ADÉNOMES DU RECTUM (POLYPES
La description des adénomes du rectum est, dans la plupart des livres, confondue avec celle des polypes; c'est qu'en effet le plus grand nombre des tumeurs pédiculées du rectum est constitué par des adénomes, c'est pour la même raison qu'on a établi une sorte de synonymie entre les polypes et les tumeurs bénignes. En réalité les productions pédiculées, les polypes^ appartiennent aux lésions les plus dissemblables : les unes sont de nature nettement inflammatoire (végétations, condylomes,etc.),les autres sont des hémorrhoïdes transformées (polypes fibreux ou angiomateux), des tumeurs conjonctives ou musculaires bénignes (lipomes, myômes), des tumeurs conjonctives malignes (sarcomes et peut-être lymphadénomes),des tumeurs épithéliales bénignes (adénomes), ou manifestement malignes (tumeurs villeuses composées d'épithéliomes cylindriques). La pédiculisation est donc assurément un caractère insuffisant aussi bien au point de vue de l'évolution que de la nature et, si l'on veut conserver le mot polype du rectum^ au moins devrait-on le faire suivre immédiatement, comme on le fait d'ores et déjà pour l'utérus, d'une épithète complémentaire et dire : polype lipomateux, polype adénomateux, polype villeux, sarcomateux, etc. Il nous paraît beaucoup plus simple de s'en tenir, jusqu'à nouvel ordre et en l'absence de notions nettes sur l'étiologie, à la base anatomique et d'étudier dans des chapitres distincts les adénomes, les lipomes, les myômes, les sarcomes, etc.
Les adénomes pédiculés du rectum s'observent pour la plus grande partie chez l'enfant. La première description un peu exacte parait en avoir
ADÉNOMES
été donnée par Stoltz dans la Gazette médicale de Strasbourg en 1841 (1).
Avant 1841, Félizet et Branca (2) n'ont trouvé que 3 observations se rapportant en toute certitude aux polypes de l'enfance, ce sont celles de Leautaud (3), chirurgien juré de la ville d'Arles (1760), de Lange (1776), dans les mémoires de Schmucker (4), de Schneider (5), et de Fulda (6).
La priorité pour la description clinique et anatomique des polypes rectaux fut bientôt contestée à Stoltz par Gigon d' Angoulême (7) et Bourgeois d'Etampes (8). En réalité, le premier travail publié sur les polypes rectaux chez l'enfant est celui de Stoltz (9).
Depuis 1841, les adénomes ont été décrits sous le nom de polypes dans la plupart des articles ou traités didactiques sur le rectum, et dans un certain nombre d'articles de journaux de médecine ; Cornil et Banvier, Virchow, Luschka, Bail, Esmarch nous ont renseignés sur leur structure microscopique que tout dernièrement sont venus compléter deux mémoires, l'un de Branca, l'autre de l'un de nous en collaboration avec Landel (10).
(1) Stoltz. Gaz. méd. de Strasbourg, février 1841.
(2) Traité des maladies de l'enfance, de Grancher, Paris, 1897.
(3) Leautaud. Obs. sur une excroissance polypeuse sortie de l'anus d'un jeune homme. Jovrkal de médecine, de chir. et de pliarmacie, Paris, 1761, t. XV, p. 57.
(4) Mélanges de Schmuclier, Bd II, 1776.
(.5) Schneider. Polypen am Marsdarm. Arch. f. med. Enst., Berlin, 1811, t. I, p. 106.
(6) Journ. fur Gchv.rtshiilfe Frauenzimmer und Kinderliranliheiten, 1828.
(7) GiGON. Mém. sur les polypes du rectum chez les enfants. Rajip. par Heevez de Ché- GOIN. Bull. Acad. méd., 1842-3, t. VIII, p. 72.
(8) Bourgeois. Considér. sur 4 polypes du rectum. Bulletin de tliérap., Paris, 1842, t. XXIII, p. 263. — Nouvelles observ. touchant les piolypes de l'anus chez les enfants. IKdem, 1843, t. XXV, p. 360. — Quelques réflexions sur les polypes du rectum. Union médicale, Paris, 1853, t. VII, p. 322.
(9) Voir pour cet historique, Stoltz (A.). Nouvelles observations de polype du rectum chez les enfants, précédées et suivies de remarques historiques et critiques. Gaz. méd. de Strashuurg , 1859, p. 157 et 1860, p. 7.
(10) Consulter encore : Ball. The rectum, and anus. Londres, 1887. — Ball. The benign. neopl. of the rectum. Brit. med. Journ., 1890, t. 11, p. 1352, et Trans. royal Acad. of Ireland, Dublin, 1890, t. VIII, p. 407. — Bardenhbuer. Eine seltener form von multiplen Drûsen nacherungen der gesammten ûickdarms und Eectalschleimhaut neben Carcinoma Kect. AroMv fiir Min. Chir., Berlin, 1890, t. XLV,p. 887. — Bosseet. Ueber Mastdarmpolypen bei Kmdern. Th. Strasbourg, 1892. — Beanca. i^wZZe^. de la Soc. aiiat., Paris, février 1897, p. 161, et Traité des maladies de l'enfance, 1897, p. 736. — Bowlby. DifEuse polypoid growth of large intestine. Trans. of the path. Soc. of London, 1893, vol. XXXIV, p. 108. — COENIL et Kanvier. Hist. Path., 1881, p. 341. — Cornil. Gaz. médicale de Paris, 1865.— Cripps. Two cases of disseminated polypes of the rectum. Trans. of the path. Soc. of London, 1881-1882, vol. XXXIII, p. 165. — Bict. encijolopéd. des Sciences médicales, art. Rectum (TrÉLAT et Delens). — Nou-
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Anatomie pathologique. — En général les adénomes pédiculés du rectum sont de petit volume, ils sont comparés à une cerise, à une noix, à une framboise, rarement ils atteignent les dimensions d'un œuf de poule ; Esmarch cependant cite un cas de Kaemm où le polype remplissait toute la cavité du rectum et pesait 4 livres. Gosselin en a vu du volume d'une pomme de reinette ; il y a peu de temps, Mouchet a présenté à la Société anatomique de Paris un adénome du rectum comparable à une grosse mandarine (1). Sur les 15 cas qu'il nous a été donné d'observer personnellement, aucune pièce ne dépassait le volume d'une noix. Leur surface, généralement d'un rouge vif, est tantôt lisse, tantôt hérissée de petites saillies qui les ont fait comparer à des fraises ou à des framboises ; parfois les sillons se creusent davantage et découpent l'adénome en véri-
veau dict. de méd et chir. j^ratiqnes, art. Eectum (GosSELiN). — Dalton. Case of multiple papillomata of colon and rectum. Trans. of the path. Soc. of Londun, 1893, vol. XLIV. — EsMAECH. Deutsche CMrurgle. Die KvanliUelten des Mastdarmes, p. 183. — Fink. 2Iultvple Adénome in Mastdarmals ZTrsaelie fur Carcinom. Inaug. Dissert., Greifswald 1894. — GlRAL- DÈS. Leçons clin, sur Les mal. ohirurg . des enfants, Paris, 1868, p. 330. — FOCHIEE. Polypes multiples du rectum. Lyon méd., 187.5, t. XVIII, p. 364. — Gueesant. Polypes du rectum chez l'enfant. Gaz. des hôpit., Paris, 1846, p. 629; Ihldem, 18.51, p. Ii5 -.Diill. gé/iéral de Thérapeutique, Paris, 1854, t. LXVI, p. 367. — HASfDFOED. Polypes multiples du gros intestin avec cancer du rectum. Trang. of the path. Soc, London, 1890, p. 133. — Hauser. Beobachtung eines polypen im Mastdarmes. Zeitsoh. der K.-K. Gesellsch. d' Aerzte tu Wien, 1845, t. I, p. 393. Ueber polyposis intestinalis adenom and deren Beziehungen zur Krebs entwicklung Dent. Aroh. fur Min. Med., Bd LV, 1895, S. 429-448. — Kelsey. Adeno-papilloma of the rectum. JV. Y. med. Journ., 7 août 1886. — Leïzeeich. Adénomes multiples du gros intestin. Vlrchorv's Arch., 1881, t. XLI. — Luschka. Ueber polyp. Vegetationen der gesammten Dickdarms Schleimhaut. Virchow's Arch., 1860, Bd. XX, p. 139. — Morton. A case of multiple adenomatoses polypi of the large intestine associated with carcinom both the sigmoïd flexure and lowerend of the rectum. The Laiicet, London, 1895, vol. I, n° 20, p. 1245-1246. — Port. Multiple Polypen bildung im tractus intestinali. Arch. f. Min. Chir., 1895, Bd XLII. — Eokitansky. Polypen. Hanclbuch der spec. path., Anat. Wien, 1842, t. 11, p. 263. — Schwab. Prolifér. polyp. multiples du côlon et du rectum. Beitràgex. Min. Chir., Tûbingen, t. XVIII, fasc. 2, et Semaine viéd. ,ISQ7, p. 312. — Tachaed. Note sur un cas de polype papilliforme du rectum. Gaz. des hôpit., Paris, 1870, p. 214. — Weichselbaum . Polyposis des Dickdarm mit drei Adenocarcinom. Wiener mediziniache Presse, 1893, n° 51, p. 2016. — Whitehead, Multiple aden. of colon and rectum. Brit. med. J ., 1884, t. I, p. 410. — WuLF. Ensteh. der DicMa.rm.kreb se a us Dar»i.polype. Inaug. Disaert., Kiel, 1892. — WOODMAN. A case of obstinate diarrhœa and hfemorrhage from the bowels, cured at once by removal of a polypus from the rectum. Med. Times and Gaz., London, 1864, t. I, p. 489 et Structure of polypi of the rectum. Med. Presse and Cire, London, 1875, N. S., t. XIX, p. 375.
(1) Mouchet. Bull. Soc. anat., Paris, déc. 1894. Pozzi a observé un adénome pédiculé du rectum mesurant 8 cent, sur 7. (Pozzi. Note sur deux cas d'adénome du rectum, l'un sessile, l'autre pédiculé, chez des adultes. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., Paris, 1884, p. 559 et 966.)
ADÉNOMES
tables lobules ou lobes ; parfois encore les petites saillies de la surface s'exagèrent et font ressembler les polypes à de véritables papillomes (1).
Les adénomes sont uniques ou multiples. Luschka, Richet, Fochier,etc., ont rapporté des observations d'adénomes multiples. Richet, dans la thèse d'un de ses élèves (2), raconte l'histoire d'un jeune homme de 21 ans qui était sujet à des hémorrhagies épuisantes et chez lequel il put, à l'aide d'un spéculum, extraire de 80 à 100 polypes. Robin examina leur structure et les considéra comme des hypertrophies des glandules du rectum. Depuis une dizaine d'années surtout, les observations se sont multipliées et il suffit, pour s'en convaincre, de consulter la bibliographie postérieure aux mémoires de Bail et de Bardenheuer. Ces productions polypeuses multiples ne sont pas localisées au rectum, elles s'étendent fréquemment au reste du gros intestin; on en a trouvé depuis le caecum jusqu'à l'anus (3), recouvrant toute la surface intestinale, très divers comme forme, comme volume et comme pédicules.
Les observations de Bardenheuer et de beaucoup d'autres ont montré que les polypes multiples sont assez souvent associés à l'existence d'un carcinome épithélial. Dans trois cas personnels de polypose colique que nous possédons, nous avons vérifié cette association et nous ne mettons pas en doute que ces productions n'aient une déplorable tendance à devenir le point de départ d'épithéliomes, mais nous reprendrons ce point intéressant dans un chapitre spécial.
Les adénomes du rectum sont parfois sessiles ou rattachés à l'intestin par un large repli de la muqueuse ; le plus souvent ils sont pédiculés, et c'est pour cette raison, avons-nous déjà dit plus haut, qu'on confond souvent leur description avec celle des polypes. Ces pédicules présentent la plus grande variété: ici longs, minces et cordiformes, ils sont
(1) Ce sont ces dififérences d'aspectqui ontconduit quelques pathologistes, Esmarch par exemple, à diviser les polypes en villeux et en glandulaires : cette classification est défectueuse, car les polypes dits villeux renferment également des productions adénomateuses et sont de véritables adénomes villeux. L'étude de ces tumeurs sera reprise à propos des tumeurs villeuses. (Voy. plus loin chapitre IV.)
(2) Chaeqelaigue. Th. Paris, 1859, p. 38, et Richet. Traité prat. (Tajiat. mêdico-cMr ., 7^ édition, p. 1011, Paris, 1877.
(3) La polypose s'étend même à l'intestin grêle et à l'estomac. Cas de W. Collier, femme morte d'invagination intestinale. Brit, med. J., 19 octobre 1895.
HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE 9
ailleurs courts et assez étroits; la première disposition est la plus commune.
Le point d'insertion n'est soumis à aucune règle fixe; cependant la plupart du temps on les trouve implantés à 3 ou 4 centimètres de l'anus ou plus haut, mais à la portée du doigt (1). Les cas où l'insertion est élevée, à 10 ou 15 centimètres, sont des plus rares.
Histologie pathologique. — Nos recherches personnelles (2) ont porté sur 11 cas d'adénomes pédiculés du rectum, provenant soit de notre service, soit du service de notre collègue Broca qui nous les a obligeamment fait remettre (3).
(1) Le plus ordinairement l'insertion se fait dans le tiers inférieur du rectum (Esmarcli)» à environ 2 pouces de l'anus (Bail), l'implantation sur la face postérieure serait la plus commune.
(2) E. QuÉNU et G. LA'SDEL. Bévue de gynécologie et de chirurgie abdominale, n° 3, juin 1898, p. 487. Toute cette étude histologique est tirée de ce mémoire.
(3) Dans les 6 premiers cas, nous avons reçu les pièces peu de temps après leur extirpation ; elles ont été débitées en tranches minces suivant des plans parallèles à la direction du pédicule et fixées dans la liqueur de Flemming forte, puis lavées et incluses dans la paraffine d'après la méthode connue. Les coupes ont été pratiquées au moins dans deux morceaux différents, dont l'un était toujours celui qui correspondait à l'insertion du pédicule. Nous avons constamment appliqué à l'étude de ces six adénomes au moins trois des méthodes de coloration suivantes (4) ;
1° Fuchsine acide S.
et acide picrique.
2° Fuchsine acide S.,
acide picrique et
bleu Victoria.
3° Safranine et bleu
Victoria.
4° Safranine et liqueur de Benda.
