CHAPITRE VI

TUMEURS DU TYPE MUSCULAIRE

Myômes et fibro-myômes.

Longuet en a réuni 14 exemples, mais il fait observez* avec raison que les plus anciens manquent du contrôle histologique ; tels sont en particulier les cas du musée de Hunter à Londres (1), de Houel et Verneuil (2).

Les sept observations complètes sont celles de Tédenat (3), de Garlier (4), de Heurtaux (5), de Berg (6), de Senn et Weekly (7), de Westermark (8) et de Mac Gosh (9).

Obs. de TÉDENAT. — Hoiriine de 46 ans, atteint de rectorrhagies répétées et abondantes, de constipation opiniâtre, de sensation de pesanteur à l'anus, de coliques et d'obstruction incomplète. Une canule longue, en gomme (canule vaginale), butte contre un obstacle à 5 ou 6 centimètres, et détermine une hémorrhagie. Un instant après cette exploration, expulsion d'une masse charnue du volume et de la forme d'un œuf de poule, avec un pédicule long de 2 centimètres. Amélioration consécutive. Au toucher Tédenat découvre une deuxième tumeur dure du volume d'une grosse amande, à 5 ou 6 centimètres au-dessus de l'anus, implantée sur la paroi postérieure. Ablation à l'écraseur. Guérison.

Examen a7iatovio-pothologique. — La consistance de cette tumeur est ferme, la surface

(1) Cité par Mollière, p. 343.

(2) JBuUet. Soc. anat., Paris, 1872, p. 497.

(3) TÉDENAT. Montpellier médical, 1885.

(4) Caklieb, de Rouleks et V. van dek Epst (de Courtray). Journal de méd., de chirurgie et phartnaool. de Bruxelles, 1881, t. XXII, p. 140-143.

(5) Hedrtaux. Arch. provinc. de chirurgie, n» 4, avril 1896, p. 189-207.

(6) John Bekg-, cité par Westeumark. Ce ut ralblatt f. Gynœcol., 1896.

(7) Senn, cité par Westermark, publié dans Weehly med. Rev., 1891, 21 mars, et cité dans Centralhlattf. Chii:, 1891, p. 662, par VON Heilbrun.

(8) Westermark. Centralhl. f. Oyn., 1896, traduit par Longuet, ioc. cit.

(9) Mao Cosh. Ann. ofSurgery, 1893, XVIII, p. 41.

TUMEURS DU TYPE MUSCULAIRE

blanche, le décollement delà muqueuse qui seule forme le pédicule est facile. A la coupe la coloration est gris-rosé, formée de deux lobes et de deux petits kystes.

Examenhistolugique. — Fibres musculaires lisses, faciles à mettre en évidence par la dissociation, mais rares, entremêlées de fibres conjonctives. Même structure pour la tumeur expulsée spontanément.

Obs. de Carlier, de RouLERSet V. va.n der Epst (de Courtray). — Il y a cinq ans, une jeuncfemme de 21 ans, primipare, accoucha très facilement d'un enfantmàle. Au dixième jour, une métro péritonite grave se déclara ; après trois mois de maladie, elle se rétablit, mais conserva toujours une grande sensibilité du ventre. Au cours d'une deuxième grossesse, elle remarqua du sang dans les selles, qui devinrent dures et difficiles. Elle vint consulter le D'^ Carlier, disant qu'elle perdait du sang dans les selles et qu'elle sentait une tumeur lui sortir par l'anus. Il lui fut ordonné de petits lavements astringents qui diminuaient les pertes de sang sans les arrêter.

Le 24 août, elle accoucha, et en même temps la tumeur se porta hors de l'anus. La palpation du pédicule fit sentir une pulsation artérielle forte. La tumeur était rouge et boursouflée, d'un diamètre d'environ 3 centimètres.

Le 24 septembre, opération. La malade se plaignait de gêne dans l'excrétion des matières fécales, d'hémorrhagics abondantes, de sortie de la tumeur au moment de la défécation. Elle fit, eu effet, sortir la tumeur en faisant des efforts. Celle-ci, de la grosseur d'un œuf de poule, était rouge et saignante, pédicuUsée, s'implaulant au-dessus du sphincterinterne de l'anus. Au toucher, on sentait une pulsation artérielle légère. On fit une ligature sur le pédicule et on enleva la tumeur avec l'écraseur de Chassaignac. La muqueuse, en se rétractant, fit détacher la ligature ; il n'y eut pas d'hémorrhagie. Quelque temps après, la malade était rétablie.

La tumeur fut durcie par l'acide chromique ; des coupes minces laissèrent voir au microscope un tissu formé de fibres musculaires lisses : cette tumeur était donc un myoïde qui s'était développé par hypergénèse des fibres cellulaires que renferment naturellement les parois rectales.

Obs. de Heurtaux (résumée). — Femme de 37 ans ; légère tendance à la constipation, prise de syn)ptômes intestinaux un mois après son dernier accouchement, constipation plus forte; cofiques passagères, depuis trois ans. Depuis un an, aggravation notable : épreintes, il lui semblait que quelque chose allait sortir par l'anus, écoulement de mucosités et de sang, arrêt des selles depuis cinq jours ; coliques violentes, vomissements non fécaloïdes. Ventre ballonné, faciès non grippé ; température normale. — Au toucher rectal, on sent immédiatement au dessus du sphincter une tumeur lisse, ovoïde, de consistance ferme et élastique, dont le doigt peut faire le tour, et qui semble avoir le volume d'une poire de moyenne dimension. Plus profondément, on sent le pédicule en haut et en arrière, assez gros ; on ne peut atteindre son insertion. Par le toucher vaginal, la tumeur est sentie à travers la paroi rectale. Diagnostic : myôme de l'intestin ; aucune autre tumeur n'était susceptible d'offrir de semblables caractères.

Opération, le 19 août 1887. Attraction de la tumeur hors de l'anus ; on aperçoit alors un pédicule plus gros que le pouce, de couleur rouge foncé comme la tumeur elle-même, à surface évidemment muqueuse. Double hgature du pédicule assez bas dans le cas où le péritoine aurait été entraîné dans le pédicule. Section au thermocautère entre les deux fils. En faisant cette section, on aperçoit vers le centre un vaisseau gros comme une

MYOMES ET FIBIiO-MYOMES

petite plume de corbeau, qui est saisi et lié avec un 01 de soie. Le pédicule remonte de lui-même assez haut dans le rectum. — • Doux heures après, débâcle abondante.

Examen macroscopique. — La tumeur a la forme d'un ovoïde un peu aplati. Sa surface est parfaitement lisse, blanc grisâtre ; sa consistance ferme et élastique. Après quelques jours d'immersion dans l'alcool rectifié, elle pèse 90 grammes ; présente comme dimension 8 centimètres de longueur, 6 centimètres de large, 4 centim. et demi d'épaisseur. — A la coupe, elle a les caractères des myômes utérins, avec des faisceaux concentriques, assez régulièrement disposés autour du centre.

Examen histologique. (Malherbe.) — Très nombreux faisceaux musculaires lisses la parcourant dans tous les sens. Entre ces faisceaux, relativement moins abondants que dans le myôme utérin, tissu conjonctif fibrillaire, peu colorable, très riche en cellules et voisin par places du tissu muqueux. Dans d'autres points^ il se rapproche assez du tissu de granulome. De nombreux vaisseaux artériels, veineux et capillaires, à parois assez épaisses et parfois bien musclées, parcourent le tissu en tous sens. L'aspect des vaisseaux exclut toute idée de sarcome. — Nous pensons qu'il convient de donner à cette tumeur le nom du tissu le plus élevé qui s'y trouve et d'en faire un myôme.

Obs. de John Berg. — Homme de 56 ans, souffre de diarrhées abondantes depuis dix ans, mais principalement depuis quatre ans, résistant aux lavements et à toute thérapeutique. A deux reprises, hémorrhagie sérieuse. Lorsque les matières fécales sont consistantes, elles prennent une forme aplatie. A l'exploration rectale, on découvre que toute l'excavation sacrée est occupée par une tumeur dure et arrondie, proéminant et pénétrant dans la paroi postérieure du rectum, au point que la lumière de cet intestin est transformée en une fente semi-lunaire. L'extrémité supérieure du néoplasme est atteinte difficilement. La paroi intestinale est partout refoulée, plane et lisse, cà l'exception d'un endroit où elle est ulcérée, et paraît adhérer à la tumeur. Opération le 21 juillet 1890, par Kraske. La tumeur, du volume du poing, arrondie et capsulée, put être sortie en grande partie. Elle adhérait à la paroi postérieure du rectum, sur une étendue de 3 à 4 centimètres. A cet endroit il fallut exciser une rondelle de rectum; cette plaie fut suturée à la soie. Toute la plaie fut nettoyée et le restant tamponné avec la gaze iodoformée. Le patient guérit après qu'une fistule intestinale eut été traitée par une deuxième opération.

Cette observation est rapportée par Westermark comme un exemple de fibro-myôme du rectum. Remarquons cependant que la nature exacte n'est pas précisée ; que, d'autre part, le siège primitivement rectal n'est pas nettement prouvé. Donc tenons-la pour douteuse.

Obs. de Senn. — Femme de 45 ans, très anémiée, avec ascite et œdème des membres inférieurs jusqu'au bassin. Deux ans auparavant, on avait porté le diagnostic de tumeur du bassin. Après ponction et évacuation de l'ascite, on constate une tumeur volumineuse, solide, siégeant dans la partie inférieure gauche de l'abdomen. L'exploration bimanuelle montre un utérus de dimension normale, mais refoulé vers la droite, et comprimé en haut par une tumeur solide. Aucune connexion ou adhérence directe de cette tumeur avec l'utérus ne peut être perçue. L'ovaire droit était de volume normal, à sa place; l'ovaire gauche non perceptible. La tumeur était mobile et pouvait être distante du vagin de quelques pouces. Il n'est pas fait mention de renseignements fournis par le toucher rectal. Senn porte le diagnostic vraisemblablement d'une tumeur solide soit de l'ovaire gauche, soit du Ugament large, gauche.

QUÉNU ET HARTMANN. U — 24

TUMEURS DU TYPE MUSCULAIUE

Opération, le 24 avril 1890. — Laparotomie médiane sous-ombilicale permettant l'introduction de la main. Ecoulement de sérosité. L'utérus, les annexes sont sains et sans connexion avec la tumeur. Celle-ci était dure au toucher, avait une couverture périlonéale, ne contractait pas d'adhérences avec les parties voisines. Vers le bassin elle s'amincissait jusqu'à sa base située sur la ligne médiane, large de 6 centimètres. Ce pédicule fut lié puis excisé en 3 faisceaux. La tumeur enlevée^ on reconnut qu'un peu de matière sale s'écoulait dans le bassin, ce qui fut nettoyé avec une éponge. Or cette base, qui avait été liée, comprenait la paroi rectale, et communiquait avec le rectum au fond du bassin, au niveau du cul-de-sac recto-vésical. Un large drain fut introduit dans le rectum jusqu'au voisinage de l'anse sigmoïde, et sur celui-ci après désinfection minutieuse, la perforation du rectum fut fermée avec des points de Lembert. Après un nettoyage soigné de la cavité abdominale, un drain de verre entouré de gaze iodoformée fut conduit jusqu'au voisinage du rectum, et fixé à l'angle inférieur de la plaie abdominale. Guérison.

Examen macroscopique. — La tumeur pesait 12 livres, était à peu près ronde, et recouverte de péritoine jusqu'à l'endroit où elle adhérait au rectum.

Examen microscopique. — Démontra un fibro-myôme, peu vasculaire, avec prédominance du tissu fibreux et se continuant avec la paroi antérieure du rectum.

Obs. de Westermark. — Femme de 49 ans ; rectorrhagies à plusieurs reprises ; depuis 6 mois, douleurs dans la région du sacrum ; phénomènes d'obstruction, météorisme, suivis d'évacuation d'un écoulement blanchâtre et fétide. A l'examen du ventre, on constate une tumeur assez dure, aplatie, se dirigeant sur la ligne médiane dans la direction de l'ombilic qu'elle atteint presque. En outre, déviation de l'utérus qui est reporté derrière la symphyse. Dans le cul-de-sac postérieur, on perçoit la base de la même tumeur, bosselée. Consistance élastique, pseudo-fluctuante. Le toucher rectal donne les mêmes renseignements que le toucher vaginal.

Op)ération,\e. 28 février 1894. — Laparotomie médiane sous-ombihcale. Evacuation d'un peu d'ascite. La tumeur a le volume d'un poing d'homme, elle est irrégulièrement arrondie, de consistance très ferme par endroits, mais fluctuante ailleurs, très vasculaire. La libération de la vessie, la trompe, l'angle sigmoïde, fut faite rapidement, ce qui permit de comprimer le pédicule et d'arrêter l'écoulement sanguin dont elle était le siège. Le pédicule fut lié provisoirement avec une soie, puis la tumeur fut enlevée. Mais pendant la libération, la tumeur fut crevée à certaines places, d'où s'écoula de la sérosité analogue à celle qui était évacuée déjà dans l'abdomen. L'intestin fut également blessé au cours de cette libération, ce qui nécessita une fermeture de la plaie intestinale, par points de Lembert, En examinant maintenant le pédicule, on constata qu'il se portait dans le Douglas et se continuait avec la paroi antérieure du rectum, à peu près au niveau du promontoire. Le toucher rectal fait par un assistant démontra que la paroi rectale se prolongeait dans la base de la tumeur. La ligature primitive fut enlevée, les vaisseaux furent liés, mais il fut impossible d'enlever le tissu néoplasique sans intéresser le rectum. Comme une perforation rectale était à redoutera ce niveau, le Douglas fut tamponné à l'aide d'une mèche qui fut amenée par son extrémité à l'angle inférieur de la plaie. Fermeture du ventre. Suites : accidents infectieux, température 40o. Mort le quatrième jour de péritonite et d'occlusion.

Examen macroscopique. — La tumeur siégeait à 13 centimètres de l'anus, sur la paroi antérieure du rectum. Le pédicule, dans sa partie laissée, est de couleur blanchâtre. La

MYOMES ET FIBRO-MYOMES

tumeur elle-même, de consistance variable suivant l'endroit considéré ; mince de

I centimètre par places, ferme et lisse ailleurs, sillonnée dans son intérieur de cloisons dont beaucoup avaient été détruites par l'opération.

Examen histologi que. — Par places, épanchement sanguin et pigments; par endroits aussi du tissu nécrosé, mais la trame est constituée par des cellules fusiformes conjonctives etpar des cellules fusiformes musculaires lisses avec leur noyau caractéristique. Au niveau du pédicule, ces fibres musculaires se continuent avec celles de la paroi rectale. Sclérose des parois vasculaires. C'est l'élément musculaire qui prédomine, c'est donc un myôme.

Obs. de Mac Cosh. — Homme de 34 ans. Pendant quelques années, le malade se plaignit d'un peu de gêne dans le rectum et d'une difficulté croissante dans l'évacuation.

II a noté que dernièrement les matières fécales étaient devenues dures et rubanées. Il vient à Presbyterian Hospital en juillet, n'ayant pas eu de garde-robes spontanées depuis quelques semaines, sauf quelques gaz et un peu de liquide depuis 12 ou 14 jours. En examinant le rectum, on trouve une tumeur dure sur la paroi postérieure, s'étendant jusqu'au-dessus de l'anus, dans l'excavation sacrée. A trois pouces au-dessus de l'orifice anal, le rectum était oblitéré de manière à ne laisser passer que le bout du petit doigt. La muqueuse semble adhérer avec la tumeur, ce qui donne à penser à une tumeur maligne. Le rectum et le côlon sont remplis de matières dures. Colotomie inguinale gauche, suivie d'évacuation pendant une demi-journée. — 10 juillet, opération radicale. Incision depuis le bord postérieur de l'anus jusqu'au sommet du sacrum. Le coccyx est enlevé. On met à nu une tumeur dure, adhérente à la face postérieure du rectum, s'étendant depuis le milieu du sacrum jusqu'à un pouce de l'anus. Elle est facilement libérée vers ses parois postérieure et latérale, mais en avant adhère à la muqueuse sur une étendue de trois pouces. Par la dissection, on ouvre le rectum. La paroi postérieure du rectum fut suturée. Section du sphincter. Le sphincter non réuni. Six semaines après, clôture de l'anus iliaque.

Tumeur grosse comme une noix de coco. Fibro-myôme partant de la tunique musculeuse du rectum et se détachant de sa paroi postérieure. L'examen liistologique fut pratiqué par le D"" Thacker.

Dans la plupart des cas, les myômes avaient un pédicule (observations de Tédenat, Carlier, Heurtaux, Westermark). Dans celui de Berg, il paraît s'agir d'une tumeur rétro-rectale, refoulant et aplatissant le rectum d'arrière en avant, plutôt que d'une tumeur intra-rectale ; mais la tumeur adhère à la paroi intestinale et on ne peut en faire l'extraction sans exciser une rondelle d'intestin.

Dans le cas de Senn, le myôme se présente comme une tumeur abdominale et c'est par laparotomie qu'on l'aborde ; elle est implantée par un pédicule assez large sur le rectum au niveau du cul-de-sac rectovésical.

C'est encore par laparotomie qu'est opérée la malade de Westermark,

TUMEURS DU TYPE MUSCULAIRE

dont la tumeur s'insérait par un pédicule sur la paroi antérieure du rectum ; la paroi rectale se prolongeait même dans la base de la tumeur.

L'observation de Mac-Gosh se rapproche de celle de Berg- par sa situation retro-rectale et ses connexions avec la paroi postérieure du rectum. De cette analyse il résulte que, née dans la paroi musculaire de l'intestin et à ses dépens, la tumeur myomateuse peut se porter soit vers la cavité intestinale, en s'y pédiculisant de plus en plus, et en constituant de la sorte une variété myomateuse du polype du rectum, soit excentriquement autour et en dehors du rectum, dans la cavité abdominale, ou dans l'excavation sacrée, suivant l'implantation pré ou rétro-rectale. Il se produit, en d'autres termes, pour les myômes intestinaux quelque chose d'analogue à ce qu'on observe dans les myômes utérins et dans les myômes vésicaux (1) qui évoluent tantôt en dedans vers la cavité utérine (polypes), tantôt en dehors vers la cavité péritonéale (fibromes sous-péritonéaux) : on pourrait désigner ces deux variétés fort différentes, tant au point de vue des symptômes que des indications opératoires, sous le nom de myômes du rectum intra-rectaux ou extra-rectaux. A ces deux variétés s'en ajouterait peut-être même une troisième, complétant ainsi l'assimilation avec les fibro-myômes de l'utérus et qu'on pourrait appeler interstitielle. Tel serait le cas que cite brièvement Bail, dans lequel le D"" Macan énucléa un myôme des parois rectales. Il est bien vraisemblable du reste que les deux autres variétés ont été interstitielles avant d'évoluer dans un sens ou dans l'autre.

Le volume est comparé dans quelques faits à celui d'un œuf de poule, ou à celui du poing : les dimensions atteignent 8 centimètres sur 6 dans le cas d'Heurtaux. Le poids, qui n'est que de 90 grammes dans cette dei-nière observation, s'élève à 12 livres dans celle de Senn et Weckly; la tumeur est grosse comme une noix de coco dans le cas de Mac Cosh. Notons que dans ces deux derniers faits où la masse est si volumineuse, son développement a été extra-rectal.

La structure myomateuse ressort très nettement des examens histologlques ; on retrouve la disposition en gerbes ou en cercles concentriques

(1) Voir Teekiëe et Hartmann. Revue de chirurgie, 1895, p, 181.

SYMPTOMES Eï DIAGNOSTIC

des faisceaux de libres musculaires lisses. Les faisceaux musculaires sont séparés les uns des autres par du tissu conjonctif, tantôt muqueux, tantôt adulte et fibreux, en abondance plus ou moins grande.

Le pédicule des tumeurs renferme des fibres musculaires qui se continuent avec celles de la paroi rectale (Westermark).

Symptômes et diagnostic. — Les descriptions précédentes nous ont appris qu'un myôme rectal pouvait se développer vers la cavité rectale (polype myomateux ou myôme intra-rectal) ; ou excentriquement, soit vers la cavité abdominale (myôme extra-rectal intra-péritonéal); soit dans la concavité sacrée (myôme extra-rectal, extra-péritonéal). Cette évolution diverse et le siège spécial qui en est la conséquence entraînent nécessairement une différence dans la symptomatologie et la nature des accidents observés.

Les myômes intr a- rectaux ont la symptomatologie des polypes : ils occasionnent des hémorrhagies plus ou moins abondantes, delà constipation, des coliques, des sensations de pesanteur à l'anus, des épreintes n'aboutissant qu'à l'issue de mucosités sanguinolentes.

Parfois les symptômes d'obstruction s'accusent jusqu'à produire du ballonnement du ventre, l'arrêt des selles pendant quatre ou cinq jours et des vomissements (cas de Heurtaux).

Les efforts tendent à chasser le polype vers l'anus et parfois l'expulsion a été complète (Tédenat).

Lorsqu'on examine ces malades, on sent au toucher rectal une masse charnue, arrondie, de consistance ferme, attachée par un pédicule plus ou moins long à une paroi du rectum (paroi postérieure) à 5 ou 6 centimètres de l'anus (Tédenat), au-dessous du sphincter interne de l'anus (Carlier), quand cette masse est projetéehors de l'anus elle apparaît rouge et saignante.

Le diagnostic différentiel n'est à faire qu'avec les polypes adénomateux ou lipomateux.

Les myômes extra-rectaux intra-péritonéaux sont tout différents au point de vue clinique des précédents : ce sont de véritables tumeurs de la cavité abdominale ; on porta dans un cas le diagnostic de tumeur solide de l'ovaire ou du ligament large; dans l'autre, les phénomènes d'obstruc-

TUMEURS DU TYPE MUSCULAIRE

tion prédominaient et le diagnostic de tumeur du ventre rétro-utérine paraît avoir été fait sans plus de précision. Il est certain que de pareils cas par leur difficulté et leur extrême rareté seront toujours les surprises de laparotomie.

Les myômes extra-rectaux extra-péritonéaux se confondent dans leurs manifestations pathologiques avec les tumeurs de la région sacrée : tératomes, kystes dermoïdes ou kystes hydatiques.

Les plîénonènes prédominants sont des accidents d'obstruction rectale par refoulement et aplatissement, les matières sont dures et aplaties. Au toucher rectal, on note que toute l'excavation sacrée est occupée par une masse proéminente ne laissant passer que le bout du petit doigt (Mac Cosh). La paroi rectale n'est pas mobile sur la tumeur (dans les

2 cas connus), l'hémorrhagie peut s'observer (2 cas). Ces 2 caractères permettraient peut-être de supposer le point de départ rectal d'une tumeur de la région sacro-coccygienne.

Traitement. — A cette triple modalité clinique, correspondent pour les myômes rectaux, 3 modes de traitement opératoire bien distincts et

3 voies d'accès différentes.

Pour les myômes à évolution cavitaire, intra-rectaux, le chirurgien se comporte comme vis-à-vis d'un polype ordinaire ; il est bon cependant de remarquer que le pédicule est parfois assez gros (volume du pouce dans le cas d'Heurtaux) et qu'une simple ligature pourrait mal étreindre les vaisseaux ou glisser; il est donc plus prudent de traverser le pédicule avec une aiguille et de le lier en 2 faisceaux.

Les myômes à siège extra-rectal, extra-rectaux et extra-péritonéaux, évoluant dans l'excavation sacrée, sont abordables par la voie para-sacrée ou sacrée; on pourrait toujours, au début de l'opération, essayer d'une simple incision ano-coccygienne, avec, au besoin, section temporaire de la base du coccyx, comme nous l'avons fait avec succès pour un kyste hydatique rétro-rectal siégeant au-dessus du releveur de l'anus. J. Berg, qui s'est trouvé en présence d'un cas de ce genre, a choisi comme opération préliminaire, l'opération de Kraske.

Enfin les myômes extra-rectaux à siège intra-abdominal, extra-rectaux

TRAITEMENT

intra-péritonéaux, appartiennent à la chirurgie abdominale ; l'extirpation de ces tumeurs a des chances d'entraîner la perforation du rectum ; il importe de multiplier les points de suture pour réparer la brèche faite, la muqueuse fùt-elle demeurée intacte. De fait, la perforation rectale eut lieu dans les 2 cas connus : la malade de Senn guérit; celle de Westermark succomba à une péritonite septique.