On dut cesser l'anesthésie

Résection du thorax, de la 3 e à la 6 e côte inclus. Les adhérences du poumon à la tumeur déchirées, il se produit un pneumothorax total avec arrêt de la respiration. Les accidents ne cessent que lorsque le poumon est attiré dans la plaie thoracique.

Résection du sternum.

Résection du thorax (5 e , 4 e , 5 e côtes).

Pneumothorax. Collapsus du poumon.

Résection d'un frag- Guérison.

ment du poumon adhérent à la paroi thoracique.

On fait adhérer les Guérison.

2 feuillets pleuraux par une suture en collerette et on enlève la tumeur au galvanocautère.

Résection d'un morceau Mort 24 heures de poumon de l'éten- après due de la paume de la main, adhérent à la tumeur. Résection de 2 noyaux secondaires métastatiques de la surface du lobe inférieur.

Extirpation d'un noyau Guérison sans in sarcomateux secon- cidents.

daire du poumon, du volume d'une grosse noix. Résection en plein tissu pulmonaire sain. Suture du pou mon au catgut. Drainage de la plèvre.

RÉSULTAT

OPÉRATOIRE ÉLOIGNÉ

Le malade vivait encore l'année sui vante.

AUTOPSIE

Gros noyau néoplasique du poumon extirpé.

Double ligature du pédicule pulmonaire et suture de la plaie du poumon, qui mesure U cent, de long sur 3 de large. Drainage de la plèvre.

Guérison rapide, 3 semaines.

Récidive dans la cicatrice 3 ans 3 m.après.

Nouv. extirpation et

nouv. pneumectomie Guérison en 8 sem Récidive 6 m. après dans la paroi thorac.

Nouv. opérât., mais sans pneumectomie.

Mort plus de 7 ans après la l re opération. Généralisation.

Récidive superficielle dans la cicatrice , 2 ans et 5 mois après Extirpation; guérison. Revu guéri 4 ans et 8 mois après la première opération.

Pleurésie purulente .

L'excis i o n de la paroi n'avait pas permis la réunion totale des parties molles.

Résection d'un petit noyau sarcomateux du poumon, sans suture de la plaie pulmonaire.

Resection d'un noyau volumineux du lobe médian et de 2 noyaux de petit volume du lobe supérieur.

Mort dans la nuit qui suivit l'opération, de pneumothorax causé par l'introduction de l'air dans la plèvre par les bronches sectionnées.

Mort, collapsus.

28 CHIRURGIE DU POUMŒS.

point de départ hépatique ou pulmonaire du kyste est également difficile à fixer et cependant le mode d'intervention peut dépendre de cette localisation. Tout récemment je n'ai pu faire préciser par mes collègues le siège d'un de ces kystes, et la radiographie est restée insuffisante, le kyste n'étant pas suppuré. Ces collections abandonnées à elles-mêmes augmentent de volume, s'ouvrent dans les bronches ou dans la plèvre, s'infectent et tuent les malades dans plus de 50 pour 100 des cas.

Un kyste au début, non suppuré et non ouvert dans les bronches, est généralement méconnu. Nous nous attaquons quelquefois à une cavité non suppurée, mais ouverte dans les bronches ; en général le kyste est suppuré et communique avec les bronches, c'est un véritable abcès qu'il nous faut ouvrir.

La ponction simple, ou suivie d'injection de sublimé, et Y incision ont été mises en parallèle. La ponction est aujourd'hui une méthode jugée, elle est infidèle et dangereuse. Elle donne à peine 25 pour 100 de guérisons, mais, par contre, la moitié des malades ainsi traités sont morts rapidement après cette intervention. La pneumotomie, dont nous avons rassemblé 61 faits, a été suivie de guérison dans 55 cas, soit 90,1 pour 100 : il est inutile d'insister sur ses avantages. Les accidents opératoires ont été très rares, la plupart des pneumotomies se sont adressées à des kystes suppures, des adhérences pleurales existaient presque toujours. Quelques kystes non suppures siégeant en plein parenchyme, comme nous en avons publié un cas('), ont donné lieu pendant l'opération à la production d'un pneumothorax. La thérapeutique de cette lésion est vraiment trop nettement établie aujourd'hui pour que je m'y attarde devant vous.

(*) Tuffier, Congrès français de chirurgie, 1896, p. 389.

Il en est tout autrement de la tuberculose pulmonaire qui relie par son évolution la chirurgie aseptique aux interventions pour suppuration. De toutes les maladies infectieuses, elle est la plus rebelle à la thérapeutique et môme à la prophylaxie. Toute la série, et la liste en est longue, des médications ou des spécifiques proposés contre cette redoutable affection ont échoué avec une continuité vraiment désespérante. Ce n'est pas que de nombreux malades ne tolèrent ou même ne guérissent leurs lésions, mais la mort par généralisation ou extension progressive en est encore la terminaison la plus fréquente. Devant de pareils faits, la chirurgie avait le droit de proposer son assistance. Les procédés modernes et les perfectionnements de la technique opératoire justifiaient cette proposition. Ces essais ont été d'ailleurs limités, et les déconvenues si fréquentes, les assauts si souvent repoussés dans l'attaque de cette maladie, n'étaient pour nous que de médiocres encouragements.

La tuberculose pulmonaire est une manifestation locale rarement limitée et circonscrite, accompagnée de troubles généraux et d'autres déterminations locales qui souvent commandent la situation.

La localisation primitive delà tuberculose à son début sous forme de noyaux, son évolution envahissante et destructive sans manifestations générales infectieuses, la range dans le cadre des processus néoplasiques. À la période d'excavation, elle se rapproche au contraire des septicémies pulmonaires,

mais l'état et la structure des parois de la caverne, leur part active et capitale dans la marche progressive des lésions les en éloignent et leur imposent une place spéciale, bien distincte, et une thérapeutique bien différente de celle des suppurations. C'est le contenu de la cavité qui nécessite l'intervention dans les suppurations pulmonaires ; c'est, sauf rares exceptions, le contenant, c'est-à-dire la paroi de la caverne tuberculeme qui doit être l'objet et le but de notre intervention; or l'évacuation d'un foyer est autrement simple que la destruction d'une paroi. A cette différence capitale dans l'indication opératoire, correspondra une différence absolue dans les résultats thérapeutiques.

A notre point de vue, la première question est de savoir s'il existe dans l'histoire anatomo-pathologique ou clinique de la tuberculose du poumon des lésions ou des accidents justiciables des procédés chirurgicaux. A cette première question, la réponse est difficile. Il semble que tout ait été dit sur cette maladie, et cependant il y aurait beaucoup à chercher encore pour établir l'utilité, la nécessité ou l'impuissance de la chirurgie. Là, comme dans toutes les nouvelles conquêtes chirurgicales, une revision anatomique et des notions précises d'anatomie pathologique s'imposent. La chirurgie de l'utérus, du foie ou du rein n'a-t-elle pas bouleversé les notions autrefois admises?

En dehors de toute complication telle qu'une hémoptysie ou un pneumothorax, la tuberculose pulmonaire a été attaquée à deux périodes absolument distinctes. Au début alors qu'il existe un simple noyau tuberculeux; plus tard à la période ft excavation. Le but thérapeutique, la technique opératoire sont complètement différents dans ces deux cas. Au début, c'est à une néoplasie semblable, à une véritable tumeur que nous nous adressons, son extirpation est notre but, la lésion est justiciable de la pneumectomie. La caverne tuberculeuse, trop étendue, trop incertaine dans ses limites, ne relève plus que de l'incision pure et simple : la pneumo-

lomie, suivie d'un traitement approprié de ses parois. Dans le premier cas, le traitement aurait la prétention d'être curatif, dans le second il est palliatif, et de l'idée que chaque chirurgien s'est fait de l'obstacle naturel à la guérison de la caverne sont nés une indication et un procédé opératoire appropriés.

L'éradication des noyaux primitifs, la pneumectomie dans certains cas exceptionnels de tuberculose pulmonaire, est-elle possible? Si l'ablation du sommet du poumon est une opération abordable, est-elle justifiée par l'anatomie pathologique? La résection de la partie supérieure du poumon rentre dans le cadre des pneumectomies pour tumeurs. Bien que la lésion soit infectieuse, elle n'est pas septique au sens chirurgical du mot. Expérimentalement Gluck (') et Schmidt (*) avaient montré la possibilité de cette résection sur des poumons sains, Biondi( 3 ) l'avait réalisée sur des poumons rendus artificiellement tuberculeux. Cliniquement nous ne connaissons que deux opérations (Tuffier( 4 ), Lowson( 5 )) pratiquées chez l'homme de propos délibéré, dans de telles conditions et suivies de guérison ( 6 ). Du côté opératoire pas de difficultés. Mais en matière de tuberculose pulmonaire, bien des constatations anatomopathologiques nous manquent. La tuberculose débute-t-elle toujours par un seul des sommets? Quelle forme affectent les premiers dépôts tuberculeux? sont-ils circonscrits ou diffus? Dans quelle étendue l'aire suspecte entoure-t-elle le noyau primordial et seul appréciable, non seulement par l'auscultation et la percussion, mais encore par la palpation directe,

(*) Gluck, Berliner klin. Woch., 1884, p. 645.

(*) Schmidt, Berliner klin. Woch., 1881, p. 787.

( 3 ) Biondi, /. internas, d. Se. med., 1882, t. IV, p. 759, et 1883, t. V, p. 248 et 417.

(*) Tuffier, Semaine médicale, 1891, p. 202.

(5) Lowson, Brit. M. J., 1893, t. I, p. 1152.

( 6 ) Doyen, Congrès de chirurgie, 1895, p. 105, a pratiqué aussi avec succès la résection d'une portion d'un lobe pulmonaire au cours d'une résection costale chez un enfant de dix ans, mais a rapporté le fait sans détails.

seul élément d'appréciation pendant l'opération? Quel rôle joue l'adénopathie bronchique concomitante? Comment la bacillose se propage-t-elle, et quels sont les éléments de cette propagation? Est-ce le support osseux empêchant l'affaissement du poumon? Est-ce la mobilité de l'organe ou l'aspiration bronchique qui entretiennent ou facilitent l'extension du processus? Une réponse précise à tous ces éléments fait encore défaut. Nous savons quelle importance acquièrent les infections surajoutées, mais la virulence même des processus primitifs et le terrain sur lequel ils évoluent doivent jouer ici un rôle capital. Avant que réponse soit faite à toutes ces données et que les desiderata scientifiques soient comblés, et ils le seront certainement, la chirurgie a fait ses essais et je suis en bonne posture pour le reconnaître, puisque je me suis engagé dans cette voie. Je vous devais la citation de ces lacunes qui m'ont frappé, mais je n'oublie pas que je ne dois donner ici que l'écho de vos travaux sur cette question.

En somme la reconnaissance scientifique de nos interventions ne peut être donnée définitivement que par l'anatomie pathologique ou les résultats de nos opérations. Malheureusement les documents anatomiques établissant l'étendue et la distribution de cette lésion au début nous font encore défaut. Le résultat de nos opérations est favorable puisque nos malades n'ont pas de récidive, et l'un plus de six ans après la pneumectomie, mais leur nombre est trop restreint pour en tirer une conclusion.

L'obstacle qui pèse le plus lourdement sur ces essais chirurgicaux réside dans les difficultés du diagnostic de la tuberculose et de ses limites. Je n'insisterai pas sur cette question toute médicale, et les nombreuses erreurs que la percussion et l'auscultation ont laissé commettre dans la gangrène et les abcès pulmonaires ne permettent pas de douter qu'elles puissent être mises en défaut ici. Mais d'autre part, les perfectionnements quotidiens de l'exploration physique, la phonendoscopie, la radiographie permettent d'espérer à bref délai une

clairvoyance plus marquée. Nous n'avons actuellement pour nous guider pendant l'opération que l'exploration digitale, le palper du poumon. L'expérience de chaque jour nous prouve que les noyaux tuberculeux sont facilement perçus, la consistance du poumon est vraiment si spéciale que nous reconnaissons à chaque instant pendant une autopsie des indurations de ce genre. Il est évident que cette palpation n'est qu'un élément d'appréciation grossier, et il nous faudrait savoir si elle correspond à toute l'étendue du tissu envahi. La coupe du tissu induré nous montre bien que les lésions correspondent assez exactement aux renseignements donnés par le toucher. Mais existe-t-il à ce moment autour de ce noyau une zone suspecte non appréciable? et si elle existe, quelle est l'étendue de cette lésion larvée? Il est certain que des infiltrations bacillaires peuvent s'étendre au loin; je ne connais aucune recherche positive à cet égard, et je crains bien qu'il en soit de ces lésions comme de tous ces processus envahissants que nous attaquons. Mais de ce que nous ne sommes pas renseignés sur l'infiltration éloignée, larvée et inappréciable à l'œil nu, d'une tuberculose locale quelconque ou d'un cancer, nous ne l'attaquons pas moins dans les limites reconnues convenables.

Les premières pneumectomies pour tuberculoses chez l'homme n'ont donné que des résultats opératoires bien peu encourageants, mais qui méritent discussion. Je les ai consciencieusement analysées et le fruit de cette compilation m'éloigne des résultats publiés.

La première en date serait l'observation de Block (*) qui aurait perdu son opérée à la suite d'une résection en une seule séance des deux sommets, et le désespoir de cet échec l'aurait conduit au suicide. Nous ne possédons pas l'observation détaillée de cette malade, mais Walton qui envoya ce faitdivers, de Berlin, aux éditeurs du Boston médical and surgical Journal, nous dit que l'examen médico-légal montra que la malade n'était pas tuberleuse.

(*) Block, in Walton, Boston M. and S. J., 1883, t. CVIII, p. 261

Ruggi ('), en 1885, a opéré deux tuberculoses dans des conditions déplorables et bien faites pour charger une statistique naissante.

Sa première opérée, âgée de 50 ans et bacillaire depuis 5 ans, avait une synovite fongueuse du genou, une tuberculose intestinale et une caverne du volume du poing au sommet droit, le poumon gauche paraissait intact. La résection des deuxième et troisième côtes fait déchirer la cavité qui est enlevée en partie et curettée pour le reste. On laisse douze pinces dans la plaie, l'opération dure deux heures et quart et la malade succombe au neuvième jour.

Le second malade, âgé de 52 ans, est atteint d'hémoptysies répétées et d'une tuberculose datant d'un an, bien localisée au sommet droit. On fait de même la résection costale, mais il est impossible de détacher seulement le poumon de la plèvre pariétale et Ruggi est obligé d'abandonner l'opération commencée « con tanta fiducia ». Le malade mourut 50 heures après; il est vrai qu'il voulait se suicider avant l'opération et qu'il refusa toute espèce d'alimentation et de soins après l'intervention ( a ).

Si ces faits sont loin d'être encourageants, le simple résumé qui précède montre qu'ils se prêtaient peu à de telles tentatives. La tuberculose était avancée, les lésions étendues, et personne n'aurait je crois, aujourd'hui, la témérité de prétendre à une éradication dans de pareilles circonstances. La relation de ces essais m'était connue, alors que prosecteur, j'étudiais anatomiquement la possibilité d'aborder le sommet du poumon. Le but que je me suis proposé était tout autre, c'était l'ablation de la tuberculose au début, l'exérèse d'un noyau tuberculeux reconnu unique et unilatéral, sans trace d'autre localisation du mal. J'avais été frappé de la facilité avec laquelle j'avais exploré le sommet du poumon dans une opération de hernie pulmonaire dont j'ai précédemment parlé (p. 22); j'eus

( l ) RuGfii, La teenica délia pneumectomid, Milano, 1885.

(-) Krokleix, cité comme auteur de deux pneumectomies pour tuberculose avec issue fatale, n'a jamais pratiqué d'opération de ce genre. Après de vains efforts pour retrouver le texte de ces observations qui, d'ailleurs, paraissaient peu conformes aux idées précédemment exprimées parce chirurgien (Uerliner klin. Woch>, 1S84, p. 120), j'ai reçu de mon collègue de Zurich une lettre confirmant mon opinion à cet é^ard.

l'occasion de pratiquer, en avril 1891, l'opération suivante.

Il s'agissait d'un jeune homme de 22 ans atteint de tuberculose acquise limitée au sommet droit, je pratiquai une incision parallèle au deuxième espace intercostal, aboutissant à 2 centimètres du sternum, au niveau de la mammaire interne. Le grand pectoral et les intercostaux incisés et réclinés, je décolle la plèvre pariétale, le décollement est pénible en dedans, facile au contraire au dehors. Une fois ce décollement terminé, j'ai nettement senti l'induration du sommet de l'organe et j'ai pu préciser son étendue. Passant le doigt derrière le sommet du poumon, j'ai saisi l'organe avec une pince spéciale qui ménage la friabilité du tissu et je l'ai amené au dehors déchirant ainsi la plèvre pariétale et ne laissant pénétrer qu'une petite quantité d'air dans la plèvre qui faisait collerette autour du poumon. 11 n'y avait pas trace d'adhérences entre les deux feuillets de la séreuse. Je passai au-dessous de ma pince un fil de soie plate qui me permit de faire une ligature en chaîne à 6 centimètres au-dessous du sommet, et à 2 centimètres au delà de la portion infiltrée. La ligature serrée, je fixai le pédicule au périoste de la face interne de la deuxième côte, puis je reconstituai les plans anatomiques de la région par des sutures. Pendant l'opération qui a duré 35 minutes, la respiration n'a pas été troublée un seul instant, les suites ont été aussi bénignes que possible, la température n'a pas dépassé 37°,5 ; à l'auscultation, le sixième jour, on constate simplement un affaiblissement du murmure vésiculaire en haut. Le malade est présenté guéri à la société de chirurgie le 13 mai 1891, et au Congrès de chirurgie en 1895. Son état local et général sont encore parfaits. Le sommet enlevé mesure 5 centimètres de hauteur, il contient une nodosité tuberculeuse de la grosseur d'une noisette, autour de ce noyau siègent des tubercules disséminés. L'examen pratiqué par le professeur Cornil ne permet aucun doute sur la nature tuberculeuse de la lésion.

En,1893, Lowson^) réséqua également le sommet du poumon droit chez une malade âgée de 34 ans, dont la tuberculose remontait à d3 mois. Les signes généraux : amaigrissement, sueurs nocturnes, hémoptysies, fièvre vespérale fréquente, accompagnés de signes stôthoscopiques bien nettement localisés au sommet droit, firent décider une intervention. Une incision horizontale parallèle à la deuxième côte, sur laquelle vint se terminer en dedans une incision verticale de 2 centimètres de longueur découvrit les deuxième et troisième côtes qui furent réséquées. Production d'un pneumothorax par insufflation d'air chaud dans la cavité pleurale, mais le poumon est adhérent à la plèvre pariétale et, celle-ci ouverte, on dut décoller les adhérences. Une double ligature en chaîne est passée sur le sommet et l'on résèque un fragment pulmonaire du volume de la moitié du poing. La palpation, du reste,

(*) Lowson, Brit. M. J., 1893, t, I, p. Ho2,

du poumon démontra qu'il n'existait pas d'autre foyer. La respiration ne fut troublée en aucune manière pendant l'opération. Guérison opératoire, sans incident pendant les premiers jours, mais 4 semaines après l'opération, on dut inciser la cicatrice pour donner issue à un hémopyothorax circonscrit, qui retarda la guérison.

Enfin M. Doyen (') « extirpa chez un enfant d'une dizaine d'années, après « résection costale pour tuberculose une certaine étendue d'un lobe pulmo- « naire. Cet enfant est guéri depuis plus de 2 ans et ne présente aucune « autre lésion tuberculeuse. »

Ces diverses tentatives n'ont guère été approuvées par nos collègues, si j'en excepte Roswell Park ( 2 ). On leur a opposé \$ diffusion primitive des lésions que l'anatomie pathologique n'a pas encore prouvée, la cure médicale très fréquente et l'impossibilité du diagnostic exact. Je ne désespère pas de voir nos collègues revenir sur leur « ostracisme » et accepter la pneumeclomie devenue bénigne pour certaines formes bien spéciales de tuberculose pulmonaire, véritables tubeixuloses locales au début.

Les opérations dirigées contre les cavernes tuberculeuses sont d'ordre tout différent. Ici les lésions sont diffuses, irrégulières, anfractueuses ; le parenchyme est envahi dans une étendue considérable. Il ne peut être question d'enlever tout le foyer, la tentative malheureuse de Ruggi le prouve ; on ne peut songer qu'à l'évacuer, à détruire sa paroi et à provoquer sa cicatrisation. Une caverne tuberculeuse est formée d'une paroi irrégulière, indurée, siège des tubercules en voie d'activité, et d'un contenu purulent, résultat de la fonte des noyaux tuberculeux et contenant, outre le bacille de Koch, les microbes de la suppuration. Chacun des éléments constituants de cette caverne a été regardé comme l'élément actif et principal empêchant la guérison, et a été attaqué comme tel. Les uns voient

i 1 ) Doyen, Congres français de chirurgie, 1895, p. 105. ( â ) Roswell Park, Aimais of Surgcry, 1887, t. I, p. 385.

dans la intention purulente la cause des accidents septiques et l'élément de propagation principal des lésions. Ils proposent l'incision et le drainage du loyer, la pneumotomie. Les autres regardent la paroi de la caverne comme l'élément dangereux, et veulent la détruire au fer rouge ou la limiter dans son extension, l'étouffer dans une zone scléreuse, difficilement franchissable, provoquée par les cautérisations chimiques ou ignées. D'autres enfin, dominés par l'idée d'infection bacillaire, attaquent avec ou sans incision le foyer et prétendent tuer les germes morbigènes ou neutraliser leur action par un pansement approprié. Enfin la rigidité même des parois de cette caverne, les adhérences de sa coque à la paroi thoracique dans une région aussi peu malléable que le dôme costal constituent pour certains l'obstacle principal à sa cicatrisation. Ne voyons-nous pas dans toute destruction du parenchyme pulmonaire la paroi du thorax s'affaisser, le diaphragme remonter, le tissu pulmonaire sain s'hypertrophier pour combler cette perte de substance ? Les cicatrices du poumon ne témoignent-elles pas, par leur forme, de cette tendance à la réplétion, à l'adaptation du contenant et du contenu thoracique, seul mode de guérison? Dès lors si les parois d'une caverne tuberculeuse sont ainsi maintenues écartées et si leur surface interne n'a qu'une faible tendance à bourgeonner, elles ne pourront se combler, se cicatriser et guérir. La conclusion s'impose, supprimons la paroi costale, réséquons les côtes, permettons aux poumons de s'affaisser et la caverne se comblera. Bien mieux encore, immobilisons l'organe et comprimons les côtes inférieures, le parenchyme pulmonaire refoulé tendra à combler la caverne. De là est née la thoracoplastie.

Toutes ces conceptions ont donc donné naissance à des applications pratiques que nous pouvons grouper sous trois chefs : les injections parenchymateuses, la pneumotomie, la thoracoplastie ou résection costale.

Les injections jntra-parenchymateuses faites avec une se-

ringue de Pravaz ont été préconisées dès 1872 par Mosler^) et, en 1873, W. Koch ( f ) en a fait une étude expérimentale à laquelle on a peu ajouté. Il démontrait que l'acupuncture simple et répétée transformait le tissu pulmonaire en tissu fibreux. Mais il fallait de nombreuses ponctions pour obtenir un noyau volumineux; au contraire avec une injection de 5 à 10 gouttes de teinture d'iode iodurée au titre variant de 1 à 5 pour 100, on obtenait un résultat beaucoup plus rapide et sans plus de dangers. En 1874, Pepper ( 3 ) publie deux mémoires sur ce même sujet et montre l'innocuité des injections iodées chez l'homme. Ces essais ne furent pas approuvés. Le professeur Lannelongue (*) a essayé les injections sclérogènes autour du foyer morbide espérant limiter ainsi le processus, les résultats sont encore trop peu nombreux pour être utilisés.

Mosler, en 1873, faisait une ponction dans la caverne avec un gros trocart et laissait à demeure la canule métallique, puis agrandissant le trajet au moyen d'une pince à pansement, il plaçait et laissait un drain à travers lequel il injectait du permanganate de potasse, de l'acide phénique ou de la teinture d'iode, le tout dans le but de désinfecter et de drainer le foyer. C'était en somm'e. une timide et insuffisante pneumotomie. Plus tard il en vint à l'incision de la caverne telle que tous les chirurgiens la pratiquent.

La pneumotomie appliquée aux cavernes tuberculeuses est une opération dont la simplicité est engageante ( 8 ). Généralement les signes cavitaires sont assez nets pour permettre de se passer d'une ponction exploratrice. Une incision plus ou moins longue de l'espace intercostal, correspondant à la limite inférieure de

(*) Mosler, Ueber Lungen-Chtrurgie, Wiesbaden, 1883, et Berliner klin. Woch. , 1873, p. 43.

(*) W. Koch, Archiv. f. klin. Chir., 1873, t. XV, p. 706, et Berlin, klin. Woch., 1874, p. 194.

( 3 ) Pepper, Am. J. of Med. Scien., 1874, t. LXYII et LXYIII, p. 313, et Philadelphia Med. Times, 1874 (16 mars).

( 4 ) Lannelosgue, Acad. de médecine, 7 juillet 1891. — Méthode de transformation des produits tuberculeux. Paris, 1891 (Masson), pp. 8-22-48 et 49.

( 5 ) Poirier et Jonnesco, Congrès de la tuberculose, 1891, p. 590.

CAVERNES TUBERCULEUSES