CHAPITRE VII

TUMEURS COMPLEXES

Kystes dermoïdes.

Longuet n'a pu réunir que trois exemples de kystes dermoïdes du rectum ; il a raison d'avertir qu'on ne confonde pas les véritables kystes dermoïdes du rectum, qui sont extrêmement rares, avec les tératomes et kystes dermoïdes rétro-rectaux, relativement fréquents, et dont on trouvera une bonne description dans la thèse de Calbet (1). L'erreur est d'autant plus facile à commettre que les kystes rétro-rectaux adhèrent souvent au rectum et peuvent s'y ouvrir; nous avons assisté, étant interne ù Lariboisière, à une évacuation rectale de fragment d'os de cette origine. Si la tumeur siège en avant du rectum, la même erreur peut être commise, car il peut exister des kystes dermoïdes, entre le rectum et le vagin (2).

Voici les 3 cas recueillis par Longuet.

Obs. de Barker (3). — Tumeur du rectum, parsemée d'ossifications en plusieurs points, remplie de matières sébacées et de petits poils. Au microscope, on constata que les poils étaient dépourvus de bulbes.

Une mention aussi courte ne prouve pas qu'il s'agisse d'un kyste dermoïde rectal plutôt que d'un kyste périrectal.

Obs. de Danzel (4). — Femme de 24 ans, chez laquelle Danzel extirpe une tumeur de la paroi antérieure du rectum. « Cette tumeur était implantée à trois pouces environ au-dessus

(1) Calbet. Tumeurs congénitales d'origine parasitaire, etc. Th. Paris, 1893.

(2) Cas de Lebeet. BîiU. Soc. anat., 1852, cité par Longoet. Loc. cit. (S) Baeker. Med. Press and Circular, 5 mars 1873, p. 208.

(4) Danzel. Geschwulst Haaren in vecinux. Areh. f. Min. Chir., 187i, p. 442.

TUMEURS COMPLEXES

de l'anus, avait le volume d'un œuf et était tapissée de peau présentant sa structure normale. Elle donnait en outre implantation à de longs poils qui formaient une grosse touffe de deux pouces faisant saillie en dehors de l'anus. Des paquets de poils semblables avaient été antérieurement rendus par les selles. La tumeur était formée par du tissu fdjreux et renfermait deux dents complètement développées.

Obs. de Port (1). — Femme de 16 ans, se plaignant d'une gêne considérable dans la défécation. Les symptômes étaient de date relativement récente, trois mois environ. Quelques jours après l'admission à l'hôpital, on remarqua qu'une tumeur polypeuse assez grosse sortait en partie de l'anus quand la malade faisait des efforts de défécation. Une masse de cheveux apparaissait avec elle et le tout était réduit avec difficulté.

La malade ayant été endormie, on put constater que le pédicule de la tumeur s'implantait à droite, et à environ trois pouces au-dessus de l'orifice anal.

Quelque temps plus tard, la tumeur étant sortie, on ne put la rentrer, elle se gangrena ; on en fit l'ablation après ligature de son pédicule. Guérison.

La tumeur, après rétraction dans l'alcool mesure deux pouces et demi environ. Son pédicule est formé de tissu fibreux avec quelques cellules graisseuses. Dans son intérieur, se trouvent deuxparties osseuses, l'une compacte, l'autre spongieuse. Le revêtement interne de la tumeur offre tous les caractères de la peau (épidémies, papilles, follicules pileux, glandes sébacées).

On peut rapprocher de ces observations le fait de Clutton,

Obs. de Clutton. — Une fille de 8 ou 9 ans, fut prise subitement, en octobre 1884, de douleurs, de frissons, fièvre et diarrhée avec pertes de sang.

Au bout de trois semaines, elle délimine, par l'anus, une tresse de cheveux. L'été suivant une tumeur fit saillie par l'anus pendant des accès de ténesme. En août 1885, le chirurgien Ployer observa une tumeur dans la zone iliaque gauche, l'enfant était constipée. En l'examinant par le rectum. Ployer sentit un polype rattaché par un double pédicule à la muqueuse à une distance considérable de l'anus; sous le chloroforme, il fut démontré que la tumeur de la fosse iliaque gauche était la polype senti par le toucher rectal ; on lia le pédicule et on enleva la tumeur par l'anus ; la tumeur avait une enveloppe cutanée recouverte de poils.

L'implantation de ce kyste dermoïde semblait se faire à l'union du rectum et de la flexion sigmoïde .

Dans un cas de Duret, le kyste était développé au niveau même de l'anus (2).

Obs. de Duret. — Il s'agissait d'un homme de 32 ans, porteur d'un kyste congénital de la marge de l'anus. Au niveau de celle-ci, sur la partie latérale droite de la commissure antérieure, on voit une grosseur pédiculée du volume d'une grosse olive. D'aspect rosé,

(1) POET. Dermoïd tumor from the rectum. Trans. path.Soc., London 1879-80, t. XXXI, p. 307.

(2) Fourneaux. Sur un cas de kyste dermoïde de la marge de l'anus. Journal des sciences médicales de Lille, 6 oct. 1893, p. 346.

KYSTES DERMOÏDES

violacé même du côté du pédicule, sa surface présente de riches arborisations vasculaires analogues à celles qu'on rencontre sur les joues des cardiaques.

Molle et flasque, il suffit de passer avec un doigt pour la déprimer, comme on le voit dan sles kystes non distendus ; mais l'empreinte du doigt ne persiste pas. La peau est lisse, mince , facilement saisie entre les doigts ; elle continue la peau de l'anus. Le pédicule qui la soutient est de la grosseur du petit doigt et semble constitué aux dépens de la peau de la marge de l'anus dans les3/4 de son étendue, et pour le reste aux dépens de la muqueuse anale qui apparaît de couleur violacée ; à ce niveau et un peu en arriére on voit un orifice elliptique allongé, c'est un crypte folliculaire.

La pression ne détermine pas l'évacuation de la tumeur qui est d'ailleurs irréductible, elle n'est pas transparente.

Le malade nous dit qu'il la porte depuis sept ans et qu'il s'en est aperçu à la suite d'une attaque d'intoxication saturnine. Il eut des coliques de plomb et, quelques jours après s'être purgé, il sentit une petite boule, indolore, qui ne le gênait pas et qui sortait par l'anus. Peu à peu son volume a augmenté, mais surtout depuis deux ans ; c'est alors qu'elle devint de plus en plus gênante, sans être jamais douloureuse. La position assise lui était insupportable et il s'arrangeait de façon à faire porter le poids du corps, soit sur les fesses qui reposaient sur le bord d'une chaise, soit sur l'une des deux en s'asseyant sur l'angle de la chaise.

Jamais il n'a eu d'abcès de la région, jamais il n'a eu d'hémorrhoïdes; la tumeur n'augmente pas de volume dans les efforts qu'on fait faire au malade ; le toucher rectal ne révèle d'ailleurs rien de particulier ; la muqueuse est saine : ni granulations, ni végétations d'aucune sorte.

Pas de ganglions inguinaux.

M. Duret accepte le diagnostic de kyste sans vouloir en établir la nature, le malade ne donnant sur le début des accidents que des indications trop êvasives.

Opération, faitele 15 janvier. — D'abord le chirurgien pensa se servir du thermo-cautère, mais la facilité avec laquelle le pédicule était soulevé et l'absence de gros vaisseaux dans son intérieur le déterminent à employer le bistouri. Le temps opératoire fut très court ; on fit une incision circulaire intéressant la peau et la muqueuse qui circonscrivent le pédicule et qui restent adhérentes. Il faut croire que la cavité kystique était un peu plus profonde et se prolongeait au delà de la couche dermique, carie bistouri fendit le pédicule et il en sortit un liquide de couleur purée de marron, sans odeur fécaloïde, comme on la rencontre ordinairement dans les abcès de cette région. M. le professeur Duret estime que c'est un kyste mélicérique.

Quelques points de suture entre la muqueuse et la peau, compression de la plaie pour arrêter l'hémorrhagie en nappe qui se produit, et pansement iodofornié après lavage soigneux en recommandant de veiller au bon état de la plaie, voilà tout ce qu'il fit faire.

Les pièces ont été examinées par M. le professeur Augier, qui nous a donné les résultats de ses recherches.

Le liquide, de couleur moka, est inodore, à réaction neutre, il se fixe rapidement quand on le laisse reposer à l'air ; de consistance huileuse, un peu muqueuse, il a une tendance à filer entre les doigts. Au microscope il paraît constitué de matière grasse où l'on distingue des vésicules plus grandes, mêlées et ressemblant à des cellules épithéliales; on y voit de nombreuses granulations foncées.

Les coupes de la paroi, colorées au picro-carminate de potasse, présentent l'aspect sui-

TUMEURS COMPLEXES

vant : La face interne, qui est chagrinée et vasculaire, est constituée par une couche de cellules d'aspect polymorphe, stratifiées. On y voit de grands éléments cellulaires de teinte jaunâtre à contenu finement granuleux, donnant à ces cellules un aspect poussiéreux; le noyau arrondi, central ou non, est peu volumineux par rapport au protoplasma, les bords de la cellule sont entièrement limités. Quelques-unes sont fusiformes ou un peu ovoïdes. La direction générale de leur grand axe est perpendiculaire à la direction des faisceaux de la couche conjonctive sous-jacente.

Ces divers éléments sont assez régulièrement répartis sur toute la couche superficielle de revêtement, séparés les uns les autres par des cellules nombreuses, petites, embryonnaires, probablement des leucocytes. Ces cellules ont un protoplasma peu abondant par rapport au noyau ovoïde ; on les distingue facilement des premières.

On constate nettement dans l'épaisseur de cette couche superficielle la coupe de quelques vaisseaux interposés entre les cellules graisseuses jaunâtres.

Le tissu conjouctif qui forme la couche sous-jacente est constitué par des faisceaux parallèles avec des cellules conjonctives interposées et en quelques points on découvre des amas de leucocytes péri-vasculaires.

La ligne de séparation qui sépare cette couche de la couche de revêtement est assez nette, mais la netteté n'est pas aussi grande que dans le cas de revêtement épithélial ordinaire.

La couche opposée est constituée par un revêtement épithélial stratifié normal. La partie de la peau au niveau des coupes examinées ne présente aucune trace des glandes sébacées ou sudoripares en rapport avec l'épithélium. L'épithélium de revêtement ne présente pas de transformation cornée ; il rappelle par son arrangement et sa disposition la disposition de la conjonctive.

. La forme, la transformation graisseuse, le volume, l'arrangement des éléments cellulaires du revêtement interne ne ressemblent nullementâ un revêtement épithélial ordinaire. La présence de vaisseaux suffirait à éviter l'idée de revêtement épithélial et on ne peut comparer cette couche cellulaire qu'à la couche corticale des capsules surrénales.

Angiomes.

Les angiomes du rectum sont infiniment rares si on élimine, ainsi qu'on doit le faire, toutes les productions caverneuses dérivant delà maladie hémorrhoïdaire.

Longuet n'en a trouvé que deux exemples, celui de Marsh et celui de Barker; nous n'hésitons pas à éliminer le fait de Barnes (1).

L'observation de Barker (2) elle-même ne nous semble pas des plus probantes.

La transformation caverneuse de la muqueuse ano-rectale est fré-

(1) Brit. med. Journ., 1879, p. .551.

(2) Baeker. Ncevus of the rectum. Lancet, 1883, t. I, p. 637.

ANGIOMES

quente chez les hémorrhoïdaires ; il faudrait donc une relation anatomique détaillée avec examen histologique complet pour établir la réalité d'une semblable tumeur érectile à l'anus.

Bien que très brève, l'observation de Marsh paraît plus démonstrative.

Obs. de H. Marsh (1). — Angiome du rectum. — Petite fille de 10 ans, sujette aux liéinorrhagies depuis l'âge de 2 ans. Ces hémorrhagies s'étaient présentées d'abord par intervalle d'un an, puis étaient devenues plus fréquentes et mensuelles. La quantité de sang variait d'une cuillère à thé à une tasse à thé. En l'examinant avec le spéculum, on trouve un naevus entourant presque tout l'intestin, tout contre le bord de l'anus et atteignant à 1 pouce et demi du rectum. Traitement avec le cautère de Dupuytren. L'enfant fut très soulagée de ses hémorrhagies, mais non guérie. On eût pu prendre ce nœvus pour un rétrécissement.

Obs. de Arthur Barker (2). — Homme de 45 ans, de belle stature, qui depuis 8 mois a commencé à souffrir de diarrhée durant 4 ou 5 jours, avec pertes de sang considérables à chaque selle. Puis, alternatives de constipation durant jusqu'à une semaine sans aller à la selle, et de diarrhée. Par intervalle, « quelque chose comme une ampoule semblait éclater » dans le rectum et il s'en échappait du sang et du mucus. Une fois les selles furent remarquées comme rubannées. En examinant le rectum avec un long spéculum vaginal sous un éclairage très fort, on découvrit de petites ulcérations de la muqueuse situées sur quelques replis longitudinaux peu prononcés de la paroi intestinale, de couleur jaunâtre, donnant l'idée d'une quantité de graisse dans le tissu sous-nuiqueux. Quoique petites, ces ultérations exsudaient constamment une grande quantité de sang. Leur base présentait une marbrure particulière de couleur pourpre, qui se continuait sur les plis irrégaliers de la muqueuse. Le tout donnait l'impression d'une masse nsevoïde et les hémorrhagies intermittentes du malade étaient en faveur de cette manière devoir. Éliminant donc le cancer du rectum, je pensai à un lipome naîvoïde dont les parties les plus superficielles avaient été ulcérées et détruites. Traitement : injections avec eau et perchlorure de fer ; aucune amélioration; le malade continue à aller a la selle 12 à 14 fois par jour, perd beaucoupde sang, s'anémie, a des vertiges. Le sang coule constamment, même lorsque le malade reste au lit, et rien n'arrive à l'arrêter (piqûre d'ergotine, etc.). Bientôtil meurt d'anémie. A l'autopsie, on constate un épaississement de la muqueuse rectale par un naevus donnant à celte muqueuse une couleur pourpre. A ce niveau, il y a des plissements, surmontés d'ulcérations. Le microscope confirme le diagnostic de na3vus caverneux.

(1) H. Marsh. Med. surg. Society, 1883.

(2) Barkee (Arthur). Nœvus caverneux du rectum donnant lieu à des hémorrhagies mortelles. Medieo-chir. Traits., LXVI, p. 229, 1883-1884.

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