DANS LESQUELLES IL N'EXISTAIT PAS D ADHÉRENCES PLEURALES

Obs. 2 (Tab. E). — (Corps étranger). Le contenu de la cavité gangreneuse fit irruption dans la plèvre. Pleurésie purulente mortelle.

Obs. 14. — Le diagnostic avait été posé, mais l'opération est rapportée avec trop peu de détails pour pouvoir être utilisée.

Obs. 29. — Absence d'adhérences constatée avant l'incision de la plèvre. Tamponnement de la plaie avec la gaze iodoformée. Pneumotomie 5 jours après. Adhérences encore insu ffioan tes en haut.

Obs. 41. — Pneumothorax total pendant l'opération qui fut abandonnée et reprise 4 semaines après; il y avait alors des adhérences.

Obs. 46. — Absence des adhérences diagnostiquée. Traitement par le procédé de Quincke.

Obs. 67. — Pneumothorax total pendant l'opération. La caverne gangreneuse ne fut pas ouverte, l'exploration du poumon étant devenue impossible.

Différents accidents peuvent survenir pendant V opération. Ils n'ont, dans les pneumotomies pour gangrène, rien de parti-

culier. Les hémorragies pariétales souvent abondantes mais toujours faciles à arrêter n'ont aucun intérêt. Quant aux hémorragies pulmonaires, elles ont bien rarement gêné l'opération et nécessité le tamponnement (obs. 27). Le pneumothorax est plus fréquent. Les adhérences trop lâches se désunissent ou elles ne sont pas suffisamment étendues, et sous l'influence de l'ouverture du foyer et de la décompression consécutive, la plèvre est ouverte (obs. 12, 74). Dans ces cas, il faut, comme nous l'avons déjà dit p. 25, harponner le poumon et le fixer à la plaie pariétale, puis drainer le sinus costo-diaphragmatique. L'incision pulmonaire peut passer à côté du foyer et n'ouvrir qu'une cavité accessoire; dans ces conditions, le drainage de la plaie opératoire peut faire appel à la suppuration, et la cavité principale se vide plus ou moins complètement dans le trajet ainsi formé (obs. 20, 22, 52). Il faut tenir compte de ces faits pour ne pas prendre au tragique les incisions blanches. Dans un cas qui m'est personnel, l'affaissement du poumon provoqué par le pneumothorax pendant l'opération (obs. 67) et l'évacuation de vive force par les voies naturelles du foyer pulmonaire ont pu jouer un rôle favorable.

Le traitement post-opératoire diffère un peu dans ces excavations pulmonaires de celui que nous employons en chirurgie générale. Le premier tamponnement sera laissé aussi longtemps que l'état général le permet; la fréquence et la gravité des hémorragies commandent cette pratique. Les deux complications graves, après une pneumotomie pour gangrène, sont la toux persistante et les hémorragies secondaires (') . La première est due à la pénétration dans les bronches du drain ou de la mèche du tamponnement de la cavité, le fait est actuellement indiscutable. Il suffit d'enfoncer ou de retirer le drain de quelques millimètres pour provoquer ou arrêter la toux.

( ! ) Complications post-opératoires :

Hémorragies • 9 cas i (obs 3 ' 35 ' *°' *°' *> non inortcIles 5 cas «

Hémorragies . y cas } (obs ^ ^ ^ ?2) mortelles 4

Rechutes ayant nécessité une deuxième intervention (obs. 73, 58, 15). 3 —

Pyopneumothorax (obs. 12, 74) 2 —

Pleurésie purulente (obs. 12, 65, 24, 2 (corps étrangers) 4 —

Fraentzel est arrivé expérimentalement à des conclusions analogues. Les hémorragies au contraire constituent une complication de la plus haute gravité par leur abondance et par les difficultés de l'hémostase : j'en relève 9 cas dont 4 mortels. Ces hémorragies s'expliquent bien par l'anatomie pathologique des vaisseaux que mon élève Latruffe( ! ), sous la haute direction de mon collègue Letulle, vient d'étudier minutieusement sur ma demande. L'accident se produit en général pendant un pansement, ou à la suite d'un effort. Le sang expulsé est rouge vif, il s'écoule par la plaie ou par la bouche. Dans les cas heureux de Priestley Leech (obs. 55), de Northrup et Me Cosh (obs. 40), de Bull (obs. 8), de Philipp et Nash (obs. 50), de Herrlich (obs. 26), l'hémorragie a pu être arrêtée et les malades ont guéri; mais dans les cas de Tuffier (obs. 69 et 70), de Mackay (obs. 38), de Walsham (obs. 72), la mort s'ensuivit avec une rapidité que l'abondance du sang perdu n'explique même pas. Il s'y joint sans doute l'obstruction brusque des bronches et peut-être une excitation spéciale des terminaisons du pneumogastrique. Le tamponnement de la plaie pratiqué par Herrlich mit fin à une hémorragie survenue quelques heures après la pneumotomie; mais j'ai vu succomber ainsi un malade au cinquième jour d'une opération, sans qu'aucun moyen hémostatique ait eu chance de succès. Le débridement large de la plaie après compression digitale serait à conseiller dans ces cas; peut-être même pourrait-on tenter la compression temporaire du pédicule du poumon; mais de pareilles manœuvres au milieu d'un champ opératoire infecté, sur un malade asphyxiant et avec une hémorragie si abondante, n'auraient qu'une chance bien minime de succès. C'est donc à prévenir cet accident qu'il faut s'évertuer; un tamponnement antiseptique bien maintenu et prolongé aussi longtemps que le permet l'état général du sujet semble alors le meilleur moyen, j'y ai eu recours dans mes deux dernières interven-

(') Latudffe, Th. Paris, 1897. Des hémorragies dans la gangrène pulmonaire.

tions. Le frottement d'un drain trop rigide et l'usure consécutive d'un vaisseau auraient provoqué l'hémorragie mortelle du malade de Walsham : il y a donc là une indication de se servir de drain parfaitement souple et s'adaptant exactement à la paroi de la cavité. Cette précision peut être atteinte si Ton a pu se rendre compte, par l'éclairage, du siège et de la profondeur de la cavité. Un simple miroir frontal suffit, j'ai employé également l'éclairage intérieur au moyen d'une petite lampe électrique montée sur un fil, introduite dans la caverne, dans un cas même, jje me suis servi d'un cystoscope de Nitze, faute d'autre instrument; et je ne saurais trop recommander cette pneumoscopie, autant pour l'étude de la cavité gangreneuse récente que pour la surveillance de sa cicatrisation.

La question des lavages n'est plus guère discutée. De plus en plus, on est réservé à leur endroit (*) et plusieurs des chirurgiens qui les ont employés ont semblé ne pas se douter des dangers qu'ils faisaient courir à leurs malades. Sur 19 observations suffisamment détaillées, 5 fois les lavages ont provoqué des accès de toux pénibles et dangereux; de plus, ils sont susceptibles, par l'irrigation bronchique, d'entraîner des particules gangreneuses et de les greffer. La composition du liquide désinfectant importe peu, c'est l'évacuation large du foyer, l'ablation des séquestres, qui doivent assurer la libre évacuation du contenu septique. Si la cavité ne communique pas avec les bronches, il n'y a aucun inconvénient à l'irriguer au sublimé tiède. Si elle communique avec une grosse bronche, il vaut mieux s'abstenir de lavage. Les antécédents du malade, un simple essai avec une solution boriquée, l'introduction d'une sonde provoquant la toux, les traces de poudre d'iodoforme dans l'expectoration, la sortie de l'air par la plaie pendant les efforts du malade, lèveront tous les doutes à cet égard. Les dangers de ces irrigations ont fait proposer

(') Terrier, Chirurgie de la Plèvre et du Poumon, Paris, 1897, p. 71.

les antiseptiques en poudre, simple, ou composée à base d'iodoforme.

Une complication plus fréquente dans les suites opératoires est constituée par l'élévation permanente de la température. Les accès fébriles sont continus, généralement à grandes oscillations. Suivant leur époque d'apparition, ils indiquent : ou qu'un foyer a été méconnu, ou que l'évacuation est insuffisante dans la plaie, ou qu'un foyer secondaire s'est manifesté. Ainsi chez un de mes malades qui présentait ces accidents secondaires, après avoir épuisé la gamme des liquides et des poudres antiseptiques, j'ai ouvert plus largement le foyer et j'ai trouvé dans la caverne deux débris de gangrène; la température tomba le lendemain de cette évacuation. Chez un autre, la fièvre résista également à l'antisepsie, et l'autopsie nous montra plusieurs foyers pulmonaires secondaires. La dilatation et l'exploration du trajet pulmonaire s'imposent dans ces circonstances. Cette conduite a permis dans deux cas (obs. 15 et 58) d'arrêter les accidents, et un foyer de voisinage a été ainsi ouvert par White (obs. 75) avec plein succès.

Les premiers résultats donnés par l'opération sont la diminution de la toux, de l'expectoration, et la disparition de la fétidité des crachats, enfin la chute de la température. Souvent ce résultat est obtenu de suite, plus souvent les accidents s'amendent quotidiennement, mais il est rare que le malade reste complètement apyrétique jusqu'à sa guérison. Quelques poussées fébriles durant 24 ou 48 heures sont fréquentes, une nouvelle fétidité passagère des crachats témoigne d'une évacuation ou d'une antisepsie insuffisantes. Les faits tendent à montrer que cette fétidité par stagnation est bien combattue par l'évacuation et surtout par l'aération et la ventilation. Le simple fait du passage de l'air dans la cavité suffit à annihiler l'action des microbes saprophytes, car, dans un cas d'Hofmokl, le débridement de la fistule ne donna pas issue à un écoulement purulent plus abondant, l'expectoration n'augmenta pas de quantité et

cependant la fétidité disparut. Les moyens médicaux et surtout l'hyposulfite de soude sont également de mise contre ces incidents.

La guérison est toujours lente, et il ne faut pas hâter la suppression du drain. L'affaissement du thorax, l'exploration du trajet et de l'ancien foyer montrant qu'il n'y a plus de cavité, l'absence de communication avec les bronches, la faible quantité de pus et des essais d'une durée courte, précéderont cette ablation définitive qui, trop précoce, a nécessité des opérations secondaires. Aucune limite fixe ne peut être assignée à cette guérison; les plus rapides succès ont été obtenus en un mois, les plus lents en 9 à 10 mois; six semaines suffisent en général.

Au point de vue du pronostic immédiat, et éloigné, Vètiologie de la gangrène joue un rôle importante). Les gangrènes aiguës consécutives à des phlegmasies de l'appareil respiratoire guérissent beaucoup plus vite que celles qui accompagnent les dilatations bronchiques, et tous les malades guéris en quelques semaines appartiennent à cette variété tandis que c'est pendant 1 an, 14 et 18 mois, que le drainage a dû être maintenu dans les gangrènes chroniques. Quant aux gangrènes par embolie, au cours d'une septicémie et principalement d'une infection puerpérale, leur pronostic est encore plus réservé. (Voir p. 130 tableau.)

(*) / ( Guérisons .

Affection inflammatoire du poumon . < Morts. . . .

( Amélioration

Bronchiectasie ( Guérison.

i Morts . .

gangrène consécutive / wi i"' , ' w ""t> v ' ,i ' i Mort

Corps étrangers j Guérison.

A OHE

I Embolie {Guérisons

( Morts . .

Plaie de poitrine f guérison .

r ( Mort. . .

Perforation de l'œsophage ! guérison.

v ° ( Morts . .

5h ih !)»

Les résultats opératoires pris en bloc ont été les suivants :