PRÉCEPTES GÉNÉRAUX

se sont successivement modifiées les voies de pénétration depuis l'opération primitive de Lisfranc jusqu'à la brèche sacrée de Kraske, en passant par l'incision ano-coccygienne de Denonvilliers et la résection du coccyx de Verneuil-Kocher. Nous n'avons pas à revenir là-dessus.

2° Il est essentiel de se rapprocher autant que possible des lois générales de l'asepsie. Mais ici surgit une grande difficulté qui tient à l'obligation de conserver la fonction : la préservation de toute souillure doit être obtenue non seulement pendant l'acte opératoire, mais après. Nous avons dit tout ce qu'il y avait à dire sur l'antisepsie préopératoire, qui comprend : la préparation du malade (l'antisepsie intestinale par les purgatifs, les poudres et le régime lacté), la préparation plus spéciale du rectum par la création d'un anus iliaque, les lavages et instillations, l'égouttage, l'assèchement et le bourrage. L'antisepsie post-opératoire vient d'être étudiée dans ses moindres détails à propos du traitement des bouts intestinaux, autrement dit de la restauration fonctionnelle (1) ; nous n'avons donc plus qu'à insister sur la réalisation de l'asepsie au cours de l'opération. Cette réalisation peut être dans un grand nombre de cas presque absolue.

Il est bien entendu que, pour aucune raison, le chirurgien ne mettra le doigt dans le rectum, sous prétexte de se guider dans sa dissection ou dans l'excision du cancer. Sont également conda-çtvnés d'avance tous les procédés qui se basent sur la division de l'intestin en deux moitiés afin d'en faciliter l'extirpation.

Il faut enlever le rectum malade comme une poche à contenu septique. Telle est la formule que nous donnons depuis longtemps ; il y a nombre d'années, il faut bien le dire, que les Allemands pratiquent la résection après avoir appliqué au-dessus et au-dessous du segment à extirper une ligature élastique.

(1) Quelques précautions qu'on ait prises, on ne peut, avons-nous déjà dit, que s'opposer difficilement aux infections secondaires de la plaie ; ces infections se traduisent surtout par une extrême lenteur des plaies à achever leur cicatrisation complète : alors que la grande cavité s'est rapidement comblée, les petites surfaces insignifiantes restant en dernier lieu ne finissent pas de se fermer, en dehors même de toute élimination de parcelles osseuses, apouévrotiques ou de fils, ces plaies terminales nécessitent des changements de pansement, des applications spéciales, etc. ; c'est encore à cause de l'infection secondaire qu'il est tout indiqué de préférer le catgut à la soie comme dans la plupart, sinon toutes les opérations sur le rectum.

CANCER

On a soin en outre, avant d'inciser, de passer des compresses au-dessous de l'intestin libéré et dénudé, de garnir toute la plaie, de manière à ce qu'à l'incision la tranche intestinale ne puisse souiller la plaie. Si l'anus et le sphincter sont d'avance sacrifiés, nous recommandons de commencer l'opération par l'oblitération de l'anus, ce qui peut s'exécuter facilement de la façon suivante : une incision circulaire ayant circonscrit l'orifice, on faufile autour de lui, à l'aide d'une aiguille de Reverdin courbe, une grosse soie qu'on serre ensuite solidement, puis on cautérise la peau froncée de l'orifice au thermo. Si l'intestin avait sa solidité habituelle, cette méthode de la résection en vase clos ne donnerait que des succès : malheureusement l'envahissement cancéreux amène parfois sur un point une très grande friabilité, la moindre traction produit une fissure; ces petites ruptures rectales se produisent encore de la manière suivante : dans un cancer élevé, une bosselure de l'intestin revêtu du péritoine est envahie dans toute son épaisseur, une perforation se serait déclarée si la bosselure n'avait antérieuretnent adhéré à une bosselure voisine infléchie vers elle : une traction quelconque tend à redresser l'inflexion et sépare les deux bosselures (1).

Ces exemples nous prouvent avec quelle réserve il faut tirer sur le rectum ; pour nous, les tractions doivent être minimes et avoir pour but non d'amener l'intestin, mais de nous indiquer ce qui se tend, où est l'obstacle à l'abaissement, afin d'agir sur lui. Mais, somme toute, si avec un bon choix de procédé on peut rendre rares les perforations opératoires, on n'est jamais sûr d'une manière absolue de les éviter; aussi faut-il s'être arrangé pour que, si une petite fissure éclate, rien ne s'écoule que quelques gouttes qu'on puisse aisément recueillir et tarir : c'est là précisément, on le saisit bien maintenant, la raison de tous les soins préopératoires, et en particulier des recommandations que nous n'avons cessé de faire relativement à l'assèchement du rectum. Croire qu'on peut effacer la souillure du contenu d'un rectum cancéreux à force d'essuyages et d'irrigations antiseptiques est la plus dangereuse des illusions.

C'est pénétré du danger de l'infection opératoire que Rehn avait pro- (1) Fait observé par l'un de nous.

CHOIX DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

posé d'effectuer l'opératioii en deux temps. Dans un premier temps on isolait le rectum, puis on tamponnait à la gaze iodoformée, et on laissait les choses en l'état pendant quelques jours, afin de permettre aux surfaces sanglantes de se recouvrir d'une couche de bourgeons charnus, couche de défense et de protection contre les agents infectieux. Dans un second temps on achevait Textirpation.

Il est infiniment préférable de ne pas accepter d'avance l'infection et de prendre ses précautions pour tout achever en une seule séance.

Dans une seule circonstance, fort exceptionnelle du reste, on peut se risquer à ouvrir le rectum de parti pris : c'est lorsqu'il s'agit d'un néoplasme très Zi/^c'^e n'occupant qu'une face de l'intestin. L'ouverture rectale en effet a moins d'importance ici : la plaque épithéliale circonscrite qu'il s'agit d'enlever n'a pas encore eu le temps de s'ulcérer, ou, légèrement ulcérée, elle a pu être nettoyée par un curettage préalable; ou encore il s'agit de ces productions pédiculées décrites sous le nom de tumeurs végétantes [villous tu?noui's), mais qui se rattachent aux cancers par leur structure épithéliomateuse et leur évolution. La virulence du milieu rectal est, par le fait de ces conditions particulières, moindre, l'abord de la tumeur ne nécessite que peu de sacrifices, la protection de la plaie est possible pendant l'opération, grâce à un bourrage préalable ; elle est réalisable après une suture non circulaire^ derrière laquelle du reste les téguments ne seront pas réunis.

Choix du procédé opératoire. — Nous soutenons depuis longtemps cette vérité, c'est qu'une seule technique opératoire ne convient pas à tous les cas de cancer rectal justiciables d'extirpation, mais qu'il est nécessaire d'avoir à sa disposition une série de procédés dont l'application sera résolue d'avance ou imposée par la nécessité au cours de l'intervention.

Le choix du procédé dépend évidemment de deux conditions différentes : du siège du cancer et de son étendue. Le siège du cancer doit naturellement faire varier le mode d'accès; V étendue du cancer règle l'importance du sacrifice intestinal et le mode de constitution du nouvel anus.

CANCER

Il nous importe, par suite, d'établir sur ces deux bases, le siège et l'étendue du mal, un certain nombre de types cliniques, et, pour en faire accepter l'importance et l'utilité, il nous incombe de démontrer que le diagnostic préopératoire de ces variétés est infiniment facile et peut être fait avec la plus grande précision.

Nous avons proposé une première division basée sur le siège du cancer relativement à la troisième vertèbre sacrée ; c'est là, en effet, que se termine la portion du gros intestin pourvu d'un mésentère et que commence le véritable rectum; toute production sus-jacente à ce niveau n'est facilement atteinte que par le ventre. Suivant que la limite supérieure dépassera ou ne dépassera pas la troisième vertèbre sacrée, nous aurons un cancer recto-sigmoïde ou un cancer rectal proprement dit.

Aussi nous donnons le nom de cancer recto-sigmoïde à celui qui, sa limite inférieure étant quelconque, atteint et dépasse le méso-rectum, se rapprochant aifisi plus ou moins du promontoire sacro-vertébral. Nous réservons le nom de cancer sigmoïde à celui dont la limite inférieure est au-dessus de la troisième sacrée, la limite supérieure étant quelconque.

Il nous reste à envisager le cancer rectal proprement dit, c'est-à-dire celui qui ne dépasse pas les limites du rectum telles qu'elles sont acceptées aujourd'hui ; ce cancer est limité ou total : total quand, commençant à l'anus, il remonte à la troisième sacrée ; limité quand il n'occupe qu'un ou deux segments du rectum.

Le cancer limité nous paraît devoir être subdivisé en trois variétés :

Un cancer bas, ne dépassantpas, s'il l'atteint, le cul-de-sac péritonéal ;

Un cancer élevé, sus-ampullaire, ayant son extrémité inférieure à 7 ou 8 centimètres et son extrémité supérieure à la troisième sacrée ;

Un cancer moy enouca.ncer de l'ampoule.

Le cancer bas placé peut être limité à l'anus (cancer anal, cancer sphinctérien de Finet) ou s'étendre à la moitié inférieure de l'ampoule (cancer ano-ampullaire).

Les deux autres localisations laissent le sphincter intact.

Le cancer de l'ampoule peut s'étendre à toute la hauteur de la portion ampullaire ou n'en occuper qu'une zone ; c'est également là qu'on observe le plus souvent les plaques limitées à une paroi du rectum.

CHOIX DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

Cancer recto-sigmoïde.

!/ l anal

Cancer limité à l «) Cancer bas | ou une portion du ' ano-ampullaire.

rectum. / h) Cancer moyen ou ampullaire.

\ c) Cancer élevé ou sus-ampuUaire. Cancer total (étendu à tout le rectum).

Cette précision dans la fixation des limites supérieure et inférieure du cancer n'estpasthéorique; nous avons vu, à propos des indications opératoires, quel profit on peut tirer d'une exploration manuelle du petit bassin par l'incision iliaque ; cette même exploration, après nous avoir renseignés sur le confinement du néoplasme aux parois rectales et sur l'étendue des adénopathies, va nous servir à déterminer les limites du cancer. La limite inférieure est d'ordinaire facilement donnée par le toucher rectal, aidé chez la femme du toucher vaginal. La limitation supérieure, quand elle ne peut être fournie par le toucher rectal, est incertaine par tous les autres procédés d'exploration (1), dont maints sont dangereux; elle ne peut être fournie que par le haut. La main introduite jusque dans le cul-de-sac de Douglas, palpe et reconnaît de suite le boudin dur formé par le rectum dégénéré : on mesure avec l'index la distance qui sépare le fond du cul-de-sac recto-vésical ou recto-utérin de la limite supérieure du cylindre dur : on mesure également la distance qui s'étend de ce dernier pris en arrière, à l'angle sacro-vertébral. On sait que cet angle est à 5 ou 6 centimètres du bord supérieur de la troisième vertèbre sacrée, à 5 centimètres environ par conséquent de la pointe du mésorectum. On en déduit aisément l'envahissement ou l'intégrité de l'anse sigmoïde.

Si l'induration ne fait qu'affleurer le cul-de-sac, on conclut qu'il s'agit d'un cancer infra-péritonéal (première variété de notre cancer limité) ; si elle la déborde, sa distance à la troisième sacrée d'une part, au cul-desac péritonéal d'autre part, nous montre si l'ampoule seule avec la portion sus-ampullaire participent à la néoformation. Ces explorations sont

(1) Chez la femme, il est parfois possible d'atteindre et même de dépasser par le toucher vaginal la limite supérieure de cancers demeurés inaccessibles au toucher rectal. Nous avons pu dernièrement vérifier ce fait et même sentir par le toucher vaginal un ganglion, dur et mobile, sus-jacent au néoplasme rectal.

CANCER

très rapides puisqu'elles ne comprennent que deux mensurations; le calcul peut être fait après coup.

Le diagnostic du siège et de l'étendue ainsi précisé, reste le choix du procédé opératoire à appliquer à chaque variété,

1" Cancer recto-sigmoïde. Il est certain qu'on peut enlever tout le rectum et une partie de l'anse oméga par la brèche sacro-coccygienne de Kraske, voire même par la voie périnéale sans aucun sacrifice osseux; Bardenheuer, Kirchoff et d'autres ont fait des extirpations de 20 à 25 centimètres d'intestin par la voie sacrée ; nous-mêmes avons enlevé 15 et 20 centimètres d'intestin par la voie périnéale ; il n'en est pas moins vrai que, si le cancer est élevé, on peut se heurter à des difficultés insurmontables, difficultés telles qu'elles ont obligé précisément des chirurgiens comme Gzerny etBœckelà ouvrir le ventre pour pouvoir terminer l'extirpation. Par la voie abdominale seulement, on peut être sûr de détacher et d'extirper, sans ouvrir l'intestin, des cancers qui occupent l'union de l'anse oméga et du rectum. De plus, il est incontestable que la voie abdominale se prête seule à l'extirpation des ganglions préhypogastriques.

La voie abdomino-périnéale enfin conduit à la création d'un anus iliaque définitif ; elle met donc à l'abri de l'infection post-opératoire une immense plaie comme celle qui résulte de l'enlèvement de 20 à 30 centimètres d'intestin.

Une extirpation plus facile et plus étendue, la possibilité d'être aseptique pendant et après l'acte opératoire, voilà les avantages incontestables de l'opération abdomino-périnéale appliquée aux cancers recto-sigmoïdes.

A quel procédé donnera-t-on la préférence? Nous n'avons qu'à renvoyer à la technique qui a été longuement décrite plus haut (1). Nous rappelons seulement l'énoncé des divers temps : laparotomie médiane sur plan incliné et ligature des hypogastriques ; amorce de la libération recto-colique et création d'un anus iliaque gauche définitif ; après fermeture du ventre, extirpation périnéale du segment recto-sigmoïde fermé à ses deux extrémités.

Les mauvais résultats fournis jusqu'ici par la méthode chez l'homme nous obligent à beaucoup de réserve : peut-être y aurait-il lieu de reve-

(1) Voyez page 261 .

CHOIX DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

nir à l'opération en deux temps que nous avions proposée et appliquée avec succès chez la femme, c'est une question à étudier de nouveau.

2° Cancer rectal limité. — a) Cancer bas placé. — Il est absolument inutile de sacrifier aucune partie du squelette: on a trop généralisé l'emploi des résections osseuses, et il n'est pas indifférent, non seulement au point de vue de la simplification opératoire, mais encore au point de vue des suites éloignées, en particulier du prolapsus, d'avoir gardé ou sacrifié la courbure sacro-coccygienne. La voie périnéale convient très bien à des extirpations de 8, 10 et 12 centimètres, elle est donc la voie de choix pour les cancers dont la limite supérieure ne dépasse pas 8à 9 centimètres. Si on ajoute la résection coccygienne,on arrive à enlever aisément 12et 15 centimètres, c'est-à-dire la totalité du rectum ; cette voie donne un accès suffisant sur les ganglions de la concavité sacrée ; elle est applicable avec quelques modifications à l'extirpation des cancers ano-ampullaires qui ont partiellement envahi la prostate (1).

Le bout du rectum devra être fixé au périnée à la place de l'anus normal, un peu en arrière, ou à la place du coccyx, suivant l'étendue de la résection rectale.

Peut-on, pour les cancers non circonférentiels de la région anale ou de la moitié inférieure de l'ampoule, ou encore pour les tumeurs végétantes, employer les voies naturelles comme voies d'accès ? Nous estimons qu'il vaut mieux procéder de dehors en dedans, de manière à exciser toute l'épaisseur des parois rectales au niveau du point d'implantation, la muqueuse parût-elle seule prise : l'incision ano-coccygienne serait ici de mise et la réparation immédiate sans réunion de la peau tout indiquée ; nous ne saurions en terminant trop mettre en garde les chirurgiens contre toute opération parcimonieuse dès qu'il s'agit de tumeurs malignes.

b) Cancer moyen ou ampullaire. — C'est à ces cancers ampullaires qu'on a le plus souvent appliqué la voie sacrée.

Quelle est la meilleure incision cutanée, quelle est la meilleure brèche osseuse ?

Il importe peu, selon nous, que le malade repose sur le côté droit (Kraske) ou sur le côté gauche (Hochenegg), ou dans la position dorso-

(1) Voyez page 261.

sacrée ; le tracé de l'incision a plus d'intérêt ; c'est un fait d'observation, en effet, que les incisions portant sur la ligne médiane ont une grande tendance à rester fissuraires ; aussi donnons-nous la préférence aux incisions courbes et en particulier à une incision en U , qui, suivant le bord gauche du sacrum et du coccyx, vient, sous la pointe de ce dernier, se recourber et remonter un peu moins haut en dehors du bord sacro-coccygien gauche.

Le lambeau cutané en U disséqué et relevé, nous avons le choix entre les procédés de résection temporaire et les procédés de résection définitive. La résection temporaire aurait tous les avantages si on pouvait sans danger, le cancer une fois enlevé et les bouts traités convenablement, rapprocher les parties osseuses séparées et obtenir une restauration parfaite ; mais comme nous sommes absolument d'avis de laisser la brèche ostéo-cutanée ouverte, les opérations ostéoplastiques n'ont plus autant leur raison d'être. Le procédé de Heinecke, modifié par Jeannel, garde cependant cet intérêt, même non suivi de réunion osseuse, qu'il découvre rapidement et sans perte de sang la face postérieure du rectum ; nous l'avons plusieurs fois utilisé avec succès. Ces réserves faites, nous nous rallions à la résection de Kraske, à la condition de n'ajouter à la résection du coccyx et du sommet du sacrum qu'au fur et à mesure des besoins de la dénudation de la tumeur. Richelot et son élève Finet (1) suivent et recommandent cette même pratique chirurgicale.

Nous sommes opposés aux incisions osseuses transversales et élevées de Rose et de Bardenheuer, les cas qui les nécessiteraient étant justiciables de la voie abdominale combinée.

La tumeur découverte, le rectum est libéré partout ; quelle est la conduite à tenir ? Ici une subdivision du cancer ampullaire est indispensable.

a) Le cancer n'est qu'une petite plaque limitée à une paroi, ou bien encore il s'agit d'une tumeur villeuse.

Pour ces cas tout à fait spéciaux nous avons autorisé exceptionnellement l'ouverture de l'intestin, l'extirpation devant être suivie d'une suture complète de l'incision intestinale.

^) Le cancer forme une plaque assez étendue, mais non circonférentielle, ou un anneau complet, mais de peu de hauteur.

(1) FiSET. Thèse de Paris, p. 176.

CHOIX DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

Après résection du segment entre deux ligatures élastiques, nettoyage des bouts et protection de la plaie contre la surface de ces bouts, on peut accomplir l'opération de Kraske type, c'est-à-dire avec restauration fonctionnelle, mais il faut pour cela qu'avec des décollements restreints, l'affrontement des bouts soit possible sans traction : pas de délabrements préalables, accolement des deux bouts sans traction, voilà la formule qui traduit le mieux notre pensée.

Dans ces conditions fort restreintes, et même absolument exceptionnelles, on réussit très bien une suture circulaire complète avec un double plan muquo-muqueux et musculo-musculaire et un gros drain dans le rectum, même s'il survient une garde-robe intempestive le troisième ou le quatrième jour.

S'il faut tirer sur les deux bouts pour les accoler, on a grandes chances d'échouer, eût-on recours à tous les perfectionnements imaginés par Morestin, Perron, Villar, ou bien au bouton de Murphy; il faudrait se résigner à une fistule sacrée qui n'est que la moindre de toutes les complications à redouter.

Lorsque la résection a porté sur un segment peu éloigné du sphincter, peu étendu, mais trop grand déjà pour l'affrontement sans traction, on est dans de bonnes conditions pour faire un Hochenegg, c'est-à-dire invaginer le bout rectal supérieur à travers l'inférieur.

Nous limitons donc le Hochenegg à ces cas précis où la descente de l'intestin jusqu'à l'anus ne s'accomplit pas aux dépens de ses chances de vitalité.

y) Le cancer est étendu à toute l'ampoule.

Voici ce que nous écrivions dans notre rapport en 1897 :

«L'attaque aura lieu par la voie sacrée après la libération préalable de la face antérieure du rectum par la voie périnéale chez l'homme, par la voie vaginale chez la femme.

Le péritoine est ouvert, l'intestin abaissé au maximum, de manière à dépasser largement les limites du cancer.

La résection entre deux ligatures élastiques s'accomplit avec les mêmes minutieuses précautions que précédemment.

Comment traiter les deux bouts ? Affronter circulairement les deux

CANCER

bouts rapprochés de force, c'est aller au-devant d'un échec certain et s'exposer aux pires accidents d'infection pelvienne ; tenter la descente du bout supérieur à travers le défilé sphinctérien, c'est risquer la gangrène primitive ou secondaire du bout mobilisé ou dénudé ; il ne reste pour ces cas que deux solutions : l'une à laquelle se sont résignés la plupart des chirurgiens, c'est l'anus sacré ; l'autre est la suppression pure et simple du bout supérieur. En dehors de ses inconvénients au point de vue fonctionnel, l'anus sacré a ce tort impardonnable d'être un danger imminent pour la plaie voisine : nos préférences absolues sont pour l'anus iliaque définitif et la suppression du bout supérieur; or cette suppression est obtenue avec le moins de frais et le plus rapidement possible par le retournement ou invagination de bas en haut à travers l'anus iliaque.

Quant au bout inférieur, on peut fermer en bourse son orifice supérieur afin de l'isoler de la plaie. »

Nous avons vu plus haut(]) quelles raisons nous ont obligés à modifier ces conclusions ; ces raisons sont uniquement tirées de la difficulté du retournement dans certains cas, aussi ne présentons-nous plus l'invagination de bas en haut que comme une ressource ultime dans les cas où, embarqué dans une résection de Kraske, le chirurgien n'a devant lui qu'un bout supérieur très court dont il ne peut qu'avec peine faire un mauvais anus sacré.

A ces cas comme aux deux variétés suivantes : cancer sus-ampullaire (2) et cancer total (3), nous serions plutôt tenté d'appliquer, au moins chez la femme, la méthode combinée ou abdomino-péi'inéale ; c'est vraisemblablement dans son perfectionnement chez l'homme qu'il faudra chercher la solution de ce problème diflîcile; il serait malheureusement encore prématuré de ramener, dans un but de simplification, les opérations rectales à la voie périnéale pour les cancers bas et à la voie abdomino-périnéale pour les cancers élevés.

(1) Voyez page 328.

(2) Variété rare en tant que l'imitation aux deux ou trois centimètres qui séparent l'ampoule de l'anse oméga.

(3) La plupart du temps inopérable, par suite de l'extension du mal au delà des tuniques intestinales.