CAUSES DE LA MORT

Obs. 1. — Mort au 6* jour. Pneumothorax partiel. » 5. — » 20* jour. Petites cavités ouvertes, grosse cavité située en arrière

non ouverte. Tuberculose de l'autre sommet.

» 4. — )) 45° jour. Tuberculose miliaire aiguë généralisée. )) 5. — )) 3 e mois. Cavité ouverte sans tendance à la cicatrisation. » 6. — » qq. j.apr. Hémoptysie.

» 8. — » 1 m. apr. Pas de cavités ouvertes, infiltration tuberculeuse du

sommet.

» 14. — » 14 e jour. Grande cavité non ouverte. » 16. — » 7 e jour. Tuberculose bilatérale.

» 17. — » 8° jour. Hémorragie (l'autopsie n'a pas été faite). » 18. — » 24* jour. Cachexie (l'autopsie n'a pas été faite). » 22. — » 7° sem. Pneumothorax pendant l'opération (pas d'autopsie). » 23. — » 15 e jour. Tuberculose bilatérale.

» 27. — » 24 heures. Collapsus.

Tous ceux qui admettent la pneumotomie dans les cavernes tuberculeuses donnent comme condition indispe7isable du succès, la localisation de l'affection, l'absence de signes de généralisation tuberculeuse. Nous voyons au contraire qu'à l'autopsie des opérés qui ont succombé rapidement après l'intervention on rencontra plusieurs fois (obs. 5, 8, 14) des cavernes multiples dont une seule avait été ouverte et souvent aussi des lésions bilatérales ou éloignées (obs. 4, 16, 23). Le diagnostic n'est d'ailleurs pas aussi facile qu'on semble le croire et au lieu d'une grande cavité, le chirurgien a parfois rencontré une série de petites cavernes au milieu desquelles la pneumotomie a été insuffisante. Les adhérences pleurales manquent ou sont insuffisantes dans les cavernes tuberculeuses comme dans les autres suppurations pulmonaires (6 cas sur 29), et trois fois cette absence d'adhérences au niveau de l'incision ou de la ponction créa de sérieux ennuis à l'opérateur (obs. 7, 22, 24).

Dans l'appréciation des résultais définitifs, il faudrait tenir

compte de la forme préopératoire, de la tendance naturelle de la bacillose, de la durée des accidents, du traitement employé avant l'opération. Tous ces éléments sont nécessaires à l'établissement d'une statistique véritablement scientifique, mais ils font bien souvent défaut dans les observations. Nous sommes toujours insuffisamment renseignés sur les accidents, les symptômes prédominants qui ont fait décider l'intervention. Quoi qu'il en soit, sur les 13 survivants de la pneumotomie (*) un seul est resté indemne 5 ans (obs. 19) et à cette époque il était encore en bonne santé n'ayant conservé aucun trajet fistuleux. Un autre malade (obs. 7) après avoir rapidement cicatrisé sa caverne incisée demeura guéri plus de 2 ans, malheureusement au cours de la troisième année, il fut emporté par une tuberculose généralisée. Dans tous les autres cas les malades, suivis quelques mois à peine, sont comptés : les uns comme améliorés, sans plus de détails, les autres comme n'ayant retiré aucun bénéfice de l'opération . Ici encore nous faisons appel à des observations précises et bien détaillées et nous ne pouvons tirer actuellement qu'une conclusion : c'est que la chirurgie doit être circonspecte à l'égard des cavernes tuberculeuses. Il est nécessaire qu'elle choisisse ses cas, qu'elle précise ses indications, car le drainage pur et simple d'une cavité pulmonaire tuberculeuse n'est pas plus efficace ici que dans toute autre collection tuberculeuse d'ordre chirurgical, et il semble que les seuls accidents septiques peuvent bénéficier de cette intervention. Quant à la pneumotomie suivie de cau-

(*) Résultats éloignés de la pneumotomie dans les cavernes tuberculeuses :

Obs. 2. — 15 jours après l'opération le malade était incomplètement guéri. » 7. — Opéré reste guéri pendant 3 ans, mort à cette époque de tuberculose généralisée. » 9. — Mort 5 mois après. Amélioration passagère. • 10. — Persistance d'une fistule.

» 11. — La tuberculose continue à évoluer, mort 2 ans après l'opération. » 12. — Quelques semaines après l'opération l'état du malade était beaucoup amélioré. » 13. — Amélioration notable pendant quelques mois. » 15. — Amélioration temporaire, rechute quelques mois après. » 19. — Guérison maintenue au bout de 5 ans, pas de fistule. » 20. — Aucune amélioration.

» 21. — Aucune amélioration.

» 24. — Amélioration : suivi 1 mois.

» 25. — Amélioration : suivi 1 mois.

» 26. — Amélioration : suivi 4 mois.

42 ciimuRcre w wumox.

térisations, ses résultats ne paraissent pas supérieurs à ceux de la simple incision.

Ces faits si peu précis et si peu encourageants ont poussé quelques chirurgiens dans une autre voie. Lorsqu'une caverne se maintient béante, alors que ses parois semblent fibreuses, dépourvues d'éléments actifs, n'ayant plus guère de tuberculeux que l'origine, il semble vraiment que l'obstacle à la guérison réside dans le maintien de cette béance, et que si les parois pouvaient se rapprocher, le processus de cicatrisation s'effectuerait. Si vous ajoutez à cela que les faits cliniques prouvent que la compression pulmonaire amène un arrêt dans l'évolution de la tuberculose, arrêt qui peut être prolongé sinon définitif, vous comprendrez que la chirurgie se soit dirigée de ce côté. Les améliorations consécutives à un pneumothorax, à une pleurésie sèche ne peuvent être réalisées chirurgicalement, mais l'affaissement du poumon qui en est la conséquence peut être obtenue par le désossement de la cage thoracique au niveau de la caverne. Déjà, en 1885, De Cérenville (obs. 34) l'avait exécuté, Quincke dans un cas de bronchiectasie(tab.D, obs. 31), puis Bier (obs. 33), Spengler (obs. 55) y ont eu recours. La technique est très simple et consiste dans une thoracoplastie de dimensions égales ou supérieures à celle de la cavité. La première côte à cause de son dangereux voisinage vasculaire ne sera qu'amincie, les deuxième et troisième côtes sont réséquées, et leur périoste est détruit dans l'étendue de 2 ou 3 centimètres en un point correspondant au milieu de la résection. Les parties molles sont suturées, un pansement solide empêche toute hernie du poumon pendant les quintes de toux.

Les faits sont bien peu nombreux (5 obs.) pour permettre une appréciation définitive du procédé.

Le malade de De Cérenville tuberculeux depuis 4 ans succombe 45 jours après l'opération aux suites d'une bacillose miliaire aiguë. L'opérée de Spengler dont le sommet gauche fut ainsi traité restait guérie 7 mois après, mais le sommet droit qui était également atteint et auquel on n'avait pas touché présentait la même amélioration. Le fait le plus probant est celui de Bier

(obs. 55) qui, ayant à traiter pour des hémoptysies graves, subintrantes dues à une caverne spacieuse du sommet droit un jeune homme de 26 ans tuberculeux depuis k ans, réséqua les deuxième et troisième côtes, depuis la coracoïde jusqu'au sternum, sans détruire le périoste et sans ouvrir la caverne. La guérison opératoire se fit en 10 jours et le résultat thérapeutique fut non moins parfait. Le thorax se déprima à ce niveau; les symptômes cavitaires ainsi que la toux et l'expectoration diminuèrent les forces et le poids du corps augmenta. Mais 10 mois après, le malade eut de nouveau une légère hémoptysie, au onzième mois on retrouvait des signes cavitaires, le thorax avait repris sa forme, car les côtes s'étaient régénérées. Une nouvelle résection étendue aux deuxième, troisième, quatrième et cinquième côtes, avec ouverture de la caverne fut suivie de mort par emphysème sous-cutané et asphyxie. L'autopsie montra 2 cavernes : l'une ancienne, fibreuse, guérie partiellement par la première opération, et une nouvelle excavation récente attestait l'efficacité de la thoracoplastie dans l'affaissement d'une caverne mais son impuissance à limiter le processus envahissant.

Cet affaissement de la caverne, cette coalescence de ses parois comme mode de guérison ont fait naître une idée au moins ingénieuse due à Stuart Tiday ( ! ). Puisque le but à remplir est de comprimer le sommet du poumon, ne peut-on arriver au même résultat sans désosser la cage thoracique? Sa base au voisinage du diaphragme est compressible et comme telle réductible; si nous pouvions maintenir cette partie à son maximum de rétraction, le poumon, ne pouvant fuir de ce côté, ne pourrait évoluer que vers son sommet. L'auteur pense résoudre en pratique cette difficulté de la façon suivante. Il fait faire à son malade une forte expiration et, à ce moment, il emprisonne toute la base du thorax du côté correspondant à la lésion au moyen de bandelettes de diachylum qui limitent absolument son expansion. Le poumon ainsi bridé en bas ne pourrait trouver d'espace libre que vers son sommet, d'où l'affaissement de la cavité et l'immobilité partielle du côté malade. Je crois difficilement à l'affaissement d'une cavité, dont les parois sont si épaisses et si indurées, par cette compression à distance, mais cet essai

(«) Stuart Tiday, Brit. M. /., 1896, p. 721, t. I.

inoffensif est basé sur 7 observations et méritait ici cette mention.

Tels sont les faits publiés; ils paraissent montrer que dans les cas de cavernes tuberculeuses à paroi stérile la thoracoplastie favorise la cicatrisation des foyers et met les malades à l'abri des infections secondaires avec rétention dont toute cavité pulmonaire peut être l'objet; mais je ne vois pas bien pourquoi à cette résection étendue on ne joindrait pas l'ouverture et la destruction de cette paroi elle-même.

A côté de ces procédés opératoires destinés à combattre le foyer primitif et originel de la bacillose du poumon, il en est d'autres qui s'adressent à des accidents secondaires : l'hémoptysie, le pneumothorax, les abcès voisins ou éloignés.

L'idée d'arrêter une hémoptysie très abondante parla création d'un pneumothorax qui amène le collapsus total du poumon est ancienne, je l'ai retrouvée dans Chassaignac. Cayley( 1 ) l'a mise en pratique et son malade succomba 5 jours après d'une syncope, sans que l'opération ait paru influencer la marche des hémoptysies. Si l'hémorragie est due à la rupture d'un gros vaisseau dans une tuberculose au début et bien localisée, l'action directe par l'ablation, la thoracoplastie ou le décollement pleuropariétal à ciel ouvert serait peut-être préférable.

L'intervention dans le pneumothorax tuberculeux simple a été tentée dans quelques cas pour fermer la fistule pulmonaire ( 2 ). Ces faits rentrent dans le cadre de la chirurgie pleurale, la suture pulmonaire n'a été que l'accessoire d'une opération d'Estlander pour pyopneumothorax tuberculeux. D'ailleurs les médecins sont très divisés sur la gravité, la bénignité ou même l'utilité

(«) Cayley, Brit. M. /., 1885, t. I, p. 991.

(*) Guermonprez, Gaz. des Hôpitaux, 1892, p. 999. — Delorme, Acad. de médecine, 1893, et Congrès de chirurgie, 1895, p. 87. — Delagenière, Congrès de chirurgie, 1895, p. 110. — Géiurd-Marchant, ibid., p. 81. — Salomom, Rif. Medica, 1892, p. 147, t. VIII.

du pneumothorax dans la tuberculose pulmonaire et je ne me crois pas permis d'aborder cette question si complexe.

Quant aux abcès ptdmonaires circonvoisins ou éloignés en communication avec des cavités pulmonaires tuberculeuses, nous en avons rassemblé 5 observations (obs. 28 à 32) ; les résultats ont été favorables dans quatre cas. L'opération a consisté dans une simple incision cutanée, dans un cas au niveau de la paroi axillaire (obs. 51).

Pour la chirurgie comme pour la médecine l'attaque de la tuberculose pulmonaire est loin d'être une question jugée, nous sommes encore à une période d'essai et une formule générale ne peut être adoptée. Les formes infinies, aussi nombreuses que les tuberculeux eux-mêmes, donnent lieu à des indications thérapeutiques variables au nombre desquelles l'intervention chirurgicale trouvera sa place et ses indications. C'est à la précision du diagnostic, à l'évolution clinique et aux recherches anatomo-pathologiques, de localiser exactement l'étendue appréciable des lésions, de noter les allures du processus morbide et d'examiner le siège et la diffusion du bacille pour nous donner une base scientifique d'intervention. Actuellement les injections caustiques intra-parenchymateuses dirigées contre l'infection n'ont donné que de médiocres résultats et la limitation des processus par une zone sclérogène est encore à l'étude. La résection des parties envahies au début de la maladie dans des cas d'unicité des foyers a donné des succès qui ne permettent pas de condamner cette méthode. L'incision et la cautérisation des cavernes tuberculeuses ont été pratiquées sans un discernement suffisant. Dans le but de remédier à des accidents septiques de rétention, elles paraissent acceptables, mais dirigées contre le processus envahissant elles sont insuffisantes. Les thoracoplasties sont indiquées dans les cavernes anciennes, momifiées, à parois stériles, cavernes susceptibles de s'infecter secondairement. Les hémoptysies très abondantes paraissent justiciables d'une intervention directe.

Tabltm B.

INDICATIONS

BIBLIOGRAPHIQUES

Bull, Centr. f.

Chirurgie, 1883, p. 104.

Gaselli, Raccoglitore Medic.

1891, t. XI, 5« série, p. 235.

De Géren ville, Revue Médicale de la Suisse Romande, 1885, p.

403, obs. IV.

De Cérenville, Revue Médicale de la Suisse Romande, 1885, p.

463, obs. V.

Fraenkel, in Troc, Thèse de Z,yo«,1885,p.78.

Krecke, Munchen med.Woch., 1891, p. 599.

SEXE

AGE

H » ans.

31 ans.

25 ans.

DIAGNOSTIC

Tuberculose pulmonaire, sommet gauche, 3° période.

Broncho - pneumonie bacillaire à foyers dis séminés avec caverne de sommet droit.

Tuberculose pulmonaire des deux som mets (avancée).

Infiltration tuberculeuse du lobe supérieur gauche.

Tuberculose pulmonaire avancée. Caverne.

H Cavité de la base droite.

37 ans.

DÉBUT

SYMPTOMES

Toux, expectoration , fièvre hectique.

4 ans.

Fièvre hectique.

SIÈGE

1 er et 2*espaces intercostaux gauches en avant.

2 e espace interco s ta 1 en avant.

Sommet gauche de la clavicule à la 4* côte.

Sommet gauche.

Sommet, 2 e espace intercostal.

Base droite.

Tuberculose.

SIGNES

Signes cavit aires.

Signes cavitaires.

ADHÉRENCES

PLEURALES

Adhérences .

PONCTION

Une ponction exploratrice ramène du sang.

Adhérences .

Signes cavitaires.

Adhérences,

INCISION

Pneumolomie ( cavité vide).

Résection de 8 centimètres de la 2 e côte gauche. Ponction exploratrice , issue de liquide purulent ei sanguinolent. Pneu molomic au thermo Ouverture d'une caverne.

Résection de 3 c. 1/ de la 2 e côle. Suture des 2 feuillets pieu raux malgré la certi titude des adhérences.

Pneumolomie 4 jours après. Ouverture d'une série de petites cavités.

RESULTAT

OPÉRATOIRE

MoW6 e jour

lésection de 3 cent, des 2 e et 3 e cotes Pneumolomie. Ouverture d'une cavité située derrière la clavicule.

Pneumolomie. Drainage. Pulvérisations iodées et phéniquées

Résection costale. Pneumolomie. Tamponne ment iodoformé.

Guérison ( Observa tion com muniquée 15 jours après l'a pération.)

Morl 20 e jour.

Mort 45 # jour.

Mort 5 mois après. (L'opération amena une diminution de la toux et de la fièvre.)

Mort hémoptysie.

AUTOPSIE

Pneumothorax partiel, grande

caverne

superficielle

à gauche.

Le foyer ouvert communiquait avec une autre caverne plus vaste, située en arrière. Lésions tu berculeuses du sommet droit.

Tuberculose miliaire aiguë généralisée.

Cavité purulente à parois granuleuses.

Tableau B.

INDICATIONS

Kurz, Wiener med. Presse, 1891, p. 1389.

30 ans.

Michaux, Congrès de Chirurgie, 1895, p. 94.

Michaux, Congrès français de Chirurgie, 1895, p. 94.

Neve, Lancet, 1887, 1. 1, p. 263.

Gluincke , Milteilungen aus den Grenzgeb.

d.Med. undChintrgf.,1896, t. I, p. 240.

Tuberculose pulmonaire et caverne volumineuse.

26 ans.

Tuberculose pulmonaire droite , foyers multiples.

F 28 ans.

50 ans,

46 ans

DIAGNOSTIC

Caverne tuberculeuse.

Tuberculose pulmonaire , foyers multiples.

Infiltration tuberculeuse du poumon droit.

DÉBUT

2 ans.

SYMPTOMES

Expectoration abondante, fièvre, cachexie.

Vomiques.

Expectorations abondantes.

Fièvre hectique.

Sommet gauche en avant.

Base droite en arrière.

Sommet droit en avant.

Tuberculose {suite).

SIGNES

CAVITAIRES

Signes ci vitaires.

PLEURALES

Pas d'adhérences.

PONCTION

Signes ca vitaires.

Signes cavitaires.

Signes ca vitaires.

Adhérences

Pas d'adhé rences.

Incision dans le 2° espace intercostal, pneu mothorax. Pneumotomie au thermo. Injection de poudre d'iodoforme.

RÉSULTAT

OPÉRATOIRE ÉLOIGNÉ

lie pneumothorax se résorbe en 6 jours.

Guérison sans fis tule. La ca verne mesurait 12c.

de diamètre.

Résection de 10 cent. Mort 1 mois des 7° et 8 e côtes, après Ponction exploratrice Pneumotomie au thermo. On trouve une série de bronches dilatées. "

Mort 3 ans après. Tuberculose général i sée.

Incision sous l'angle de l'omoplate en H. Ré section de 7 à 8 cent, des 8 e et 9 e côtes.

Pneumotomie au thermo. Incision à 4 ou h cent, de profondeur sans ouvrir de cavité

Résection de la 4 e côte.

Pneumotomie. Une caverne est ouverte avec le doigt. On trouve plusieurs petites cavernes. Lavage au sublimé. Drainage. Injection d'huile d'eucalyptus.

Incision et application de pâte de chlorure de zinc dans le l or es pace intercostal . Pneumotomie au thermo après ponction exploratrice. 16 jours après, résection de la 2° côte.

Ouverture de plu sieurs petites cavités

Améliora lion pas sagère.

Guérison .

AUTOPSIE

Guérison

mais le

drainage

se fait mal

Tuberculose du sommet droit sans cavernes.

Petite caverne non ouverte à la base.

Mort 3 mois après.

Tuberculose disséminée dans tout le poumon droit.

Fistule per sistante.

Aucune améliora tion. Mort 2 ans après des pro grès de la tubercu lose.

Tableau l

INDICATIONS

SEXE

AGE

DIAGNOSTIC

DÉBUT

SYMPTOMES

SIÈGE

Roux, in Pegaitaz, Rev. Méd. de la Suisse romande, 1892, p.

Cavité pulmonaire tuberculeuse siégeant en arrière sous l'omoplate et inabordable en arrière.

A droite en arrière, sous l'omoplate.

Roux, in Pegaitaz, Revue Médicale de la Suisse romande, 1892, p. 567.

Grande caverne tuberculeuse.

Base droite.

Sadler, Lancet, 1879, 1. 1, p. 84.

Caverne tuberculeuse.

4 ans.

Fièvre.

Cachexie.

Base gauche.

Salomoni, Clinica Chirurgica Milano, 1895, p.

34 ans.

Tuberculose pulmonaire consécutive à une pleurésie ancienne.

Toux, expectoration abondante, fièvre hectique. Rétraction du thorax.

Base gauche.

Sezary et Vincent, Revue de Médecine, 1887, p. 675.

48 ans.

Cavité pulmonaire (probablement tuberculeuse).

Pleuro-pneumonie, hémoptysie, vomique.

Base droite en arrière.

Tuberculose [suite).

SIGNES

Signes cavitaires.

ADHÉRENCES

PLEURALES

Pas d'adhérences.

Signes cavitaires.

Pas de signes cavitaircs.

Signes cavitaires.

Adhérences .

PONCTION

Adhérences pleurales.

Ponction exploratrice positive.

INCISION

Pneumotomie au thermo après suture des feuillets pleuraux. Ouverture d'une petite ca verne. Drainage. L'incision fut faite sur la paroi antérieure du thorax.

Pneumotomie au thermo. Drainage.

RÉSULTAT

OPÉRATOIRE ÉLOIGNÉ

La grande caverne qui n'avait pas été ouverte s'ouvre dans la caverne in cisée 3 semaines après.

Guéri8on.

Incision dans le 10 e es pace intercostal sans résection de côte.

Ponction. Ouverture avec le doigt d'une petite cavité. Drainage

Thoracoplastie (5 e , 6 e , 7*, 8 e , 9 e côtes réséquées). Pneumotomie au thermo. Incision du poumon de 1 cent, de profondeur ; on ne trouve pas de cavité.

Drainage.

Incision, résection de 2 cent, de la 9° côte.

Pneumotomie, cavité ouverte du volume d'une orange, à 1 cent 1/2 de profondeur Drainage.

Mort 1 4 e jour.

Guéri son.

Mort 7 e jour.

«Le malade « fut beau a coupamé- « lioré. »

Amélioration notable. Le drain est maintenu jusqu'à complète disparition de la ca-

AUTOPSIE

Le malade est repr d'accidents pulmonai res 5 mois après.

Vaste excavation de

la base gauche non ouverte, audessus de l'incision.

Caverne isolée ouverte Tuberculose en voie de ramollissement au sommet droit. Tubercules plus récents au sommet gauche.

Tableau B.

INDICATIONS

BIBLIOGRAPHIQUES

Shurly , J. of Am. Med. As- «w.,1893,t.XXI, p. 297, obs. I.

Shurly, J. of Am. Med. Assoc.,1893,t.XXI, p. 297, obs II.

Sonnenburg

21 e congrès de la soc. allem. de chirurgie, avril 1891 ; et in Quincke, Mille il.

aus Grenzgeb., 1896, 1. 1, p. 240, obs. IV.

SEXE

48 ans.

27 ans,

56 ans

DIAGNOSTIC

Sonnenburg ,

in Quincke, loc.

cit., obs. V.

Sonnenburg ,

loc. ci t., obs. VI.

43 ans

Tuberculose des deux sommets, hépatisation à gauche, cavernes à droite.

Plusieurs années.

Tuberculose pulmonaire bilatérale (3 e période), cavité à gauche

Tuberculose bilatérale avec prédominance droite.

DÉBUT

2 ans

Tuberculose des deux sommets avec prédominance à gauche.

Peu de lésions à droite.

Tuberculose des deux sommets avec prédominance à gauche.

SYMPTOMES

Fièvre, amaigrissement.

Expectoration abondante.

21 mois

SIÈGE

Sommet droit.

Fièvre hec tique, cavités multiples. Une cavité volumineuse à gauche.

Lésions très avancées à droite, peu intenses à gauche. Bacilles nombreux.

Sommet droit et disséminé.

Amaigrissement. Fièvre.

Signes cavitaires du sommet gauche seul.

Sommet droit eu avant.

Sommet gauche en avant.

Sommet gauch»

en avant.

Tuberculose {suite).

SIGNES

Signes cavitaires.

ADHERENCES

PLEURALES

Adhérences pleurales.

Adhérences.

Signes cavitaires.

Signes ca vitaires.

Adhérences,

Adhérences .

PONCTION

INCISION

Incision au niveau du 2° espace intercostal Pneumotomie. Ouverture d'une cavité siégeant à 2 cent, de profondeur. Hémorragie au moment de l'incision. Drainage. Injec tion de chlorin gas le jour suivant.

Incision du 3 e espace intercostal. Pneumotomie. Ouverture d'une cavité de forme allon gée à parois tomen teuses. Drainage. Injection de chlorin gas.

Incision parallèle à la clavicule. Résection d'un fragment de la l re côte. Ponction exploratrice. Pneumotomie au thermo. Ouverture d'une cavité du volume d'une noisette.

Tamponnement iodoformé.

Incision parallèle à la clavicule. Ponction.

Pneumotomie au thermo. Ouverture d'une cavité du volume d'une noix.

Incision parallèle à la clavicule. Ponction Pneumotomie au ther mo. Ouverture d'une cavité du volume d'une noisette, à 1 cent, de profondeur.

RÉSULTAT

OPERATOIRE

Mort 8 6 jour Hémorra gie.

Mort 24* jour Cachexie.

Guérison.

La cavité s'oblitère rapidement (2 mois). ïnj.

de tuberculine de Koch, après l'opéra tion. Plus de bacilles dans les crachats.

Guérison.

( Injection de tuberculine de Koch après l'opération.)

Guérison.

(Inj.detuberculine après l'opération.)

Pas d'autop sie.

Pas d'autopsie.

maintenue cinq ans

Aucune amélioration.

AUTOPSIE

Tableau B.

INDICATIONS

BIBLIOGRAPHIQUES

Sonnenburg , loc. cit., obs.VII.

SEXE

AGE

53 ans.

Truc, Th. de Lyon, 1885, p.

Williams, Brit M. J., 1878, 1. 1.

Hahn, 20 e Congrès de la soc.

allem. de chirurgie, 1891.

Denison. /. of.

Ann. Med.y Assoc, 1890, in Cent. f. chir., 1890, p. 791.

Doyen, Congrès de Chirurgie, 1895, p. 105.

DIAGNOSTIC

Tuberculose bilatérale prédominance à droite.

38 ans,

H 28 ans.

26 ans.

Tuberculose naire.

pulmo-

DÉBUT

18 mois.

SYMPTOMES

Tuberculose pulmo- 6 mois, naire. Cavernes multiples à gauche.

Caverne du sommet gauche du volume d'une pomme.

Tuberculose pulmonaire.

Tuberculose pulmonaire à la 5° période.

Douleurs subites et atroces sous la clavicule droite.

Fièvre, expectoration abondante, vomissements, crachats fétides.

Expectoration purulente el fétide.

SIÈGE

Sommet droit en avant.

Sommet droii en avant.

Côté gauche prédominance à la base.

Sommet, en avant.

Base.

Tuberculose {suite).

SIGNES

Signes Ci vitaires.

Signes ca vitaires.

Signes .cavitaires.

Signes cavitaires.

PLEURALES

PONCTION

Pas d'adhérences.

Adhérences,

Pas d'adhérences ou adhérences insuffisan tes.

Ponction dans le 7 e espace intercostal.

Pneumothorax et emphysème sous-cutané .

2 pintes de pus fétide.

Lavage.

INCISION

Résection de la 4° côte.

Incision de la plèvre.

Pneumothorax partiel. Pneumotomie impossible , on arrive avec peine à toucher la plèvre pulmonaire avec le thermo. Inj. de tuberculine de Koch.

Pneumotomie. Écoule ment de pus, d'air et de débris sphacélés.

Drainage.

Incision au niveau du bord sup. de la 2 e côte.

Pneumotomie sans résection costale.

Résection des 6° et 7 e côtes. Pneumotomie.

Injection de vaseline et de sa loi.

Pneumotomie. Résection de la 3 e côte.

RÉSULTAT

OPÉRATOIRE ÉLOIGNÉ

Mort 7 e semaine. La caverne s'ouvrit spontané ment le 11 jour à la chute de l'escarre produite parlether-

Mort 15 jour. (Les douleurs cessèrent après l'incision.)

Amélioration notable 1 mois après.

Amélioralion. Inj.

de tuberculine de Koch.

Guérison.

Mort dans la nuit qui suivit l'opération.

AUTOPSIE

Amélioration 4 mois.

Tuberculose bilatérale , la caverne avait été ouverte.

Tableau fi.

INDICATIONS

BIBLIOGRAPHIQUES