LÉGENDE DE LA PLANCHE VII

FiG. 3 (obs. II). — Chambre claire, grossissement 500 diamètres. Coloration : safranine et bleu Victoria. — Epithélium d'un tube glandulaire au niveau d'une portion adénomateuse formé de cellules à plateau et de cellules mucipares, identiques aux éléments épitbéliaux des adénomes.

FiG. 4 (obs. III). — Chambre claire, grossissement 500 diamètres. Même coloration. — Tubes glandulaires au début de la transformation épithéliomateuse : éléments de transition. Les cellules épithéliomateuses possèdent encore des cupules muqueuses à leur extrémité supérieure.

FiG. 5 (obs, II). — Grossissement 230 diamètres. Même coloration. — Cul-de-sac glandulaire montrant adossées les deux sortes d'épithélium : épithéliomateux en haut, adénomateux en bas.

FiG. 6 (obs. II). — Grossissement 790 diamètres. Même coloration. — Portion» de la figure précédente vue à un plus fort grossissement.

FiG. 7 (obs. II). — Grossissement 500 diamètres. Même coloration. — Epithélium d'un tube glandulaire périphérique ; il n'y a plus que deS cellules épithéliomateuses ordinaires, les cellules mucipares ont complètement disparu.

FiG. 8 (obs. II). — Grossissement 1100 diamètres. — Tissu conjonctif de la tumeur montrant la structure du réticulum avec des leucocytes polynucléés et mononucléés.

C^enu et .Hartmann,

Chirurgie ciuRectunn. Tome II. PI ""ZI.

G F) tema^îi! , E riiti

Quénu et Hartmann Chirur6ie du Rectum T.TL PlM.

OBSERVATIONS PERSONNELLES

2° Éléments conjonctif s. — Le lissii conjonctif avoisinant le pédicule peut être décrit en même temps que celui des prolongements papilliformes avec lequel il se confond. Ce tissu est constitué vers la base du lobule par de nombreux faisceaux de fibres musculaires lisses mêlés de fibres conjonctives et contenant de nombreux vaisseaux ; ces divers éléments se distribuent dans les prolongements papilliformes. Ceux-ci ne sont plus formés que d'un stroma fibrillaire lâche et vaguement réticulé (pl. VII, fig. 8) contenant encore quelques fibres musculaires lisses et des capillaires sanguins. Il n'existe pas de tissu fibreux de nouvelle formation. Les éléments cellulaires, fort abondants, sont surtout des leucocytes à plusieurs noyaux ; on trouve aussi des leucocytes embryonnaires et de plus gros éléments à un seul noyau et à protoplasme bien développé, paraissant avoir subi parfois une sorte de dé'générescence bypertropbique.-

En quelques points voisins de la surface, on rencontre dans ce tissu conjonctif des îlots cellulaires atteignant parfois 1 millimètre de diamètre; ils sont formes par des amas de gros leucocytes à noyaux irréguliers et à protoplasme très visible ; à la périphérie, on remarque une bande circulaire étroite composée de cellules embryonnaires à petit noyau sphérique très riche en chromatine. Ces formations rappellent assez exactement les follicules clos de l'intestin.

Lésions de la muqueuse du voisinage de la tumeur. — Nous avons observé dans le voisinage de la tumeur de petites saillies plus ou moins hémisphériques atteignant quelquefois le volume d'une moitié de cerise. Nous avons pu pratiquer sur deux d'entre elles l'examen histologique.

Sur la coupe longitudinale, on voit que ces saillies sont situées en dehors de la couche glandulaire de la muqueuse. Celle-ci, reposant sur sa muscularîs taucosœ, en tapisse la surface sans être sensiblement modifiée ; elle n'est pas augmentée d'épaisseur et les glandes de Lieberkuhn ont conservé leur forme et leurs dimensions, ainsi que la structure de leurs éléments. On trouve seulement çà et là quelques glandes dilatées et devenues kystiques.

La petite tumeur siège immédiatement au-dessous de la museularis m,ucosœ. Elle semble constituée par une substance jaunâtre, d'aspect amorphe, contenant des vaisseaux adultes ou embryonnaires avec quelques fibres conjonctives ; cette substance est en réalité formée par une agglomération de globules rouges dégénérés, dont on distingue les contours aux forts grossissements, et par un exsudât fibrineux. Les globules rouges ont perdu la falculté de se colorer par les réactifs. Il s'agit donc là non point d'une véritable petite tumeur, mais d'un simple foyer hémorrhagique siégeant dans les parties profondes de la muqueuse.

Obs. III. — M. X..., opéré rue Oudinot, 1896. — M. X..., âgé d'une soixantaine d'années, nous consulte pour des pertes de sang très abondantes qui, depuis plusieurs années, l'ont énormément affaibli ; à certains moments, pertes de sérosité.

Homme maigre, dyseptique depuis plus de vingt ans, d'aspect plutôt cachectique, sans ressort moral, à peau sèche, terreuse.

Par le toucher, on sent implantées sur la muqueuse deux masses végétantes molles sans aucune espèce d'induration au niveau du point d'implantation. Chaque masse est presque sessile; il existe pourtant un certain resserrement, un essai de pédiculisation .

Le malade est opéré, sous le chloroforme. Après dilatation de l'anus, les deux masses végétantes sont successivement attirées au dehors, la muqueuse seule est incisée tout

TUMEURS VILLEUSES

autour de l'implantation, l'hémostase est assurée par la suture de la muqueuse qui vient effacer chaque plaie.

A la suite de cette opération, le malade a été pris de vomissements incessants qui se sont prolongés pendant cinq à six jours sans altération de température, sans aucune réaction abdominale, sans héniorrhagie secondaire. Le ventre restant plat et insensible, l'affaiblissement alla en augmentant, il survint une sorte d'affaissement mental et le malade succomba sans un autre trouble le neuvième jour.

Aspect macroscopique. — La tumeur est reliée à la paroi intestinale par un pédicule large et court et divisée en lobules à surface villeuse. Elle se rapproche des deux précédentes par sa forme, sa taille et sa consistance ; ne l'ayant point conservée dans son ensemble, nous ne pouvons en donner une description détaillée.

Examen Mstologique. — Nous avons étudié la tumeur au moyen de coupes longitudinales pratiquées dans quelques-uns des lobules dont elle est formée.

Sur ces coupes, nous remarquons que les lobules sont simples dans presque toute leur étendue ; ils sont seulement divisés vers leur sommet en prolongements larges et courts rappelant plutôt des mamelons que des papilles. Vers la base du lobule, on rencontre une zone d'apparence fibreuse, irrégulièrement hémisphérique et sur laquelle s'insère un prolongement du pédicule. Tout le reste de la tumeur est constitué par une très grande quantité de tubes glandulaires serrés les uns contre les autres et séparés seulement par de fines travées conjonctives ; la surface est tapissée d'un épithélium cylindrique.

Éléments épithêliaux. — Tubes glandulaires. — Les tubes glandulaires, très rapprochés les unsdes autres, sont irrégulièrement répartis dans la tumeur. Leur diamètre est compris le plus souvent entre 100 et 120[x; les plus petits sont régulièrement arrondis ou ovalaires sur la coupe transversale ; les plus grands sont ordinairement sinueux, ramifiés, sans forme déterminée. Ces derniers se rencontrent surtout vers la périphérie du lobule où on les aperçoit en coupe longitudinale; ils paraissent alors également sinueux et ramifiés ; quelques-uns débouchent à la surface de la tumeur. Une grande partie de ces glandesprésentent, aussi bien dans le sens transversal que dans le sens longitudinal, des étranglements qui les divisent d'une façon plus ou moins complète. On ne rencontre qu'exceptionnellement des tubes épithêliaux complètement dépourvus de lumière ; les cavités kystiques sont très rares.

Epithélium glandulaire . — L'épithèiium des tubes glandulaires ne peut être divisé ici en variétés distinctes. Cet épithélium a une hauteur variant entre 30 et60[x. Il est constitué par des cellules cylindriques à plateau et par des cellules nuicipares. Ces dernières n'ont pas fréquemment l'aspect caliciforme ; le plus souvent, ce sont des cellules cylindriques ordinaires terminées à leur extrémité supérieure par une cupule ouverte dans la lumière de la glande et remplie de mucus (pl. VH, fig. 4). A la place de cette cupule, on peut trouver, parfois, une petite sphère de mucus entourée de protoplasme.

Cesdeuxsortes d'éléments possèdentun protoplasme dense, finement granuleux et assez intensivement colorable par les réactifs. Les noyaux rappellent plutôt ceux des épithéliomes cylindriques que ceux des adénomes pédicules ; en outre, ils sont presque toujours très allongés, riches en chromatine et pourvus de gros nucléoles irréguliers. On trouve quelquefois, surtout dans les plus petites glandes, un seul noyau à la base de chaque cellule, mais, le plus souvent, il y en a plusieurs qui se disposent sur deux ou trois rangées dans l'épithèiium. Ces noyaux se segmentent transversalement et se divisent fréquemment aussi par karyokinèse. La hauteur de l'épithèiium est assez inégale ; on voit

OBSERVATIONS PERSONNELLES

souvent, faisant saillie vers la lumière, de petites végétations remplies de noyaux. Ces végétations sont surtout développées vers la surface de la tumenr.

Comment sont réparties dans l'épithélium giandnlaire les cellules à plateau elles cellules mucipares? Si l'on examine le lobule néopiasique à partir de sa base, on remarque que l'épithélium semble formé presque exclusivement de ces cellules à cupule muqueuse dont nous avons parlé plus haut ; les cellules à plateau y sont relativement rares. Mais, à mesure que l'on avance vers la périphérie, les cellules mucipares deviennent moins nombreuses, les cupules muqueuses diminuent de volume et ne tardent pas à disparaître. Dans un (luart environ des tubes glandulaires de la ]iréparation, on n'en trouve plus aucune trace; il n'y a plus que des cellules à plateau.

L'épithélium qui recouvre la surface de la tumeur présente la même structure que celui des tubes glandulaires.

Ainsi donc, les caractères apparlenanl en ])ropre à l'épithéliome cylindrique s'exagèrent à mesure qu'on se rapproche de la surface de la tumeur. Ils se rencontrent pourtant dans toutes les régions du néoplasme : partout les éléments épithéliaux, au moins à cause de leurs noyaux, doivent être considérés comme étant de nature cancéreuse.

Éléments conjonctifs. — Comme dans les observations précédentes, le tissu conjonctit est constitué vers la base du lobule par une grande quantité de vaisseaux (artérioles, veinules et capillaires sanguins), de fibres musculaires lisses et de fibres conjonctives qui se distribuent dans les différentes régions du lobule. Plus haut, le stroma conjonctif est formé de fibrilles peu abondantes anastomosées de façon à figurer un réticulum plus ou moins lâche. Les cellules que l'on rencontre dans ce tissu sont surtout des éléments arrondis à un seul noyau: on trouve aussi quelques phagocytes et des leucocytes embryonnaires. Nous n'avons point trouve de cellules à granulations.

Obs. IV. — Pierre H..., entré à Cochin le 1'.) mars 1898. Décédé le 2 avril 1898. — Malade âgé de 69 ans. Jamais de maladie antérieure.

Il se plaint de rendre du sang par l'anus depuis deux ans chaque fois qu'il va à la selle. Ce sang est très variable en quantité: habituellement peu abondant, il peut atteindre jusqu'à la valeur d'un quart de verre à boire. Au début, le malade aurait même rendu du sang, spontanément, en marchant, en dehors des selles. Selles normales : pas de diarrhée.

Au moment des selles, il sort par l'anus une tumeur qui rentre ensuite facilement. Pas de douleurs spontanées. Entrée à l'hôpital, le 19, pour des rectorrhagies.

Le malade a l'air d'un miséreux, il est maigre et très anémié. L'inspection de la région anale ne révèle rien de particulier. Au toucher, on sent dans l'ampoule rectale des masses végétantes assez abondantes, un peu dures et dont on fait facilement le tour. En avant, ces masses sont rattachées par un large pédicule à la face antérieure du rectum au niveau de la prostate. La plus inférieure est très facilement mobilisable et, en l'accrochant avec le doigt, on la fait saillir à l'extérieur par l'anus. Elle est d'une largeur d'une pièce de 5 francs, recouverte de petits bourgeons.

Au-dessus de cette tumeur, on en sent une deuxième distante de 2 à .3 centimètres, à peu près de même volume, mais sessile.

A part les symptômes indiqués, le malade se porte bien; mais il est très faible et mange à peine. Selles normales, sans pus.

Le 26 mars. Etablissement d'un anus iliaque gauche par le procédé habituel.

Le 28. Ouverture de l'anus au thermocautère.

TUMEURS VILLEUSES

Depuis l'opération, le malade décline notablement ; il refuse de manger et va à peine à la selle. Enfin, il tombe dans le coma et meurt le 2 avril. Examen du rectum (Og, 11), — Le reetiiui est enlevé à l'aulopsie et sectionné iongiluili-

FiG. 11. — Rectum fendu longitudinalement ; réduction de 1/3 (obs. IV). En haut, tumeur villeuse; en bas, épithélioma cylindrique polypiforme.

nalement sur sa face antérieure. On aperçoit sur la face opposée deux tumeurs : l'une inférieure, située à 5 centimètres au-dessus de l'anus, molle, rougeàtre, et largement

OBSERVATIONS PERSONNELLES

pédiciilée, elle proéniine forlement dans la cavité intestinale. Elle est de la taille d'un œuf de pigeon et l'ormée de 3 lobes bien distincts, soudés seulement à leur base. La surface est lisse, légèrement chagrinée, surtout vers la moitié gauche.

La seconde tumeur, plus large, est située à 9 centimètres au-dessus de l'anus et à 2 centimètres de la précédente. Elle présen te un aspect tout à fait différent : elle est complètement sessile sur la paroi intestinale ; elle a une forme ovalaire avec des diamètres de 8 centimètres dans le sens transversal et 6 centimètres dans le sens longitudinal. Sa surface est complètement couverte de papilles. Ces papilles sont fines et serrées les unes contre les autres ; mais elles sont de grandeurs assez inégales, la plupart irrégulières, parfois subdivisées vers leur sommet, d'autres plus ou moins foliacées. A gauche, la tumeur ne forme qu'une faible saillie au-dessus de la muqueuse, les papilles sont courtes et très distinctes les unes des autres. A droite et en haut, elle proéniine fortement dans la lumière de l'intestin ; les papilles sont étroitement accolées, en parties soudées les unes aux autres ; en quelques points, ces papilles cessent d'être distinctes et la surface présente simplement un aspect chagriné. Les bords de la tumeur sont également papillaires et fortement relevés en bourrelet.

L — Première tumeur. — vSur la coupe, la première tumeur ne se décompose point en papilles. Elle ofire la consistance et l'aspect d'un épithéliome cylindrique ordinaire. Vers la base, le tissu semble plus dur et prend l'aspect fibreux.

Examen microscoinque. — La tumeur présente à l'examen microscopique tous les caractères d'un épithéliome cylindrique. Elle se compose de tubes d'aspect glandulaire irréguliers, sinueux, ramifiés en tous sens. Ces tubes sont séparés par une faible quantité de tissu conjonctif. Vers la périphérie, les tubes sont relativement droits et perpendiculaires à la surface.

Tous ces tubes d'aspect glandulaire sont tapissés d'épithélium cylindrique. Celui-ci est le plus souvent simple ; le protoplasme des cellules se colore fortement par les réactifs, les noyaux sont allongés, volumineux, ordinairement irréguliers et anfractueux et contenant des chromosomes nombreux et d'aspect divers. Souvent, on trouve à la surface de l'épilhélium des végclalions; on peut rencontrer aussi plusieurs assises cellulaires dans l'èpitliéliura, et surtout plusieurs rangées de noyaux. Certains tubes sont même transformés en véritables alvéoles, leur lumière étant oblitérée par les éléments épithéliaux. En aucun point on ne rencontre de mucus à l'intérieur des cellules.

Le tissu interstitiel est peu développé. Vers la périphérie, il est formé, dans les espaces interglandulaires, de tissu fibrillairo lâche, vaguement réticulé et contenant peu de véritables fibres. Vers les parties centrales, il est constitué par des libres conjonctives fines et denses avec des cellules jeunes à noyaux allongés. Ce tissu devient plus dense encore vers la base d'implantation de la tumeur et renferme de nombreux vaisseaux, mais il ne contietitplus en cette région d'élémcHts éjnthéliaux.

Il s'agit donc d'un épithéliome cylindrique devenant atypique eu certains points et développé complètement en dehors de la nmqueuse rectale.

II. — ' Deuxième tumeur. — Sur la coupe, la tumeur se décompose en une multitude de papilles de grandeur et de forme différentes. Vers la régiongauche delà tumeur, ces papilles sont peu élevées (3 à 4 millimètres) et sont soudées seulement dans leur quart inférieur ; elles sont tantôt effilées à leur extrémité, tantôt élargies, soit simples, soit ramifiées. Elles sont directement implantées sur une bande fibreuse diapparence blanchâtre. Vers la partie droite de la tumeur, ces papilles sont plus allongées (6 à 7 millimètres), mais ne

TUMEURS VILLEUSES

sont distinctes que clans leur quart supérieur ; elles sont fort irrégulières, tantôt droites, tantôt lamelliformes, plus ou moins ramifiées. Toutes sont également implantées sur un tissu d'aspect fibreux.

Aspect microscopique. — Il est essentiel, pour avoir une idée exacte de la structure histologique, de pratiquer des coupes perpendiculaires et des coupes parallèles dans les diverses régions de la tumeur.

On voit dans ces coupes que le néoplasme est formé de glandes et de papilles conjonctives très minces recouvertes par un épitliélium très développé.

Ces papilles sont plus distinctes les unes des autres vers la gauche de la tumeur ; leur largeur varie en moyenne de 80 à 100. Les tubes glandulaires se rencontrent non seulement à la partie inférieure des espaces interpapillaires, mais encore dans les papilles ellesmêmes et jusque vers leur sommet.

Leur direction est rectiligne et perpendiculaire à la surface de la tumeur ; la lumière est fort large (100 a 150 et elles présentent de nombreuses ramifications, ce qui leur donne un aspect dendritique. Vers la région droite de la tumeur, les papilles ne sont plus distinctes que vers leur extrémité supérieure ; leur forme est des plus irrégulières. Dans toute la partie inférieure formée par la fusion de ces papilles, on rencontre une très grande quantité de tubes glandulaires assez irréguliers ; ils sont comme tassés les uns contre les autres et ne sont séparés que par de minces travées conjonctives. Ces glandes se rencontrent à l'intérieur même des papilles et jusque vers leur extrémité supérieure. D'une façon générale, on est surtout frappé par l'énorme développement du tissu épithélial par rapport à la faible prolifération du tissu conjonctif.

Tissu épithélial. — La surface des papilles et les parois des tubes glandulaires sont tapissées par un épithélium cylindrique ne présentant le plus souvent qu'une seule assise. Cet épithélium présente des aspects différents suivant les régions où on l'examine.

A la surface des papilles et dans certains tubes glandulaires, il se compose de cellules atteignant parfois jusqu'à 60 \j. de hauteur. Le protoplasme est granuleux et fortement coloré par les réactifs ; les noyaux sont très allongés et pourvus de grains chromatiques irréguliers. Toutes les cellules ont le même aspect et l'on n'y découvre point de substance muqueuse. Çà et là, on aperçoit des figures de karyokinèse ; on a, en résumé, toutes les apparences d'un épithéliorae cylindrique.

En d'autres régions et principalement au fond des culs-de sac glandulaires, il n'y a, au contraire, que des cellules mucipares.Toutes les cellules sont disposées sur une seule assise très réguHére ; le mucus occupe tout le corps de la cellule, et le noyau, situé à la base de la cellule, est ovalaire, sphérique ou légèrement déprimé. Certaines glandes sont exclusivement formées de ces cellules; elles ressemblent à celles des adénomes les plus typiques.

Enfin, en d'autres régions, l'épithélium est composé de cellules rappelant les premières décrites, par leur structure et leurs réactions, mais se rapprochant des secondes par l'existence d'une cupule de mucus plus ou moins développée vers leur partie supérieure. Entre ces éléments se rencontrent aussi de véritables cellules caliciformes. Ce sont des éléments de transition entre les cellules épithéhomateuses etces dernières; toutefois, ces deux types extrêmes peuvent aussi se succéder brusquement.

Ces trois sortes d'éléments cellulaires sont en proportion à peu près égale dans la tumeur, bien que la première forme prédomine vers la partie droite du néoplasme. Elles sont réparties sans ordre apparent; cependant, les cellules à mucus sont en général plus fréquentes dans les culs-de-sac glandulaires.

OBSERVATIONS PERSONNELLES

Tissu conjonctif. — Le tissu conjonctif constitue la charpente des papilles et les espaces interglandulaires. Il est peu abondant par rapport à l'élément épithélial, et ne contient pas de tissu fibreux, ce qui explique la consistance molle de la tumeur. Sa constilulion est analogue à celle des espaces interglandulaires de la muqueuse rectale. Il est formé d'un réticulum fibriUaire lâche dans lequelse trouvent quelques cellules conjonctives et de nombreux éléments lymphatiques. On y rencontre des artérioles et des veinules jusque vers l'extrémité supérieure des papilles.

Toute la tumeur est séparée de la couche sous-muqueuse par une muscularis mucosœ parfaitement normale. Les tuniques sous-jacentes ne semblent nullement modifiées.

Il s'agit donc histologiquement d'un épithéliome à forme lente, développé à la surface de la nuiqueuse et présentant tous les caractères des tumeurs villeuses ; en certaines régions, la stiucture se rapproche néanmoins de celle des épithéUomes cylindriques ordinaires.

A ces 4 observations, déjà publiées, nous ajoutons un 5" cas intéressant, par sa complexité. En même temps que des végétations analogues à celles qui caractérisent les tumeurs villeuses, il existait un envahissement de la sous-muqueuse par des bourgeons d'épithélioma cylindrique présentant par places une évolution colloïde. Une tuberculose de la muqueuse rectale venait encore compliquer cet ensemble de lésions.

Obs. V. — Tumeur villeuse. Ulcération tuberculeuse au-dessous. Epithélioma colloïde profond. Fistule recto-vaginale. Ablation. Guérison.

J. F..., 53ans, domestique, a toujours joui d'une bonne santé. Il y a deux ans et demi, elle a commencé à se plaindre de démangeaisons en allant à la garde-robe et a constaté la présence d'un petit bouton au niveau de l'anus. Ce bouton a augmenté peu à peu, s'est mis à saigner à la suite de la marche, de la fatigue. Les garde-robes sont restées normales, indolentes; mais, depuis un un, dans leur intervalle il s'écoule par l'anus un liquide jaunâtre, clair, assez abondant, provoquant une sensation de prurit.

Dans ces derniers temps la tumeur anale s'est développée très rapidement au point d'être une cause de géne véritable pour le travail. C'est ce qui décide la malade à entrer à l'hôpital.

Père mort a 81 ans ; mère morte en couches à 39 ans ; un frère mort à 22 ans d'une pneumonie ; deux sœurs mortes en couches.

Pas de maladies antérieures. Règles régulières. Ménopause à 49 ans.

État, le 6 mai 1893. — A l'examen de l'anus on constate l'existence, sur toute la moitié gauche de la marge, d'une tumeur limitée en dehors et en avant par un bord surélevé qui surplombe la peau saine du voisinage. En arrière, au contraire, la tumeur se continue avec une partie tuméfiée de coloration légèrement violacée qui semble constituée par de la peau amincie recouvrant le néoplasme sous-jacent. Au niveau de la partie la plus voisine de la tumeur la peau est manifestement soulevée par les bourgeons néoplasiques sons-jacents .

La surface même du néoplasme est inégale, papillomateuse par places, recouverte d'un épidémie grisâtre; dans d'autres, au contraire, elle est ulcérée. En différents points de cette ulcération existent des pertuis par lesquels la pression fait sourdre un liquide épais, jaunâtre et filant.

TUMEURS VILLEUSES

Au palper, la tumeur est ferme, présente une base qui s'enfonce dans la région sousjacente. Lorsqu'on a déplissé l'orifice anal, on voit que toute la moitié postérieure du conduit est occupée par une ulcération à fond plat, grisâtre, non bourgeonnant.

Le doigt introduit dans le rectum fait constater que la tumeur qui occupe la moitié gauche de l'anus s'étend dans tout le canal anal et remonte dans le rectum au-dessus du sphincter dans une hauteur de 4 centimètres environ. A ce niveau elle se présente avec une apparence spéciale, celle d'une tumeur molle végétante, surplombant les parties voisines. Elle se continue en arriére et en bas avec l'ulcération de la partie postérieure de l'anus. Du côté de la fosse ischio-rectale les limites du néoplasme sont difficiles à établir; elle s'arrête à une certaine distance du squelette. Lorsqu'on cherche ses connexions avec le vagin, on constate qu'à gauche il fait corps avec la paroi vaginale et que même au fond de l'ulcération néoplasique se trouve un orifice établissant une communication entre le rectum et le vagin.

Dans le pli inguinal gauche se trouve un ganglion du volume d'une noisette, dur, roulant sous le doigt, douloureux à la pression.

Urine, 750 gr., acide: D =; 1021 ; urée, 19 gr. 45 par 24 heures.

8 mai 1893. Ablation de la plus grande partie de la région ano-recto-vulvaire, par M. Hartmann, aidé de MM. Baillet et Etchepare. Nous faisons une incision médiane postérieure allant de l'anus jusqu'au delà du coccyx. De cette incision nous faisons partir une incision curviligne qui encadre toute la moitié gauche de l'anus, s'enfonçant latéralement dans la fosse ischio-rectale et se terminant en avant sur la partie latérale du vagin, à un doigt en dehors du méat uréthral. En avant de l'anus, nous séparons sur la ligne médiane et à droite, l'anus et le rectum du vagin et de la vulve, laissant intacte la région antérieure gauche où se trouve la fistule recto-vaginale. Circonscrivant avec des pinces, droites ou courbes, les parties malades, nous excisons le tout en bloc.

Toute la partie gauche du vagin étant enlevée, nous rabattons un lambeau de peau que nous suturons à ce qui reste de vagin autour du col utérin^ nous refermons un périnée, et nous suturons la muqueuse rectale à la peau, laissant béante en arrière la brèche de la rectotomie postérieure.

Gros drain dans le rectum. Pansement iodoforiné.

Examen de la pièce. — La plus grande partie est constituée par une ulcération plaie d'où partent des trajets listuleux. Vers sa partie supérieure se trouve une tumeur du volume d'une noix qui est supportée par un pédicule gros comme le pouce et qui, examinée sous l'eau, s'étale et se ramitie en une multitude de prolongements villeux.

h'exameii histologique a été fait au laboratoire du professeur Cornil par M. Marie. Voici un résumé de la note qu'il nous a remise. La tumeur la plus élevée est'pédiculèe ; elle est formée par un très grand nombre de fines ramifications lamelleuses ou papillaires, implantées par leur partie profonde sur un axe central. Cet axe central, de même que celui des végétations secondaires, est conjonctivo-vasculaire, très riche en fibres musculaires lisses et en vaisseaux capillaires.

Les végétations sont formées d'un très grand nombre de saillies ou papillesplusou moins ramifiées, recouvertes d'un épithélium cylindrique, présentant selon les points examinés, soit des cellules cylindriques caliciformes avec un petit noyau ovalaire, soit des cellules cylindriques beaucoup plus hautes, à plateau, avec des noyaux plus ou moins allongés dans le sens de l'axe de la cellule.

La tumeur inférieure qui s'étend sur la muqueuse anale, reconnaissable à son derme

ANATOMIE PATHOLOGIQUE 97

papillaire et à son épithéliiiin pavimcntoux, présente par places des tubes d'épithéliome cylindrique ; par ondroitsdes alvéoles colloïdes, le passage de l'un à l'autre pouvant s'observer sur certains points de la préparation.

En même temps, on trouve dans la paroi rectale des îlots tuberculeux, en voie de caséification et quelques cellules géantes caractéristiques. Ces lésions sont surtout marquées au niveau du pédicule de la tumeur villeuse,en sorte qu'on peut se demander s'il ne s'agit pas, dans ce cas, de la cancérisation d'une ulcération tuberculeuse.

La guérison se fit sans incident. Le 22 juin la malade quitte l'hôpital.

L'orifice anal se présente sous l'aspect d'une fente allongée, bordée latéralement par une ligne muquo-cutanée. En arrière il est limité par une fente correspondant à l'incision de la rectotomie postérieure qui n'est pas complètement cicatrisée.

Le vagin a une longueur de 5 centimètres. Il est séparé du rectum par un périnée ayant deux bons travers de doigt d'épaisseur.

La malade retient les matières solides, mais perd les liquides.

Anatomie pathologique. — Parmi les rares observations de tumeurs villeuses, il en est peu qui soient accompagnées d'une description anatomopathologique un peu complète. Les auteurs ont attribué à ces tumeurs divers noms en rapport avec les formes qu'ils ont le plus souvent rencontrées : tumeurs papilleuses [FoY&iQv)^ papillomes (Virchow, etc.), lomes granuleux {Gosselin) , polypes villeux (Esmarch), cancers villeux (Rokitansky et plusieurs auteurs allemands).

D'après nos observations, il existe deux formes de tumeurs villeuses : une forme pédiculée et une forme sessile (plus fréquente d'après Curling) ; les caractères de chacune d'elles sont d'ailleurs fort peu différents.

Caractères macroscopiques. — Lorsque ces tumeurs se présentent à nous sous leur aspect le plus typique, comme dans nos deux premières observations, elles sont de la taille d'une cerise à celle d'un œuf de pigeon, de consistance molle, de coloration rougeâtre et munies d'un pédicule large et court ; elles sont essentiellement caractérisées par l'abondance et la disposition des papilles qui les forment. Ces papilles, parallèles et presque contiguës, sont libres à leur sommet, mais soudées à leur base de façon à constituer des groupes plus ou moins importants, qui sont les lobes de la tumeur. Dans chaque lobe, les papilles se groupent de nouveau pour constituer des lobules de deuxième ou de troisième ordre. 11 est un bon moyen de prendre une idée nette de la composition de ces tumeurs, c'est de les plonger dans l'eau ; les franges flottent et

QtliN'U ET HART.MAXN. II — 7

TURtEUKS VILLEUSES

accusent leurs divisions et subdivisions, l'aspect papillaire ou velvétique devient manifeste.

Le pédicule est gros et court ; il présente des ramifications de deuxième et troisième ordre qui correspondent aux lobes et aux lobules de la tumeur. Chaque lobule est rattaché par sa base à une ramification du pédicule.

Les dimensions des tumeurs villeuses sont naturellement susceptibles de varier dans d'assez larges limites ; nous en avons observé depuis la grosseur d'un pois jusqu'à la taille d'un œuf de poule. Il en existe de plus volumineuses encore, par exemple d'Allingham (1), dont il compare la grosseur à celle d'une tête de fœtus à terme. La consistance molle mérite particulièrement d'attirer l'attention ; elle est en rapport, comme nous le verrons tout à l'heure, aveclafaible proportion du tissu conjonctifet aussi avec l'intégrité des parois intestinales au-dessous du néoplasme. La situation superficielle des tumeurs villeuses par rapport à la muqueuse a déjà été signalée par plusieurs auteurs et en particulier par Hauser (2). « Le néoplasme, dit-il, siège exclusivement dans la muqueuse ou dans les couches les plus superficielles de la sous-muqueuse ; il est alors formé le plus souvent d'un nombre plus ou moins grand d'excroissances de couleur rougeâtre et de consistance médullaire : ces excroissances sont aiTondies, plus ou moins largement pédiculées, et de la taille d'une noix à celle d'un poing d'enfant. Les tumeurs, lorsqu'elles ne sont pas ulcérées, ont une surface chagrinée et montrent sur lacoupe une structure papillaire au moins vers la surface. » Nous avons toujours rencontré ces productions néoplasiques au-dessus de la muscularis mucosaz ; nous pensons qu'il doit en être ainsi tant que la tumeur a conservé ses autres caractères distinctifs.

La structure papillaire spéciale que nous avons signalée ne se rencontre que dans les tumeurs villeuses typiques. Les villosités, comme nous l'avons constaté dans notre observation IV, ne sont pas toujours groupées en lobes et en lobules, et réunies autour d'un pédicule commun ;

(1) Allingham. jBrit. med.Journ., 18G(j, t. II, p. 1034.

(2) Hauser. Carcin. adenom. medwll., Bas* cylmderepithel. Carcinom des Magens u. des Dichdarms. léna, 180, p. 27-30.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

la tumeur est parfois complètement sessile et les villosités qui la constituent sont directement implantées sur la paroi intestinale et soudées par leur base ; au simple aspect, ces tumeurs ressemblent alors à un épithéliome cylindrique dont la surface serait recouverte de végétations très déliées. Mais les fines villosités de la tumeur sont rendues évidentes par la section ou par l'immersion dans l'eau, et paraissent bien différentes des grossières végétations qui recouvrent la surface des cancers ulcérés.

FiG. 12. — Coupe schématique d'un lobule d'une tumeur villeuse pédiculée. P. pédicule ; F . zone fibreuse dans le prolongement du pédicule ; A. région d'aspect adénomateux ; E. région épithéliomateuse.

Ainsi, la consistance molle de ces tumeurs, leur superficialité par rapport à la muqueuse intestinale, leur structure papillaire spéciale constituent, au point de vue macroscopique, des caractères fondamentaux qui permettent déjà de les distinguer des autres néoplasmes. Nous allons voir que ces caractères sont en rapport avec une structure microscopique particulière .

Caractères microscopiques. — Nous étudierons séparément les deux variétés : la forme pédiculée et la forme sessile.

Lorsqu'il existe un pédicule, la tumeur est divisée en lobes eux-mêmes subdivisés en lobules; chaque lobule est formé de deux zones (fig. 12); une zone profonde, peu considérable, qui n'est que l'épanouissement du

TUMEURS VILLEUSES

pédicule et qui se compose, comme lui, de petits vaisseaux, de fibres musculaires lisses et de fibres conjonctives, avec quelques cellules migratrices et des cellules conjonctives jeunes, et une zone périphérique, beaucoup plus importante, qui comprend des papilles plus ou moins divisées et ramifiées à leur sommet, plus ou moins fusionnées à leur base. La zone superficielle est constituée par un tissu interstitiel renfermant des tubes d'apparence glandulaire; la surface de la tumeur est tapissée d'un épithélium cylindrique.

Le tissu interstitiel n'est pas composé, comme dans la plupart des épithéliomes cylindriques, de tissu fibreux de nouvelle formation ; mais il est formé de fibrilles lâches, constituant une sorte de réticulum, et contenant une grande quantité de cellules migratrices et de cellules conjonctives jeunes ; on y trouve, surtout vers la base du lobule, quelques fibres musculaires lisses partant du pédicule, et de nombreux petits vaisseaux arrivant jusque vers l'extrémité supérieure des prolongements papilliformes. Cette structure rappelle très exactement le tissu interstitiel des adénomes du rectum.

Dans le tissu conjonctif, on trouve une très grande quantité de tubes épithéliaux d'aspect glandulaire, aussi bien à la base qu'à l'extrémité des prolongements papilliformes ; ceux-ci, disons-le dès à présent, n'ont donc aucun rapport histologique avec les villosités normales de l'intestin grêle. Les tubes, d'apparence glandulaire, sont plus ou moins ramifiés ; ils sont plus irréguliers vers la périphérie du lobule que vers sa base. On rencontre aussi quelques petites cavités kystiques tapissées d'un épithélium.

Caractères de Vépithélium . — Les caractères de 1 epithélium glandulaire rattachent les tumeurs villeuses aux épithéliomes cylindriques du rectum. Toutefois, cet épithélium présente des particularités remarquables, qui sont les suivantes : 1° passage graduel, en allant de la base vers la périphérie du lobule, des caractères de l'adénome à ceux de l'épithéliome cylindrique typique ; 2° prédominance, dans la tumeur, de formes de transition établissant le passage entre ces deux types d'éléments épithéliaux.

Eu effet, on trouve souvent vers la base du lobule quelques tubes

ANATOMIE PATHOLOGIQUE 101

glandulaires tout à fait semblables à ceux des adénomes ou de la muqueuse normale. Nous ne reviendrons pas ici sur leurs caractères qui ont été longuement décrits à propos des adénomes (1). Mais à mesure qu'on s'éloigne de cette région, on rencontre des groupes d'éléments épithéliomateux alternant avec des éléments d'apparence normale ; en outre, ces éléments eux-mêmes se modifient progressivement de façon à évoluer vers le type épithéliomateux. Les cellules à plateau s'allongent, leur protoplasme est plus granuleux et plus colorable par les réactifs ; les noyaux moins nettement arrondis et plus anfractueux, plus riches en chromatine, et pourvus de chromosomes plus irréguliers ; vers la

FiG. 13. — Formes de transition observées dans les tumeurs villeuses, entre la cellule caliciforme normale 1 et la cellule cylindrique épithéliomateuse 5. (Figure semi-schématique.)

périphérie du lobule, ces caractères se sont accentués à leur maximum et les noyaux sont souvent devenus multiples dans chaque cellule ; celles-ci peuvent même se superposer sur deux ou trois rangées et former des végétations remplies de noyaux. Quant aux cellules caliciformes, leur partie muqueuse diminue de plus en plus ; à mesure qu'on se rapproche de la périphérie, le protoplasme devient de plus en plus abondant à la partie inférieure de la cellule tout en prenant, ainsi que le noyau, les caractères épithéliomateux ; le mucus se présente sous forme d'une cupule muqueuse occupant la partie supérieure de la cellule, cupule qui diminue de plus en plus et finit par disparaître dans la région périphérique du lobule. Ainsi, on n'aperçoit plus dans cette dernière région que de L'épilhéliome cylindrique typique i^ig. 13). Toutefois, il importe de remarquer que l'irrégularité des tubes épithéliaux et les anomalies de

(1) Voir plus haut, p. 9 et suiv., consulter aussi QuÉNU et Landel. Rev. de gynccol. et de chir. a'bdum.,]\x\n 1898.

TUMEURS VILLEUSES

l'épithélium glandulaire sont moins accentuées en général que dans les épithéliomes cylindriques ordinaires.

L'épithélium qui recouvre la surface de la tumeur présente les mêmes caractères que dans les tubes glandulaires voisins.

Nous avons signalé, dans notre étude sur les adénomes, les modifications dégénératives et les transformations kystiques des glandes. Ici, ces modifications sont remplacées par une transformation épithéliomateuse des éléments ; aussi les kystes restent-ils toujours peu développés. Dans ces kystes, l'épithélium, plus ou moins aplati, présente les mêmes caractères que dans les tubes voisins.

Pédicule. — Le pédicule est formé de petits vaisseaux, de fibres conjonctives et de fibres musculaires lisses ; une petite quantité de cellules conjonctives jeunes sont interposées entre ces éléments. Cette structure rappelle exactement celle que nous avons trouvée dans le pédicule des adénomes du rectum.

Dans les tumeurs villeuses sessiles, les caractères sont peu différents. La formation néoplasique se trouve immédiatement au-dessus de la muscularis niucosse et remplace la couche glandulaire de la muqueuse. Elle est formée de papilles tantôt droites, tantôt ramifiées et irrégulières, plus ou moins fusionnées ensemble à leur base, ce qui détermine à ce niveau l'existence d'une nappe continue reposant sur la muscularis mucosœ. La néoplasme en entier, y compris l'extrémité des papilles, est constitué par du tissu interstitiel contenant des glandes ; la surface de la tumeur est entièrement revêtue d'épithélium cylindrique. Le tissu interstitiel rappelle exactement celui de la muqueuse normale : il est formé d'un reticulum fîbrillaire lâche contenant dans ses mailles des cellules conjonctives et de nombreuses cellules migratrices, il ne renferme aucune néoformation fibreuse. Il est d'ailleurs fort peu développé par rapport aux éléments épithéliaux.

Ceux-ci sont représentés par l'épithélium qui recouvre les papilles ou qui tapisse les tubes glandulaires. Ces tubes se rencontrent aussi bien dans la région inférieure de la tumeur que dans les papilles ellesmêmes ; ils sont assez semblables, comme orientation, à ceux de la