CHAPITRE III
TUMEURS VILLEUSES (1)
Les pathologistes anglais décrivent sous le nom de tumeurs villeuses du rectum (villous tumors) des productions molles ayant l'aspect de végétations, assez souvent pédiculées, et présentant ce caractère essentiel de se développer dans la cavité inteslinale, à la surface de la muqueuse et non dans ses couches sous-jacentes. Ces productions, au point de vue clinique, déterminent des hémorrhagies et des écoulements muqueux, elles ont tendance à se porter vers l'anus et même à faire issue au dehors, à chaque défécation. Par leur évolution, les tumeurs villeuses sont intermédiaires aux adénomes bénins pédiculés ou polypes et aux tumeurs malignes du rectum ; si, d'une part, en effet, il leur arrive de rester longtemps stationnaires, sans infecter les ganglions et sans progresser vers la profondeur, il est, d'autre part, des tumeurs villeuses prenant la structure et l'évolution des épithéliomes malins, et aboutissant à la formation de tumeurs secondaires malignes, soit dans l'intestin lui-même, soit à distance dans d'autres organes.
Les tumeurs villeuses sont assez rares. Cripps et Allingham proclament cette rareté et ce dernier limite à 30 le nombre des cas publiés : 24 personnels, 1 de Cripps, i de Gosselin, 1 de van Buren, 1 de Bryant et 1 de Symes (2).
Il convient d'ajouter 7 autres cas de Cripps (3), 1 de Mackay (4), 2 de
(1) Ce chapitre est emprunté à une étude de Quénu et Landel. Des tumeurs villeuses ou épitliéliomas superficiels végétants du rectum. Revue de gynécologie et de chirurgie abdominale, février 1899, n" 1.
(2) AhijinGHAM. Bi-seases of the rectum. Édit.1896.
(3) Cripps. Dixeases of the rectum . Bdit. 1800.
(4) Mackay. Brit. med. Juurn., 26 mars 1898.
QCÉNU ET H.VRT.MAXN. II 6
TUMEURS VILLEUSES
Curling, 1 de Hauser (1), et vraisemblablement nombre d'autres, disséminés dans divers travaux sous un titre différent (2) ; c'est ainsi que nous avons retrouvé dans la thèse de Ghargelaigue (3), une observation de Huguier, qui manifestement se rapporte à une tumeur villeuse. Il s'agit d'un homme de 41 ans, sujet à des hémorrhagies rectales depuis un an ; sur la paroi antéro-latérale gauche du rectum, audessus de la prostate, il existait une masse charnue du volume d'un œuf de poule, rouge, à surface irrégulière, mamelonnée, offrant l'aspect de certains cancroïdes du col utérin, et rattachée à la muqueuse par un pédicule : « Le corps de la tumeur forme une sorte d'efflorescence, une réunion d'excroissances charnues, semblables à des végétations. Le tissu sous-muqueux est d'ailleurs resté étranger à la maladie : il n'y a pas de noyau d'induration, tout le développement s'est fait du côté de la surface épithéliale de la muqueuse. »
Personnellement, nous avons observé quatre exemples de tumeurs villeuses, dont nous rapportons les observations avec une analyse anatomique détaillée .
Il est donc bien convenu que nous réservons le nom de tumeurs villeuses aux productions néoplasiques végétantes et superficielles dès leur origine, et qu'il ne saurait être question un instant de végétations secondaires ou choux-fleurs, qui se développent plus ou moins tardivement à la surface des cancers véritables, dont le siège réel est la muqueuse et la sousmuqueuse.
OBSERVATIONS PERSONNELLES Obs. I. — L..., homme opéré en 1892.
Observation clinique. — Malade âgé de 69 ans. Pas d'autres antécédents dignes d'être relatés que la constipation habituelle. Début des accidents quatre ans avant l'opération.
A partir de l'année 1888, sang apparaissant de temps à autre dans les garde-robes.
En avril 1890, au cours d'un voyage, hémorrhagic rectale d'une durée d'un quart d'heure. Ensuite, quatre ou cinq hémorrhagies par an, se produisant au moment des garde-robes.
En septembre 1891, forte hémorrhagie de vingt minutes, arrêtée par du perchlorure de
(1) Hattser. Bas oylinderepith. Carcin. des Magens und des Dickdarms. léna, 1890, obs. XLI V.
(2) Un certain nombre de tumeurs villeuses paraissent avoir été rangées par les Allemands tantôt parmi les adénomes, tantôt parmi les carcinomes.
(3) Ghargelaigue. Thèse Paris, 1859, p. 38.
OBSERVATIONS PERSONNELLES
fer. Le médecin constate l'existence d'une niasse polypeuse procidcnte en dehors de l'anus.
Depuis cette époque, deux hémorrhagies par mois ; difficulté pour aller à la garde-robe, les grosses matières ne passent point. Purgation tous les huit jours. Fréquentes envies d'aller à la selle, aboutissant à l'émission de matières cinq à six fois par jour.
Un mois avant l'opération, souffrances vives pendant la nuit; difficulté toujours croissante d'aller à la selle. Matières rubanées.
L'opération a été faite sous le chloroforme, après dilatation de l'anus, en avril 1892. Une valve de Sims étant appliquée sur la paroi postérieure de l'anus, nous découvrons, à 5 ou 6 centimètres de l'orifice anal, deux masses végétantes molles, implantées sur la paroi antérieure par un pédicule assez large ; l'aiguille est passée à travers la muqueuse malade, au niveau du point d'implantation, et après la ligature, le pédicule est sectionné au ras et cautérisé au galvano-cautère ; sauf quelques phénomènes d'excitation passagère dus à une légère intoxication par l'iodoforme, les suites furent simples. Mais nous avons appris que le malade avait succondjè un an après avec de la jaunisse, un gros foie, signes, au dire du médecin, indiquant une généralisation du mal.
Examen de la tumeur (1). — As2)ect inacroscopique (fig. 9). — Tumeur de forme ellipsoïde, à grand axe de 5 cent. 7 et à petit axe de 3 cent. 7 environ, rattachée à la paroi
Fig. 9. — Tumeur villeuse de l'observation I. Aspect extérieur (grandeur naturelle).
intestinale par un pédicule court, perpendiculaire à la direction du grand axe. La surface paraît irrégulièrement fissurée et mamelonnée ; cet aspect résulte d'une division de la tumeur en un grand nombre de lobules qui se subdivisent eux-mêmes en papilles ; ces papilles sont confondues les unes avec les autres vers l'extrémité inférieure. La consistance du néoplasme est molle ; sa couleur est rouge vif. Plongé dans l'eau, il se décompose en une infinité de franges etde papilles flottant dans toutes les directions et distinctes les unes des autres.
Examen h/stolog/que. — Si l'on examine cà un faible grossissement une coupe perpendiculaire au grand axe de la tumeur (pl. Yl, fig. 1), celle-ci parait constituée par un nombre
(1) Pour la technique suivie, voir plus haut, chapitre premier, p. 9.
TUMEURS VILLEUSES
plus OU moins considérable de lobules d'aspect glandulo-papillaii-e sur une zone axiale d'apparence fibreuse qui correspond aux ramiticitions du pédicule. Ces lobules sont formés de tubes glandulaires très nombreux, séparés par un stroma conjonctif peu abondant; ils sont recouverts par un épithélium cylindrique. Leur forme est variable et irrégulière, et leur longueur est comprise entre 1 et 8 millimètres. A leur extrémité supérieure, ils se subdivisent en lobules de deuxième et de troisième ordre qui prennent l'aspect de papilles plus ou moins soudées entre elles vers leur base. Ces lobules papilliformes ne peuvent donc être assimilés en aucune façon aux viliosités de l'intestin grêle.
Cette disposition générale étant connue, nous étudierons successivement dans la tumeur :
1" L'élément épitliélial ; 2o l'élément conjonctif des lobules ; 3» le pédicule.
1° Elément épitliélial. — L'élément épithélial est de beaucoup prédominant sur l'élément conjonctif ; il est représenté par les tubes glandulaires et par l'épithélium de la surface des lobules.
Tubes glandulaires. — Les tubes glandulaires sont très nombreux; ils sont séparés les uns des autres par un intervalle généralement très inférieur à leur propre diamètre et sont disposés sans aucun ordre apparent. Leur longueur est de 400 à 600 [■>. environ; leur diamètre est ordinairement compris entre 90 et 120 [x.
Sur la coupe longitudinale, ils paraissent un peu sinueux et souvent ramifiés ; quelquesuns viennent déboucher à la surface des lobules. Leur section transversale est plus ou moins arrondie ou ovalaire, à contours assez réguliers, bien que certains s'éloignent notablement de ces formes. Ces tubes présentent souvent, dans l'un ou l'autre sens, un ou plusieurs étranglements plus ou moins complets qui semblent correspondre à diverses phases de segmentation.
Quelques-uns de ces tubes sont légèrement dilates et leur épithélium est plus ou moins aplati ; ils sont transformés en petites cavités kystiques. Toutes ces formations glandulaires rappellent, si l'on considère seulement leurs contours réguliers et leurs dimensions, celles que l'on rencontre dans les régions les plus typiques des adénomes pédiculés du rectum.
Éinthélium . — L'épithélium de ces glandes possède des caractères très spéciaux et doit être considéré séparément dans le voisinage de la zone fibreuse axiale et vers la périphérie de la tumeur.
Dans le voisinage de la zone centrale, sur une surface égalant sur la coupe un quart environ du lobule principal, on constate que l'épithélium des tubes glandulaires est formé d'une seule rangée de cellules caliciformes; dans ces éléments, le protoplasuia semble avoir disparu, et le corps cellulaire^ d'une hauteur de 30 à 60 jj., est formé d'un réticulum ayant toutes les réactions de la mucine.
Le noyau, relativement petit, est unique à la base de chaque cellule; tantôt il est régulièrement ovalaire, avec des nucléoles arrondis et punctiformes; tantôt, il est déprimé en forme de calotte ou de croissant et coloré d'une façon homogène comme dans les cellules caliciformes normales.
En certains points de l'épithélium, on observe bien une accumulation de ces éléments, qui sont imbriqués les uns dans les autres sur deux ou trois rangées ; mais ils gardent respectivement leur forme et leurs dimensions.
Cet épithélium, examiné dans les meilleures conditions de coloration et de grossissement, ne présente aucune différence avec les épithéliums à cellules mucipares des adénomes les plus typiques.
OBSERVATIONS PERSONNELLES
Mais, en s'éloignant de cette zone axiale, l'épithéiiiim prend des caractères bien différents. Les cellules sont hautes de 60 à 80 jj.; elles sont devenues régiilièroment cylindriques et présentent seulement, pour la plupart, une sphère ou une cupule remplie de mucus occupant leur moitié ou leur tiers supérieur (pl. VII, tîg. 4) ; le proloplasma se colore assez légèrement par les réactifs. Les noyaux de ces cellules, moins grands que dans les cas normaux d epithéliome cylindrique du rectum, sont de taille plus considérable que dans les adénomes simples ; ils sont très allongés, à contours réguliers et se segmentent perpendiculairement à leur grand axe ; il y en a, le plus souvent, plusieurs dans chaque cellule. Ces noyaux possèdent trois ou quatre nucléoles relativement gros et moins irrégulièrement arrondis ; ils contiennent une assez grande quantité de substance chromatique. La grande majorité des tubes glandulaires de la tumeur est formée de ces éléments ; vers la périphérie du néoplasme, leur nature épithéliomateuse devient de plus en plus nette ; en certaines régions, les cellules cylindriques ne contiennent plus aucune trace de mucus et ont pris tous les caractères des éléments d'un épithéliome cylindrique (pl. VII, fig. 7). On rencontre parfois des noyaux bourgeonnants et l'on voit des ligures de division indirecte souvent anormales.
Fréquemment, la hauteur de l'épiliiélium devient plus considérable ; les cellules sont fusionnées en une niasse unique contenant une énorme quantité de noyaux disposés parallèlement sur six ou huit rangées. Cet épithélium se rapproche donc de celui des épithèliomes cylindriques, malgré la présence presque constante de sphères muqueuses et bien qu'il soit, en général, moins élevé et plus régulier, avec des noyaux moins volumineux. Il fait suite, par une transition en général insensible, à celui que nous avons décrit autour de la zone axiale ;il est souvent difficile de déterminer où commence l'un et où finit l'autre. Il n'est pas rare, toutefois, de rencontrer dans le même tube glandulaire les deux sortes d'épithélium, et ils peuvent alors se succéder sans aucune transition (pl. VII, fig. 5).
Nous avons signalé plus haut des glandes dilatées et transformées en petits kystes : ceux-ci n'ont qu'une très faible importance ; leur épithélium, plus ou moins aplati, présente, à part celle modification, les caractères correspondant à la région où ils se trouvent.
Épithélium de la surface. — Cet épithélium ressend)le à celui dos glandes les plus voisines de la surface, dont il n'est que la continuation directe; nous n'y avons pas observé, comme dans les adénomes, d'altérations particulières.
2° Tiasu conjonctif des lobules. — Ce tissu est formé d'un stroma fibrillaire contenant une grande quantité de cellules rondes. Ce stroma diffère notablement du stroma fibnmx des épilhéliomes cylindriques ; il est au contraire très analogue à celui des espaces interglaudulaires de la nuiqueuse intestinale; il est constitué par des fibrilles lâches, parallèles ou disposées en réticulum peu visible. Les éléments cellulaires sont des cellules jeunes du tissu conjonctif; la plu|)art ont un noyau régulièrement sphéri(pu^ fortement coloré, entouré d'une petite quantité de protoplasma ; il y a aussi une grande proportion de leucocytes plurinucléés. Nous n'avons pas observé de cellules à granulations. On trouve enfin quelques fibres nuisculaircs lisses et de nombreux capillaires sanguins.
3° lissti de la zone centrale. — Ce tissu est constitué par un prolongement du pédicule sur lequel viennent s'implanter les lobules épithéliaux qui forment la tumeur. Comme dans les adénomes, il est principalement composé de capillaires, d'artérioles et de veinules, séparés par des fibres conjonctives et de nombreux faisceaux de fibres musculaires lisses qui se distribuent dans les lobules. Les éléments cellulaires ressemblent à ceux du tissu conjonctif jeune et sont peu abondants.
86 TUMEURS VILLEUSES
Obs. II. — Z..., femme opérée à Cochin, 1896. — Malade âgée de 28 ans.
Aiitécédents. — Constipation habituelle depuis l'enfance. Fièvre typhoïde normale à 20 ans. Début des accidents à 18 ans, dix ans par conséquent avant la date de l'opération. Début brusque en août 1886. En allant à la garde-robe, la malade s'aperçoit de l'existence d'une grosseur faisant saillie en dehors de l'anus et saignant légèrement. Réduction facile avec la main. La tumeur fait saillie toutes les fois que la malade va à la garde-robe.
La malade s'aperçoit que la tumeur grossit peu à peu. Pas de prolapsus du rectum. Légère hémorrhagie à chaque garde-robe, sans douleur notable. État général satisfaisant.
Un an avant l'opération, amaigrissement et affaiblissement assez considérable.
Examen. — Toucher rectal douloureux. On ne provoque pas d'hémorrhagie. On sent sur la face postérieure du rectum, sur la ligne médiane et à 6 centimètres de l'anus, une petite tumeur à large base d'implantation sur la muqueuse. Cette tumeur est arrondie, rugueuse, paraît grosse comme une petite noix ; on sent à côté une petite végétation molle et lamelleuse.
Opération. — Un aide commence par dilater fortement l'anus. D'un doigt introduit dans le vagin, on fait prolaber la masse néoplasiquc.
On aperçoit deux tumeurs, une grande et une autre très petite, arrondies, grenues, grosses granulations. Implantation lamelhforme, non pédiculée.
Tout autour de la tumeur, état finement grenu de la muqueuse. On fait l'ablation large de la muqueuse; au fur et à mesure de la section, on suture au catgut les deux lèvres de la plaie. Hémorrhagie insignifiante. On a enlevé avec la tumeur la muqueuse et le tissu sous-muqueux, de sorte qu'on voit le muscle à découvert.
Les sutures finies, on rentre la muqueuse dans le rectum, en ayant soin de laisser les derniers fils hors de l'anus, de façon à pouvoir sortir au dehors la ligne de sutures en cas d'hémorrhagie.
Suites opératoires. — Six jours après l'opération, hémorrhagie secondaire assez sérieuse qui cesse après le tamponnement complet du rectum et du vagin. Quarante-huit heures après, on retire les tampons rectaux ; pas de nouvelle hémorrhagie. En quelques jours l'état général devient excellent et la malade reprend rapidement de l'embonpoint.
Trois semaines après l'intervention, la muqueuse rectale examinée est complètement réunie ; il ne reste qu'un petit point bourgeonnant.
La malade est revue au bout de deux ans et demi (en décembre 1898). La guérison s'est parfaitement maintenue.
Examen de la tumeur. — Aspect macroscojnque (fig. 10). — Cette tumeur est formée de deux lobes irrégulièrement arrondis, séparés par un sillon profond^ et reliés à la paroi intestinale par un pédicule assez large et court (7 millimètres sur 10 millimètres environ) qui se divise à leur niveau. Les dimensions de la tumeur entière sont de 2 cent. 5 dans le sens du pédicule et de 3 cent. 7 dans le sens tranversal. Chaque lobe comprend plusieurs lobules accolés les uns aux autres et chaque lobule se subdivise lui-même au sommet en prolongements papilliformcs. Dans l'un des deux lobes, les lobules sont égaux, étroitement accolés les uns aux autres et séparés par des sillons peu profonds; dans l'autre, ils sont plus inégaux et plus complètement séparés. Le pédicule, unique vers la base de la tumeur, se subdivise un peu plus haut dans les lobes et dans les lobules. La couleur est rougeàtre, la consistance est molle. La tumeur, placée dans l'eau, se décompose en une infinitité de prolongements papilliformcs flottant dans toutes les directions.
Examen histologique. — En observant à un grossissement de dix à quinze diamètres
OBSERVATIONS PERSONNELLES
une coupe longitudinale pratiquée dans l'un des lobules qui constituent la tumeur, ou peut constater que ce lobule est relié par sa base à une ramification du pédicule, et qu'il est divisé à sa périphérie eu un assez grand nombre de prolongements papilliformes. Ces prolongements, qui sont à peu prés de la même hauteur, présentent des formes diverses ; ils sont tantôt filiformes, tantôt élargis à leur sommet; ils sont soudés les uns aux autres vers leur base et ne deviennent libres à leur extrémité supérieure qu'à partir d'une hauteur de 2 à 4 millimètres.
Ces prolongements sont recouverts d'un épithélium cylindrique et sont entièrement constitués, ainsi que la portion inférieure du lobule, par des tubes glandulaires très nombreux séparés par de minces travées conjonctives. On remarque seulement vers la base
FiG. 10. — Tumeur villeuse de l'observation II. Aspect extérieur (grandeur naturelle).
du lobule une région fibreuse semi-circulaire sur la coupe, et dont la face plane répond à l'insertion du pédicule. Chacun des lobules de la tumeur présente une structure analogue.
Nous étudierons séparément l'élément epithélial et l'élément conjonctif.
lo Élément épUhélial. — Tubes glandulaires. — Les tubes glandulaires de la tumeur sont très nombreux et ne sont séparés les uns des autres que par de minces travées conjonctives. Leur diamètre varie entre 80 et 150 [j.; il est souvent plus considérable pour les tubes voisins de la périphérie du lobule. Leur longueur, assez difficile à dèterminor, paraît être de 400 a 800 [j.. Ces glandes montrent sur la coupe transversale des contours assezrégulièrement arrondis ou ovalaires, surtout vers la base de la tumeur ; vers la périphérie, ces contours sont parfois sinueux et irréguliers. Sur la coupe longitudinale, les lubes glandulaires sont sinueux et plus ou moins ramifiés ; on remarque surtout dans ces tubes de nombreux étranglements qui les divisent souvent en plusieurs segments complè tement distincts ; aussi ne voit-on qu'un petit nombre de glandes venir déboucher à la périphérie. Certains de ces tubes glandulaires paraissent dépourvus de lumière et convertis en cylindres pleins; quelques-uns, au contraire, présentent une lumière très vaste remplie de leucocytes, de mucus et de débris épithéliaux ; ce sont des glandes dilatées et transformées en cavités kystiques.
Epithélium glandulaire. — L'épilhélium de ces tubes glandulaires varie suivant qu'on le considère vers la base du lobule ou vers sa périphérie (pl. VL fig- 2).
La première variété d'épithélium se rencontre sur une étendue équivalant au cinquième environ de celle du lobule sur la coupe longitudinale, et contre la zone fibreuse avoisinan le pédicule. A ce niveau, les glandes, dont les contours sont arrondis ou ovalaires, sont tapissées d'un epithélium cyfindrique simple très régulier reposant sur une membrane propre particulièrement bien visible. La hauteur de cet épithélium varie entre 25 et 50 [x;
TUMEURS VILLEUSES
elle est plus considérable en quelques régions où les cellules sont imbriquées les unes dans les autres, comme cela a lieu dans les adénomes (a). Cet épithélium est formé de cellules cylindriques à plateau et de cellules mucipares en proportions à peu près égales (pl. VIT, fig. 3). Les premières ont un proLoplasma clair et peu colorable par les réactifs; les cellules mucipares présentent ordinairement l'aspect caliciforme ou possèdent seulement à leur extrémité supérieure une cupule remplie de mucus et en rapport avec la lumière de la glande. Tantôt ce mucus se colore intensivement par le bleu Victoria, comme celui des cellules mucipares de la muqueuse rectale; tantôt il retient énergiquement la safranine, ainsi qu'on l'observe parfois dans les adénomes. Tous ces éléments sont pourvus à leur base d'un noyau unique, régulier, soit ovalaire ou allongé, soit cupuliforme et d'aspect homogène; mais dans certaines glandes^ ces noyaux sont un peu moins réguliers et ont des nucléoles relativement gros de formes diverses, ce qui permettrait de supposer dans ces points un début de transformation cancéreuse, bien que l'épitbélium rappelle par tous ses autres caractères celui des adénomes pédicules du rectum.
Mais lorsqu'on s'éloigne du voisinage immédiat de la zone tibreuse faisant suite au pédicule, cet épithélium glandulaire change très brusquement d'aspect (pl. VI, fig. 2,e). Tous ses éléments, dont la hauteur varie entre 25 et 60 [i, appartiennent à la variété cylindrique, et leur protoplasma se colore plus ou moins énergiquement par les réactifs ; les cellules mucipares ont disparu et à peine en rencontre-t-on quelques-unes à proximité de la région précédemment décrite. Ces éléments se distinguentaussi des précédents par leurs noyaux (pl. VII, fig. 7); ceux-ci ont une taille plus considérable ; leurs contours sont moins réguliers et ils possèdent de gros nucléoles sans forme définie ; chaque cellule en contient souvent plusieurs qui se disposent dans l'épithélium sur trois ouquatre rangées interrompues: ces noyaux se segmentent très fréquemment dans le sens transversal ; ils présentent aussi de nombreuses formes de mitoses. Les éléments épithéliaux varient souvent de hauteur dans le même tube glandulaire et forment des petites végétations qui font saillie vers la lumière; les végétations possèdent quelquefois un axe conjonctif et se ramifient latéralement, ce qui leur donne un aspect dendritique. Toutes sont particulièrement riches en noyaux. Ces caractères que nous venons d'énumérer sont assez marqués vers la base du lobule néoplasique, mais ils s'accentuent davantage vers la périphérie ; l'épithélium y devient plus élevé et c'est là surtout que l'on rencontre au milieu du tissu conjonctit des cylindres pleins et des bourgeons épithéliaux constitués par des amas de noyaux disséminés dans une masse protoplasmique plus ou moins volumineuse. L'aspect devient alors identique à celui d'un épitliéhome cylindrique de la muqueuse rectale.
Les deux sortes d'épithèlium que nous venons de décrire se succèdent, en général, très brusquement, et il est ordinairement facile de les distinguer l'un de l'autre au niveau de leurs limites respectives. Ces limites seraient déterminées sur la préparation niicroscoqique par une courlie un peu irri'gulière parallèle à la surface du lobule et dont le centre se confondrait avec l'axe du péilicule ; cette ligne passe indifféremment dans l'intervalle ou à l'intérieur des tubes glandulaires, car les deux sortes d'épithèlium se succèdent très souvent d'une région à l'autre d'une même glande (pl. VII, fig. 5).
Nous avons signalé dans la tumeur l'existence de petites cavités kystiques ; ces kystes se trouvent dans les deux régions que nousavons décrites et leurépithélium, plus ou moins aminci, s'y montre avec ses caractères propres. Quant à l'épithélium qui tapisse la surface de la tumeur, il ne dilTère point de celui des tubes glandulaires voisins, avec lequel il est en continuité directe.
