H8 CHIRURGIE DU POUMON

diagnostic difficile, Hofmokl ne s'est pas contenté de faire la ponction, il a injecté du bleu de méthyle au niveau de la caverne, le malade a rendu immédiatement des crachats colorés en bleu.

Les limites et les dimensions du foyer doivent être établies pour pouvoir l'aborder parla voie la plus directe et l'inciser au point déclive. Elles peuvent être soupçonnées par les phénomènes d'auscultation et par la quantité d'expectoration; là encore Terreur est fréquente car un petit foyer provoque souvent une sécrétion bronchique de voisinage très abondante. Les opérations ont montré à quelle difficulté on peut être en but. Grube (obs. 22), Oehler (obs. 41) incisèrent le poumon jusqu'à cinq ou six centimètres de profondeur sans trouver la cavité, qui existait cependant puisqu'elle s'ouvrit spontanément dans le trajet opératoire deux jours après.

La question d'étiologie elle-même doit entrer en ligne de compte dans le diagnostic, car c'est elle qui commande dans une large mesure le pronostic opératoire. Les gangrènes metapneumoniques sont de beaucoup les moins graves, au contraire celles qui succèdent à une bronchiectasie sont d'un pronostic plus sévère et peuvent nous faire hésiter. Cette hésitation équivaut presque à un refus d'intervention quand il s'agit de ces phlegmasies gangreneuses consécutives à un rétrécissement de l'œsophage, ou à une opération sur la bouche ou le pharynx. La virulence du poison, l'état général précaire du sujet, l'extension rapide et la bilatéralité des lésions, rendent alors notre intervention inutile. Les opérés des obs. 31 et 44 sont morts et j'ai failli augmenter le nombre de ces désastres. Chez un homme atteint de rétrécissement œsophagien probablement néoplasique, que j'ai vu en consultation avec le professeur Dieulafoy et le D r Charrier, il existait depuis trois jours un foyer gangreneux à la base du poumon droit. On discutait l'indication opératoire, quand quelques râles sous-crépitants à la base gauche firent remettre la décision à douze heures plus tard. Les lésions du côté gauche s'étaient alors accentuées

et 48 heures après, le malade succombait à cette double broncho-pneumonie. Toutes les opérations pour gangrène pulmonaire ne sont donc pas comparables et je ne puis les envisager en bloc. Les gangrènes aiguës circonscrites, frappant un organe dont le reste du parenchyme a conservé sa vitalité normale, attaquant un foyer dont les parois réagiront facilement, mais atteignant un sujet au déclin d'une maladie aiguë grave, comportent des indications d'opportunité opératoire et un pronostic bien différent de celui de ces foyers sphacéliques greffés sur une ancienne bronchiectasie ou une caverne tuberculeuse dans un poumon sclérosé, sur un sujet déjà âgé et septicémique depuis longtemps. La putridité est le seul phénomène commun à ces deux variétés. Nous grouperons donc les faits publiés sous deux chefs : les abcès gangreneux aigus, les abcès gangreneux chroniques dont je rapprocherai les accidents consécutifs aux corps étrangers des bronches. Je ne me dissimule pas l'insuffisance de cette classification, je sais qu'elle est artificielle. Certains faits sont sur la limite de ces deux états, ce sont des épisodes aigus d'une infection chronique. Sans doute une classification basée sur l'étiologie même de la gangrène serait préférable, mais elle multiplierait les divisions et ne permettrait pas une vue d'ensemble; elle reprendra d'ailleurs tous ses droits au point de vue du pronostic.

Si le diagnostic est particulièrement difficile, les observations sont uniformes sur l'indication opératoire. La persistance ou la recrudescence d'accidents septiques imputables à l'évacuation insuffisante d'une gangrène pulmonaire, accidents menaçant l'état général du malade, ont été les causes de l'intervention. Au drainage bronchique insuffisant, nous substituons le drainage chirurgical. Cette opportunité opératoire est essentiellement variable suivant le siège du foyer, l'acuité des accidents, leur cause, leur évolution. Les gangrènes du sommet sont plutôt menaçantes et réclament une intervention précoce. De même les accidents gangreneux consécutifs à la pénétration de matières alimentaires et par ruptures partielles de

l'œsophage sont généralement si aigus que l'opération est toujours faite trop tardivement. Au contraire, la bilatéralité et la multiplicité des lésions, les signes d'une méningite ou d'un abcès cérébral peuvent créer une contre-indication à la pneumotomie. Si l'absence d'adhérences pleurales assombrit le pronostic, elle ne peut conduire à l'abstention. Le seul fait à retenir des observations publiées c'est que la précocité de l'intervention est un des gages les plus nets du succès opératoire et thérapeutique. Les faits sur ce point sont absolument démonstratifs, et nous devons bien établir que la multiplicité pré-opératoire des foyers, témoignage d'une opération trop tardive, porte les plus lourdes responsabilités dans les décès post-opératoires rapides (41 cas).

L'intervention chirurgicale dans la gangrène pulmonaire est actuellement représentée par l'ouverture large du foyer, l'extraction des séquestres du poumon et le drainage. La pratique des différents chirurgiens ne diffère que par des détails de technique. Cette notion n'a pas été universellement admise. Dès 1873, les travaux de W. Koch montraient quel parti on pouvait tirer dans ces cas de la galvanopuncture. Mosler, vers la même époque, conseille de pratiquer des injections de perchlorure de fer, de teinture d'iode, de solution phéniquée. Fraentzel (*) insistait plus récemment sur les ponctions capillaires avec injections interstitielles d'iode ou d'acide phénique; cependant le malade ainsi amélioré dut être opéré plus tard par pneumotomie. Les récents succès deHevelke(*) ont donné un regain d'actualité à la question. Ce dernier injecte une solution alcoolique de thymol à l'aide de la seringue de Pravaz ; et récemment mon collègue Chauffard nous recommandait l'emploi des injections de naphtol. Les résultats ainsi obtenus sont encourageants, et ce moyen peut être appliqué à des cas bénins ou môme à des malades atteinjs de petits foyers multiples qui ne sont pas justiciables de la pneumotomie.

(*) Frakntzel, Congrès de Hambourg, 18 octobre 1882. (*) Hewelke, Munchen. med. Woch., 1891, p. 266.

La ponction au gros trocart, que de Cérenville préconisait en 1885, ne présente à son actif que deux cas avec une guérison; elle expose aux mêmes dangers qu'une incision sans en avoir les avantages de large évacuation et d'exploration possible du foyer.

I/anatomie pathologique explique l'insuffisance générale des moyens dont nous venons de parler. On trouve le plus souvent, au centre des foyers gangreneux, des débris pulmonaires, véritables séquestres infects, noirâtres, tantôt membraneux, tantôt globuleux, pouvant atteindre le volume du pouce et même représenter les deux tiers du lobe inférieur du poumon. De pareilles masses ne peuvent être éliminées par le drainage bronchique, et les injections antiseptiques sont insuffisamment pénétrantes pour neutraliser leur toxicité. Le drainage luimême peut être en défaut, si j'en crois mon expérience, pour s'opposer à l'action septicémique de ces séquestres; leur extraction seule fait tomber la fièvre.

La pnèumotomie appliquée à la gangrène pulmonaire présente à son actif au moins 74 observations, elle nécessite une thoracotomie large qui permettra une incision suffisante du poumon. Les observations prouvent bien que cette opération préliminaire doit être d'autant plus étendue que la localisation du foyer pulmonaire est moins franche, que la présence des adhérences est moins probable, que les lésions sont plus étendues et plus anciennes. Plus les difficultés à prévoir sont nombreuses, plus vaste et plus libre doit être le champ d'action. L'ouverture large et le drainage du foyer constituent la méthode générale de traitement de la gangrène. Je renvoie au chapitre de la pnèumotomie pour ce qui a trait aux principes mêmes de l'opération et je ne fais que rappeler ici les conditions particulières d'antisepsie indispensables en face d'un foyer particulièrement virulent. L'incision pulmonaire au thermocautère prend ici une réelle valeur.

La virulence spéciale de la gangrène et l'inoculation possible de la séreuse nécessitent de grandes précautions, et la

présence ou l'absence d'adhérences pleurales prend une importance capitale. J'ai étudié longuement la conduite à tenir dans les cas où la symphyse des deux feuillets pleuraux fait défaut (p. 8), avec la majorité des opérateurs et le professeur Terrier ( 4 ), je me rallierai à la pneumotomie immédiate. Si les adhérences font défaut, la plèvre est libre, je crois qu'il faut réunir les feuillets par la suture. Ces adhérences sont heureusement la règle. Sur 74 cas, elles étaient intimes dans 54; elles manquaient au point attaqué mais elles existaient dans son voisinage immédiat 14 fois; dans 6 cas seulement la plèvre était libre. Le foyer ouvert, la multiplicité si fréquente des lésions impose leur recherche minutieuse, et dans un cas nous avons pu affirmer pendant l'opération cette multiplicité en nous basant sur ce que les mucosités très sanglantes et l'hémorragie par la plaie ne concordaient pas avec l'aspect uniforme du pus rendu par la bouche, et sur ce second caractère : rincision large du foyer n'était pas accompagnée d'aspiration ou d'expiration d'air à travers son ouverture,

ADHÉRENCES PLEURALES