chaque coup d'aiguille, un catgut double oblitère exactement le trou fait par l'aiguille. C'est à ce procédé que je me rallierai. Mais nous savons par les expériences de Quénu (*), que j'ai eu l'occasion de vérifier avec le professeur Cornil : que les sutures aseptiques pleuro-pariétales ne déterminent pas toujours des adhérences, mais qu'il suffit de pratiquer une suture antiseptique pour obtenir une irritation suffisante et des adhérences des feuillets pleuraux. D'ailleurs, une suture aseptique pulmonaire ne sau-
(M Roux, Soc. de chirurgie, 1891, p. 442.
(*) Quéxu. Soc. de chirurgie, 1896, p. 787.
rait être théoriquement admise puisque les germes pénètrent dans le poumon au delà de la bronche du lobule pulmonaire. Si les adhérences n'existent pas au point correspondant à la lésion pulmonaire présumée, il faut d'abord les chercher, et si on échoue, les créer par la suture sauf dans les cas exceptionnels de lésions superficielles. Si ces adhérences sont lâches ou insuffisantes, il est utile de les consolider par quelques points de suture sous peine de les voir céder (obs. 60, gangrène; obs. 20, abcès), en provoquant un pyo-pneumothorax mortel ou une pleurésie purulente. Malgré tous ces moyens un pneumothorax opératoire peut brusquement compliquer l'opération et mettre en péril les jours des malades, les expériences de Rodet et PourratQ, les faits cliniques de Muller( 2 ), de Roux (obs. 12. Tabl.F), les observations d'ablation des tumeurs du thorax avec envahissement du feuillet pariétal dans lesquelles cet accident est fréquemment relevé, et tout ce que j'ai personnellement constaté m'ont démontré que la meilleure conduite à tenir est de saisir rapidement le poumon rétracté, de l'amener de vive force dans la plaie thoracique et de l'y fixer. Je crois que l'on pourra profiter de l'accident pour explorer d'un tour de main la surface pulmonaire, chercher à sentir une induration et choisir de préférence comme point de fixation à la paroi thoracique la région correspondant au foyer morbide. Cette fixation a de nombreux avantages : elle atténue presque instantanément les accidents asphyxiques menaçants, elle diminue l'anxiété respiratoire, elle relève la tension artérielle et régularise le pouls et permet, après cette alerte plus ou moins vive, de continuer l'opération.
La preuve de cette efficacité est cliniquement donnée par ce fait que si la fixation à la paroi cède et si le poumon s'échappe, de suite les accidents de collapsus se reproduisent ; l'expérience a été maintes fois reproduite. On comprend ainsi le rôle important et capital que joue la présence d'une adhérence dans
( f ) Rodet et Pourrai', Archives de physiologie, 1892, t. IV, 5 e série, p. 522. ( 2 ) Muller, Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie, 1893, t. XXVII, p. 42.
PLÈVRES NON ADHÉRENTES — SUTURE DES PLÈVRES
{Opération en 1 temps.)
NUMÉROS
MALADIE
OPÉRATEURS
GENRE D'OPÉRATION
RÉSULTAT
Tab. F, n° 12.
Gangrène.
De Cerexville
Suture des plèvres, pro-
Guérison après
et Roux.
cédé de Roux. Ouverture du foyer pulmonaire le même jour.
accidents de pleurésie purulente et de pneumothorax nécessitant 2 pleurotomies.
Tab. F, ii° 52.
Gangrène-
Quixcke.
Deux sutures; ouverture du foyer 5 jours après.
Guérison sans incidents.
Tab. F, n» 65.
Gangrène.
Tiiue.
Poumon suturé à l'incision, insuffisance des adhérences.
Pleurésie purulente, pleurotomie. Mort 3 mois 1/2 après.
Péricarditesuppurée.
Tab. F, n° 30.
Gangrène.
Lejars.
Suture après l'ouverture de la cavité pulmonaire.
Mort, épuisement, 2 jours après.
Tab. F, n° 32 b .
Gangrène.
KuXDIXSTEFF.
Sutures.
Guérison sans incidents.
Tab. C, n» 5.
Andrews.
Suture après production d'un pneumothorax. Ponction 8 j.
après.
Mort, hémoptysie pendant la ponction.
Tab. C, n° 49.
Abcès.
Yaltox.
Sutures. Pneumotomie le même jour.
Mort 20 jours après d'épuisement. Pas de pleurésie.
Tab. B, n° 3.
Caverne tuber-
De Cerexville.
Sutures des plèvres
Mort 20 j. après
culeuse.
malgré les adhérences.
Pneumotomie le môme jour.
des progrès de la tuberculose.
Pas de pleurésie.
Tab. B, n° 12.
Caverne tuber-
Roux.
Suture (procédé de
Pas d'incidents.
culeuse.
l'auteur). Pneumotomie le même jour.
Amélioration.
Tab. D, n°24.
Bronchiectasie.
Laaciie.
Suture en collerette du poumon aux lèvres de la plaie. Ouverture de la caverne 8 jours après.
Guérison sans incidents.
Tab. C, n° 15.
Abcès.
Godi.ee.
Trois points sutures de la plèvre. Pneumotomie le même jour.
Mort 3 j. après.
Les plèvres étaient
absolument
saines.
les cas de pneumothorax opératoire ou accidentel. C'est à elle que les opérateurs qui. ont ouvert largement la plèvre doivent leur impunité, sinon leur succès. Pour établir le pronostic exact de l'ouverture pleurale, il ne faut faire entrer en ligne de compte que les plèvres saines; toutes les autres bénéficient de cette adhérence providentielle môme éloignée du point opéré.
Ces heureuses conséquences de la symphyse pleurale s'expliquent facilement. La fixation permet à la partie du parenchyme pulmonaire fixée de suivre les mouvements du thorax, c'est-à-dire de respirer; le champ d'hématose en bénéficie d'autant, et les accidents d'excitation des extrémités du pneumogastrique, qui jouent un si grand rôle dans les troubles dyspnéiques, disparaissent. Cette fixation constitue en outre un précieux point d'appui pour l'expansion totale ultérieure du poumon, c'est-à-dire pour la disparition du pneumothorax. Peut-être l'aspiration de l'air pleural pratiquée immédia temen t pourra-t-elle encore contribuer à ce résultat (') . 5° La traversée pleurale, toujours aléatoire et quelquefois dangereuse, étant effectuée, la pénétration dans le parenchyme pulmonaire nécessite une notion exacte du siège de la lésion, pour permettre son attaque au point déclive. Si rien dans la coloration ou la consistance du poumon ne l'indique, la ponction exploratrice s'impose. Elle guidera l'incision si elle est positive; si elle est négative, l'incision pulmonaire et l'exploration digitale intra-pulmonaire deviendront nécessaires. J'insiste sur cette dernière qui m'a donné des renseignements bien précieux dans deux cas récents, l'un de kyste hydatique, l'autre de gangrène profonde. Mais cette incision et cette exploration elles-mêmes peuvent passer à côté du foyer; l'expérience montre heureusement que dans ces cas un drain laissé à demeure sert d'appel à la suppuration voisine (voy. p. 7).
(*) Llobet, Revue de chirurgie, 1895, p. 243.
Pendant l'incision pulmonaire, un seul accident est à éviter, et encore est-il plus préoccupant que grave, c'est l'hémorragie. Les observations prouvent que cet accident n'a qu'une fréquence théorique. Nous ne trouvons dans les faits publiés que 2 cas d'hémorragie primitive un peu sérieuse arrêtés d'ailleurs par le simple tamponnement (obs. 27, gangrène; obs. 6, abcès). Dans une observation d'Andrews (obs. 5) survint pendant une ponction une hémorragie mortelle, mais l'autopsie n'a pas été faite et le malade avait eu depuis plusieurs jours deshémoptysies. Enfin Ventrée de Vair dans les veines pulmonaires a causé la mort d'un opéré de Quincke (obs. 57, tableau D).
Je ne m'attarderai pas à discuter le meilleur mode d'incision pulmonaire, chacun a ses indications; je préfère le bistouri en cas de lésions aseptiques ou môme d'abcès simples. Le thermocautère et les caustiques me paraissent impuissants contre les hémorragies graves et les autres ne sont guère à redouter avec l'emploi du bistouri. L'état de septicité et de virulence particulière des foyers à atteindre peut faire donner la préférence au fer rouge. Quant aux ponctions simples soit au thermocautère, soit avec un gros trocart, et à leur élargissement par un instrument mousse, pince ou laminaire, elles n'ont que des indications exceptionnelles. Le foyer ouvert sera minutieusement exploré de tactu et de visu, on pensera toujours à la multiplicité des lésions avant de le tamponner et de drainer sans lavage. Les soins ultérieurs doivent tenir compte avant tout de l'impossibilité d'une asepsie complète dans ces cavités pulmonaires communiquant presque toujours avec l'extérieur par les bronches.
Tout ce que je viens de dire de la pneumotomie est applicable à la résection du poumon, mais tandis que les documents abondent pour établir le bilan de la première opération la seconde est exceptionnelle (nous n'en avons rassemblé que 20 cas ( 4 ) ) et ne permet pas d'étude générale. Cette rareté des
(*) Prolapsus, 7 cas! — Néoplasmes, 7. — Noyaux tuberculeux, 4. — Cavernes tuberculeuses ou bronchiectasiques, 2 cas.
pneumectomies est due moins à la crainte des dangers opératoires qu'au peu de fréquence de leur indication ; heureusement le nombre restreint de ces observations est largement compensé par la netteté des faits et par leur grand intérêt. L'enseignement principal que ces observations comportent a trait à la fréquence du pneumothorax. Il commande une suture parfaite, unissante, hémostatique et imperméable à l'air de la plaie pulmonaire (obs. 6, tableau A).
Ces notions diagnostiques et thérapeutiques étant établies, je dois avant d'aborder l'étude des résultats thérapeutiques, diviser les lésions justiciables de la chirurgie pulmonaire en lésions aseptiques et affections septiques (*). Cette division, applicable à toutes nos interventions, est ici de première importance. Les résultats d'une opération qui s'adresse à un organe et à un sujet aseptiques peuvent et doivent être prévus, le chirurgien en porte toute la responsabilité. Il en est autrement quand nous attaquons un foyer septique sur un sujet infecté, les conditions de résistance qui ne sont elles-mêmes que la résultante de son état d'intoxication cellulaire sont des inconnues difficiles à dégager et nous ne pouvons comparer en rien une pneumectomie pour tumeur à une intervention pour gangrène. La chirurgie pulmonaire aseptique s'adresse aux traumatismes et aux tumeurs du poumon. La chirurgie des affections septiques vise les abcès, la gangrène, les cavernes tuberculeuses, les dilatations bronchiques, et l'actinomycose. Enfin la tuberculose au début et les kystes hydatiques appartiennent à la première variété dans leur début et passent dans la seconde dès qu'une infection se combine à la maladie première. C'est la fréquence incomparablement plus grande de nos interventions dans les maladies septiques du poumon qui a conduit
( â ) Je suis obligé d'éliminer ici tout ce qui a trait à la chirurgie pleurale. Malgré leur haut intérêt, les observations dans lesquelles une pleurotomie a conduit sur une lésion pulmonaire causale mais accessoire dans l'intervention ne peuvent être rangées dans le même cadre que les opérations dirigées sur le poumon même. Je regrette cette nécessité, car les résultats particulièrement favorables dans l'espèce allégeraient singulièrement le pronostic de la chirurgie pulmonaire, mais ils en fausseraient d'autant les résultats.
votre comité à formuler d'une façon particulière le titre de ce rapport en insistant sur « la chirurgie des cavernes tuberculeuses et la gangrène des poumons ».
Ainsi bien délimitée dans son ensemble, la chirurgie pulmonaire donne les résultats opératoires suivants :
NOMBRE d'opérés. GUÉRIS.
2T © ©- < il il
Kystes hydatiques.
, Plaies 9
1 3 f Prolapsus traumatiques
f Suture de la plaie j pulmonaire . . .
( Tamponnement . .
( Résection
8 / Suture et réduction. 1
Hernies 1 |
Néoplasmes 7 |
Noyaux tuberculeux . 4 |
Cure radicale . .
Pneumectomies .
Pneumectomies .
Kystes hydatiques. . 61 | Pneumotomies . . . 61 55=90,1 o/ 6=9,8%
Cavernes tuberculeuses 56
Abcès.
Pneumotomies Ponction . .
Thoracoplasties Pneumectomie Incis. d'abcès muniquants
Pneumotomies Ponctions . .
/ Bronchiectasies ... 45
Corps étrangers. . . 11
Pneumotomies Ponctions . .
Thoracoplastie Pneumectomie
Pneumotomies Ponction . .
Pleurotomies
Pneumotomies Ponctions . .
Gangrène 74 \
Actinomycose .... 1 | Pneumotomie Totaux. . 306
Ces relevés généraux ne portent guère d'enseignement, leur dépouillement pour chaque lésion pulmonaire sera autrement instructif.
(*) Une observation (Tab. F, n° 4) dont le résultat opératoire est inconnu a été retranchée.
LÉSIONS ASEPTIQUES
Traumatismes et hernies du poumon. —Les traumatismes graves du poumon s'accompagnent souvent d'hémorragie ou de hernie de l'organe.
Les hémorragies ne deviennent justiciables d'une intervention directe que dans des cas exceptionnels.
Chercher à tarir leur source menaçante paraît s'imposer et cependant les fails sont peu nombreux où cette conduite ait été tenue (9 observations). Dans les plaies étendues, l'irruption du sang dans la plèvre est telle que l'assistance même immédiate est encore trop tardive. Dans les cas bénins, l'occlusion de la plaie semble suffire ('). Il est entre ces faits extrêmes, des hémorragies qui constituent, par leur abondance et leur persistance, un danger incontestable, mais dont l'intensité n'est pas suffisante pour provoquer la mort immédiate. A cette variété doit s'adresser notre intervention. L'ouverture rapide et large du thorax, l'extraction des caillots et le nettoyage de la plèvre, permettent de trouver l'origine de l'hémorragie. Le tamponnement, la forcipressure, la suture de la plaie pulmonaire mettent un terme à l'écoulement sanguin. L'asepsie du blessé et de l'opérateur compensent la gravité de l'intervention. Dans les cas où cette conduite a été tenue, Dalton, de Sanctis et Feliciani, Virdia( 2 ), ont suturé la plaie pulmonaire,
(*) Discussion de la Soc. de chirurgie, séance du 6 novembre 1895. ( 2 ) Dalton, J. ofAm. med. Assoc, 4893, t. XXI, p. 310. — De Sanctis et Feliciani, Rif. med., 1894, t. 1, p. 98. — Virdia, Rif. med., 1896, t. II, p. 462.
LÉSIONS ASEPTIQUES. 21
Omboni (') a même excisé un fragment du poumon traumatisé. L'opéré de Dalton succomba à d'autres lésions, et la plaie fut trouvée à l'autopsie parfaitement réunie. Omboni perdit son malade de septicémie; les deux autres ont guéri. Le tamponnement après ouverture large du thorax a donné à Michaux, Quénu et Guidone (*) trois succès. Robert et Delorme ( 5 ), qui sont intervenus tardivement, ont vu leur opéré succomber à l'anémie.
Agir vite est ici le facteur important, et l'hémostase par suture profonde de la plaie me parait un excellent procédé. Au cas où l'abord de la lésion serait impraticable, le tamponnement trouverait son indication.
Le prolapsus du poumon est en général consécutif à une plaie dé poitrine, exceptionnellement il succède à une contusion. Survenu au moment même de la blessure ou quelques instants après, il conduit à une intervention variable avec Yétat du viscère prolabé. Le poumon peut être sain, sa coloration est alors rosée et violacée, il crépite sous le doigt ; ou bien il est lui-même déchiré et sa suture s'impose tout d'abord. Quand le parenchyme est devenu grisâtre, sa surface est septisée. En face de ces prolapsus, la meilleure conduite à tenir est-elle de réduire l'organe, ou de lier le prolapsus au ras de la paroi thoracique avec ou sans réduction du pédicule? Le volume de la tumeur est rarement suffisant pour que sa suppression constitue un danger ou même un inconvénient, ce n'est donc pas de ce côté qu'il faut chercher l'indication opératoire. Si l'accident est récent, si la hernie est aseptique, on peut faire de légères tentatives de réduction et drainer. Quand ces conditions rares ne sont pas remplies, on s'exposerait à réduire un organe septique dans le thorax; mieux vaut alors lier le
(*) Omboni, Ann. Univ. di Med. et Chirurg., Milano, 1885, t. CCLXXI, p. 32. ( 8 ) Michaux, Congrès de chirurgie, 1895, p.89. — Quénu, Soc. de chirurgie, 6 novembre 1895. —Guidone, Rif. med., 1896, t. II, p. 458. ( 3 ) Robert et Delorme, Congrès de chirurgie, 1893, p. 426.
pédicule bien au ras de l'espace intercostal, exciser la hernie, fermer et drainer la plaie sans réduction du pédicule (*). Sans doute cette conduite expose à une hernie tardive, mais cette complication est rare et en somme de peu de gravité.
Dans les cas de hernie survenant par contusion du thorax ayant déchiré les muscles intercostaux et laissant sous la peau une tumeur crépitante, la méthode généralement suivie a été d'attendre la cicatrisation des petites déchirures pulmonaires sous le couvert d'une simple immobilisation suivie de réduction et de compression. M. Reynier( 2 ) a préféré ouvrir les téguments, suturer et réduire le poumon, et son malade a guéri. La chirurgie de la hernie pulmonaire spontanée ou survenue après guérison d'une plaie de poitrine est pauvre en documents. L'issue du viscère est consécutive à une déformation congénitale ou acquise, traumatique ou spontanée, mais c'est une hernie vraie à travers un collet plus ou moins large et en tout semblable à une hernie intestinale. Si le sac manque dans les hernies pulmonaires traumatiques immédiates, il est constant dans les hernies spontanées et dans les hernies traumatiques tardives ( 3 ); son collet correspond à la paroi intercostale. La très grande majorité de ces hernies est abandonnée à elle-même. Quelques-unes ont été maintenues par un bandage, souvent on a eu la chance de les voir disparaître presque complètement et il est exceptionnel qu'on ait eu à intervenir dans ces cas. Un accroissement progressif et douloureux de la tumeur m'a conduit à pratiquer l'opération bien simple de la cure radicale (*). 1° Incision parallèle à la troisième côte et croisant le sommet de la tumeur; dissection des plans musculo-aponévrotiques et isolement du sac. 2° Isole-
( 4 ) Sept cas de prolapsus traités par ce procédé ont donné 7 guérisons : Richard*, lndian Med. Gaz., Calcutta, 1880, t. XV, p. 213. — Hayes, Brit. M. J., 1884, 1. 1, p. 10. — Demoss, Soc. Chirurg., 1886, p. 450. — Massart, Hev. gén. de Clinique et de Thérapeutique, 1892. — Peradon, Arch. de méd. et de pharmacie militaires, 1892, t. XX, p. 124. — r Du BounGCETet Legrain, Arch. générales de méd., 1893, t. XXXI, p. 202. — Lopez, Siglo medico, Madrid, t. XLI, p. 198.
(*) Reynjer, Soc. chirurgie, 1895, p. 646.
( 5 ) Galliarr, in Debienne, Th. Paris, 1897, p. 90. — Sahli, ibid., p. 89. ( 4 ) Tuffier, Soc. de chirurgie, 1890, p. 202.
LÉSIONS ASEPTIQUES. 23
ment et décollement du feuillet pariétal autour de l'anneau. 5° Réduction du poumon, ligature de la plèvre sans l'ouvrir, au-dessus de l'anneau. 4° Fermeture des parois thoraciques et réunion sans drainage. Mon malade est resté guéri. Dans un autre cas j'ai essayé sans succès l'application d'un bandage qui a été mal toléré (*) .
Néoplasmes du poumon. — L'anatomie pathologique de certains néoplasmes primitifs du poumon et des bronches permet d'espérer que leur localisation, leur siège et leur structure rendront possible et efficace leur exérèse. Mais la difficulté de leur diagnostic laissera pendant longtemps encore notre intervention bien exceptionnelle, il suffit de lire le tout récent mémoire de Zagari ( 2 ) pour s'en convaincre une fois de plus. Aussi la pncumectomie pour tumeurs ne s'estelle adressée jusqu'ici qu'à des noyaux secondaires ou primitifs du thorax propagés au parenchyme sous-jacent. Je ne sache pas qu'il existe une observation où Ton ait diagnostiqué et opéré un néoplasme pulmonaire sans y avoir été conduit par une tumeur thoracique. Les sept observations que j'ai pu rassembler prouvent donc simplement la possibilité de poursuivre dans le poumon une tumeur des côtes et de réséquer une partie de cet organe. Cette notion n'est pas nouvelle puisque Sédillot en a été le promoteur. Tous ces faits sont semblables; il s'agit dans nos sept observations d'un sarcome secondaire de la paroi thoracique survenant plus ou moins longtemps après l'ablation de la tumeur primitive. Le sujet est jeune, l'état général est bon, on décide une nouvelle extirpation, au cours de laquelle on trouve le néoplasme adhérent au poumon, ou même un noyau secondaire dans le parenchyme; la tumeur est enlevée, le poumon est suturé et l'opéré
(») Tuffier, in Debienne, Th. Paris, 1897, p. 71.
( 2 ) Zagari, Délia diagnosi dei lumori maligni primarii délia pleura e del polmone, Napoli, 1896.
guérit. Si peu favorables que soient en général ces exérèses des noyaux secondaires, elles ont donné dans les cas présents des résultats qui vraiment sont dignes d'intérêt et qui prouvent que les dangers de la résection du parenchyme pulmonaire sont largement compensés par la survie donnée aux opérés. La malade de Péan (obs. 3) était encore guérie une année après son opération. Krœnlein (obs. 4) qui a courageusement poursuivi les récidives de sa patiente Ta vue survivre sept ans. I/ojpéré de Muller (obs. 5) vivait encore quatre ans et huit mois après l'opération.
Le danger de l'intervention réside dans le défaut d'adhérences des feuillets pleuraux en dehors des limites du néoplasme; aussi le pneumothorax total est la règle, et comme l'opération, longue et minutieuse, doit être poursuivie longtemps après la pénétration de l'air dans la plèvre, cet accident est toujours sérieux. L'opéré de Weinlechner (obs. 3) a succombé à une pleurésie purulente. Krœnlein et Muller ont dû après cet accident cesser l'anesthésie, le pouls montant à 140 et la respiration à 60. Ils en ont été quittes pour cette vive alerte, puisque leurs malades ont guéri. Ce sont surtout les phénomènes immédiats qui sont ici alarmants, car il s'agit d'opérations aseptiques qui ne donnent guère prise à une infection opératoire. Dès 1861, Péan évitait cet accident par la suture en couronné des deux feuillets de la plèvre autour de la région à opérer. C'est pour ces cas spéciaux que j'ai proposé ( ! ) d'avoir recours à l'insufflation trachéale et à la respiration sous pression au moyen d'une canule à tampon introduite dans le larynx. Mon collègue Quénu( 2 ) est arrivé à cette même conclusion et Bartlett ( 3 ) a adopté cette façon de procéder. Nos essais qui n'en sont encore qu'à la période expérimentale et qui nous ont rendu service en physiologie, arriveront, je l'espère, à être applicables en clinique. Le meilleur moyen, si
(*) Tuffier, Soc. de biologie, novembre et décembre 1896. ( 2 ) Quénu, Soc. de chirurgie, 1897, séance du 10 février. (») Bartlett, Lancet, 1894, p. 402.
LÉSIONS ASEPTIQUES. 25
la plèvre est ouverte sous l'anesthésie, consiste à harponner rapidement le poumon en collapsus et le fixer aux lèvres de la plaie comme l'ont fait avec succès Muller, Bayer ( 4 ) et nousmême. Cette pneumopexie constitue en somme la formation artificielle d'une adhérence qui présente un double avantage, elle permet de suite à une région assez étendue du poumon de suivre l'expansion thoracique, c'est-à-dire de respirer et de lutter contre les phénomènes asphyxiques immédiats, et surtout elle constitue un point d'appui pour l'expansion future du poumon et assure une plus rapide guérison du pneumothorax. La suture de la plaie pulmonaire constitue un temps tout particulièrement minutieux, elle porte sur un organe mobile et friable. Elle doit être hermétique et parfaite sous peine de laisser produire un pneumothorax de cause interne ; c'est pour avoir manqué à cette règle que Koenig (obs. 6) dit avoir perdu son malade.
KYSTES HYDATIQUES
Si l'histoire des néoplasmes proprement dits est restreinte et demande de nouvelles observations, il en est tout autrement de celle des kystes hydatiques. Ici ma tâche est facile et, grâce aux nombreux travaux publiés sur cette question et en particulier par nos collègues d'Australie, l'accord chirurgical est unanime. Seule la question de diagnostic mérite encore des perfectionnements. L'affection est longtemps méconnue avant la vomique révélatrice. Quelquefois même, c'est l'examen micrographique des crachats qui révèle la présence des crachats. Le
(*) Bâter, Cent. f. Chirurg., 1897, p. 37.
Tableau A.
INDICATIONS
BIBLIOGRAPHIQUES
SEXE
AGE
DIAGNOSTIC
DÉBUT
SIÈGE
DU NÉOPLASME
Sédillot, cité par Baldus, Inaug.
Dissertatio ; Bonn, 1887, p. 16, et par Meyer, Inaug. Dissertatio, Erlangen, 1889, p. 13.
Pèan (1861), Congrès français de chirurgie, 1895, p. 77.
Sarcome du poumon secondaire à un sarcome des parois thoraciques.
Tumeur du poumon.
4 e espace intercostal.
Weinlechner in Riedinger, Deutsche Chirurgie Lief., XLII, p. 269, et in Miller, Deutsche Zeitsch.f. Chirurq., 1893, t. XXXVII, p. 41.
Myxo - chondrome du poumon, secondaire à un m yxo -chondrome des parois thoraciques.
Krœnlein, Berliner klin .
Woch., 1884, p. 199, et 1886, p. 185, Corresp. blatt. f.
Schweizer Aerzte,\m, t. XVII, p. 696, et in Miller, Deutsche Zeitsch. f. Chirurgie, 1893, t. XXXVII, p. 41 (fin de l'observation) .
F 18 ans.
Sarcome du poumon secondaire à un sarcome costal récidivé.
8 mois.
6 e côte gauche, ligne axillaire.
Millier, Deutsche Zeitschrift f.
Chirurgie, 1893, t. XXXVII, p. 42.
Chondrome du poumon secondaire à un ostéochondro-sarcome costal.
Base droite, partie antérieure du thorax, de la 6 e à la 7° côte et du sternum à la ligne axillaire.
Kœnig, Berlin, klin. Woch., 1896, p. 132.
Noyaux sarcomateux du poumon secondaires à un sarcome du sternum.
Williams, cité par Zagari, p. 143.
Myxo-chondromedu lobe médian du poumon droit secondaire à un myxo-chondrome costal.
4 ans.
De la 2 e à la 7* côte droite, au voisinage du mamelon.
Néoplasmes du poumon.
OPÉRATION sur
