TRAITEMENT DES DEUX BOUTS DANS LA RÉSECTION DU RECTUM

une série de replis spiroïdes qui offrent une résistance élastique à la colonne fécale. Ce mode de procéder a été accepté immédiatement par Gerster (1) et semble actuellement adopté par un grand nombre de chirurgiens allemands (2) (Eiselsberg, Riedel, Rehn, etc.). Bail en Irlande, Ghaput en France y ont eu recours avec avantage ; Keen, au contraire, déclare s'en être mal trouvé, l'affrontement se faisant moins bien après la torsion que dans les conditions habituelles. Nous n'avons pas d'expérience personnelle sur les résultats de ces diverses opérations.

2° Traitement des deux bouts dans la résection du rectum. —

Lorsqu'on pratique la résection du rectum, on se trouve en présence de deux bouts.

Kraske (3), au début, ne fit qu'une suture partielle des deux bouts ; il se contenta de suturer leur paroi antérieure, puis il fît la suture circulaire ; enfin il adopta une modification opératoire, conseillée par Hochenegg et caractérisée par l'invagination du bout supérieur dans le bout inférieur (4). Aujourd'hui il revient à la suture circulaire, bien qu'il considère sa fistulisation comme un accident habituel (5). Ges variations dans la technique d'un même opérateur nous montrent bien qu'il n'a pas toujours été satisfait de son manuel opératoire et que les résultats de la suture ne sont pas toujours aussi bons qu'on pourrait le croire a priori.

(1) Geestee (Arpad g.). Medio. Record, 10 février 1894, et Armais of Surgery, 1895, t. II, p. 499.

(2) Voir la discussion du XXVI^ Congrès des chirurgiens allemands, à Berlin, 1897.

(3) Kraske. Ueber Resectio Recti. Communication au Congrès des médecins et naturalistes allemands, d'après le Centralblatt fiir Chirurgie, 1891^ p. 942.

(4) MOULONGUET (Extirpation du cancer du rectum. Gaz. hebdoniad. de médecine et de chirugie, 1890) a modifié le procédé d'Hochenegg eu ne conservant du bout inférieur que l'appareil sphinctérien et en implantant dans cet appareil conservé le bout supérieur abaissé . Benno Schmidt (Beitragzur operativen Behandlung der Mastdarmlirebsea. Beutsch. Zeitschr. f. Chir., 1892, t. XXXIV, p. 549), a imité cette conduite après avoir opéré non plus par la voie sacrée, mais par la voie périnéale. Cael Kogr {Jliincheii. med. Wochensch.,5 et 15 fév. 1895) décrit une pratique analogue : il descend le bout central à travers l'anus ; seulement au lieu de le fixer à la peau, il fend auparavant le spbincter en arrière, enlève toute la muqueuse de la partie sphinctérienne et suture la muqueuse du bout supérieur à la peau de la région anale.

(5) Kraske. Samml.kUn. Vortr., 1897.

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Aussi voit-on imaginer de nombreux procédés de suture qui du reste n'ont guère eu d'adeptes que leurs auteurs. Perron (1) propose un procédé qui a pour but de former une suture irréprochable. Il attire au dehors le bout inférieur, le retournant en doigt de gant, la face muqueuse en dehors; puis, dans ce cylindre, il invagine le bout supérieur jusqu'à ce que les bords de sa section arrivent au niveau de l'extrémité du bout inférieur retourné. Les deux bouts se correspondant par leur face celluleuse, il les suture convenablement au dehors de l'anus ; puis la suture faite, il réduit le prolapsus.

Villar (2) fait sur chaque bout une incision médiane postérieure de 2 à 3 centimètres ; les deux lèvres de la fente s'écartent, on excise le sommet des angles, on abrase la muqueuse dans une hauteur de 1 centimètre, puis on fait deux plans de sutures, l'un tout près de la muqueuse, l'autre au bord libre de la musculeuse. On a ainsi un élargissement de l'intestin au niveau de la suture. Morestin (3) supprime 12 millimètres de muqueuse sur le bout supérieur ; sur le bout inférieur il supprime la musculeuse ; puis il emboîte les deux bouts ainsi préparés, suturant circulairement les muqueuses, rabattant la manchette musculeuse du bout supérieur et suturant les musculeuses.

Les pratiques varient, on le voit, beaucoup suivant les opérateurs.

Quelques points semblent toutefois généralement acceptés : il faut multiplier les plans de sutures (Gzerny, Morestin) ; il faut maintenir un drain dans l'intérieur du calibre intestinal (Hochenegg, Krônlein), et il faut placer contre le rectum un tamponnement iodoformé qui soutiendra ses parois et qui, en cas d'échec de la suture, conduira les matières intestinales au dehors.

Ce qui fait que les sutures tiennent souvent mal, c'est le tiraillement des parties ; aussi Gzerny conseille-t-il, lorsqu'on prévoit des tiraillements, de fendre le bout anal sur la ligne médiane postérieure et de suturer

<1) Perron. Gaz. hehd. dea se. méd. de Bordeaux, 1890. C'est appliquer au rectum le procédé général décrit par Widenhata Maunsell pour les opérations sur le tube digestif (voir Ain. J. of vied. se, 1892, I, 245).

(2) Labordère. Contribution à Vétvde du traitement chirurgical du cancer du rectum. Th. de Bordeaux, 1891.

(3) Morestin. Des opérations qui se pratiquent par la voie sacrée . Th. de Paris, 1894, p. 219-

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indépendamment les deux moitiés, laissant la plaie postérieure béante.

Lange (1), de New- York, après avoir réséqué l'intestin par la voie sacrée, fît une incision en avant de l'anus remontant assez haut pour entamer quelques fibres du releveur. Le segment anal, avec son appareil sphinctérien, ainsi libéré, peut être remonté de 4 à 5 centimètres à la rencontre du bout supérieur.

Dans ces dernières années Marcy (2), Meyer (3) ont eu recours, pour remplacer les sutures, au bouton de Murphy et ont eu des succès. Cette méthode ne nous semble toutefois présenter que de rares indications, l'épaisseur des parties, l'absence de revêtement péritonéal devant gêner pour l'application du bouton.

Pour assurer le maintien de la suture, quelques chirurgiens ont conseillé de faire une section postérieure du sphincter, diminuant ainsi l'effort de la première garde-robe ; d'autres ont préconisé l'anus iliaque préalable (Schede). Malgré toutes les précautions prises, la suture manque fréquemment et en dehors des complications immédiates souvent mortelles, il en résulte des fistules pour lesquelles on a préconisé diverses interventions : la simple section, si la fistule est basse, la dissection et l'inversion de la membrane fistuleuse, suivie d'une suture à deux étages (Morestin), une véritable opération autoplastique [Kraske, Birscher (4)].

3° Suppression des deux bouts, établissement d'un anus iliaque définitif. — Tout ce que nous avons dit précédemment sur les inconvénients immédiats ou secondaires de l'anus sacré doit convaincre que la formation d'un anus sacré est une fort médiocre solution. Si, au point de vue des illusions laissées au malade, cet anus présente quelques avantages, ces avantages sont largement compensés par les difficultés qu'éprouvent les patients à faire eux-mêmes leur toilette et à maintenir un bandage ou un appareil approprié. Nous ne craignons pas de dire

(1) Lange. Centr.f. Chir., 1893, p. 645.

(2) Makcy. Kemoval of four inches of the rectum for cancer ; anastomosis by Murphybutton. Boston média, and surg. Journ., 1893, t. II, p. 561, et cité par MUKPHT. Med. Rec, N.-Y., 1894, t. I, p. 687.

(3) Meyer. In William J. and Charles H. Mayo. Intestinal anastomosis by Murphybutton. Annals of Surgery, janvier 1895, p. 687.

(4) Birscher (H.). Centralblatt fur Chirurgie, 1893, p. 530.

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que, au même titre que l'anus lombaire de Callisen, l'anus sacré est inférieur à l'anus iliaque. Nous avons depuis longtemps posé en principe que si le rectum doit être extirpé dans toute sa hauteur, depuis l'anus jusqu'à son extrémité supérieure, il vaut mieux se résigner à l'anus iliaque qu'à l'anus sacré. La première fois que nous instituâmes un anus iliaque définitif, nous ne nous étions pas débarrassés complètement de tout le bout sous-jacent à l'anus iliaque; après avoir extirpé le rectum entre deux ligatures comme un sac clos à contenu septique, nous avions fixé à l'angle supérieur de la plaie sacrée le bout supérieur lié et aseptisé, nous résignant à conserver une fistule sacrée, qui devait servir d'issue aux sécrétions du bout intestinal sous-jacent à l'anus iliaque, mais nous ajoutions en note que, évidemment « l'idéal serait de supprimer tout ce bout inférieur » (1). Nous savons actuellement que cette suppression peut se réaliser par deux méthodes : la méthode d'extirpation, la méthode de retournement ou invagination.

d) Suppression du bout rectal supérieur par extirpation. — La suppression de tout l'intestin depuis l'anus jusqu'à l'anus iliaque constitue précisément l'extirpation abdomino-périnéale ou abdomino-sacrée; nous n'avons pas à y revenir.

h) Suppression du bout rectal supérieur ou recto-sigmoïde par retournement. — La deuxième méthode, à laquelle il n'a été fait aucune allusion jusqu'ici, est toute différente.

Un anus iliaque a été établi les jours précédents à titre d'opération préliminaire; le chirurgien se met en devoir de pratiquer l'extirpation du cancer. Cette extirpation faite suivant toutes les règles de l'asepsie, il se trouve en présence d'un bout recto-sigmoïde dont il n'a que faire, le jugeant insuffisamment long pour un anus périnéal, voire même sacré, ou encore, comme nous, estimant mauvais l'anus sacré.

La conduite primitivement tenue par nous, à savoir fixation du bout lié à l'angle supérieur de la plaie avec résignation à une fistule sacrée définitive, a de grands inconvénients : en effet, au bout de peu de jours, le fil coupe l'intestin, la plaie se contamine, devient douloureuse et met un temps infini à se guérir. Abandonner le bout intestinal au fond de

(1) QuÉNU. Presse méd., nov. 1895.

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l'excavation sacrée, comme l'a fait Chaput, est encore plus critiquable (1). Adopter alors la conduite de Czerny, Bœckel, c'est-à-dire se mettre à faire l'extirpation du bout sigmoïde en s'aidant de la voie abdominale par nécessité, est chose rationnelle, mais à une opération déjà très laborieuse on se résout à ajouter l'ouverture du ventre pour revenir en terminant à la voie sacrée; c'est incontestablement allonger la durée de l'opération et augmenter les mauvaises chances d'une opération longue et grave sans cela.

C'est au cours de telles difficultés que l'un de nous (2) eut l'idée, le 14 novembre 1896, de se débarrasser d'une autre manière du bout intestinal gênant, en le retournant comme un doigt de gant de bas en haut vers l'orifice inférieur de l'anus iliaque.

Pour cela une longue pince flexible fut introduite par l'orifice inférieur de l'anus iliaque de haut en bas jusqu'à l'extrémité inférieure du segment rectal, toujours fermé par sa ligature élastique ; les mors de la pince étant écartés saisirent cette ligature à travers l'épaisseur des parois ; la pince fermée fut alors relevée doucement par l'aide, pendant que le doigt du chirurgien facilitait par l'excavation sacrée l'invagination intestinale : bientôt la surface muqueuse se présenta à la bouche iliaque et le retournement fut obtenu sans aucune peine.

Nous avons depuis pratiqué avec la même facilité le retournement dans deux autres cas analogues. Le bout retourné, on applique une pince à mésentère sur l'intestin, au ras de la paroi abdominale. La pince tombe du cinquième au huitième jour et il ne reste comme bout inférieur de l'anus iliaque qu'un petit caecum de 2 à 3 centimètres, sans inconvénient aucun. Le premier malade opéré en novembre 1896 fut revu par nous à la fin de juin 1897 et présenté en excellent état à la Société de chirurgie, le 30. Il n'offrait aucune trace de récidive en décembre 1898. Du côté de l'excavation sacrée, il est bon de fermer le mieux

(1) Chaput (Bull. Suc chir., loc. cit.), après avoir fait un anus iliaque avec section complète de l'intestin, fit l'opération de Kraske avec section transversale du sacrum au-dessous du troisième trou sacré. La tumeur réséquée, le bout supérieur fut abandonné dans la plaie, le bout inférieur suturé à la peau.

Gangolphe vient de faire une opération analogue; les chirurgiens lyonnais Nové-Josserand, Vallas, etc., se rallient à l'anus iliaque définitif (Soc. chir., Lyon. Lyon médical, 4 juill. 1897).

(2) QuÉNU. £ull Soc. chir., 24 fév. 1897.

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possible l'ouverture péritonéale ; cette fermeture est plus facilement réalisable avec le retournement qu'avec l'extirpation, car le bout retourné tient dans l'excavation une certaine place et fait bouchon ; il n'y a qu'à le réunir par quelques fils au péritoine du cul-de-sac rectovésical.

Lorsque le retournement est prévu et adopté d'avance avant l'opération d'anus iliaque préliminaire, on a quelque avantage, pour faciliter le retournement, à choisir comme siège de l'anus iliaque un point de l'anse oméga le plus rapproché possible du rectum.

Malheureusement nous avons eu, depuis la publication de ce rapport, quelques déceptions : dans deux cas où nous voulions faire le retournement, nous avons eu beaucoup de difficultés à y parvenir ; ce procédé n'est donc à retenir que dans les cas où s'étant aventuré dans une opération de résection par voie sacrée, et n'ayant devant soi comme bout supérieur qu'un segment très court non abaissable, on peut, à cause de la brièveté du segment compris entre la section sus-cancéreuse et l'anus iliaque, opérer sans difficultés le retournement : nous considérons donc nous-mêmes le retournement comme un procédé d'exception (1).