C. Coccyx
plusieurs cas, réséquer une partie de la prostate et enlever une vésicule séminale dégénérée, en même temps que le rectum cancéreux (1).
(1) Il est digne de remarque que les malades mis à l'abri de toute infection opératoire souffrent peu ou point, malgré de tels délabrements ; ils ne ressentent quelques douleurs, et
OPERATIONS PAR LA VOIE PERINEALE
Technique quand le cancer rectal adhère a la prostate (1). — Le plan de section ne doit plus passer dans ce cas entre la prostate et le
FiG. 57. — 2'' temps : Abrasion d'une tranche prostatique. u. m. Urèthre membraneux. — B. Bulbe. — P, Prostate. — V. Vessie. — S. Vésicules séminales. — ra. Eeleveur de l'anus sectionné. — E. Rectum.
rectum, mais à travers le tissu prostatique dont une tranche suivra le tronçon rectal amputé, tout en respectant l'urèthre. Les premiers temps
souvent très modérées, que lorsqu'au bout de quelques jours il survient une petite complication locale.
(1) Procédé de QuÉNU. Soc, chir., 24 fév. 1897.
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sont les mêmes que dans le procédé périnéal jusques et y compris la section du raphé bulbo-sphinctérien et celle du releveur de l'anus.
FiG. 58. — 3" temps : Les pédicules hémorrhoïdaux moyens sont sectionnés, le péritoine
mis à découvert.
M. III. Urèthre membraneux. — ra. Keleveur de l'anus. — V. Vessie. — ve B. Vésicules séminales. — E. Rectum.
A ce moment Furèthi^e membraneux est mis à découvert au fond de la plaie et on le voit saillir, rempli et distendu par un cathéter. Le pouce
OPÉRATIONS PAR LA VOIE PÉRINÉALE
et l'index saisissant la prostate latéralement sentent le cathéter à travers l'épaisseur du tissu prostatique et repèrent ainsi la direction de l'urèthre ; alors le bistouri placé à plat, parallèle au plan de l'urèthre membraneux, abrase une tranche de prostate et ne laisse entre lui et le conduit uréthral qu'une mince couche de tissu glanduleux. Il devient facile ensuite de compléter, si Ton veut, l'incision prostatique et, au besoin, d'y ajouter l'ablation des vésicules séminales. Le traitement du bout supérieur n'offre aucune particularité.
Ce procédé opératoire a été appliqué sur le vivant, d'abord dans notre service; puis dans le service de notre collègue et ami Schw^artz, qui nous avait prié de l'assister.
Voici une des premières observations :
Obs. — R...,56 ans, nous est adressé par le Dr Moses en décembre 1896, pour un carcinome rectal jugé inopérable par plusieursdenosconfrères. Les symptômes du début remontent à deux ans ; ils ont consisté en une légère douleur pendant la défécation ; puis les garde-robes sont devenues un peu difficiles ; elles n'ont été sanguinolentes que depuis un an.
Actuellement le malade va plus difficilement- à la selle ; les matières expulsées sont peu abondantes, souvent en boules dures, recouvertes de glaires et de sang. Entre les selles, expulsion d'un liquide peu odorant, tachant fortement la chemise. Les douleurs existent aussi pendant la marche ; elles apparaissent même la nuit et sont cause d'insomnie. L'appétit est bon, les fonctions digestives normales, l'aspect général satisfaisant; nous ne notons comme troubles de la fonction urinaire qu'un certain retard dans la miction : le malade pousse parfois pendant dix minutes avant qu'ait lieu l'écoulement d'urine.
L'exploration rectale nous décèle, à trois centimètres environ de l'orifice anal, sur la paroi antérieure du rectum, une surface ulcérée assez large, dont la limite supérieure ainsi envahie n'est pas mobilisable sur la prostate ; elle lui adhère fortement.
Le 12 janvier 1897, nous pratiquons un anus iliaque. Dès l'ouverture de l'anus iliaque, c'est-à-dire le 14, nous connuençons des lavages du rectum avec une solution de permanganate de potasse à 1 pour 2000.
Opération le 19 janvier.
Après introduction d'une sonde métallique dans l'urèthre, le malade est mis dans la position delà taille et on pratique une incision médiane commençant à 6 ou 9 centimètres en avant de l'anus, le contournant et se terminant à 5ou 6 centimètres en arrière.
Dissection de l'anus après fermeture en bourse à l'aide d'un fil de soie, mise à nu desbords antérieurs des releveurs de l'anus et section de ces muscles sur les côtes du rectum ; en arrière, résection du coccyx. Section dans la prostate suivant un plan parallèle au plan de l'urèthre membraneux. Décollement du rectum et abaissement. Le rectum étant suffisamment descendu, on le fixe à la partie postérieure de la plaie périnèale. En ce point, 'e plan rasant la peau se trouve à deux bons travers do doigt de la limite supérieure du néoplasme ; la peau est suturée en avant du rectum, puis on applique une ligature élas-
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tique et on résèque au-dessous (une 2« ligature élastique ayant, bien entendu, été jetée sur le bout qu'on résèque). Il nous reste à nous occuper du nouvel anus qui fera un anus coccygien. Au lieu d'en suturer les bouts à la peau, nous introduisons dans sa cavité un tube en aluminium muni d'une gorge et sur elle nous lions le bout d'intestin qui déborde légèrement le futur emplacement de l'anus.
La plaie périnéale est bourrée avec de la gaze stérilisée ; contre elle et en dehors d'elle pansement iodoformé. Le tube métallique traverse le bandage en T, et un peu de gaze iodoformée, extérieure au pansement, est destinée à recevoir ce qui s'en écoulera. Aussitôt après le pansement et avant le réveil complet, injection de 500 gram. de sérum.
Le soir, 400 gram. de sérum; aucun pliénomène de shock.
Les suites ont été très simples :
Le 24, la canule est complètement détachée et remplacée par un drain intra-rectal, pouls à 70 ; T. à 36°, 8 ; urine, 1,200 grammes.
Le 30, nous régularisons le bout anal et fixons de chaque côté la muqueuse à la peau par deux points de suture.
La malade se lève dès le 10 février, et sort peu après de l'hôpital.
Il rentre à Cochin quelques semaines après pour que nous lui fermions son anus iliaque ; cette fermeture fut obtenue sans incident.
Nous avons revu le malade à plusieurs reprises et en particulier au commencement de l'année 1899, soit deux ans après l'opération. La région opérée n'offrait aucune trace de récidive (1).
II. — Extirpation du rectum par la voie périnéale chez la femme. — Les règles opératoires que nous venons d'exposer s'appliquent à peu près intégralement à l'extirpation du rectum cancéreux chez la femme.
La dissection delà paroi antérieure du rectum, temps le plus important de l'opération, n'offre elle-même que peu de modifications.
En effet, cette paroi présente, comme chez l'homme, deux segments à considérer. Un segment inférieur, étendu de la peau du périnée aux faisceaux antérieurs du releveur, et réuni étroitement à la paroi postérieure du vagin ; un segment supérieur étendu des faisceaux antérieurs du releveur au cul-de-sac péritonéal, et relié au vagin par un tissu cellulaire lâche.
La dissection du segment [inférieur est ici bien moins délicate que chez l'homme, d'abord parce que l'on peut s'éloigner du rectum en avant sans risquer d'intéresser aucun organe essentiel ; ensuite, parce que l'on peut aider sa dissection en mettant un doigt dans la cavité vaginale aseptisée.
La dissection du segment supérieur se fait comme chez l'homme ; les
(1) Voyez fig. 29, p. 59, pour l'esameu liistologique de la pièce enlevée.
OPÉRATIONS PAR LA VOIE PÉRINÉALE
points de repère, les plans anatomiques sont les mêmes. En tirant le rectum vers le coccyx, on fait saillir les faisceaux antérieurs du releveur et se dessiner l'espace décollable prérectal. Cet espace est limité en arrière par Fintestin, en avant par le tiers supérieur de la paroi postérieure du vagin ; latéralement par les deux lames sagittales rectovaginales (faisceaux internes du releveur, son aponévrose supérieure, et
FiG. 59. — Figure analogue à la figure 2. — Entre les faisceaux antérieurs du releveur, on voit la face postérieure de l'extrémité du vagin. Fa. En. Faisceaux antérieurs du releveur de l'anus. — Ra. Releveur de l'anus coupé
latéralement.
la gaine fibreuse des vaisseaux liémorrhoïdaux moyens). Un tissu celluleux lâche comble cet espace ; le doigt le détruit aisément. Les lames sagittales se montrent alors, et se tendent lorsqu'on tire le rectum en arrière. Il suffit alors de les couper au bistouri ou aux ciseaux, comme il a été dit plus haut. Mais décrivons temps par temps, cette technique de l'extirpation du rectum cancéreux chez la femme.
La malade est placée dans le décubitus dorsal ; l'anus est fermé par une suture en bourse.
a) On circonscrit l'anus par une incision ovalaire, dont la grosse extrémité se rapproche de la fourchette vulvaire. On prolonge cette incision en arrière jusqu'à la base du coccyx. Le tracé représente une raquette.
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b) On repasse dans Fincision et l'on coupe le tissu cellulaire souscutané. En arrière, on sectionne la cloison ano-coccygienne ; latéralement, on divise la graisse ischio-rectale jusqu'à ce que l'on voie la face inférieure du releveur. On incise les faisceaux moyens du releveur, à quelques centimètres de leur insertion rectale, puis les faisceaux postérieurs. On ne respecte que les faisceaux antérieurs qui doivent servir de point de repère pour la section du raphé ano-vulvaire.
c) Pour la section de ce raphé, on peut procéder comme chez l'homme, c'est-à-dire passer ses doigts au-dessus des faisceaux antérieurs du releveur, en décollant ce muscle du rectum ; saisir à pleine main tout le septum ano-vulvaire, et le sectionner jusqu'aux faisceaux musculaires exclusivement. Le rectum, tiré en arrière par l'aide, est ainsi protégé par les doigts niêmes de l'opérateur.
Mais comme ici le champ de dissection est plus large, on peut, sans s'occuper du rectum, disséquer la face postérieure du vagin, en la saisissant entre le pouce et l'index, jusqu'à ce que l'on soit arrivé sur les faisceaux antérieurs du releveur.
Dans l'écartement de ces faisceaux se devine déjà l'espace décollable que nous avons décrit plus haut. On l'effondré en détruisant avec le doigt le tissu cellulaire qui le remplit. Les lames sagittales recto-vaginales se montrent alors tendues lorsqu'on tire le rectum vers le coccyx. On les coupe verticalement de haut en bas, très près du vagin. L'intestin retombe alors dans l'angle postérieur de la plaie.
d) L'ouverture du cul-de-sac péritonéal, la section du coccyx, la désinsertion du -méso-rectum se font absolument comme chez l'homme. Nous renvoyons donc, pour la terminaison de cette opération chez la femme, à ce que nous avons dit plus haut.
Depuis 1897, nous avons appliqué treize fois ce procédé, onze fois chez l'homme, deux fois chez la femme. Les onze opérations chezl'homme, dont deux avec résection prostatique, nous ont donné neuf guérisons et deux morts ; les deux opérations chez la femme ont été suivies de guérison ; soit au total 2 morts pour 13, soit 15,3 p. 100. Les deux morts sont dues à l'infection : chez un malade, l'ulcération cancéreuse avait entamé toute l'épaisseur des tuniques rectales et provoqué des adhérences
OPÉRATIONS PAR LA VOIE PÉRINÉALE
intimes avec les tissus voisins : la rupture de ces adhérences au cours de la libération du rectum, amena une petite déchirure, la mort survint en 48 heures de septicémie suraiguë (1) .
Le second malade, après avoir très heureusement traversé les 15 premiers jours, présenta secondairement une gangrène du bout rectal et mourut de pneumonie trois semaines après l'opération.
Nous rapportons comme types, les quatre observations suivantes relatives trois à rhomme et une à la femme (2).
Obs. I (Hôpital Cochin, service de M. Quénu). — Extirpation du rectum parla voie périiiéale,\e 24 décembre 1897. — Louis L. . ., 57 ans maçon, salle Boyer, lit 6.
Antécédents. — Mère morte à soixante-dix-liuit ans, hémiplégique. Il a eu une fièvre typhoïde à trente ans et une bronchite légère à quarante-neuf ans.
Il y a huit mois, en avril 1897, le malade s'est aperçu qu'il rendait par les selles de petites quantités de sang rouge, liquide. Ces hémorrhagies rectales se sont répétées assez souvent.
En juin, il y a dix mois, il a été pris d'une constipation qui n'a plus cessé. Elle a augmenté dans ces derniers temps, et actuellement le malade a de faux besoins d'aller à la garde-robe, qui le prennent trois et cinq fois par jour. Malgré cela, il n'y a jamais eu de véritable occlusion.
Les douleurs se sont montrées en même temps que la constipation, très vives au moment des garde-robes, elles sont continues, sourdes, principalement la nuit.
Le malade a peu maigri. Il n'a perdu ni ses forces, ni son appétit d'une manière sensible. Cependant, depuis deux mois il a quitté tout travail. Les douleurs rectales à peu près continues en sont la cause.
Le toucher rectal permet de sentir une tumeur irrégulière, siégeant sur la partie gauche de l'ampoule rectale (ît de la région sphinctérienne. Cette tumeur, peu volumineuse, se présente sous forme d'un bloc étalé, bourré de nodosités dures et saignantes. Elle est anl'ractueusc à sa partie moyenne.
On atteint facilement avec le doigt la limite supérieure de la tumeur, au-dessus de laquelle la muqueuse rectale redevient saine. Le néoplasme est mobile sur les parois rectales, et ne présente pas d'adhérences en avant. Pas d'adènopathie inguinale.
On pratique le 8 décembre l'anus artificiel sur le côlon, dans la fosse iliaque gauche.
Le 24 décembre 1897, extirpation du rectum par la voie périnéale, avec résection du coccyx. Lorsque la désinsertion du rectum parait achevée, M. Quénu tente le procédé
(1) Malade adressé par le D' Devé,de Beauvais.
(2) Voici les indications de ces 13 observations prises à l'hôpital Coehin : Il opérations périnéales chez l'homme dont : 2 aiwc résection prostatique. R. . ., 19 janvier 1897 (obs. relatée plus lir-ut, p. 2(j3) et Th..., opéré le 16 mars 1897 ; 0..., opéré le 3 avril 1897; V..., opéré le 7 avril 1897; G..., opéré le 9 avril 1897, mort; G..., opéré le 11 nov. 1898, mort; C..., opéré le 21 mars 1899; P..., opéré le 23 avril 1899. Les trois autres observations sont transcrites plus bas. 2 oph'atiom pirinkdes chez la feimm, L. C. . ., opîrée le 11 février 1899 et D..., observ. rapportée ci-dessous.
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du retournement, mais on ne peut faire pénétrer ni sonde ni pince longue dans le segment inférieur de l'anus artificiel, et cela malgré plusieurs tentatives.
On abaisse alors le rectum un peu plus, en désinsérant plus haut le méso-rectum et l'on établit un anus périuéal, immédiatement au-devant du coccyx réséqué. On suture la muqueuse à la peau, avec du catgut. Puis on diminue l'étendue de la plaie périnéale par quelques points de sutures cutanés. La cavité qui reste est bourrée de gaze iodoformée .
Suites opératoires. — Les tils de catgut destinés à fixer l'anus périnéal ont lâché dès le lendemain de l'opération. On les remplace séance tenante par des crins de Florence.
On change la gaze idoformée le sixième jour, on la remplace par une mèche moins volumineuse.
Les suites opératoires sont d'abord excellentes : la température axillaire n'a jamais dépassé 370,1. Pas de suppuration ni de sphacèle immédiats. Mais, vers la troisième semaine, un petit abcès se forme à gauche et en arrière de l'anus. On l'incise et on le draine ; la cicatrisation est très longue à se faire et le malade ne sort définitivement guéri que le 27 mars 1897, trois mois après son opération (1).
Obs. II (Hôpital CocMn, service de M. Quénu). — Extirpation du rectum cancéreux par la méthode périnéale . — Albert H. . ., 45 ans, cultivateur, entré le 14 décembre 1897, salle Boyer, lit n° 1.
Antécédents nuls. — H. .. n'a jamais eu la moindre maladie.
En mars 1897, il y a neuf mois, il s'est aperçu qu'il avait des selles sanguinolentes. Le sang était rouge, non mêlé aux matières fécales. Il n'a jamais eu d'hémorrhagie sérieuse .
Depuis le mois de juillet, les selles sont devenues pénibles et douloureuses, et dans les derniers temps, les matières étaient absolument déformées, comme passées à la filière .
Depuis quatre semaines, il a de faux besoins, dont quelques-uns sont suivis de selles noirâtres, sans matières fécales. Depuis ces derniers temps seulement, le malade éprouve des douleurs spontanées dans le fondement, avec irradiation dans le sacrum, et plus fortes la nuit que le jour. Le malade a maigri depuis trois mois ; il a perdu une partie de ses forces et son appétit a beaucoup diminué. Malgré cela, il a continué son travail. Il existe sur la partie postérieure de l'ampoule rectale et de la portion sphinctérienne de l'anus, une tumeur qui remonte assez haut dans le rectum, puisque le doigt n'atteint que très difficilement sa limite supérieure. Elle est irrégulière, anfractueuse en certains points, dure en d'autres. Son contour est net, sauf à gauche, où elle se termine par une véritable frange assez molle.
La paroi antérieure du rectum ne paraît pas envahie. Pas d'adénopathie inguinale. Anus iliaque gauche le 29 décembre 1897.
On fait, par le bout inférieur, des lavages à l'eau oxygénée, qui ressortent par le rectum. L'anus iliaque fonctionne bien, et les matières fécales ne passent pas dans le bout inférieur.
Extirpation du rectum le 14 janvier 1898. (1) La pièce est représentée Planche X, A.
OPÉRATIONS PAR LA VOIE PÉRINÉALE
On enlève le rectum par la voie péruiéale, combinée à la résection du coccyx. En tirant sur les fils de la suture en bourse, le fil déchire la paroi anale ; on est obligé de mettre un lien circulaire au-dessus.
On diminue, par quelques points de suture, l'étendue de la plaie périnéale à sa partie antérieure, près des bourses, ainsi qu'en avant et en arrière du nouvel anus périnéal. L'anus est réuni à la peau du périnée avec de la soie.
Su/tes opératoires. — La température s'est élevée au-dessus de 38», entre le troisième et le sixième jour; cela était dû à la présence d'un petit abcès situé sur la pai-tie gauche et postérieure de l'anus. On a ouvert cet abcès, on l'a drainé, et dès le 22, il était fermé.
Le 19 janvier, cinq jours après l'opération, on enlève la gaze iodoformèe qui bourre la plaie périnéale. On la remplace par une mèche plus petite, qu'on étale sous la plaie sans l'enfoncer. On la renouvelle tous les deux jours jusqu'à guérison complète, c'est-à-dire le 7 avril 1898 (1).
Obs. III (Hôpital Cochin, service de M. Quénu). — Extirpation du rectum cancéreux par la voie périnéale. — Henri R..., 54 ans, cocher de fiacre, entré le 24 janvier 1898, lit n" 18.
Antécédents. — Une sœur morte tuberculeuse. A l'âge de vingt-quatre ans, il a eu une dysenterie contractée au camp de Chàlons ; elle a duré quatorze jours.
Au mois de septembre 1897, il y a quatre mois, le malade a remarqué que ses matières, jusque-là normales, devenaient dures comme du bois; elles étaient am-ondies sous forme de billes et étaient striées d'une petite quantité de sang. Mais il n'eut pas, à proprement parler, de constipation durable, et c'est à peine s'il prit quelques lavements.
Il présenta des épreintes et du ténesme presque dès les premiers temps ; tantôt il rendait des matières fécales roidées en boule, tantôt du hquide intestinal teinté de sang. Ces épreintes ont augmenté ; c'est ce qui le fatigue le plus actuellement. Il a, de plus, des douleurs continues, localisées à l'anus, et irradiées au coccyx. Elles sont.également vives le jour et la nuit, quand il est assis, couché ou debout. Mais elles sont particulièrement intenses lorsqu'il est pris de ses faux besoins.
Môme en dehors des selles, il perd un peu de sang par l'anus, et ses chemises sont continuellement teintées par une sérosité sanguinolente.
Le malade a maigri depuis trois mois ; son appétit est conservé, ses forces sont intactes.
Parle toucher rectal, on constate une tumeur très saillante, implantée sur la partie postérieure : c'est là qu'elle atteint son maximum, mais elle s'étend sur presque toufe la circonférence du rectum. Un sillon très net sépare la tumeur de la muqueuse saine. Elle est dure, anfractueuse, parsemée de végétations. Elle est située à un demi-doigt de l'anus, c'est-à-dire au-dessus du sphincter ; elle s'élève vers l'ampoule, et le doigt n'atteint pas sa limite supérieure.
Anus iliaque gauche le 10 février 1898.
Extirpation du rectum par la voie périnéale, le 15 février 1898. Les muscles releveurs sont volumineux; leur tranche de section est épaisse. Aussi, peut-on les rapprocher par quelques points de suture, de façon à constituer une sangle musculaire au-devant de la prostate.
(1) La pièce est représentée Planche X, B ^
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L'opération ne présente aucun accident. Après l'abouchement du rectum à la peau, on rétrécit la plaie périnéale par une ligne de sutures dont l'anus forme le centre.
On le tamponne avec de la gaze iodolormée et l'on met une mèche de gaze dans l'anus périnéal.
Suites opératoires. — Dès le lendemain, le malade nous dit qu'il souffre moins que le le lendemain du jour où ou lui a fait l'anus iliaque. Il n'a pas de suintement sanguin: quelques glaires très abondantes et claires sortent par l'anus périnéal.
La plaie présente un très bon aspect: il n'y a pas trace de pus ou de sphacèle. Malgré cela, jusqu'au 27, la température oscilla autour du 38°. Le 27 même, elle atteignit 39», 4 pour retomber à 370 le 28 et rester normale depuis ce jour-là.
Le malade sort guéri le 8 avril, un mois et demi environ après son opération (1).
Ces trois malades sont revenus depuis dans notre service pour la fermeture de Icur anus iliaque ; cette fermeture a été facilement obtenue et sans aucun incident.
Obs. IV (Hôpital Cochin, service de M. Quénu). — Cancer du segment moyen et supérieur du rectum. Ahlat.ionpar la voie périnéale. Guérison. Récidive hépatique. — Mélanie D..., 44 ans, entre le 20avrill898, salle Ricliet, lit n°8.
Réglée à douze ans, régulièrement. Pas de grossesse. En août 1897, elle a été prise d'épreintes et de téncsme dans la partie anale. Ces douleurs sont allées en s'accentuant ; elle avait quinze faux besoins par jour s'accompagnant de l'issue de glaires striées de sang.
Depuis un mois environ, les faux besoins et les glaires ont diminué. Mais depuis huit jours, les matières fécales sont aplaties et rubanées.
La malade va réguUèrement à la selle tous les deux jours. Elle n'a jamais eu d'hémorrhagie véritable par l'anus.
L'état général est bon. Et depuis un an, elle n'aurait perdu que 7 livres.
On sent par le toucher rectal, à 6 centimètres de l'anus, des végétations dures constituant un anneau rétréci, dans lequel le doigt ne peut pénétrer qu'avec difficulté ; à gauche, on atteint la limite supérieure du rétrécissement à 15 centimètres environ de l'anus. A droite au contraire, on sent comme un prolongement qu'il est impossible de dépasser avec le doigt. La paroi rectale cancéreuse est mobile sur les plans avoisinants.
23 avril. Anus contre nature iliaque gauche. L'exploration pelvienne faite au cours de cette intervention, montre qu'il existe dans l'utérus un fibrome assez volumineux, autour duquel il y a des adhérences. Le néoplasme rectal dépasse de 2 à 3 centimètres environ le cul-de-sac recto-utérin. Pas de ganglions dans le méso-rectum, mais dans l'angle de bifurcation de l'iliaque primitive, on sent un petit ganglion assez mou.
L'anus artificiel est placé sur l'anse sigmoïde, à 16 centimètres environ au-dessus du néoplasme.
Le 25. Ouverture de l'anus iliaque.
11 mai 1898. Extirpation périnéale du rectum. Chloroformisation. Décubitus dorsal avec coussin sous le sacrum.
L'opération est exécutée suivant les différents temps suivants: 1" Fermeture de l'anus par une suture en bourse.
2» Incision en raquette autour de l'anus; le manche de la raquette est prolongé jusqu'à la base du coccyx.
3" Section de la graisse ischio-rectale et des faisceaux moyens et postérieurs dureleveur. (1) La pièce est représentée Planche XI, B.
OPÉRATIONS PAR LA VOIE PÉRINÉALE
4° Séparation du rectum de ses attaches vaginales, en disséquant la face postérieure du vagin, le doigt introduit dans le vagin. Cette dissection se fait très facilement, et l'aide ne tire même pas sur le rectum.
5", 6", 7°. La section delà cloison recto-vaginale, la désarticulation coccygienne, l'effondrement du tissu cellulaire présacré ne présentent rien de particulier.
8° On effondre le tissu cellulaire prérectal ; mais en arrivant au péritoine, on tombe sur des adhérences dures que l'on peut cependant détruire. Ces adhérences ferment le cul-de-sac recto-vaginal. Aussi est-on obligé d'ouvrir ce cul-de-sac, à 3 centimètres audessus et en avant.
9° Une valve étant placée dans l'ouverture péritonéale, on incise d'abord la lame gauche du méso-rectum, en plaçant préventivement une pince près du rectum: et l'on coupe entre cette pince et le rectum. On fait de même à droite, moins facilement. On achève la désinsertion du niéso, en le refoulant avec le doigt. L'opération a duré quarante-cinq minutes.
10" Hémostase. On enlève 10 pinces sans faire de ligatures, et on place des ligatures au catgut sur 25 autres.
11° La ligature des lames latérales du méso se fait avec une grande facilité.
12° Suture du péritoine pelvien à la face antérieure du rectum (4 points séparés au catgut) .
13° Restauration des plans périnéaux profonds (releveur et aponévrose) ; on les suture en arrière de la paroi postérieure du vagin, qui bombe et Hotte au-dessus du rectum.
14" Ouverture et lavage du rectum. On bourre la plaie périnéale et on entoure le rectum de gaze iodoformee. On fend le rectum sur toute sa paroi jusqu'à 5 ou 6 centimètres de la plaie périnéale. Il s'écoule une grande quantité de débris sanieux, de liquide intestinal et de sang. Lavage à l'eau oxygénée par le bout inférieur de l'anus artificiel.
15° On incise le rectum couche par couche, circulairement, en faisant l'hémostase, et en réséquant encore l centimètre de muqueuse rectale. La section de la tunique péritonéale permet de se débarrasser d'un gros bourrelet que formait le méso et d'abaisser le rectum de 2 centimètres.
16° Suture de la peau en arrière de l'anus (catgut). Il reste au-devant de l'anus une plaie large, mais peu profonde, que l'on tamponne avec de la gaze iodoformée. Mèche de gaze iodoformee dans le rectum. La section du rectum a passé à 4 bons centimètres de la tumeur. Après l'opération, on injecte à la malade 2 litres 1/2 de sérum. Température: 35°,8 à quatre heures du soir. Pouls : 130.
Le 12. On retire une partie des mèches iodoformées. 1 litre de sérum. Température : 37°,5. Pouls : 125.
Le 13. Paralysie l'adiale droite.
Le 14. Le bout supérieur de l'anus iliaque a été mal bouché et a laissé passer des matières par le bout inférieur ; un suintement fécaloïde s'est fait autour de la plaie périnéale. Pouls: lOO.Température: 37°,5.
Les 16 et 18. On arrive à boucher le bout inférieur de l'anus iliaque.
Le 19. Suintement séro-purulent par la plaie périnéale antérieure, écoulement de pus parla plaie postérieure. On fait sauter quelques points de suture en arrière du rectum, ce qui donne issue à une petite quantité de pus contenu dans un abcès de la grosseur d'une noix.
2juin. Les deux plaies bourgeonnent ; rien à signaler dans le tableau journalier
CANCER
de la malade. Mais un nouvel abcès se forme eu arrière du sacrum ; on l'ouvre et on le draine.
Le 8 juin. Les tampons placés dans le bout supérieur font souffrir la malade ; on les retire et on les remplace par une mèche que l'on enfonce très peu.
Le 18 juin. Les'plaies périnéales sont très réduites. L'antérieure n'a pas plus de largeur qu'une pièce de 2 francs. La malade urine seule pour la première fois.
13 juillet. La malade sort de l'hôpital, conservant son anus iliaque, et une petite fistule en arrière de l'anus périnéal.
Depuis huit jours, l'appétit a diminué. La malade se plaint d'une douleur dans l'épaule droite. Le foie est augmenté de volume, il dépasse de cinq travers de doigt les fausses côtes. 11 y a un peu de pigment biliaire dans les urines. Récidive hépatique (1).
Dans un certain nombre de cas, l'un de nous a, dans l'excision péri-
FlG. 60. — Le segment néoplasique est séparé latéralement de la bande saine conservée, il est attiré et sa base, enserrée dans deux pinces courbes, va être sectionnée.
néale de cancers du rectum, conservé une bande de muqueuse saine afin d'éviter la rétraction cicatricielle ultérieure de l'orifice pour le cas
(1) La pièce enlevée est représentée Planche XI, A.
OPEliATIONS PAlî LA VOIE PÉUINÉALE
où les sutures manqueraient. L'opération, particulièrement applicable aux cancers situés bas et non circulaires, est alors faite sans anus iliaque préalable. L'observation suivie des malades permettra seule de dire si les récidives sont plus fréquentes et plus rapides avec cette manière d'opérer que par les autres procédés d'amputation totale du rectum. Voici dans ces cas spéciaux quelle est notre technique : Procédé de FLvrtmann. — Après dilatation de l'anus et nettoyage aussi
FiG. 61. — Aspect des parties une fois la suture terminée; au niveau de la bande saine conservée, les parties sont exubérantes et forment une sorte de bourrelet.
complet que possible du rectum à l'eau bouillie, on circonscrit, par une incision extérieure à l'anus, la portion de circonférence correspondant à la zone envahie par le néoplasme et l'on sépare au bistouri les tissus pararectaux jusqu'à une certaine hauteur. Cela fait, on place à droite et à gauche de la portion de muqueuse saine à conserver deux pinces longuettes. On coupe verticalement le rectum le long de ces pinces et, attirant en bas la partie à enlever, on avance progressivement, résé-
QDTSNU ET HARTMANN. H — 18
CANCER
quant, si c'est nécessaire, une partie du méso-rectum. Arrivé au-dessus du néoplasme, on place à quelques centimètres plus haut une pince transversale et Ton coupe le rectum (fîg. 60).
On reconstitue les parties en suturant les tranches de section rectale aux bords de la section cutanée. On commence cette suture par la partie inférieure des bords de la languette conservée et l'on est étonné finalement de voir combien facilement et sans tension se laisse abaisser et suturer la tranche de section transversale (fîg. 61).
Un gros drain est placé dans la lumière de l'intestin. Entre le drain et la ligne de sutures on place des tampons d'ouate iodoformée plats, on recouvre de gaze et l'on maintient le tout avec de l'ouate et un bandage rappelant par sa disposition celle du maillot anglais.
Le résultat final est un anus continent pour les matières solides, bordé d'un côté par une demi-bague cicatricielle, de l'autre par un repli de muqueuse qui obture l'orifice.
Cette manière d'opérer n'est en somme qu'un dérivé des méthodes de Péan.
Obs. I. — Épithélioma ano-rectal. Ablation. Guérison. — L..., 56 ans, nous est adressé par notre ami le Varnier. Depuis 20 à 25 ans, ce malade est de temps à autre gêné par des hémorrhoïdes. En 1880, celles-ci furent même le siège d'hémorrhagies abondantes. Un médecin appelé prescrivit un lavement contenant du perchlorure de fer, ce qui amena de vives douleurs, mais fit cesser les hémorrhagies. A partir de ce moment le malade trouve qu'il sort de temps en temps quelque chose par l'anus au moment des garde-robes. Le même état persiste jusqu'en novembre 1890, époque où surviennent des phénomènes nouveaux, lourdeur et pesanteur constante dans la région anale.
Au commencement de 1891, le malade consulte un médecin d'Epcrnay, qui lui dit qu'il ne s'agit que de restes d'hémorrlioïdes et lui prescrit des pilules purgatives et des suppositoires. Comme il ne se produit aucune amélioration à la suite de ce traitement, on fait une dilatation anale. Celle-ci est suivie d'un écoulement de sang épais qui ne dure pas. Déjà à cette époque, il sortait par l'anus un peu d'humeur, d'écume spumeuse, mêlée d'un peu de sang.
Bonne santé habituelle. Pas de syphiUs. Pas de maladie grave en dehors d'une fluxion de poitrine il y a deux ans.
Le père est mort à 78 ans, de vieillesse, la mère à 58 d'un cancer du sein qui a été opéré deux fois à deux ans de distance. Deux frères et une sœur en bonne santé. Une hlle morte à 4 mois et une autre fille actuellement âgée de 20 ans et bien portante.
20 septembre 1891. Le malade se plaint d'une gène douloureuse à peu près constante au niveau de l'anus. Lorsqu'il se couche sur le côté, cette douleur diminue un peu. De même les garde-robes sont suivies d'un soulagement qui dure une heure, une heure et
OPÉliATIONS PAU I.A VOIE PÉlilMiALIÎ
demie. A ce nioiiieni la pesanteur anale recommence. Chaque garde-robe est précédée de l'émission d'un peu d'écume purulente.
A l'examen de la région anale, les fesses rapprochées, on ne voit rien que quelques bosselures hémorrhoïdales bleuâtres; mais, pour peu qu'on déplisse la région, on aperçoit en arrière une ulcération bourgeonnanle louge. Lorsqu'on exagère le déplissement, il est facile de constater que cette ulcération occupe toute la demi-circonférence du canal anal. Elle est couverte de bourgeons en chou-fleur, durs, un peu saignants au contact, peu ulcérés cependant sur leur partie extérieure oii l'on voit des bosselures dures recouveites de fines arborisations violacées.
Au toucher l'ulcération est inégale, remonte sur la paroi postérieure jusqu'à la limite du doigt; elle s'étend latéralement sur la moitié postérieure du côté droit du canal anal, mais n'empiète que pou sur la gauche. Cette ulcération est dure, creusée en son centre, inégale.
On ne trouve de ganglions ni dans les aines, ni au palper de l'abdomen. Sur nos conseils, le malade entre à la maison de santé de la rueBizet. Le 24 septembre, purgation.
Opération, le 26 septembre 1891, par M. Hartmann.' — Conservation d'une bande de muqueuse en avant. Abaissement. Suture, guérison. L'examen histologique montre qu'on a affaire à un épithélioma cylindrique.
Récidive 3 ans plus tard.
Mort dans le courant de l'année 1896, cinq ans après l'opération.
Obs. il — EpitMUoma rectal. Ablation. Guérinon. — A. G..., 53 ans, entre à l'hôpital Bichat le 8 avril 1892. Ce malade, constipé habituel, a, depuis six mois, des selles sanguinolentes, il soulTre notablement depuis 2 mois au moment de la défécation.
Sur la paroi latérale droite de l'ampoule rectale, on trouve une ulcération épithéliomateuse un peu allongée verticalement, mesurant 6 à 7 centimètres de haut.
21 avril 1892. Opération, par M. Hartmann. — Incision curviligne. Excision de toute la partie droite du rectum. Abaissement et suture à la peau des tranches de section.
Guérison.
En août nous revoyons le malade. L'anus est infundibuliforme, bordé sur une grande partie de sa circonférence par un contour scléreux. Il y a de la continence pour les matières solides.
Ors. III. — Epithélioma des iKtrties gauche et j^ostérieure du rectum- Ablation. Guérison. — A. S..., 59 ans, entre le 27 février 1893 a l'hôpital Bichat. Mère morte d'un cancer utérin. Cette malade perd du sang depuis 3 à 4 mois; elle souffre de douleurs rectales surtout marquées la nuit, d'envies fréquentes d'aller à la garde-robe, d'alternatives de constipation et de diarrhée.
Épithélioma commençant immédiatement au-dessus de l'anus, remontant jusqu'à la limite du doigt, occupant les parties postérieure et latérale gauche du rectum. Le fond de l'ulcération est inégal, creusé par places, bourgeonnant en d'autres ; les bords sont surélevés par rapport à la muqueuse voisine saine. A droite de l'ulcération, on trouve une petite tumeur isolée qui donne la sensation d'un pois enchâssé dans la muqueuse.
CANCER
20 mars 1893. Opéirition pav M. Hartmann. — PosUion dorso -sacrée. Incision sur la ligne médiane postérieure jusqu'au voisinage du coccyx ; ouverture large du rectum sur la ligne médiane postérieure. A droite, il persiste une bande saine de rectum. Nous appliquons le long d'elle deux pinces droites, puis circonscrivant tout le reste du pourtour de l'anus par une incision, nous décollons le rectum des parties avoisinantes. Ce décollement n'est pénible qu'en avant. Dès que nous avons atteint une certaine hauteur, nous pouvons abaisser le rectum très facilement. Nous circonscrivons avec des pinces courbes la tumeur qui occupe plus de 11 centimètres de rectum, nous l'extirpons en l'encerclant de pinces, enlevant avec elle une portion du méso-rectum qui contient des ganglions du volume d'un pois.
Abaissement et suture à la peau du bout supérieur attiré. La bande conservée forme un repli antérieur droit. Drain dans le rectum, tampons iodoformés circulairement autour du drain, entre lui etiasuture.
L'examen de l'ulcération, de même que celui de la petite tumeur enchâssée dans la muqueuse, montre qu'on se trouve en présence d'un épithélioma cylindrique (Morax).
Guérison.
Obs. IV. — Epithélioma ano-rectal laissant indejnne la paroi antérieure. Ablation. Guérison. — M. P..., 64 ans, entre le 16 mars 1896 à l'hôpital Bichat. Depuis 5 à 6 mois pesanteur rectale ; depuis 4 mois constatation dans l'orifice anal d'une partie dure. Douleurs, hémorrhagies , expulsion de matières glaireuses. Perte de l'appétit et des forces.
En écartant l'anus, on aperçoit, sur la partie latérale gauche, une sorte de condylome un peu dur, limitant la partie inférieure d'une ulcération. Celle-ci n'est que la terminaison d'une ulcération rectale qui occupe les parois postérieure et latérale du rectum, remontant à 8 centimètres dans le rectum. On y sent des creux et des bosselures.
20 mars 1896. Opération par M. HARTMANN. — Rectotomie postérieure; ablation du néoplasme, ne conservant qu'une bandelette de muqueuse saine en avant. Abaissement du bout supérieur. Suture incomplète. Tampons iodoformés dans la partie non oblitérée des fosses ischio-rectales. Drain rectal.
Guérison opératoire.
En avril 1897 nous opérons de nouveau la malade d'une petite récidive locale à droite de l'orifice^ qui partout ailleurs est honlé par une muqueuse saine.
Obs. V. — Epithélioma de la partie gauche du rectum.. Ablation. Guérison. — V. 'V..., 50 ans, entre le 6 septembre 1898 à l'hôpital Bichat. Pas d'antécédents héréditaires. Il y a quinze mois ce malade a commencé à ressentir une cuisson en allant à la garde-robe. Gêne locale puis ténesme, émission d'un peu de sang et souvent expulsion de matières glaireuses. Difficultés dans les garde-robes.
Au toucher rectal on trouve sur la paroi latérale gauche du rectum un épithélioma qui commence immédiatement au-dessus du canal anal et remonte presque jusqu'à la limite du doigt.
10 septembre 1898. Opération par M. Hartmann. — Incision circonscrivant les trois quarts gauches de l'orifice anal, laissant indemne un pont muquo-cutané à droite. Dissection pararectale jusqu'au-dessus du néoplasme, pincement, excision, etc. Suture à la peau et aux bords de la languette conservée du bout supérieur abaissé.
OPÉRATIONS PAR LA VOIE PÉRINKALE
Guéi'ison.
Ea avril 1899 ce malade va toujours bien, fait de la bicyclette ; il ne souffre que d'un peu d'incontinence des matières liquides.
Obs. VI. — Épilhélioma rectal. Ablation. Guérison. — C. J..., 50 ans, entre le 18janvier 1899 à l'hôpital Bichat. Pas d'antécédents héréditaires. Les premiers symptômes remonteraient à quinze mois auraient consisté en de petites pertes de sang au moment des garde-robes. A ces pertes de sang se sont ajoutées depuis juillet 1898, des douleurs survenant au moment de s'asseoir et pendant la défécation. Depuis deux mois, ces douleurs ont beaucoup augmenté, la défécation demande de grands efforts.
Au toucher, on trouve une vaste ulcération épithéliomateuse commençant à deux centimètres au-dessus de la région sphinctérienne et remontant jusqu'à la limite du doigt, laissant indemne la muqueuse de la région postérieure.
23 janvier 1899. Opération par M. Hartmann. — On circonscrit par une incision curviligne la partie antérieure de l'anus, dépassant en arrière les limites de la portion envahie, puis plaçant des pinces sur les tuniques rectales des deux côtés du pont sain postérieur, on sectionne verticalement le rectum à droite et à gauche de ces pinces. On arrive ainsi à avoir un jour considérable ; attirant en bas les parties antérieures du rectum dégénéré, on dépasse en haut les limites du mal, on place une pince transversalement et l'on sectionne les parties. Abaissant ensuite le rectum sectionné, on le suture à la peau en commençant en arrière par les parties latérales du pont conservé; on arrive ainsi peu à peu à combler une brèche telle qu'au premier abord la suture aurait semblé impossible. Un gros drain est placé dans le rectum. Entre lui et la suture, tampon iodoformé plat.
Guérison ; le malade quitte l'hôpital le 6 avril ; la suture a manqué en grande partie et pour arriver à combler la brèche, il a fallu un temps assez considérable; grâce à la conservation du pont postérieur, l'oritice est largement perméable.
Willems de (Gand) pratique une incision transversale de 6 centimètres au niveau du bord antérieur du sphincter. De chacune des extrémités de cette incision, en part une autre dirigée obliquement en dehors et en arrière et dépassant notablement les tubérosités ischiatiques, l'incision a donc la forme d'un trapèze et limite un lambeau adhérent en arrière et circonscrivant l'anus.
Un cathéter étant placé dans la vessie, on entame aux ciseaux la séparation des muscles sphincter et bulbo-caverneux. Pour mener cette dissection à bonne fin il faut se rappeler la courbure périnéale du rectum et marcher obliquement en haut et en avant afin d'éviter de tomber dans la lumière de Tintestin. Lorsqu'on est arrivé à une profondeur d'environ 3 centimètres, on a atteint le bord supérieur du sphincter et le bulbe est entièrement séparé du rectum; à partir de ce moment, on dépose les ciseaux et on opère avec les doigts pour le décollement de la prostate.
CANCER
On divise ensuite, de chaque côté, la sangle des releveurs, on arrive ainsi jusqu'au péritoine. WiHems donne à son procédé le nom de périnéotomie à lambeaux (1).
3° Opérations par la voie sacrée. — L'idée d'aborder le rectum
FiG. 62 (KrASKE).
cancéreux non plus de bas en haut, mais d'arrière en avant, par la voie sacrée est due à Kraske,
(1) Cong. ohir. ,1S97, séaQcedu22 octobre, p. 629. Le chirurgiea de G-and dans le cours de sa communication réclame la priorité pour son idée d'aborder la libération du rectum par sa face antérieure. Nous faisons simplement observer que dans son mémoire de 1892 {Willems. Bc la périnéiitomie et de ses applications, Fa,na, 1892), M. Willems n'est nullement guiidé par notre idée directrice qui est d'éviter l'introduction du doigt dans le rectum, et que par suite sa techniétait en 1892 toute dififérentede la nôtre et de celle qu'il expose en 1897. (Voy. Quknu et Baudet, Revue de Gynéool.; loc. cit.)
OPÉRATIONS PAR LA VOIE SACRÉE
C'est en 1885, au Congrès des chirurgiens allemands, que Kraske conseilla de s'ouvrir une voie postérieure en sectionnant complètement jusqu'à la hauteur du troisième trou sacré les ligaments insérés sur le bord latéral gauche du sacrum et du coceyx, et en réséquant l'aileron gauche du sacrum suivant une ligne courbe qui, partie du bord infé-
FlG. 63 (HOCHENEGG).
rieur du troisième trou sacré du côté gauche, se terminait au niveau de la corne gauche du sacrum (1).
La communication de Kraske fut le point de départ de toute une série de travaux en Allemagne et en Autriche.
Quelques opérateurs se contentèrent d'inciser les parties molles :
(1) Kraske. Zur Extirpation hochsitzender Mast.darmkrebs. Arch.f.ltlin. Chir. Berlin, 1886, t. XXXIII, p. 562.
CANCER
Emile Zuckerkandl (1) fît une incision parallèle au bord gauche du sacrum, allant de l'épine iliaque postéro-inférieure au creux ischio-rectal. Wôlfler (2) incisa à droite ; son incision commence à un centimètre et demi
FiG. 61 (Baedenheuer).
environ en dehors de l'articulation sacro-coccygienne, décrit un cercle à concavité externe et va se terminer dans le périnée en traversant le creux ischio-rectal. Elle est en partie postérieure, en partie périnéale.
D'autres chirurgiens augmentèrent, au contraire, l'étendue des sections osseuses. Hochenegg (3) fit une résection obliqué de la partie infé-
(1) Emile Zuckerkandl. Ueber die Blossleguug der Beckeuorgane. Wiener Uinisohe Wochenschr., 1889 ; n» 14, p. 276.
(2) WOLFLEE. Ueber deti parasacralen und pararectalen Schnitt zur Blosslegung des Rectum, des Utérus und der Vagiaa. Wiener MiniscJie Wochenschr., 1889, n° 14.
(3) Hochenegg. Die sacrale Méthode der Extirpation von Mastdarmcarcinome. Wiener Minisohe Wochenschr., 1888, no^ 11, 12, 13, 14, 15 et 16, et Ibidem, 1889, n»» 26, 28 et 29.
OPÉRATIONS PAR LA VOIE SACRÉE
rieure gauche du sacrum. Comme Kraske, il commence au niveau du bord inférieur du troisième trou sacré gauche, mais il va ensuite, suivant une ligne courbe, rejoindre la corne droite du sacrum.
FiG. 65 (Rose).
Bardenheuer (1) alla plus loin; il sectionna transversalement le sacrum au niveau du troisième trou.
Rose (2) fit encore plus, et, sous le nom d'amputation transversale du sacrum, il pratiqua l'extirpation de toute la partie du sacrum proéminant de l'anneau pelvien, réunissant par un trait transversal les bords
(1) Baedenheuek. Die Resektion des Mastdarines. Sammlun/i Idinischen VuHra/je. Leipzig, 1887, et Archivf. Min. C'fiir., Berlin, 1801, t. I, p. 887.
(2) Rose, in Maas (Adolf) . Die Amputation des Wirljellianals zum Behuf der hinteren Bauchhôhlenschnittes(derCœliectomiapostica).i)f;<i'wA.>2'tfii6r7t?'./".t7ri;'. Leipzig, 1891, t.XXXlI, p 221, et Rose. Die Cœliectomia postica. Arch. fiir Min. Chirurgie, 1896, t. IV, p. 379.
supérieurs des grandes échancrures sciatiques, et coupant, avec des cisailles, l'os en ligne droite, au niveau des deuxièmes trous sacrés.
Kraske, de son côté, dans un deuxième mémoire, modifiait quelque peu ses conclusions primitives. En 1887, il admet que, suivant la
FiG. 66 (Hbinecke).
hauteur de la tumeur, la plus ou moins grande importance de ses adhérences, on peut, soit limiter la résection osseuse au coccyx, soit, au contraire, l'étendre à toute la portion de sacrum sous-jacente au troisième trou sacré (1).
Tous les procédés, que nous venons de passer en revue, ont trait à des résections osseuses définitives. Celles-ci ont été critiquées par un certain
(1) Kraske. Die sakrale Méthode der Extirpation von Mastdarmkrebsen und die Resectio Recti. Berlin, klin. Woch., 1888, n" 48.
OPÉRATIONS PAR LA VOIE SACREE
nombre de chirurgiens, Heinecke im des premiers. On a parlé d'affaiblissement de la partie inférieure du bassin, de manque de soutien favorisant les prolapsus, de gène des fonctions du sphincter par suite de la perte de ses insertions postérieures coccygiennes, etc. De là sont nées
FiG. 67 (Levy).
les résections osseuses temporaires où l'on taille de véritables lambeaux ostéo-cutanés qu'on relève, puis qu'on réapplique une fois l'opération terminée. Heinecke (1) fend longitudinalement le coccyx et le sacrum, puis coupe transversalement le sacrum entre le troisième et le quatrième trou sacré ; il écarte ensuite les lambeaux osseux.
Levy (2) scie transversalement le sacrum au niveau du quatrième trou
(1) Heinecke. Milnchener iiiediz. Woeh., 1888, t. XXXVII.
(2) Levy (W.). Ueber Mastdarinresection mit querer Dni'chtrennung der Kreussbeins. Berlin, klin. Woch., 1893, n° 13, p. 302.
CANCER
sacré avec une scie à chaîne et rabat en bas, vers l'anus, le lambeau osseux sacro-coccygien.
Schlange (1) fait une résection ostéoplastique identique, mais il laisse le lambeau ostéoplastique soulevé par un tamponnement à la gaze iodoformée, le lambeau ne revenant que progressivement à sa place normale.
Rydygier (2), Billroth, Rehn, Roux, coupent transversalement le sacrum immédiatement au-dessous du troisième trou sacré et le rabattent latéralement.
Borelius (3) rabat de même le segment osseux latéralement, mais son trait de section est un peu oblique, du bord inférieur du troisième trou sacré gauche au bord inférieur du troisième trou sacré droit.
Jeannel (4) fait une ostéotomie transversale du sacrum, une désarticulation intersacro-coccygiennne, une ostéotomie médiane du sacrum, puis relève en dehors les deux lambeaux osseux ainsi taillés. Cette opération médiane permet, ainsi que le dit Farabeuf, d'écarter avec chaque volet sacré, la doublure qui lui applique intérieurement la graisse et les vaisseaux sacrés latéraux, hémorrhoïdaux, etc., alors que les sections faites en dehors des trous sacrés conduisent au milieu de grosses veines, d'artères et de nerfs, le tout traversé par l'uretère (5).
On a reproché à ces diverses méthodes ostéoplastiques d'allonger l'opération, de nécessiter une fermeture post-opératoire longue et laborieuse, d'être, dans certains cas, une source d'accidents. Billroth a vu la nécrose du sacrum ; un malade d'Ullmann est mort parce que, les sutures intestinales ayant manqué, les matières, retenues par le couvercle osseux réappliqué, n'ont pu s'écouler au dehors, etc.
Aussi ces procédés ostéoplastiques n'ont-ils pas acquis une faveur
(1) Schlange. Ueber einige Darmresectionen. Arch . fiiv kliiiische Chirurgie^ Berlin, 1893, t. XLV, p. 675, et Berlin, hlln. Woch., 1892, a» 47.
(2) RyDYGiEE. Eine neue Méthode der temporœren Eesektion des Kreugsteis-sbeines, etc. Cent ralUatt fur Chirurgie, 1896, n" 1, p. 1.
(3) Borelius. Zur Technik der sacralea Operationen. Centralblatt filr Chirurgie, 1895, p. .079.
(i) Jeannel. De la résection temporaire du sacrum pour aborder les organes pelviens. Gaz. hedom. de viéd. et de ehir., 1890, p. 569.
(5) Farabeuf. Précis de manuel ojyératoire, Paris, 1895, p. 1062.
VOIES ABDOMINALES, ABDOMINO-PÉlilNEALES OU ABDOMINO-SACIîÉES 285
très grande, certains môme, comme Roux, les ont pratiqués au début, puis sont revenus à l'ablation définitive de la pièce osseuse sectionnée.
4° Opération par la voie vaginale. — Avant de servir comme voie d'accès, le vagin avait été utilisé comme canal pouvant continuer l'intestin sectionné trop haut pour être amené à la peau. C'est ce que firent M. Arthur (1) et Joseph Price (2).
Le premier qui extirpa le rectum cancéreux par la voie vaginale est Desguins (d'Anvers) en 1890 (3). Une série d'opérations faites par cette voie ont été pratiquées depuis par Norton (4), Rehn (5), Vautrin (6), Bristow (7), Henry T.Byford (8), Quénu,Winiwarter (9) et Gersuny (10). Ce dernier chirurgien, qui a une certaine expérience de l'opération, l'ayant pratiquée douze fois pour carcinome et deux fois pour rétrécissement, trouve que l'incision de la cloison recto-vaginale donne un accès au moins aussi grand, sinon plus grand, que les diverses résections du sacrum. Elle permet d'extirper facilement les ganglions et le tissu cellulaire périrectal ; elle s'impose évidemment pour les cas où la cloison rectovaginale est envahie. Dans les cas où le vagin est indemne, nous préférons la voie périnéale à la voie vaginale.
(1) M. Arthur. Cancer o£ tbe rectum. Americ. J. of ohutct., 1881, t. XXIV, p. 567.
(2) Joseph Peice. Med. and mrgical Reporter, 16 mai 1896.
(3) Desguins. Extirpation du cancer rectal par la voie vagiuo-périnéale avec conservation du sphincter. Annales de la Société de méd. d'Anvers, sept. 1890.
(4) Norton. Semaine médicale, 1890, p. 186.
(5) Rehn. Resectio Recti vaginalis. Centralhlatt f. 'liir., 9 mars 1895, p. 2-11 et M. LiER- MANN, Beitr. z. klin. Chir. Tubingen, 1897, t. XIX, p. 5.î9, et Zur vaginalen Méthode bei Mastdarm Operationeu. Archivfdr hlin. Chir., Berlin, 1899, t. LVIII, p. 263. — Rehn, qui a pratiqué six fois avec succès la résection du rectum par la voie vaginale, fait une longue incision longitudinale sur la paroi postérieure du vagin, résèque le rectum, puis fixe à la peau le bout supérieur après l'avoir invaginé dans la région anale préalablement avivée par l'ablation de la muqueuse qui la tapisse.
(6) Vautrin, in Thouvenin. De la voie vagino-péri.néale dans la résection du rectum ou diacolpoprooteotomie. Th. de Nancy, 1895-1896, n» 9.
(7) Bristow. a case of excision of tbe rectum by the vaginal route. Médical JVervs, N.-Y., 5 déc. 1896, t. LXIX, p. 640.
(8) Henry T. Bypord. Extirpation of the rectum per vaginam, with utilisation of the vagina to replace the lost rectal tissue. AnnaU of Siav/enj, nov. 1896, t. II, p. 631.
(9) WiNiWAETER, cité par Sternberg.
(10) Gersuny. Observations publiées par J. Sternberg. Ueber den Rectovaginalschnitt bei Mastdarmoperation. Centralhlatt f. Chirurgie, 1897, n" 11, p. 305.
CANCER
5° Voies abdominales, abdomino-périnéales ou abdominosacrées. — Les extirpations de cancer de l'intestin par la voie abdominale seule ne se rapportent qu'à des cancers de FS iliaque, telle l'obsertion que M. Chaput a publiée dans les Bulletins de la Société de chirurgie (1). Nous n'avons à considérer ici que les opérations faites pour des tumeurs rectales étendues ou non à l'anse sigmoïde, et alors c'est la voie combinée^ abdomino-périnéale ou abdomino-sacrée, qui a été suivie. ,
La première observation paraît être celle de Czerny (2), qui date de
Czerny ayant affaire à une tumeur que l'exploration binianuelle faisait sentir à gauche du promontoire, essaya de l'aborder par la voie périnéale ; devant l'impossibilité de mobiliser la tumeur adhérente, le chirurgien pratiqua une laparotomie et réussit à achever l'extirpation : le malade mourut douze heures après.
La deuxième observation est celle de M. Gaudier, de Lille (3). L'opération de Czerny avait été une opération de nécessité, le chirurgien avait ajouté l'ouverture du ventre à l'incision périnéale, parce que celle-ci ne lui avait pas permis de triompher des adhérences de la tumeur. M. Gaudier fit de parti pris une opération combinée pour une tumeur du rectum dont l'extrémité supérieure ne remontait pas à plus de 8 centimètres de l'anus et qui par conséquent eût été facilement enlevable soit par le périnée, soit par la voie sacrée ; son but était d'accomplir une extirpation plus complète du cancer et de faire cette extirpation sans violer les lois de l'asepsie. M. Gaudier commença par une laparotomie médiane dans la position inclinée de Trendelenburg : l'S iliaque ayant été attirée au dehors et sectionnée entre deux ligatures, chaque bout
(1) Chaput. Sur le traitement des anus contre nature. Soc. cMr., 6 juin 1894, p. 485.
(2) Th. Finet, 1896, p. 327, obs. 359. Finet range à tort parmi les opérations faites par la voie abdominale : 1° une opération de Chaput, qui chez une malade antérieurement hystérectomisée abaissa une tumeur de l'S iliaque par une incision pratiquée sur le bord du vagin (obs. 358) ; 2° une opération de Czerny qui ne fut qu'une laparotomie exploratrice (obs. 360) ; 3° une observation de Chaput dans laquelle il n'y eut de laparotomie que pour établir un anus iliaque (obs. 361).
(3) Dans un mémoire de M. Gaudier (de Lille), intitulé : Traitement du cancer du rectum, procédé nouveau d'extirpation totale abdomino-périnéale ; rapport par Quénu. Soc. chir., 25 mars 1896.
VOIES ABDOMINALES, ABDOMINO-PÉRINÉALES OU ABDOMINO-SAC RÉES 287
suffisamment protégé fut porté et maintenu Tun à l'angle supérieur, l'autre à l'angle inférieur de la plaie. Ces temps accomplis, le malade fut mis dans la position de la taille et 18 centimètres d'intestin furent enlevés par le périnée sans aucun sacrifice osseux.
L'opération se termina par la confection d'un anus iliaque au lieu d'élection. La mort survint le cinquième jour.
Chargé d'apprécier le travail de M. Gaudier, nous lui avons adressé quelques critiques, mais nous avons déclaré que, pour certains cas, pour les cancers haut placés, l'idée d'enlever le rectum par une voie mixte n'était pas irrationnelle, non seulement parce qu'elle donne un accès plus facile et permet une ablation plus large, mais encore et surtout parce qu'elle réalise l'asepsie post-opératoire en nous débarrassant d'un bout rectal qui, disposé en anus sacré ou autrement, reste un danger permanent d'infection pour une vaste surface absorbante. Nous donnions toutefois nos préférences dans l'accomplissement de cette opération combinée à la voie sacrée sur la voie périnéale, et nous conseillions théoriquement de terminer par la laparotomie plutôt que de commencer par elle.
Moins d'un mois plus tard, dans la séance du 15 avril 1896, M. Chalot fit à la Société de chirurgie une lecture intitulée : Nouvelle méthode ou méthode abdomino-périnéale pour V extirpation totale de Vanus^ du rectum et au besoin de l'S iliaque cancéreux^ avec colostomie iliaque.
L'opération de M. Chalot a été faite le 6 décembre 1895, celle de M. Gaudier à la fin de novembre 1895 : la priorité d'exécution revient donc à ce dernier, cômme d'ailleurs la priorité de publication. Mais, s'il vient en second (1), M. Chalot n'en a pas moins apporté àla technique quelques modifications intéressantes. Dans ses grandes lignes l'opération de Chalot ressemble à celle de Gaudier : une laparotomie est faite sur le plan incliné, l'anse sigmoïde est attirée au dehors et sectionnée entre deux Hgatures. Ensuite le malade étant placé en position de la taille, l'extirpation est achevée par le périnée.
Les différences portent sur les points suivants : 1" l'incision, au lieu d'être médiane, fut menée obliquement le long du bord externe du droit
(1) Ou en troisième, en tenant compte de la courte observation de Czerny.
CANCER
ce qui évita une seconde incision pour rétablissement de l'anus iliaque (1); 2° préoccupé des pertes de sang que l'ablation du rectum fait subir à l'opéré, M. Chalot tenta Thémostase préalable, immédiatement après la cœliotomie. Voici les règles qu'il donne : «La masse intestinale étant refoulée à droite, inciser légèrement le péritoine sur un pli transversal au niveau de l'union de la quatrième et de la cinquième vertèbre lombaire (point d'élection), soit adroite de la veine hémorrhoïdale, si elle est visible (sujets maigres), soit dans le cas contraire à 5 ou 6 millimètres à gauche d'une ligne verticale qui passerait par le milieu du promontoire. Puis, avec la sonde cannelée insinuée doucement sous le péritoine, à cause des gros vaisseaux sous-jacents, débrider la petite brèche de 2 centimètres environ en haut et en bas avec les ciseaux ou le bistouri. Disséquer le tissu graisseux sous-séreux avec le bec de la sonde dans le sens vertical ; on ne tarde pas à reconnaître le cordon vertical de l'artère hémorrhoïdale supérieure... la veine satellite est à sa gauche... les lier isolément avec la soie et les couper entre les ligatures » ; 3" après section entre deux ligatures de l'anse oméga, M. Chalot, trouvant le bout inférieur trop long pour être plus tard entraîné par la filière sacrée, en excise une bonne partie et invagine par suture le bout rectal, alin de mieux éviter l'infection du péritoine pelvien.
Il ajoute d'ailleurs qu'il a reconnu depuis « que ces précautions sont parfaitement inutiles et ne font qu'allonger l'opération ».
En outre, alors que Gaudier n'avait, par le ventre, fait qu'inciser le cul-de-sac recto-vésical, Chalot ajouta à cette incision, la section du péritoine pelvien sur les côtés, celle de l'aponévrose pelvienne et des releveurs de l'anus.
Le malade de M. Chalot mourut le lendemain de l'opération, par anurie, dit l'auteur.
Le malade de M. Gaudier avait de même succombé avec une sécrétion urinaire fort amoindrie ; nous avons des doutes sur la légitimité de cette interprétation, la plupart des malades dont on vide pour ainsi dire l'excavation sacrée présentent une telle surface d'exhalation séreuse que
(1) Incisiou oblique commençant à 2 cent, au-dessus de l'épine pubienne gauche et allant en haut et en dehors jusqu'à 4 cent, en dedans et 3 cent, au-dessus de l'épine iliaque antérosupérieure gauche.
VOIES ABDOMINALES, ABDOMINO-PÉRINÉALES OU ABDOMINO-SACRÉES 289
le pansement est généralement mouillé dès le soir : ils urinent peu non parce que leurs reins sont altérés, mais parce que leur tension sanguine est insuffisante ; aussi avons-nous l'habitude, sur la table même d'opération, et avant le réveil des malades, de leur injecter 1 litre de sérum artificiel sous la peau, ces injections étant d'ailleurs reprises le soir et les jours suivants autant qu'il en est besoin.
Il est bien évident que l'aggravation de l'état général peut résulter de deux autres causes : d'une part de l'insuffisance ordinaire des émonctoires, et d'autre part d'un défaut d'asepsie opératoire. Or, chez le malade de Chalot, l'ablation du rectum par le périnée ne fut effectuée que l'index gauche dans le rectum; de plus, l'urèthre membraneux fut ouvert.
La quatrième observation est celle que M. J. Bœckel a communiquée à la Société de chirurgie dans la séance du 28 octobre 1896 (1).
Au cours d'une opération de Kraske pour une tumeur remontant très haut vers le promontoire et à limite inférieure distante de 10 centimètres de l'anus, M. Bœckel se trouva dans l'alternative ou de laisser l'opération inachevée ou d'achever la libération par l'abdomen, quitte à achever l'extraction par la voie sacrée (2). M. Bœckel commença par faire un anus iliaque après avoir sectionné le gros intestin entre deux ligatures et divisé le mésentère sur une hauteur de 7 centimètres. Le bout supérieur, futur anus contre nature, fut seul fixé à la plaie, munie de sa ligature, qui ne devait être coupée que le lendemain. Recouchant la malade sur le ventre (3), le chirurgien reprit son bout rectal supérieur déjà libéré par la voie sacrée et en acheva facilement l'extraction.
Pour ne pas laisser béante la large brèche faite au péritoine, la matrice fut suturée au périoste de la face interne du sacrum. Les suites opératoires furent favorables, et le 6 octobre il ne restait plus qu'une surface bourgeonnante de la grandeur d'une pièce de 1 franc.
M. Bœckel termine sa communication par les conseils suivants :
(1) L'opération eut lieu le 7 août 18116.
(2) De même que Czerny, Bœckel fut donc conduit à la voie abdominale par nécessité et non par une idée soit d'extirpation plus radicale, soit d'exécution plus parfaite au point de vue de l'antisepsie.
(3) Dès le début de l'opération de Kraske, la malade avait été couchée sur le ventre, un coussin placé de manière à faire saillir la région lombaire.
QUÉXU ET HAiri'MANX. II — 19
l" Temps. — Attaquer la tumeur par la voie sacrée, d'après Kraske. Isoler le rectum aussi haut que possible.
2" Temps. — Création d'un anus iliaque par section transversale du côlon descendant ; puis section du mésentère pour libérer le bout inférieur du côlon, qui est en réalité le bout supérieur de l'intestin réséqué.
3^ Temps. — Extirpation de l'intestin ainsi libéré par la voie sacrée.
M. Bœckel propose d'appeler ce procédé sacro-iliaque. Ce terme nous paraît prêter à confusion et nous préférons celui de sacro-abdominal antérieurement adopté.
A la séance suivante, le 4 novembre, M. Quénu (1) fît une communication intitulée : « De l'extirpation sacro-abdominale du rectum cancéreux en deux temps. » Estimant qu'on pouvait avoir avantage à dédoubler l'opération en laissant entre ces temps une semaine d'intervalle, nous adoptions le plan suivant :
1" Créer un anus contre nature médian en sectionnant complètement l'anse oméga ;
2" Amorcer par en haut l'extirpation du rectum, en séparant le bout inférieur de ses attaches mésentériques et en oblitérant en cul-de-sac par une triple rangée de sutures l'extrémité supérieure du rectum : voilà pour le premier temps.
Dans le deuxième temps, extirper le rectum clos à ses deux extrémités par la voie sacro-périnéale.
Nous avions à traiter une femme atteinte d'un épithélioma rectal très haut situé, ayant envahi la totalité du vagin dont seuls 2 ou 3 centimètres tout contre l'utérus restaient intacts.
Le premier temps opératoire eut des suites extrêmement bénignes ; huit jours après, le 6 novembre 1896, après une incision préliminaire médiane, en T, sur le coccyx et l'extrémité inférieure du sacrum, la tumeur fut extirpée en totalité. Les pièces présentées à la Société de chirurgie comprenaient : 1" tout le rectum avec son atmosphère celluloganglionnaire ; 2" les parois postérieures et latérales du vagin ; 3° toute l'épaisseur de la cloison recto-vaginale ; la vulve seule fut conservée.
Aucune complication opératoire ne suivit ce vaste délabrement, et
(1) QuÉuu. Suc. chir., 4 nov. 1896.
VOIES ABDOMINALES, ABDOMINO-PÉ RINÉALES OU ABDOMINO-SACRÉES
quelques semaines après la malade quitta l'hôpital, ne conservant qu'une très petite surface bourgeonnante. La récidive survint, trois mois après, sur la cicatrice du vagin, mais cela ne touche en rien à la démonstration que cette observation nous donne de la possibilité d'enlever avec succès par voie combinée des cancers du rectum remontant excessivement haut.
Nous voulons encore relever dans le récit de l'opération une circonstance digne d'attention. Malgré la fermeture minutieuse du bout colique inférieur faite dans le premier temps, il se forma, au contact de ce bout resté clos, un petit abcès pouvant renfermer deux cuillerées à café de pus, abcès qui s'ouvrit pendant qu'on tirait sur le rectum et éclaboussa notre champ opératoire.
Le 30 octobre 1896, David Giordano (de Venise) publiait (1) l'observation d'une malade qu'il avait opérée et guérie par la voie abdomino-périnéale. L'opération de Giordano fut pratiquée au commencement de septembre 1896 (le 5 septembre) ; elle est donc la cinquième en tant que date opératoire, la quatrième en tant que publication. Antérieurement, Giordano avait fait paraître un article (2) dans lequel il conseillait d'appliquer au rectum cancéreux les principes en cours pour les cancers des autres organes, c'est-à-dire d'enlever tous les ganglions, même au prix d'une ouverture du ventre. Voici un résumé de l'observation de Giordano :
Observation. — Femme de trente-six ans, chez laquelle les premiers symptômes remontent à deux ans. Dans la fosse iliaque gauclie, on sent une masse cylindrique dure se perdant dans la cavité pelvienne. Le toucher rectal révèle un rétrécissement immédiatement au-dessus du sphincter.
La malade étant sur le plan incliné, j'incise l'abdomen avec une légère incurvation au-dessus du pubis (en détachant les muscles droits), je commence par enlever les annexes du côté droit (ces annexes étant malades), puis j'incise et lie les deux artères iliaques internes, ainsiquo l'hémorrhoïdale au-dessus du niveau malade de l'intestin. Ayant ligaturé à ce niveau l'anse sigmoïde avec deux gros fils de catgut, je coupe au milieu et je la détache avec ses gangUons et le tissu cellulaire pelvien de la concavité sacrée ; j'incise ensuite le péritoine de la cavité de Douglas. Je pousse l'isolement en bas jusqu'où le doigt peut arriver. Je tamponne avec de la gaze. Je ferme l'anus avec un point de suture passée e^ serrée comme les cordons d'une bourse. Je circonscris l'anus dans une incision elliptique et je poursuis la dissection jusqu'au point où je m'étais arrêté par l'abdomen.
(1) Giordano. Clinica Chirurg., Milano, 30 oct. 189G, p. 463.
(2) Giordano. Riv. ven. di se. med., 30 avril 1896.
CANCEIi
J'abaisse la tumeur et je tamponne la cavité ; je tamponne également le bassin par la voie sus-pubienne.
L'intestin est sectionné entre les deux fils placés sur sa partie sacrée et le manchon colique est fixé à la peau ; un tube est placé dans l'intestin et vient tremper dans un vase qui contient du permanganate de potasse et est placé aupieddu lit.
Guérison.
Longueur de l'intestin enlevé, 36 centimètres.
L'auteur n'indique pas à ce moment d'une façon précise la situation de l'anus, mais dans les commentaires de l'observation, il a déclaré avoir fait avec le manchon colique un anus fessier {aiio-gliUeo).
Enfin une septième observation a été lue à la Société de chirurgie le 2 juin 1897, au nom de M. A. Reverdin, de Genève. Voici d'abord le plan que s'était tracé M. Reverdin ; après vient son observation.
Plan opératoire. — Inciser le tlanc gauche assez largement pour permettre d'attirer facilement l'S iliaque au dehors.
Placer sur la partie la plus inférieure de l'anse herniée une ligature de soie, et audessus de celle-ci, deux pinces, qui compriment l'intestin. Section entre les deux pinces.
Le bout inférieur lié reste donc retenu par une pince dans l'angle inférieur de la plaie. Sa surface de section est soigneusement désinfectée et entourée d'une compresse, tandis qu'on va s'occuper du bout supérieur.
Ce bout est attiré le plus au dehors que possible, puis fixé par des sutures dans l'angle supérieur de la plaie. Ces sutures adosseront la séreuse intestinale et la séreuse pariétale, tandis que d'autres fixeront encore la séreuse intestinale aux muscles et à la peau, de façon à préparer pour plus tard un orifice anal de quelque hauteur. .
Ajoutons que ces sutures ne porteront point au voisinage immédiat de la surface de section de l'intestin, mais à 12 ou 15 centimètres plus haut, de telle sorte qu'une fois achevées, un bout libre d'intestin de pareille longueur pende en dehors de la plaie. On sera assuré d'éviter ainsi toute souillure du péritoine par les matières fécales. Mais pour accroître encore cette sécurité, on placera dans ce bout libre un cylindre de verre creux, long de 6 à 6 centimètres et large de 2">"',5 à 3 millimètres. Sur sa face externe est ménagée une dépression; c'est à ce niveau qu'une forte ligature fixera l'intestin.
Les matières fécales s'écouleront facilement par ce tube, et, afin de les conduire plus sûrement et le plus loin possible au dehors, on coiffera encore le tout d'un long manchon de caoutchouc très mince, très léger, lié, lui aussi, sur la gorge du cylindre et dont l'extrémité inférieure baignera dans un bassin, placé au pied du lit, destiné à recevoir les matières fécales.
De la sorte, aucune contamination due au bout supérieur ne sera possible durant les manœuvres qui vont suivre sur le bout inférieur.
L'idée d'éloigner de la plaie abdominale les matières fécales m'a été suggérée par un travail publié dans les Annales de la Société belge de chirurgie, ï\° 3, et signé D"' Desguin.
Dans ce travail, intitulé : Nouveau procédé d'cntérostomie, notre ingénieux confrère propose, lorsqu'il s'agit d'établir un anus contre nature sur l'intestin grêle, d'attirer 10 à
VOIES ABDOMINALES, AIîDOMINO-PÉRINÉALES OU ABDOMINO-SACRÉES 293
15 ceiilimètres de celui-ci; de placer sur chaque bout, au ras de la peau, une pince ou une ligature provisoire, de sectionner l'anse en son milieu, puis d'introduire dans chaque extrémité un tube de caoutchouc sur lequel on lie l'intestin au moyen d'un gros catgut.
On peut alors enlever les pinces et laisser le contenu intestinal s'écouler loin du champ opératoire.
Cette idée du D'' Desguin m'a paru pouvoir trouver une application avantageuse lorsqu'il s'agit d'établir un anus artificiel sur le gros intest'm. Dans ce cas, en ctlet, comme il est ordinairement facile de reconnaître le boutsupérieur,on pourra de suite laisser au bout inférieur très peu de longueur et au contraire conserver la presque totalité du bout supérieur.
Lorsque 'des adhérences sufiisantes auront assuré la bonne réunion de l'intestin à la plaie abdominale, on détruira d'un coup de thermocautère la partie exubérante en voie de sphacèle et l'anus artificiel sera définitivement constitué.
Quant au bout inférieur, après avoir enlevé la pince qui l'élreignait au-devant de la ligature, on en suturera les bords en les invaginant, après les avoir aussi bien désinfectés que possible. Puis on réduira le tout et la plaie abdominale sera entièrement fermée.
On terminera l'opération en enlevant, d'après le procédé de Kraske, tout le rectum, anus y compris.
Notre malade est mort treize jours après la première opération. Il asuccouibé par l'épuisement, par faiblesse. Nous n'avons pas eu, à proprement parler, de symptômes d'infection.
La température n'a pas dépassé 38°, 6 et s'est constamment maintenue aux environs de 370,5.
Observation. — Cet homme de cinquante-trois ans en paraît au moins soixante ; grand, très amaigri, il est affligé d'un tremblement continuel. Il se plaint de douleurs rectales, éprouve parfois une génc notable de la défécation et rend journellement par l'anus des matières sanguinolentes mêlées à des masses de mucus de mauvais aloi.
Le doigt rencontre,;! 6 centimètres de la marge do l'anus, une tumeur bosselée, irrégulièro, ayant envahi toute la circonférence de l'intestin et s'étendant assez haut, pour que l'index, pendant la narcose, pressente plutôt qu'il n'atteigne les limites supérieures du néoplasme.
L'organe jouit encore d'une mobilité suffisante pour que l'extirpation nous paraisse possible et justiciable du procédé que nous nous proposions depuis si longtemps d'exécuter.
15 mars. Le premier temps de l'opération a marché exactement comme nous l'avions espéré, cependant l'infeslin fut difficile k attirer; de fortes résistances le retenaient dans la profondeur; nous eûmes à lutter contre des hémorrhagies gênantes.
L'installation du cylindre île verre du tube de caoutchouc, bref la préparation de l'anus artificiel tel que nous l'avions combinée fut facile et très utile, car nous n'eûmes les jours suivants pas le moindre ennui avec les matières.
Le bout inférieur oblitéré par la ligature, puis par une suture de Lembert, ne nous parut pas suflîsamnient obstrué et nous dûmes encore l'invaginer et placer une suture pardessus la première, afin de tout réduire avec sécurité.
Ces manœuvres ayant duré près d'une heure et le malade étant très faible, nous jugeâmes plus prudent de remettre à une autre séance l'extirpation du bout inférieur.
Durant les deux premiers jours il ne s'écoula guère par le tube que des matières liquides, mais les gaz passaient facilement. Pas de ballonnement du ventre; état fort satisfaisant.
Le troisième jour, des matières plus solides sont rendues. Le bout supérieur de l'intestin
CANCER
est rosé, la ligature n'a pas encore de tendance à couper. La température est normale. Le malade mange suflisamment.
Cinq jours après la première opération, nous endormons de nouveau le malade et le plaçons dans la position de la taille, circonscrivant l'anus par une incision, nous attirons le rectum et plaçons sur lui une forte ligature, a(in, comme l'a recommandé Quénu, de transformer le rectum à extirper en un sac bien clos.
Prolongeant alors notre incision en arrière jusque sur le sacrum, nous procédons suivant Kraske.
Nous avons trouvé dans ce cas beaucoup plus de difficultés que dans d'autres à libérer le rectum ; cependant le péritoine s'est facilement déchiré autour de l'intestin, mais c'est avec peine que nous amenons le tout au dehors sans rupture compromettante. Il était temps d'en finir, car tandis que nous achevions cette extraction une déchirure commençait à se produire au niveau des sutures. Les deux rangées de points que nous avions placées sur le bout d'intestin invaginé, n'étaient pas de trop : sans elles, nous aurions certainement vu l'intestin se vider pendant l'extirpation.
Jusqu'ici (l) les résultats bruts donnés par l'opération combinée sacro ou périnéo-abdominale sont donc, sur 7 cas, 3 guérisons opératoires et 4 décès. A première vue, ces chiffres ne paraissent pas très encourageants ; il serait injuste cependant de leur attribuer une trop grande importance.
Assurément les malades de Chalot et Gaudier, dont les cancers ne remontaient pas à plus de 9 ou 10 centimètres, étaient justiciables d'une autre méthode, moins aléatoire peut-être, mais ceux de Giordano, de Bœckel et le nôtre eussent été inopérables par une autre voie. Ensuite on a quelques raisons, dans certains des insuccès, d'incriminer plutôt les fautes générales de technique que la méthode opératoire elle-même. En dernier lieu, enfin, cette opération n'est qu'à ses débuts et peut recevoir encore des perfectionnements.
Nous ne sommes aucunement d'avis de substituer l'extirpation sacroabdominale totale à tous les procédés connus et décrits, nous dirons plus loin à quels cas nous la réservons. Si nous avions à l'exécuter, voici, d'après la très courte expérience que peuvent nous donner les faits des autres, le nôtre et nos recherches cadavériques, la conduite que nous serions tentés de suivre :
En premier lieu, malgré le succès fourni par l'opération en deux temps,
(1) C'est-à-dire jusqu'au moment où nous avons déposé notre rapport (juillet 1897) ; les réflexions qui suivent sont empruntées à ce rapport, il nous a été difficile, dans cette question encore à l'état embryonnaire, de suivre un autre ordre que Tordre historique.
VOIES ABDOMINALES, ABDOMINO-PÉR INÉALES OU ABDOMINO-SACRÉES 295
nous sommes actuellement d'avis d'opérer en une seule séance : il est possible, en effet, d'abréger beaucoup les différentes manœuvres et d'aboutir à une durée totale ne dépassant pas ou n'atteignant même pas une heure. Or, l'avantage considérable de ne pas différer le temps d'extirpation, c'est la difficulté, où on est d'obtenir que le bout clos du rectum ne laisse rien passer, si bien qu'on en ait réalisé la fermeture ; le petit abcès qui coiffait ce bout chez notre malade en est un témoignage.
En second lieu, dans notre rapport sur l'observation de Gaudier, nous préférions commencer l'opération par la voie sacrée et terminer par le ventre, parce que, disions-nous, « il est d'autant plus important de ne pas s'embarquer d'emblée dans une extirpation totale que le toucher rectal est, dans bon nombre de cas, impuissant à permettre d'assigner une limite supérieure exacte au néoplasme ; ce n'est que la palpation directe à travers la brèche sacrée qui peut faire reconnaître si oui ou non le cancer dépasse de beaucoup le cul-de-sac péritonéal et s'il est justiciable ou non d'une opération sacrée ».
J. Bœckel s'est rallié à notre avis.
Mais la raison que nous donnions n'existe plus depuis que nous avons montré que l'exploration manuelle du petit bassin nous met à même non seulement de reconnaître l'opérabilité, ou l'inopérabilité, mais encore de délimiter de la façon la plus rigoureuse le néoplasme rectal ou rectosigmoïde et de savoir d'avance par conséquent quelle voie et quelle méthode il faut définitivement choisir.
Pour ces raisons, nous commencerions par le temps abdominal, et, nous servant du plan incliné, nous nous mettrions en mesure de sectionner l'anse oméga entre deux ligatures, et, faisant tenir le bout supérieur fermé et stérilisé à l'angle supérieur de la plaie, d'amorcer l'extirpation recto-sigmoïde.
Pour cela, après stérilisation au thermocautère de la tranche intestinale, l'invaginer si c'est possible et fermer rapidement par un surjet les surfaces séreuses adossées. On pourrait de préférence, pour gagner du temps, simplement coiffer le bout colique lié d'une capsule en caoutchouc stérilisée, maintenue par un fd de soie.
Il ne reste plus qu'à sectionner le mésentère en appliquant préalable-
CANCER
ment les pinces, qu'on remplace successivement par des ligatures, et on se rapproche le plus possible de la pointe du mésorectum. Le péritoine est incisé au niveau de son cul-de-sac antérieur et sur les parties latérales ; on décolle avec le doigt aussi loin qu'on peut le faire ; là cesseront les manœuvres intra-abdominales ; il est actuellement permis de fixer rapidement le bout supérieur du côlon, qui doit devenir le futur anus iliaque définitif, et de fermer le ventre. Auparavant on applique sur le moignon rectal une compresse stérilisée qu'on retirera par la plaie périnéale.
Quelle est la meilleure incision? Comment faut-il trancher la question d'hémostase préalable ?
L'incision latérale a été employée par Bœckel, par Chalot, par Giordano etpar A. Reverdin; elle n'a que le mérite de faciliter la confection de l'anus iliaque. Quant à l'hémostase préalable, voici quelle est notre opinion :1a ligature de l'hémorrhoïdale supérieure nous paraît inutile ; l'hémostase pour le mésocôlon et le mésorectum est en effet des plus simples à l'aide de courtes pinces à mésentère et de ligatures : là où l'économie du sang serait désirable, c'est dans la libération du rectum proprement dit, c'est-à-dire de toute cette portion qui s'étend entre l'anus et la troisième sacrée.
Giordano a réalisé cette hémostase en liant les deux artères iliaques internes ; cette double ligature, jointe à celle de l'hémorrhoïdale supérieure, lui a permis de n'user que quatre pinces à forcipressure dans tout ce temps de son opération. Nous ne pouvons évidemment juger cette conduite d'après un seul cas ; il est bien évident cependant que ses résultats sont faits pour tenter, surtout si l'on a affaire à un malade affaibli par les hémorrhagies et cachectique (1).
Le deuxième temps opératoire, une fois le ventre fermé, ne comporte pas de difficultés sérieuses : l'intestin séparé de ses attaches sacro-rectales, de ses connexions avec le releveur et le pédicule hémorrhoïdal, s'abaisse et s'extirpe aisément : on n'a plus qu'à s'occuper de la réparation de la brèche faite au plancher pelvien et en particulier au péritoine. Il est indiqué de fermer le mieux possible la cavité péritonéale ; cela n'est pas toujours facile. Bœckel s'est servi de l'utérus comme d'un obturateur, qu'il a fixé au sacrum ; il n'y a pas de règles précises à don-
(1) V. plus loin, p. 298.
VOIES ABDOMINALES, ABDOMINO-PÉRINÉALES OU ABDOMINO-SACRÉES 297
ner à ce sujet, mais il importe de laisser la brèche ostéo-cutanée largement ouverte ; le bourrage de la cavité par de la gaze stérilisée simple constituera le meilleur pansement.
La voie d'accès dans le temps d'extirpation rectale peut être périnéale (Gaudier,Chalot, Giordano) ou sacrée (Bœckel, Quénu, A. Reverdin). Cette dernière est assurément celle qui permet de retrouver le plus aisément la dénudation là où elle a été laissée.
L'incision sacro-coccygienne en T de Heinecke serait ici recommandable ; avec elle on arrive vite sur le rectum, et avec une notable économie de sang. Il est permis cependant de commencer par l'opération périnéale, surtout avec les perfectionnements que nous croyons lui avoir apportés ; il serait toujours temps d'ajouter, chemin faisant et si la nécessité le commandait, une résection osseuse plus ou moins étendue.
Un des avantages de l'opération combinée est encore et surtout, d'après nous, de débarrasser la plaie pelvienne du voisinage d'un orifice intestinal ; presque tous les chirurgiens, Gaudier, Ghalot, Bœckel, Quénu, A. Reverdin, ont institué un anus iliaque définitif. Le traitement du bout intestinal n'est pas mentionné dans la trop brève observation de Czerny. Seul Giordano parait avoir abaissé le côlon sigmoïde afin d'en faire un anus fessier. Malgré le succès obtenu par l'auteur italien, nous sommes tout à fait opposés à cette manière de faire. On comprendra mieux nos raisons au chapitre intitulé : Traitement des bouts intestinaux.
Tel était l'état de la question de l'ablation abdomino-périnéale du rectum au moment où nous avons présenté notre rapport au Congrès de chirurgie de 1897. Depuis ce moment, l'un de nous a repris cette étude (1).
Dans cette nouvelle communication nous écrivions ce qui suit :
Le pronostic opératoire est naturellement subordonné à la technique ;
il faut que celle-ci soit assez parfaite pour réaliser absolument deux
conditions essentielles :
(1) Quénu. Bull, et 3/ém. de la Soc. de chir., 29 juin 1897, et Congrès de chinirgie, 1898.
CANCER
1° L'asepsie pendant et après l'opération ; 2" L'économie du sang.
1° L'asepsie opératoire est possible à la condition de se conformer strictement aux règles que j'ai données et que n'avaient suivies ni M. Gaudier, ni M. Chalot : l'asepsie post-opératoire résulte delà méthode même, à la condition de ne pas instituer à côté de sa plaie un anus fessier comme l'a fait David Giordano, de Venise, mais de se résoudre délibérément à l'anus iliaque définitif,
2° La seconde condition, l'économie de sang, ne me paraît pas moins importante que la première ; les malades que nous opérons pour des cancers du rectum sont la plupart du temps des gens affaiblis par les souffrances, l'auto-infection et souvent des hémorrhagies antérieures ; il est donc de toute nécessité que la déperdition sanguine opératoire soit insignifiante ; or, quel que soit le procédé d'extirpation, quelque soin qu'on apporte à pincer ce qui saigne et à faire ensuite des ligatures, la perte de sang est toujours ou presque toujours importante.
Dans le but d'économiser le sang, M. Chalot (Soc. de chir., 15 avril 1896) commençait la ligature préliminaire des vaisseaux hémorrhoïdaux supérieurs, et il faisait de cette ligature un temps spécial de son opération. D'une part, il n'est pas besoin de se préoccuper préalablement des vaisseaux hémorrhoïdaux supérieurs, puisque du moment qu'on détache l'anse sigmoïde de son mésentère, ces vaisseaux se trouvent nécessairement liés au cours de cette libération, et d'autre part il faut bien savoir que si on vient, après ligature des hémorrhoïdales supérieures, à extirper le rectum par le périnée ou la voie sacrée, toute la distribution de l'hypogastrique au rectum et aux tissus périrectaux saigne abondamment ; j'en ai eu la preuve chez la malade dont M. Berger a communiqué l'observation au dernier Congrès de chirurgie.
Pour obtenir une hémostase préalable complète, H est de toute nécessité àe pratiquer, comme l'a fait pour la première fois David Giordano (1), laligature des artères iliaques internes. Cette ligature est facile, n'expose à aucun inconvénient ; elle réalise une hémostase admirable puisqu'elle nous a permis d'extirper 24 centimètres d'intestin sans faire une seule
(1) Clinica chiriirg., 30 oct. 1896, p. 463.
VOIES ABDOMINALES, ABDOMINO-PÉniNÉALES OU ABDOMINO-SACRÉES 299
ligature; seules 2 ou 3 veines ont nécessité une forcipressure de quelques minutes ; nous pouvons évaluer au maximum à 30 ou 40 grammes la quantité de sang veineux perdue au cours de l'opération.
Voilà les deux idées directrices : l'asepsie réalisable et l'hémostase parfaite. Voici maintenant dans tous ses détails le plan opératoire qui nous semble le meilleur :
1" Temps. — Ouverture médiane du ventre et ligature des 2 artères hypo gastriques. — Nous préférons de beaucoup l'incision médiane aux
PiG. 68. — Le sujet est sur le plan incliné. temps. — Ligature des hypogastriques.
incisions latérales ou obliques et en particulier à celle de M. Ghalot, qui partant de l'épine pubienne gauche et remontant vers l'épine iliaque oblige à lier les vaisseaux épigastriques. L'incision médiane est rapide, exsangue, une fois la peau coupée, et conduit avec une égale facilité sur tous les points de la zone opératoire. Le malade est, bien entendu, couché la tête en bas, sur le plan incliné, le chirurgien placé à sa gauche. Le paquet d'intestin grêle étant refoulé vers le grand bassin et maintenu par des compresses, on procède à la ligature de l'artère iliaque droite.
Le point de repère capital est le bord inférieur du promontoire : de chaque côté du promontoire, à 3 ou 3 centim. 1/2 de la ligne médiane, battent les artères iliaques intei'nes ou les primitives si la division n'est pas encore effectuée ; à ce niveau et à 3 centimètres environ de la ligne médiane on placera le milieu d'une incision, de 4 à 5 centimètres de long, ne comprenant que le péritoine ; d'un coup de sonde cannelée on libère la lèvre externe de l'incision péritonéale qui se trouve refoulée en dehors en emportant avec elle l'uretère. Alors on découvre l'iliaque primitive dont on perçoit aisément les battements, on la sent de haut en bas, on découvre, on voit, on sent l'artère iliaque externe ; enfin se portant un peu en dedans, on sent et on dénude l'artère iliaque interne qu'on peut lier à un centimètre et demi de la bifurcation (1). Il n'est pas besoin de se préoccuper des veines, la dénudation des troncs artériels s'opère sans qu'on soupçonne leur présence. Le seul organe à ménager est l'uretère; en reportant l'incision du péritoine un peu en dedans des vaisseaux trahis par leurs pulsations, et surtout en n'incisant prudemment que la séreuse, on évite à coup sûr le conduit excréteur du rein.
Du côté gauche, la découverte des vaisseaux hypogastriques est un peu moins simple, en raison de l'insertion du méso-sigmoïde qui masque les vaisseaux. Deux procédés sont possibles : après une incision symétrique à celle de droite, on peut traverser le méso-iliaque, puis inciser le péritoine pariétal, écarter la lèvre externe et se comporter comme précédemment. Telle est la conduite à recommander chez les sujets à mésentère iliaque court, à S iliaque fixée contre la fosse iliaque ; chez ceux dont rS iliaque est rattachée par un long pédicule, on pourrait relever l'anse sigmoïde en haut et inciser le péritoine pariétal juste au-dessous de la naissance du pied du méso, et arriver directement par une simple incision du péritoine pariétal sur les vaisseaux.
Le premierprocédé est préférable, le trou fait au méso-sigmoïde devant être utilisé plus tard et pouvant aussi d'ores et déjà servir à lier les vaisceaux hémorrhoïdaux supérieurs si on veut, comme Ghalot, en faire de suite la ligature; il est plus facile encore de ne procéder à la liga-
(1) Nous recommandons expressément de ne pas serrer le fil avant de s'être assuré qu'on n'est pas sur l'iliaque externe et que celle-ci bat en dehors de l'artère dénudée.
VOIES ABDOMINALES, AliUOMINO-PÉ RINÉALES OU ABDOMINO-SACRÉES 301
ture de Fartère gauche qu'après la section de l'anse sigmoïde (1).
Il importe d'explorer tout le trajet des iliaques, surtout au niveau de la bifurcation, et de s'assurer qu'il n'existe pas de ganglions suspects.
Je rappelle ici que c'est précisément l'existence d'une masse ganglionnaire latérale qui avait incité Giordano à entreprendre son opération.
Lorsqu'on a lié Fhypogastrique à 1 centimètre ou à 1 centim. 1/2 de la bifurcation, on n'a laissé le plus souvent au dehors de son fil que l'ilio-lombaire qui, greffée sur la face postérieure de l'artère, passe en arrière sous la bifurcation des troncs veineux comme sous une fourche (2) .
Les ligatures achevées, il est peut-être bon, comme je l'ai fait, de fermer l'incision péritonéale par un surjet rapidement mené, au moins pour l'incision droite.
2" Temps. — Libération de Vanse sigmo'icle et création d'un anus iliaque gauche . — Dans le méso-sigmoïde, en un point dépourvu de vaisseaux, on fait un trou qu'on agrandit avec les doigts et on y passe une large mèche de gaze iodoformée : on se sert pour cela de l'incision déjà faite au méso pour la ligature de l'artère iliaque interne gauche. Tout autour de l'anse a été disposée une garniture de compresses. Exprimant avec le doigt la portion d'intestin ainsi dépourvue de son méso pour en refouler le contenu, on place deux ligatures à la soie forte, à quelques centimètres de distance l'une de l'autre, afin de sectionner l'intestin entre deux; auparavant, on s'est assuré que le bout supérieur sera assez mobile pour être amené au dehors et servir à la constitution d'un anus iliaque sans trop de traction ; l'intestin coupé au thermo-cautère et la surface
(1) Voyez pour cette question de la ligature des hypogastriques un mémoire de Quénu et DuVAL dans la Bévue de Chirurgie du 10 novembre 1898.
(2) Il faut pu-évoir quelques variétés dans l'origine des branches de l'hypogastrique. On peut, avec M. Poirier, ramener à un type unique le mode de ramescence de l'hypogastrique et lui considérer deux gros troncs terminaux, l'un postérieur, l'autre antérieur. Le postérieur, après avoir fourni l'ilio-lombaire et les sacrées latérales, se termine par la fessière. L'antérieur, après avoir donué l'obturatrice et les artères viscérales, se termine par l'ischiatique et la honteuse interne. Il n'y a aucun intérêt à rechercher le tronc antérieur pour le lier uniquement. Théoriquement, la double ligature de l'iliaque interue ne serait insufiSsante pour assurer l'hémostase que si les branches provenant indirectement d'elle, naissaient, par anomalie, de l'iliaque primitive ; mais il s'agirait alors de l'ilio-lombaire, de la sacrée latér'.le, et la circulation de la honteuse interne, qui nous intéresse le plus, n'en demeurerait pas moins supprimée.
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de section essuyée, puis cautérisée, on coifFe chaque extrémité soit d'un petit sac en caoutchouc, soit de gaze iodoformée qu'on fixe en capuchon avec un fil de soie. Entre deux pinces, on poursuit de bas en haut la libération de l'intestin jusqu'au mésorectum; on entoure le bout inférieur d'une compresse et on procède à l'incision iliaque gauche. J'ai fait tendre la paroi et par transfîxion je l'ai incisée en un seul temps dans toute son
FiG. 69. — 2« temps. Libération de l'anse sigmoïde et création d'un anus iliaque gauche.
épaisseur; j'ai fixé ensuite par trois ou quatre points la séreuse pariétale et la séreuse côlique.
Le bout supérieur, toujours fermé, est actuellement hors du ventre et ne nous embarrasse plus ; on peut procéder au troisième et dernier temps de l'opération abdominale, à savoir l'amorce de la libération rectale.
3^ Temps. — Amorce de la libération rectale. — Reprenant le bout inférieur, nous incisons de chaque côté le mésorectum, puis nous faisons porter le bout inférieur tendu en avant contre le pubis.
Le doigt qui part du promontoire rencontre de haut en bas une corde ; ce sont les vaisseaux hémorrhoïdaux qu'on lie, s'ils ne l'ont été déjà ; alors rien ne retient plus le rectum en arrière et on peut racler avec
VOIES ABDOMINALES, ABDOMINO-PÉRINÉALES OU abdomino-sacrées 303
les doigts toute la face antérieure du sacrum jusqu'à sa pointe : sur les côtés on dénude en quelques secondes jusqu'à ce qu'on rencontre une résistance. En avant on incise le cul-de-sac recto-vésical, si cela est possible ; si l'accès en est difficile, mieux vaut, comme nous l'avons fait, s'abstenir.
On s'assure que le bout inférieur est toujours bien garni et protégé ;
FiG. 70. — 3^ temps. Amorce de la libération rectale, section entre deux ligatures des vaisseaux hémorrhoïdaux supérieurs, du méso-sigmoïde, etc.
on le replie vers le fond de la cavité pelvienne ; par-dessus on applique une ou deux compresses qu'on laisse dans le ventre et l'on ferme rapidement la paroi abdominale. Chez une malade je rapprochai et suturai les débris du méso-rectum afin de diminuer la brèche péritonéale. On peut dire qu'à ce moment plus des trois quarts de la besogne sont
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faits. L'achèvement par la voie périnéale ne demandera pas plus de 10 à 15 minutes.
4^ Temps. — Extirpation périnéale. — Le patient est mis en position de la taille. La région opératoire est à nouveau rapidement savonnée et lavée à l'étheret au sublimé. Nous conseillons chez la femme la voie péri-
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FiG. 71. — Suite du 3^ temps.
Képaration un peu schématique des incisions faites au péritoine pour la ligature des hypogasr triques L. H., des vaisseaux hémorrhoïdaux supérieurs H. S., et du méso-sigmoïde.
néalede préférence à la voie vaginale. Les mêmes règles sont à suivre que dans toute extirpation périnéale. L'anus fermé solidement à l'aide d'une soie et circonscrit latéralement par deux incisions qui se prolongent en avant et en arrière, on sectionne les releveurs ; on libère la face antérieure avec précaution ; on ouvre le cul-de-sac péritonéal, s'il ne Ta été déjà par en haut ; on sectionne les pédicules vasculaires latéraux, et tout le bout intestinal s'amène avec les compresses derrière.
VOIES ABDOMINALES, ABDOMlNO-PÉniNÉALES OU ABDOMINO-SACRÉES 305
On peut accomplir en une dizaine de minutes tout ce temps opératoire sans une ligature, et nous pouvons dire qu'on regagne largement le temps employé au début par la ligature préalable des artères iliaques. Gomme pansement on place dans la plaie un drain et de la gaze faiblement salolée, sans la bourrer. L'incision cutanée est réduite par quelques points de suture ; le pansement extérieur est garni d'ouate de bois qui absorbe bien les liquides. Une sonde est placée à demeure dans la vessie.
Nous avons laissé le bout colique supérieur étreint par le fil de soie jusqu'au troisième jour ; dans un autre cas, nous avons confectionné immédiatement l'anus définitif.
Pour cela, mêmes règles que dans la confection d'un anus périnéal : section avec hémostase, au fur et à mesure, des parties molles péri-intestinales et réduction de ces parties sous la peau; suture au catgut de la tunique musculaire intestinale aux plans de la paroi; section de l'intestin et suture de la muqueuse à la peau (avec de la soie).
Rien de plus aisé, grâce à l'adhésol, de protéger la suture abdominale médiane contre les souillure de la plaie iliaque.
Nous avons institué un mode de pansement qui les rend indépendantes, la plaie iliaque n'étant recouverte que d'une compresse boriquée.
Les suites opératoires ont été, chez notre l""^ malade, opérée d'après cette technique, d'une simplicité inespérée. En voici du reste en entier l'observation, elle est la 8™° opération abdominale combinée pour cancer (1).
Obs. — Mn'« E. D..., âgée de 53 ans, m'est adressée par mon collègue et ami M. Bouilly, le 25 avril 1898, pour un cancer du rectum assez haut situé.
Le début de la maladie paraît remonter à un an : à cette époque, en effet, la constipation apparaît, les selles deviennent moins volumineuses, et parfois se montrent recouvertes de glaires striées de sang.
M'n<= D..., atteinte d'hémorrhoïdes depuis plus de 15 ans, ne prêta pas grande attention à ces symptômes. La niéno}iause est venue do bonne heure, il y a 18 ans. Mais il y a 6 mois la constipation augmenta; seules de fortes purgations permirent d'obtenir une garde- Il) Nous avons aidé le professeur Berger à enlever par voie abdomino-périnéale un rectum que nous supposions cancéreux et que l'examen a démontré être atteint d'un rétrécissement inflammatoire de nature probablement syphilitique. V. Bergee. Cuny. chirurgie, 1877, p. 586.
QUÉNtJ ET UAKTMAXN. II — 20
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robe tous les deux ou trois jours, les matières moulées cessèrent de passer. A ehaque selle liquide il s'écoulait une quantité variable de sang pur, rutilant ou noirâtre.
Les souffrances locales étaient nulles, mais la constipation opiniâtre occasionnait fréquemment des coliques.
Perte de l'appétit. Amaigrissement de 18 livres en 6 mois.
Par le toucher rectal, on sent à 6 centimètres de l'anus, une tumeur bourgeonnante circulaire, admettant à peine l'extrémité de l'index ; le doigt ne peut franchir le défilé cancécancéreux et reconnaître la limite supérieure du canal.
Dans les premiers jours de mai, la constipation s'accentue encore et, malgré des lavements et purgatifs, la malade reste 5 a 6 jours sans garde-robe.
Opération le 14 mai. — Anesthésie cbloroformique. La malade est couchée sur le plan incliné : nous explorons le petit bassin et reconnaissons que le cancer remonte assez haut, au-dessus du cul-de-sac de Douglas. Ligature des deux iliaques internes et fermeture à la soie de la boutonnière péritonéale. Section de l'S iliaque entre deux ligatures; incision iliaque gauche de la paroi^et passage du bout colique supérieur à travers cette incision.
Libération latérale et postérieure du bout inférieur, ligature des vaisseaux hémorrhoïdaux supérieurs au cours de cette libération . Fermeture de la paroi abdominale.
Extirpation périnéale du bout inférieur sans aucune ligature. Fermeture incomplète de la plaie périnéale. Un litre de sérum sous la peau. Sonde à demeure dans la vessie. Le 15 mai matin, T. 37°, 5. Pouls à 120, 1 litre de sérum, faciès normal. Pansement quotidien. Suintement abondant les premiers jours.
Le 3" jour, enlèvement du fil qui étreint le bout colique supérieur ; en d'autres termes, ouverture de l'anus iliaque.
Le pouls est redescendu à 100 et restera désormais au-dessous de 90; le thermomètre n'a jamais dépassé 37°, 9, et surtout, ce qui nous a frappé, c'est la conservation d'un état général tel que celui qui suit l'ovariotomie la plus simple, à tel point que nous n'avons pas hésité, après l'enlèvement de la gaze salolée de la cavité sacrée, à rétrécir l'ouverture périnéale par des points de suture secondaire et à ne laisser une ouverture que pour le passage d'un drain. Les souffrances ont été très minimes.
Le 20, thermocautérisation du bourrelet'de graisse qui sépare la lèvre cutanée de l'incision iliaque delà muqueuse intestinale.
Le 21, enlèvement des fils de la paroi abdominale. Pansement à la gaze iodoformée et à l'adhésol.
Le 30, une petite élévation du thermomètre à 37°, 5 est déterminée par un petit abcès de la paroi abdominale ; l'évacuation et la désinfection avec l'iode de la petite cavité ramènent la température à la normale.
Le 6 juin, l'écoulement réduit à une tache en 24 heures, est tellement minime que nous nous décidons à supprimer le drain.
Le 7, la malade se lève quelques instants sur un fauteuil; l'appétit est excellent, l'engraissement manifeste.
Le 8, la malade fait quelques pas dans sa chambre, soit 24 jours après l'opération.
Le 12, elle sort dans le jardin.
Le 13, l'ouverture périnéale s'étant fermée un peu trop tôt, nous écartons un peu ses bords pour y réintroduire un petit drain.
VOIES ABDOMINALES, ABDOMINO-PÉRINÉALES OU ABDOMINO-SACRÉES 307
L'anus iliaque n'a pas cessé de bien fonctionner.
La malade a été revue en novembre dans un état de santé florissant (1).
Nous avons opéré une seconde malade à la lin de juin 1898 avec l'assistance de notre ami Ch. Nélaton :
Les pièces (2) ont été présentées à la Société de chirurgie le 28 juin 1898. L'intestin enlevé mesurait 31 centimètres; l'extrémité inférieure du cancer, à peine accessible au doigt quand la malade poussait et que l'on déprimait fortement la paroi abdominale, était à 13 ou 14 centimètres de l'anus, la hauteur du segment cancéreux mesurait près de 9 centimètres. La même technique que précédemment a été suivie, sauf que le ventre une fois fermé et la suture obturée par de l'adhésol, nous avons de suite confectionné l'anus iliaque en sectionnant le fil qui étreignait l'intestin et en suturant la muqueuse à la peau.
Observation. — M™" B..., âgée de 63 ans, a joui d'une bonne santé jusqu'au mois de mars 1897 ; alors sont apparus les premiers troubles du côté du rectum ; auparavant néanmoins existaient déjà quelques hémorrlioides. Au mois de mars 1897, la malade se plaint de ses hémorrhoïdes, qui facilement deviennentt urgescentes ; elle accuse des besoins fréquents d'aller à la selle, et signale quelques légers écoulements sanguins au mois de mai. Au retour d'un séjour dans le Midi, la uîalade est obligée de s'aliter pour quelques jours; elle a maigri notablement et se sent affaiblie. Les selles mieux surveillées à ce moment se présentent sous la forme de matières aplaties ou filiformes, souvent glaireuses et sanguinolentes. En môme temps les héiuorrhoïdes diminuaient de volume pour disparaître complètement. L'exploration du rectum fut pratiquée pour la première fois au mois de novembre 1897 par un médecin qui constata la présence d'une tumeur de la grosseur d'une orange. L'administration d'un purgatif fut suivie d'une débâcle à laquelle succéda de nouveau de la rétention. Les besoins d'aller à la garde-robe deviennent incessants, ils apparaissent toutes les heures aussi bien la nuit que le jour et n'aboutissent qu'à l'expulsion de quelques matières glaireuses ou de gaz. Constamment aussi existe une sensation de pesanteur et de corps étranger dans l'intestin. Les purgatifs deviennent de moins en moins efficaces, l'amaigrissement s'accentue, l'appétit cependant est assez bien conservé .
Quelques troubles dans la miction, tels que l'arrêt brusque de l'écoulement d'urine pendant la défécation ou l'exagération des besoins d'uriner suivis d'une faible émission d'urine.
Lorsque la malade est amenée à Paris, le 15 juin, sa constipation est opiniâtre; aucune matière fécale n'est évacuée depuis huit jours, le teint est jaune, les yeux caves et cernés, l'appétit très médiocre. Par le toucher on sent à bout de doigt, et surtout quand la malade pousse une niasse dure dans laquelle l'index s'engage sans en atteindre à beaucoup prèsla limite supérieure.
(1) La pièce enlevée est représentée Pl. XIV.
(2) Ces pièces sont représentées Pl. XVIII.
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L'opération fut pratiquée le 28 juin 1808, après les préparations ordinaires, mais les pugations n'eurent que peu d'eflet.
La même technitpic fut suivie, sauf que, le ventre une fois fermé et la suture obturée par l'adhésol, on confectionna de suite l'anus contre nature en ouvrant l'intestin et en suturant la muqueuse à la peau :
Les suites furent des plus bénignes ; le faciès demeura placide et excellent, la température fut :
le lendemain, de 370,5 le matin, 37°, 7 soir; le surlendemain, de 37°, 2 le matin, 37», 3 le soir ; le troisième jour, de 37°, 2 le matin, 37", 3 le soir ; le quatrième jour, de 37o,3 le matin et le soir; le cinquième jour, de 37°, 6 le matin et le soir.
Le onzième jour le tliermoniétre descendit définitivement au-dessous de 37°. Le tracé du pouls fut non moins satisfaisant.
Le soir de l'opération 84
Le lendemain 100 et 102
Le surlendemain 92
Le 4" jour 84
Les jours suivants 80
et au-dessous
La quantité des urines émises a été de :
Le lei jour 600 grammes.
Apartirdu 12^ — 1400 et plus.
Les vomissements ne sont survenus que le premier jour, au nombre de cinq.
La première garde-robe eut lieu quatre ou cinq heures après l'opération, elle fut assez abondante et se répéta : la conséquence fut une souillure précoce de la plaie iliaque et le spliacèle d'une bordure de peau de 1 à 2 centimètres de large dans la demi-circonference supérieure .
Voici quels ont été les soins consécutifs.
Le pansement périnéal a été renouvelé le soir même et chaipie jour suivant; les mèches de gaze salolées ont été retirées le cinquième jour, l'alimentation lactée a été commencée le surlendemain de l'opération, le sérum en injections sous-cutanées a été administré le premier jourà la dose de 1,000 grammes, le deuxième jour à la dose de 500 grammes, puis supprimé.
VOIES ABDOMINALES, ABDOMINO-PÉRINÉALES OU ABDOMINO-SACRÉES 309
Rapidement, à partir du 4 juin, nous avons forcé l'alimentation et l'état général s'est transformé à vue d'ceil ; le teint est devenu plus clair, les joues roses. Le premier lever a eu lieu trois semaines après l'opération. La petite cavité périnéale s'infecla secondairement mais tardivement. La malade n'avait plus qu'un peu de gaze salolée sans aucun drain, quand elle quitta la maisan de santé à la fin de juillet.
Nous avons reçu dernièrement des nouvelles de notre opérée; nous les transcrivons telles quelles : « L'anus artificiel fonctionne bien ; il y a en moyenne 2 selles par jour, l'appétit est excellent et la digestion parfaite. Plus de migraines ni de maux de tête. Je mange de tout et je vois mes forces augmenter d'un jour à l'autre. J'ai repris toutes mes habitudes dans la maison et fais des courses assez fréquentes, mais encore courtes. La cicatrice de l'anus est bien fermée ; il existe cependant de la sensibilité dans le dos depuis la taille jusqu'à l'anus, surtout à la pression ; il se produit parfois comme un besoin d'aller par les anciennes voies naturelles. »
Notre troisième opération a eu des suites moins heureuses, elle fut pratiquée chez un homme dans le service et avec l'assistance du professeur Terrier, le 29 juillet 1898. La préparation du malade fut incomplète, la désinfection rectale très insuffisante, l'opération laborieuse. Le premier acte en particulier, la ligature des hypogastriques, nous coûta beaucoup de temps et de peine : le gros intestin était distendu par des gaz et très gênant.
D'autre part, il faut bien reconnaître que les manœuvres pelviennes sont plus aisées chez la femme, surtout celle qui a eu des enfants, que chez l'homme. En outre la ligature de l'hypogastrique gauche fut spécialement rendue difficile par la hauteur d'insertion et l'importance de son méso. Nous avons depuis, en collaboration avec notre interne Duval, fait une étude approfondie des variations du méso iliaque et recherché les indications qui en découlent pour la ligature des hypogastriques. Nous pouvons en conclure que le plus simple, lorsque l'exploration fait prévoir des difficultés pour la ligature gauche, c'est de différer cette ligature, et de n'aborder l'artère qu'après que la section de l'anse sigmoïde et la translation du bout rectal dans l'angle inférieur de la plaie abdominale a débarrassé le champ opératoire. Là cependant n'est pas la cause de notre insuccès. Le cancer ulcéré et horriblement fétide de cet homme avait déterminé de la périrectite, et la formation d'un petit foyer suppuré sur les parties latérales droites du rectum ; l'ouverture de ce petit foyer adhérent au rectum, au cours du temps périnéal est certainement la cause des accidents septicémiques et du phlegmon gangréneux qui ont
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emporté rapidement le malade le cinquième jour. Peut-être aurait-on pu soupçonner, avant l'acte opératoire, l'extension du processus infectieux aux tissus voisins par cette particularité que le simple toucher digital précédemment pratiqué, cinq ou six jours auparavant, par moi, avait déterminé une poussée brusque de fièvre, et la formation d'un petit foyer apoplectique dans le poumon traduisant sa présence par un crachement de sang- noir et de la dyspnée.
Notre quatrième observation a été pratiquée chez une femme de 48 ans qui nous avait été adressée par notre collègue et ami Lejars.
Obs. de Lejars. — Cette femme, assez bien portante jusque-là, avait été prise, au mois de juin 1898, et brusquement d'une diarrhée incoercible, allant à la selle jusqu'à vingt fois de suite ; cette diarrhée abondante ne contenait ni sang ni glaires. L'appétit était conservé et parfois même exagéré.
Pendant le mois de juillet, la diarrhée ne quitte pas la malade, elle s'accompagne d'écoulements sanguins; au mois d'août apparaissent les sensations anormales, épreintes, pesanteurs dans la région sacrée. Au mois de septembre, la constipation devient plus opiniâtre ; les selles ne sont obtenues qu'avec des lavements ou des purgatifs.
Les matières dures sont cylindriques, à peine du volume du petit doigt, l'amaigrissement a fait de grands progrés. L'appétit est conservé.
La malade entre à Cocliin, le 2 octobre. Les troubles fonctionnels n'ont pas changé; en outre, pertes de sérosité roussàtre dans l'intervalle des défécations. Au toucher, on perçoit une tumeur plongeant dans l'ampoule et déterminant un prolapsus notable de la muqueuse, la cloison recto-vaginale est intacte, l'extrémité inférieure du néoplasme siège, à 8 centimètres de l'anus ; on n'atteint pas la limite supérieure.
Opération le 14 octobre 1898, avec l'assistance de MM. Duval et Devé.
L'opération fut très métliodique : la ligature des hypogastriques facile et rapide, l'hémostase périnéale parfaite ; après avoir sectionné l'anse oméga et coiffé chaque extrémité d'une capsule en caoutchouc, nous avons pratiqué l'incision iliaque, mais avant de faire passer à travers elle le bout colique, nous avions eu soin de placer d'avance dans le péritoine pariétal des anses de fil, de sorte que, une fois la traversée du bout colique effectuée, nous eûmes toute facilité pour le tixer solidement au péritoine pariétal ; il est bon que deux centimètres au moins d'intestins débordent le plan de la paroi abdominale. Au lieu de confectionner de suite l'anus illaque, comme dans la deuxième observation, j'ai cru plus prudent de revenir à notre première façon de faire et de laisser le bout fermé et encapuchonné jusqu'au lendemain.
Le lendemain nous avons coupé le fil qui serrait le bout intestinal, introduit dans celui-ci la canule d'un trocart à hydrocèle et froncé le bout d'intestin sur ce trocart à, l'aide d'un fil; le surlendemain seulement nous avons établi l'anus contre nature en suturant la muqueuse intestinale aux lèvres de l'incision cutanée.
Les mèches de gaz salolée ont été retirées de la plaie périnéale le quatrième jour.
Le pansement a été renouvelé chaque matin.
Les injections de sérum ont été faites à la dose de 1,000 grammes les quatre premiers jours.
VOIES ABDOMINALES, ABDOMINO-PÉRINÉALES OU ABDOMINO-SACRÉES 311
Les suiles ont été d'une grande simplicité, le faciès est resté inaltéré. La température n'a atteint 38o que le quatrième jour, et pendant quelques heures seulement. Le pouls a oscillé entre 100 et 110 pulsations; il était de 102 avant l'opération, il est actuellement de 96.
Le taux des urines ne s'est pas abaissé au-dessous de 900 grammes par vingt-quatre heures.
La malade a quitté notre service entièrement guérie dans le courant de janvier.
La pièce extirpée est représentée Pl. XVII, elle mesurait 24 centimètres : au-dessus du néoplasme et en arrière du rectum on aperçoit une masse volumineuse qui n'est autre qu'un ganglion cancéreux traversé par l'artère hémorrhoïdale supérieure et qui a refoulé le rectum d'arrière en avant.
Encouragés par ces premières tentatives, nous avons opéré un deuxième malade homme, puis un troisième.
L'observation de notre V malade homme a été publiée dans les Bulletins de la Société de chirurgie du 2 novembre 1898 (1):
Obs. — Il s'agit d'un malade âgé de 62 ans, entré à la salle Boyer le 17 octobre 1898. Antécédents nuls. Son affection remonte au mois de juin 1898, époque à laquelle il fut pris d'une diarrhée tenace, rebelle à tout traitement ; les matières élaient liquides, jaunâtres, horriblement fétides. Il éprouve de fréquentes et impérieuses envies d'aller à la selle, 10, 15 fois par jour ; mais presque toujours « à vide », il n'expulse des matières que 2 ou 3 fois par jour.
La diarrhée va en augmentant jusqu'au mois d'août. La santé générale ne s'améliore pas.
En août il maigrit de 6 kilog.en 15 jours ; puis il est pris de troubles dyspeptiques, l'appétit diminue, la digestion est pénible, des coliques douloureuses apparaissent.
En septembre, légère amélioration; il reprend son travail abandonné depuis le 15 août.
Examen, le 18 octobre. — Vieillard robuste, bien musclé, pourvu d'un pannicule graisseux abondant ; apparence de santé, quoique la figure soit un peu pàle.
Toucher rectal. — liémorrhoides ; à 7 centim.de l'anus, néoplasme végétant presque circulaire, plus étendu sur les parois droites et postérieures. La lumière de l'intestin est peu rétrécie ; l'index passe facilementetfranchit la limite supérieure du néoplasme, à 4 centim. au-dessus environ.
La tumeur semble mobile en avant et sur les côtés; elle se laisse moins facilement abaisser en arrière.
La palpation abdominale ne donne aucun renseignement, la paroi est trop épaisse. Les viscères paraissent sains. Préparation habituelle. Opération, le samedi 28 octobre. Le malade a été repris dans la nuit d'une diarrhée abondante.
Extirpation ahdom'uio-périnéale du rectum. — Laparotomie médiane, intestin surchargé de graisse. On trouve un néoplasme sigmoïde sur la partie droite du segment pelvien du côlon. Plus bas, on sent très nettement le néoplasme rectal ; entre les deux noyaux un segment intestinal d'apparence saine. On procède aux 4 temps opératoires ; la ligature bilatérale de l'hypogastrique est faite après la section du côlon pelvien.
(1) Soit la 128 opération abdominale combinée et notre 6" personnelle.
CANCER
L'anus iliaque porte sur le segment ilio-pelvien, il n'est pas ouvert de suite; l'intestin est laissé fermé par sa ligature.
Après l'opération, quia duré près de deux heures, le pouls est à 90, régulier, bien frappé.
A cinq heures, le malade est bien réveillé, cause, n'accuse aucune douleur. Temp. 37<>,9; pouls à 100.
29 octobre. Temp. 39",!, pouls à 115. Faciès excellent, ventre souple ; le malade dit souffrir moins qu'avant son opération, la plaie périnéale n'a pas suinté du tout, les tissus sont souples, non douloureux. L'état du pouls et de la température ne semble pouvoir être attribué qu'à la rétention et à l'intoxication intestinales. On ouvre l'anus contre nature, un Ilot de matières diarrhéiques s'échappe.
Le soir. Temp., .38", 6 ; pouls, 106; très bon état; urines, 950 gr.
Le 30. Temp., 38°; pouls, 96; urines, 1,250 gr.
Le 31. Temp., 39°; pouls, 86. Amélioration sensible.
l^"' novembre. Le malade ne cesse de rappeler qu'il se sent mieux qu'avant son opération.
Examen de la pièce. — Hauteur, 38 centim. avec muqueuse. Cancer à 6 centim. de l'anus, 26 centim. du néoplasme, saine entre les deux noyaux, 6 centim. de muqueuse saine au-dessus du néoplasme. (Voyez pl. XIX.)
L'état satisfaisant du malade se maintient jusqu'au 9e jour: il fut, à ce moment, repris d'une aggravation de sa diarrhée qui du reste ne l'avait pas quitté (depuis son opération comme avant son opération) et il succomba le 14« jour, sans complication aucune du côté de la plaie ni du côté du péritoine.
L'autopsie a permis de vérifier l'intégrité de la cavité abdominale, nous avons pu constater que la muqueuse du gros intestin, depuis le ccecum, était recouverte de petits polypes, les uns presque sessiles, les autres très pédicules, polypes dont l'extrémité libre présentait les altérations du cancer.
Notre 7" opération pratiquée chez un homme s'est également terminée par la mort; nous n'avions pas, dans ce cas, pratiqué la ligature préalable des hypogastriques. La mort a été le résultat d'une fissure survenue au rectum au cours du temps périnéal.
Il en a été de même dans un 8" cas chez une femme opérée rue Bizet et dont l'état général était du reste déplorable.
Dans les publications étrangères, nous avons, depuis le 1"'' janvier 1899, relevé deux cas d'extirpation abdominale combinée.
Dans le le"" de Cari Schwarz (1), il s'agit d'une femme de 50 ans, présentant un cancer du rectum dont on atteignait à peine la limite supérieure : la cloison recto-vaginale était envahie. Le chirurgien fit, le 8 novembre 1898, l'opération suivante: laparotomie, incision, de 8 centim. parallèle au ligament de Failope, à 5 centimètres au-dessus de celui-ci.
On attire l'anse sigmoïde, ligature de l'intestin avec deux bandes de gaze iodoforniée puis section .
(!) Cael Schwarz (d'Agram). Q-ntralhlatt f. Chir., 1S29, n° n.
VOIES ABDOMINALES, ABDOMINO-PÉRINÉALES OU ABDOMINO-SACRÉES 313
Le segment inférieur, recouvert d'un capuchon stérilisé, est disséqué. Son méso, infiltré de ganglions, est sectionné aux ciseaux sur des clamps; en arrière, décollement jusqu'au coccyx.
Ouverture du Douglas; par son ouverture on passe la bande iodoformée du bout inférieur.
Suture du péritoine et du méso sigmoïde à la soie fine.
Le bout supérieur est établi en anus contre nature grâce à une nouvelle incision parallèle à la première et située à 1 centimètre au-dessous, incision de la peau et du tissu souscutané, décollement jusqu'à l'incision supérieure; le bout supérieur est passé de l'incision supérieure sous ce pont cutané (application delà méthode de Frank pour gastrostomie).
Temps vaginal . — Incision péri-anale en fera cheval; les extrémités se prolongent sur les parois vaginales latérales jusqu'au cul-de-sac postérieur. Dissection des lèvres des incisions vaginales, abaissement du rectum avec la paroi vaginale postérieure; longueur de résection, 40 centim.
Fermeture du vagin et du Douglas, drainage périnéal, l'opération dura deux heures un quart. La malade guérit et sortit le 5 janvier.
La 2" observation est de Pyle (l),elle se rapporte également à une femme atteinte d'un carcinome rectal étendu à la cloison.
Par une incision au niveau du côlon descendant, celui-ci fut attiré au dehors et sectionné entre 2 ligatures. Les deux surfaces de section furent soigneusement aseptisées. Puis l'auteur laissa tomber dans le ventre le segment inférieur, après l'avoir libéré de son méso et après en avoir complètement oblitéré l'orifice supérieiu- par des sutures au catgut. Il aboucha ensuite le segment supérieur à la paroi abdominale. Quatre semaines après, l'auteur pratiqua l'extirpation totale du côlon descendant, du côlon pelvien et du rectum. Les suites de l'opération furent simples.
L'auteur, qui semble ignorer totalement les travaux parus en France sur cette question, prétend que cette opération n'aurait été pratiquée qu'une seule fois par M. Trêves, de Londres.
En somme, son observation est entièrement calquée sur celle que nous avons présentée, le 4 novembre 1896, à la Société de chirurgie, avec cette seule différence, que l'intsrvalle entre les deux temps opératoires, qui était de huit jours dans notre observation, fut portée à quatre semaines dans celle de Pyle.
En récapitulant toutes les observations publiées (8) et les nôtres (8) , nous arrivons à un total de 16 cas d'extirpation abdominale combinée du rectum pour cancer; ces 16 cas donnent 8 morts et 8 guérisons :
(1) Pyle. The New-Yorli médical Record, vol. LV, r"' 1, 5, analysé dans la Presne médicale du 8 mars 1899, à laquelle nous empruntons le résumé ci-dessous.
Czerny 1 cas 1 mort.
Gaudier 1 — 1 —
Chalot 1 1
A. Reverdin 1 — 1 —
J. Bœckel 1 — 1 guérison.
Giordano 1 — 1 —
Quénu 8 — 4 guérisons et 4 morts.
Cari Schwarz 1 — 1 guérison.
Pyle 1—1 —
Sur ces 16 opérations, 9 ont été pratiquées chez la femme (Bœckel, 1; Giordano, 1 ; C. Schwarz, 1 ; Pyle, 1, et Quénu, 5), avec 8 guérisons et 1 mort ; 7 ont été pratiquées chez l'homme avec 7 morts.
Il n'est pas possible de ne pas être frappé par ces chiffres. Dans notre communication au Congrès de chirurgie, et avant nos derniers insuccès chez l'homme, nous disions: « Faudra-t-il établir un pronostic un peu différent chez l'homme et chez la femme, en raison de la facilité plus grande de l'intervention chez cette dernière? C'est possible. »
Nous ne pouvons qu'accentuer fortement ces réserves.
Il est bien évident que toute opération de cette importance, qui vide l'excavation sacrée et incise largement le péritoine n'a de chances de réussir qu'au prix d'une perfection opératoire absolue et d'une asepsie post-opératoire complète.
Cette dernière est assez facile à réaliser; il n'en est pas toujours de même pour la première condition. Quoi qu'on fasse, on se trouve en présence de cas particuliers difficiles, de cancers adhérents, peu mobiles, avec infection périrectale ; il n'est pas certain, que même l'intestin ayant été réséqué sans la moindre faute, les tissus ne soient pas infectés par lebacterium coli: des prises faites pendant l'opération et le lendemain nous ont donné quelques résultats positifs dans le sens d'une pénétration des tissus périrectaux par les microbes de l'intestin.
Chez la femme, le temps périnéal est facile ; on peut passer au large du rectum et ménager sûrement ce dernier.
Chez l'homme, le temps de séparation d'avec la prostate est délicat, souvent difficile ; les fautes opératoires plus fréquentes, les chances de contamination plus nombreuses.
La différence au point de vue des difficultés se poursuit pour les ma-
AMPUTATION PARTIELLE OU TOTALE DU RECTUM
nœuvres abdominales bien qu'à un moindre degré : le bassin de la femme est plus large, moins élevé, le promontoire plus dégagé du petit bassin, les iliaques plus faciles à lier ; la dénudation du rectum s'opère plus aisément par en haut.
Nous ne concluons pas qu'il faille rejeter définitivement l'opération combinée chez l'homme ; mais nous sommes naturellement portés par nos premières conclusions à la considérer chezlui commegrave ou comme applicable seulement aux cas non justiciables des autres méthodes.
V. — Traitement des bouts du rectum après l'ablation du segment
cancéreux.
L'extirpation d'un cancer rectal nécessite ou non le sacrifice de tout le rectum. Lorsqu'on fait une amputation de la seule portion anale ou du rectum tout entier, on ne se trouve jamais, l'ablation faite, qu'en présence d'un bout intestinal dont il faut faire un anus.
Dans d'autres cas, on ne pratique l'ablation que du segment moyen ou supérieur du rectum, on fait, comme disent les Allemands, non plus une amputation, mais une résection ; on a donc deux bouts à traiter.
Dans une troisième hypothèse enfin, on s'est résolu à l'anus iliaque définitif, par conséquent à la suppression de tout le bout intestinal, jusqu'à cet anus iliaque, on pratique une extirpation totale ou rectosigmo'ide.
1" Amputation partielle ou totale du rectum; conservation du bout supérieur (rectal ou sig-moïde) qu'on abaisse pour en faire un anus. — Nous avons pratiqué une amputation plus ou moins élevée du rectum et de l'anus ; quelle que soit la voie utilisée, voie péritonéale ou brèche sacrée, nous avons à confectionner un anus avec l'unique bout supérieur. Quel que soit l'emplacement de cet anus, il importe absolument que le bout supérieur y accède sans traction : les tractions en eft'et n'ont pas seulement pour effet d'amener la section des tissus par les fils au bout de peu de jours, mais encore de faciliter le sphacèle du bout étiré. Pour amener sans traction le bout supérieur à
CANCEK
remplacement choisi, il faut de toute nécessité le mobiliser, c'est-à-dire le décoller des parties voisines, le séparer de ses connexions normales. La section des releveurs, le décollement d'avec la concavité sacrée jusqu'au promontoire, la section du péritoine sur les côtés, l'incision des aponévroses sacro-rectales, toutes ces manœuvres facilitent grandement la descente du rectum; elles demeurent parfois insuffisantes, et c'est le pédicule de la mésentérique inférieure qui retient; on entraîne peu à peu ce dernier ; le bout s'abaisse, mais sa vitalité est amoindi"ie, on court le risque de gangrène.
La gangrène du bout intestinal survient à deux époques différentes et selon deux mécanismes. La vitalité du bout intestinal étant nulle ou à peu près, son extrémité se flétrit dès les premiers jours et s'élimine tout de suite, c'est la gangrène immédiate ou primitive ; dans l'autre cas, le sphacèle est secondaire, parfois tardif : le bout intestinal qu'on a suturé jouissait d'une vitalité suffisante dans les conditions normales, c'est-kdire sans infection des tissus ; une infection même légère (et elle est inévitable) survient au bout de quelques jours, les éléments anatomiques d'une nutrition médiocre sont impuissants à lutter et à réparer, ils succombent. C'est ainsi que nous avons observé une gangrène d'un segment intestinal trois semaines après l'acte opératoire. La désunion du bout suturé et sa gangrène, voilà donc les deux accidents graves à éviter; la pathogénie que nous en donnons fait ressortir l'importance de deux facteurs essentiels : la traction exercée sur le bout, sa contamination.
Nous avons donné quelques moyens pour faciliter l'abaissement et insisté sur leur fréquente insuffisance ; est-ce la peine d'ajouter que les difficultés seront d'autant plus grandes que l'amputation aura dû remonter plus haut (1) ? Par suite le choix de l'emplacement de l'anus variera parallèlement avec l'étendue de la brèche d'accès ; le bout amputé est-il court, on a la possibilité d'établir un anus périnéal, soit à la place de l'anus normal, soit un peu en arrière ; sinon on se résigne, s'il le faut, à l'anus coccygien, voire à l'anus sacré.
Pour faire un anus périnéal ou coccygien on commence par réunir la peau, en avant et en arrière du bout intestinal, par quelques points de
(1) Il faut toutefois tenir compte des différences individuelles dans la facilité d'abaissement.
AMPUTATION PARTIELLE OU TOTALE DU RECTUM
suture : on a pu préalablement fixer la tunique musculaire du bout rectal ' au squelette voisin ou même aux parties molles par quelques catguts. Les dimensions voulues données à l'orifice cutané, on suture la muqueuse anale à la peau. Il vaut mieux laisser à l'orifice plutôt un peu de largeur, quitte à le rétrécir secondairement par une petite opération anaplastique.
La confection d'un anus sacré est moins facile : il faut replier en arrière le bout du rectum, l'accoler à une brèche osseuse, et les difficultés augmentent avec la profondeur de la plaie, l'épaisseur des parties molles, la plicature à imprimer à l'intestin.
Les dangers immédiats sont les mêmes pour l'anus sacré que pour l'anus périnéal ; ils ont des conséquences plus graves encore, aussi vaudrait-il mieux sacrifier le bout intestinal si c'était possible que de l'amener par traction au sommet de la brèche sacrée.
La contamination dans ces anus sacrés ou périnéaux résulte de l'écoulement par l'anus nouveau du liquide resté ou nouvellement sécrété dans le segment ano-iliaque (1); ce liquide est profondément septique, et dans certains cas il continue à s'écouler après l'opération en assez grande abondance ; lorsque l'assèchement pré-opératoire a été bien réalisé, on peut néanmoins adopter la pratique précédente ; il faut seulement bien surveiller la plaie, renouveler le pansement dès le soir de l'opération, et le lendemain changer plusieurs fois dans la journée les petites pièces de gaze antiseptique en contact avec l'anus. On a quelqu'avantage à installer un gros drain entouré de gaze iodoformée dans le conduit anal et à lui faire traverser le bandage en T qui constitue le pansement.
Lorsque l'assèchement du rectum est insuffisant et qu'on prévoit que du liquide noirâtre, et non pas seulement des produits de sécrétion normale, glaireux et transparents, s'écouleront par l'orifice anal, il peut être utile d'avoir recours à un artifice imaginé par Paul, chirurgien de Liverpool (2). Paul se sert d'un tube métallique coudé muni à ses extrémités d'une gorge sur laquelle on peut lier le bout intestinal; à l'autre extré-
(1) C'est-à-dire le segment qui s'étend du nouvel anus périnéo-sacré à l'anus contre nature préliminaire.
(2) Paul. Brit. nu-d. J., 23 juillet 1892. Le tube de Paul a cinq pouces de long sur un pouce de diamètre. Paul, en utilisant son tube, s'est dispensé de colotomie préliminaire.
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mité s'adapte un tube de caoutchouc allant à distance baigner dans un vase rempli d'une solution antiseptique. Sans connaître l'invention de Paul, nous avions suivi la même conduite en nous servant d'un gros drain sur lequel au thermocautère nous avions tracé une rainure.
Le tube reste en place de trois à quatre et six jours ; la plaie ou la ligne de suture se trouve ainsi protégée pendant la période critique.
Lorsque le tube tombe (et il tombe par sphacèle de la portion rectale ligaturée sur lui), un peu de suppuration s'établit; le point de suture en arrière de l'anus manque souvent et se contamine ; on attend quelques jours pour que les surfaces secondairement souillées se soient bien détergées, et à l'aide de quelques points de suture on raccorde la muqueuse anale à la peau, au moins sur les côtés et en avant.
Nous préférons actuellement établir de suite l'anus nouveau : l'expérience nous a montré en effet que le fil qui enserre les tuniques rectales et le tube de Paul détermine facilement un peu de sphacèle au point lié, et que de là la contamination est susceptible de s'étendre ; seulement, avant d'exciser le bout à retrancher, nous ouvrons largement l'extrémité inférieure du rectum, après avoir protégé la plaie, et nous faisons passer plusieurs litres d'eau oxygénée par le bout inférieur de l'anus iliaque, nous asséchons l'intestin et nous avons jainsi plus de chances d'éviter une infection post-opératoire par l'écoulement rectal.
Accidents tardifs inhérents à l'anus périnéo- sacré. — Quand la cicatrisation est entièrement achevée, on se trouve en présence des trois résultats suivants :
1° L'anus périnéal est de bonnes dimensions, sans trop d'éversement de la muqueuse ;
2° L'anus est trop large, la muqueuse ectropiée frotte contre les fesses pendant la marche, et il en résulte de l'irritation de cette muqueuse, des excoriations qui saignent ou suintent et des douleurs. Les choses peuvent aller plus loin, jusqu'au prolapsus;
3° L'anus est rétréci, dépourvu de souplesse. On se trouve en présence de tous les inconvénients d'un rétrécissement annulaire fibreux.
Quand il s'agit d'un simple ectropion de la muqueuse, le remède est simple ; il suflit de circonscrire la demi-circonférence postérieure de
AMPUTATION PARTIELLE OU TOTALE DU RECTUM
l'anus par une incision assez profonde pour obtenir un écartement losangique : en suturant transversalement de gauche à droite les lèvres de cette incision, on rétrécit à volonté l'orifice anal, en d'autres termes on applique à l'anus trop large l'opération de La^^son Tait pour le périnée (1).
Cette petite opération anaplastique est d'ordinaire suffisante, surtout s'il s'agit d'un anus périnéal ; il n'en est plus de même si l'on a affaire à un véritable prolapsus du rectum, et nous n'avons ici qu'à renvoyer au traitement opératoire du prolapsus en général. Cette complication du prolapsus est d'autant plus à craindre qu'on a reporté davantage en arrière son nouvel orifice anal : la raison en est que, lorsque tout le coccyx et une partie du sacrum ont été détruits, la force d'expulsion abdominale ne vient plus se dépenser et s'épuiser partiellement, se décomposer, sur la courbure sacro-coccygienne, elle a toute facilité pour chasser au dehors ce qui confine à la brèche laissée béante, contenu de l'intestin et intestin lui-même. M. Berger (2), chez un malade auquel, après résection du coccyx et d'un peu de la pointe du sacrum, il avait enlevé 9 centimètres du rectum (pour cancer) et confectionné un anus sacré, vit survenir un an après un prolapsus tel que le segment sorti mesurait plus de 8 centimètres de longueur. Nous avons observé la même complication moins de trois mois après l'extirpation d'un cancer rectal par la voie sacrée, et non content de réséquer le cylindre prolabé, nous instituâmes un anus iliaque définitif.
Monprofit (3) a ingénieusement utilisé le prolapsus chez une femme qu'il avait opérée dix-huit mois auparavant par la voie sacrée, pour rétablir le rectum et l'anus dans leurs fonctions primitives. Ce chirurgien avait dû terminer sa résection rectale par l'établissement d'un anus sacré ; dix-huit mois plus tard, ayant à traiter ce prolapsus, au lieu d'en faire la résection il détacha l'anus sacré à l'aide d'une incision circulaire et décolla peu à peu le rectum, dont il put ainsi mobiliser 8 à 9 centimètres. La portion anale n'avait pas été extirpée; son orifice
(1) Cette opération ressemble beaucoup à celle qu'a conseillée Delorme au Congrès de chirurgie de 1888, p. 556.
(2) Bergee. Soc. de chir., 1892.
(3) Monprofit. Bull, et Mém. de la Soc. de ohir., 28 nov. 1896, et Arch. provinc. de chirurgie, 1896, p. 749,
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supérieur était simplement oblitéré. Monprofît effondra le cul-de-sac et amena à travers lui jusqu'à l'anus le cylindre rectal précédemment mobilisé. Autour de l'anus une étroite collerette fut avivée de manière à permettre la suture de l'extrémité inférieure du rectum, autrefois fixée dans la brèche sacrée.
En un mot, Monprofît exécuta secondairement une opération de Hochenegg.
Nous doutons fort que cette réparation tardive soit toujours possible, sa possibilité n'en laisserait pas moins subsister les dangers immédiats de l'anus sacré et tous ses inconvénients jusqu'à l'époque d'apparition d'un prolapsus suffisant.
Le rétrécissement du rectum a des inconvénients plutôt en rapport avec l'épaisseur du tissu fibreux cicatriciel qu'avec l'étroitesse de l'orifice. Nous nous expliquons : dans certains cas, le chirurgien a fait son orifice trop petit, ou encore quelques points de suture ont manqué, et la réunion de la muqueuse à la peau a été particulièrement tardive ; pour ces cas dans lesquels la hauteur et l'épaisseur du tissu de cicatrice sont minimes, on arrive aisément à un bon résultat par la rectotomie suivie d'une autoplastie analogue à celle que Péan a imaginée pour les rétrécissements syphilitiques (1). Tout autres sont ces difficultés lorsque le rétrécissement a succédé à un insuccès complet de la réunion primitive et en particulier à une rétraction du bout supérieur par section des fils ou gangrène d'un segment ; ce n'est plus un simple agrandissement d'orifice qu'il faut obtenir ; on est tout étonné, lorsqu'on a avivé et enlevé le tissu de cicatrice, d'avoir devant les yeux une énorme surface cruentée et un bout d'intestin peu mobile. On retrouve, en d'autres termes, aggravées par la rétraction cicatricielle et la perte de substance, les mauvaises conditions dans lesquelles nous avait mis la première opération.
Quelle que soit la complication post-opératoire secondaire, qu'il s'agisse d'un orifice trop large et surtout d'un orifice trop étroit, il y a tout intérêt à ne pas avoir fermé trop tôt l'anus iliaque. Non seulement, en
(1) Jacquinot. Contribution à l'étude et au traitement du rétrécisseme?it vénérien du rectum. Th. Paris, 1889-90. G. Steinheil, édit.
AMPUTATION PARTIELLE OU TOTALE DU KECTUM
effet, Tanus peut être d'une grande utilité, si l'on a quelque opération autoplastique à exécuter, mais encore, en cas d'échecs successifs contre un rétrécissement grave, l'anus iliaque peut servir de ressource dernière et être maintenu d'une façon définitive.
Nous hésitons d'autant moins à recommander la fermeture tardive de l'anus iliaque, qu'il ne faut pas oublier, en somme, que notre opération a été faite pour un cancer et que la récidive est surtout à redouter dans les trois premiers mois. Si la récidive est justiciable d'une nouvelle opération, l'anus iliaque est d'utilité ; s'il faut renoncer à tout espoir de guérison radicale, son maintien devient absolument nécessaire.
Une dernière question nous reste à envisager, relativement aux anus périnéal, coccygien et sacré? Gomment, établis dans les conditions les plus satisfaisantes, fonctionnent-ils ? Quel est le degré de continence des malades, quelle est l'étendue de leur infirmité ?
L'incontinence des matières est, en général, moins absolue qu'on ne pourrait le craindre, c'est là une observation qui a été faite par la plupart des chirurgiens et qui n'a pas manqué de les étonner : au début, les malades sont tourmentés par des débâcles, par des alternatives de diarrhée et de constipation ; ils sont obligés de chercher par tâtonnements, dans l'usage du laudanum ou au contraire de légers laxatifs, une sorte de juste milieu, puis les selles se régularisent, le besoin est de nouveau ressenti, accusé surtout par quelques coliques; ce besoin apparaît une ou deux fois par jour, puis une seule fois le matin, si cette heure a été choisie pour l'exonération : seulement ce besoin, lorsqu'il est ressenti, doit être immédiatement satisfait, et de plus l'évacuation est lente, et pour être définitive nécessite souvent de trois quarts d'heure à une heure.
L'incontinence existe pour les gaz et pour les matières diarrhéiques. On a cherché à expliquer le degré de continence qui persiste en admettant l'hypertrophie de la couche circulaire lisse de l'extrémité rectale, la formation, par la fonction, d'un sphincter lisse comparable à l'ancien sphincter : c'est là une simple hypothèse qu'il resterait à démontrer par des vérifications anatomiques. On peut aussi bien supposer que la régu-
QUÉNU ET HAKTJIANX. n — 21
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larité de la fonction ne provient que de l'habitude (1), créée elle-même par les pratiques thérapeutiques et l'hygiène post-opératoire.
Dans la statistique de Krônlein (2) nous voyons la continence relative relatée dans la proportion de 76 p. 100, la continence absolue dans la proportion de 3 p. 100. Une seule fois, sur 17 cas, il persista une incontinence complète. Kœnig (3) aurait obtenu 21 p. 100 de continence absolue, 37 p. 100 de continence relative et 42 p. 100 d'incontinence complète.
Quelques chirurgiens se contentent de remédier à l'incontinence en faisant porter un bandage à pelote en caoutchouc qui s'applique sur l'orifice anal.
On peut y obvier dans une certaine mesure en rétrécissant l'orifice par une opération anaplastique semblable à celle que nous avons conseillée contre le prolapsus.
D'autres chirurgiens enfin ont eu l'idée d'obvier d'avance à l'incontinence post-opératoire en modifiant les procédés de traitement du bout de l'intestin.
Deux séries de moyens ont été employés : les uns se sont efforcés d'envelopper le nouvel anus d'un sphincter artificiel ; les autres ont eu recours à la torsion de l'intestin avant de le fixer.
Willems (4) a montré que sur le cadavre, il est possible d'attirer le rectum entre les fibres du grand fessier et de constituer ainsi un sphincter musculaire, ce que Witzel (5) a réalisé sur le vivant. Rydygier (6) a passé le rectum non seulement à travers le grand fessier, mais encore à travers le pyramidal, combinant à ce dispositif la torsion de l'intestin.
Cette dernière a été imaginée par Gersuny (7). Gersuny tord l'extrémité du rectum sur son axe avant de la fixer à la peau. Il crée ainsi
(1) Appliquée à la contractioQ propulsive et à la sensibilité réflexe de la muqueuse intestinale.
(2) Stieelin. Loc. cit.
(3) Cité par Stieelin.
(4) Willems. CentralUatt f. Chirurgie, p. 401, et 1894, p. 1192.
(5) Witzel. Rectostomia glutealis. llideni, 1894, p. 937 et 1262.
(6) Rydygier. Ibidem, 1894, p. 1262.
(7) Gebsunï. Ibidem, 1« juillet 1893, p. 553.
