COLORANT DU MUCUS

Acide picrique (coloration jaune pâle).

Bleu Victoria (coloration bleu clair).

Bleu Victoria (coloration bleu foncé).

Vert lumière et violet acide (coloration bleue).

Dans les cinq autres cas, trois des pièces nous ont été envoyées dans l'alcool, les deux autres dans la liqueur de Muller. L'inclusion a été faite à la paraffine et les coupes ont été colorées par l'hématoxyline et l'éosine. Il va sans dire que nous avons obtenu des préparations moins démonstratives que dans les cas précédents ; toutefois, elles ont pu nous servir facilement à confirmer nos premiers résultats.

(4) Pour la description de ces me'thodea, voy. Landel. Recherches sur les caractères micro-chimiques du mucus. Th. Paris, 189G-1897.

ADÉNOMES

Nous croyons nécessaire, avant d'aborder la description histologique des adénomes, d'étudier, dans la muqueuse rectale, les éléments comparables à ceux qui entrent dans leur constitution.

Cette étude, portant sur la muqueuse du tiers inférieur du rectum, a été faite sur des pièces provenant d'opérations chirurgicales, puis fixées et colorées par les méthodes qui nous ont servi pour l'examen histologique des polypes. Nous avons choisi les régions les plus éloignées de toute lésion inflammatoire ou néoplasique.

Nous ne parlerons ici que de la muqueuse à épithélium cylindrique, et nous ne décrirons que la portion située au-dessus de la muscularis mucosœ^ faisant seulement ressortir les détails nécessaires pour mettre en relief les modifications que subit cette muqueuse dans les adénomes du rectum.

L'épithélium cylindrique qui tapisse la surface de la muqueuse est simple et émet de nombreux culs-de-sac dans le tissu conjonctif sousjacent, ou chorion de la muqueuse. Ces culs-de-sac sont de longueur un peu inégale, mais atteignent généralement la muscularis mucosœ ; ils possèdent quelquefois un petit nombre de ramifications. Leur épithélium est séparé du tissu conjonctif par une fine membrane très visible, la membrane propre.

Los tubes glandulaires ont, dans la très grande majorité des cas, un diamètre extérieur moyen de 70 à 85 [;,. La hauteur de leur épithélium varie alors de 23 à 35 [j., et la largeur de leur lumière, de 15 à 20 [j. ; celle-ci est donc relativement peu développée. La longueur de ces glandes est en moyenne de 600 à 650 \i, ; elle est donc à peu près 8 fois supérieure à leur diamètre.

On rencontre exceptionnellement des glandes beaucoup plus larges. Certaines d'entre elles ont jusqu'à 115 ;j. de diamètre, avec un épithélium de 40 p. et une lumière de 35 [x. Mais, sur la coupe longitudinale, on voit que ces dimensions correspondent en général à des dilatations locales de la glande comme, par exemple, au niveau d'une ramification.

L'épithélium de la surface libre est un peu plus élevé ; son épaisseur est comprise entre 40 et 50 \}.. Soit à la surface, soit dans les culs-de-sac,

HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE 11

on rencontre des points où les cellules sont plus élevées (jusqu'à 90 [x) et en même temps plus étroites ; elles forment ainsi des saillies plus ou moins accentuées.

Les éléments qui constituent cet épithélium sont des cellules à plateau et des cellules mucipares (fig. 8, 9 et 10, pl. I). — Les cellules à plateau ont la forme de cylindres plus ou moins allongés ; tantôt elles sont jusqu'à 10 fois plus hautes que larges, surtout à la surface libre ; tantôt elles deviennent presque cubiques dans certains culs-de-sac glandulaires. — Les cellules mucipares varient beaucoup dans leur aspect et dans leurs dimensions. Le plus souvent, elles sont composées d'une partie supérieure élargie, contenant le mucus, et d'une partie inférieure plus étroite renfermant le noyau. Souvent, le mucus est complètement séparé du noyau ; il prend alors la forme d'une portion de sphère plus ou moins volumineuse, mais toujours en rapport avec la surface libre de la cellule. Ce mucus présente des réactions micro-chimiques très accentuées ; mais parfois la sphère muqueuse n'a plus de contours visibles, et ne prend plus qu'une teinte pâle par les réactifs, comme s'il y avait seulement des traces de mucus à l'intérieur du protoplasme.

Ordinairement, le noyau des cellules mucipares ne diffère en rien de celui des cellules à plateau ; il est ovale, elliptique ou quelquefois presque sphérique, avec un réticulum chi-omatique se colorant mal, et un ou plusieurs petits nucléoles très nets et régulièrement arrondis. D'autres fois, il est excavédans sa partie supérieure ; il s'aplatit perpendiculairement à son grand axe et peut offrir l'aspect d'un croissant à concavité supérieure, qui semble formé d'une masse chromatique homogène.

Toutefois, ce croissant ne s'allonge jamais beaucoup, et garde toujours les apparences d'un noyau.

On observe, dans le voisinage de la surface, des follicules clos au niveau desquels l'épithélium ne contient plus de cellules mucipares ; il est aminci et l'on peut voir entre ses éléments une assez grande quantité de leucocytes. Ceux-ci se retrouvent d'ailleurs en moins grand nombre dans l'épithélium des autres régions de la muqueuse.

Le chorion est constitué par un tissu conjonctif lâche, fibrillaire.

ADÉNOMES

présentant plus ou moins distinctement l'aspect réticulé des ganglions lymphatiques. On y observe, entre les capillaires et les vaisseaux lymphatiques, des éléments cellulaires intéressants. Ce sont : 1° quelques leucocytes jeunes, à petit noyau fortement coloré et à protoplasme peu visible; 2" de nombreux leucocytes adultes, à noyau plus gros et moins fortement coloré, à protoplasme très développé ; 3° toute une série de leucocytes chargés de granulations diverses. La plupart contiennent des granulations colorées en noir par l'acide osmique («, fig. 26, pl. III); on les rencontre souvent entre les cellules épithéliales. D'autres, plus grands et moins nombreux (c), renferment de gros grains possédantabsolument les réactions de la mucine (méthode par la rubine S et le bleu Victoria), comme si ces leucocytes s'étaient chargés de la sécrétion des cellules mucipares ; tous possèdent un ou plusieurs noyaux. Enfin une troisième variété {b) contient des petites granulations très nombreuses et se colorant comme la chromatine ; on y remarque deux ou trois petits noyaux arrondis et assez réguliers ; nous retrouverons souvent ces leucocytes dans les adénomes du rectum.

Remarquons, pour terminer au sujet des follicules clos, que les leucocytes renfermés dans leur réticulum possèdent un gros noyau à contours plus ou moins irréguliers, assez pauvre en chromatine, et qu'ils sont bien différents des éléments qui constituent le tissu inflammatoire. De semblables éléments forment souvent, il est vrai, une zone plus ou moins distincte autour des follicules clos.

Adénome n" 1 (X..., 8 ans, juin 1895). — Tumeur de forme ovoïde, à grande axe de 1 centimètre, oblique par rapport à la direction du pédicule, à petit axe de 7 millimètres environ. Surface lisse. Pédicule grêle, cylindrique de 2 millimètres de longueur sur 1/2 millimètre de largeur.

En examinant à un faible grossissement une coupe longitudinale du polype passant exactement par l'axe du pédicule (fig. 2, pl. I), nous voyons que la tumeur est constituée par une grande quantité de tubes et de kystes à paroi épithéliale, répartis irrégulièrement au milieu d'une assez petite proportion de tissu interstitiel. Nous allons étudier séparément CCS divers ordres d'éléments.

Tubes glandulaires. — Ils sont surtout nombreux dans le voisinage du pédicule. On en compte sur une même coupe de 130 à 150 environ. D'après leur section, ils semblent être orientés suivant une direction perpendiculaire à la surface du polype. Sur une mêmepréparation, on n'en remarque qu'un très petit nombre venant déboucher à la périphérie (2 ou 3 environ), et ceux-ci sont situés contre la face opposée au pédicule. Toutes ces glandes

HISTOLOGfE PATHOLOGIQUE

sont ordinairement réunies par petits groupes dans lesquels elles ne sont séparées les unes des autres que par de minces travées conjonctives. Ces groupes contiennent aussi des glandes juxtaposées directement, et d'autres présentent des étranglements plus ou moins accentués ; nous pouvons dès à présent les considérer comme étant le résultat d'une segmentation glandulaire dont nous allons avoir souvent l'occasion, dans les observations suivantes, d'étudier toutes les phases.

Dans le voisinage du pédicule, les glandes sont tout à fait semblables comme forme, comme dimensions et comme structure, aux glandes de Lieberkuhn ordinaires. Mais à mesure que l'on examine des points plus éloignés de cette région, on les voit devenir plus larges ; leurs contours sont sinueux et irréguiiers ; elles présentent sur la coupe longitudinale plusieurs courtes ramifications et leur épitliélium se modifie d'une façon particulière.

Le plus souvent, ces tubes glandulaires s'élargissent sans s'allonger sensiblement ; quelques-uns (6 à 7 dans une même coupe) sont transformés en gros kystes à peu près sphériques, atteignant parfois 2 millimètres de diamètre et occupant dans leur ensemble la moitié du volume de la tumeur. (Nous considérons comme kyste toute glande notablement dilatée ne débouchant pas au dehors et présentant en même temps un amincissement plus ou moins considérable de son épithélium.)

Un de ces tubes glandulaires, d'un très grand diamètre (330 ij. environ), présente un aspect tout à fait particulier. Il est tapissé, comme à l'ordinaire, d'un épithélium orienté normalement, mais renferme un second tube épithélial, apparaissant sur la coupe comme un cercle non fermé et constitué par des cellules à sommet dirigé en dehors. Ce second cercle en renferme trois autres dont un non fermé, tous composés de cellules à sommet dirigé en dedans. Nous verrons plus tard la raison de cette disposition.

Épithélium glandulaire. — L'épithélium glandulaire est relativement peu modifié dans sa forme. Il est assez régulièrement cylindrique, d'une hauteur de 35 à 55 [jl, et présente çà et là de petits épaississements apparaissant parfois comme des végétations hémisphériques ou cunéiformes, faisant saillie dans la lumière de la glande. Quelques-unes de ces végétations sont formées simplement par un développement anormal du protoplasma cellulaire des éléments épithéliaux, les noyaux demeurant disposés sur un seul rang et n'étant point augmentés de volume ; d'autres sont constituées par une superposition de cellules cylindriques et contiennent trois ou quatre rangées de noyaux. Mais on remarque aisément que ces noyaux, qui peuvent être d'ailleurs extrêmement allongés, ne sont point augmentés de volume, et dans ces végétations, la substance protoplasmique est toujours très développée relativement à l'ensemble de la substance nucléaire, chaque noyau correspondant toujours à une cellule distincte.

Les éléments dont est formé l'épithélium sont des cellules à plateau et des cellules mucipares. Les cellules à plateau ont des formes variables ; le plus souvent, elles sont trois à quatre fois plus hautes que larges et possèdent un noyau ovalaire avec un ou deux petits nucléoles régulièrement arrondis, fortement colorés et très visibles. D'autres fois, elles sont beaucoup plus étroites et très allongées, ainsi que leur noyau ; parfois celui-ci reste sphérique, petit, se colorant mal comme s'il était frappé de dégénérescence.

Cet état du noyau est surtout visible dans les celliilesqui forment les végétations. Le plateau delà cellule n'existe pas toujours (son sommet étant souvent arrondi) et ne peut s'observer qu'à l'aide des plus forts grossissements. Le protoplasma de ces cellules est clair et peu colorable par les réactifs ordinaires (acide picrique, vert lumière et violet acide, etc.).

ADÉNOMES

Les cellules mucipares existent en proportion beaucoup plus grande que dansTépithélium de la muqueuse rectale et des glandes de Lieberkuhn. Certaines glandes en paraissent même exclusivement formées. Ces cellules sont également remarquables par l'extrême irrégularité de leur répartition. Leur forme est le plus souvent cylindrique et elles possèdent un noyau ovalaire ayant les mêmes caractères que ceux des cellules à plateau. D'autres fois, elles sont véritablement caliciformes avec un sommet large et une base étroite ; d'autres fois enfin, elles sont globuleuses avec un noyau en croissant rejeté à l'un des pôles ; cette forme s'observe surtout dans les superpositions des cellules.

Le noyau de tous ces éléments épitbéliaux est unique et situé à la base de la cellule. Lorsqu'il est allongé, son grand axe se confond avec celui du corps cellulaire. Il arrive souvent que les noyaux semblent disposés sur plusieurs rangées; on voit dans les points les plus favorables que cette apparence résulte de ce que les cellules sont enclavées les unes dans les autres, leurs bases étant placées à différentes hauteurs,

C'est dans les glandes de la périphérie que l'épithélium possède le moins de cellules mucipares ; dans ces glandes, les cellules épithéliales sont peu régulières, le noyau est arrondi ou bosselé et se colore difficilement ; le protoplasme, au contraire, présente une teinte foncée et parait finement granuleux.

On observe dans quelques points de l'épithélium des figures de division indirecte.

Épithélium des kystes. — • L'épithélium des kystes diffère surtout de celui des glandes par une moins grande hauteur des cellules qui le constituent. Le plus ordinairement, ime partie seulement de l'épithéluim est amincie. Les cellules diminuées de hauteur ont un petit noyau sphérique et contiennent peu de mucus ; il y a cependant dans beaucoup de cas de petites quantités de substance muqueuse à l'extrémité supérieure des cellules épithéliales.

A mesure que l'épithélium s'aplatit davantage, les parois des éléments qui le constituent deviennent moins distinctes; les noyaux finalement s'aplatissent à leur tour et l'on observe alors un véritable épithélium pavimenteux de 4 -à 5 p. de hauteur. Cet épithéUum arrive même quelquefois à disparaître complètement.

La cavité des glandes et des kystes renferme ordinairement une substance amorphe ayant les réactions de la mucine et contenant des leucocytes à plusieurs noyaux.

L'existence d'une paroi propre à la base de l'épithélium glandulaire n'est pas constante ; dans un grand nombre de cas, les cellules sont directement appliquées contre le tissu interstitiel qui ne présente lui-même à ce niveau aucune différenciation particulière.

Épithélium de la surface. — En deux ou trois régions très limitées, on observe des bandes épithéliales recouvrant la surface de la tumeur.

Cet épithélium fait suite à celui des glandes ; il contient peu ou pas de cellules mucipares et est formé de cellules cylindriques plus ou moins modifiées. Ce sont généralement des cellules effilées à labaseet arrondies au sommet, de 15à 20jj.de hauteur, à protoplasme dense, à noyau arrondi et se colorant difficilement, parfois incomplètement soudées les unes aux autres.

Tissu conjonctif. — Il est formé d'un stroma fibrillaire contenant des vaisseaux et des éléments cellulaires variés.

Ce stroma est constitué par de minces fibrilles anastomosées et formant une trame serrée. Tantôt ces fibrilles sont parallèles et soudées les unes aux autres, comme dans les plus petits espaces intergiandulaires^ tantôt elles forment un réticulum analogue à celui des ganglions lymphatiques, disposition visible surtout à la périphérie de la tumeur.

HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE

Les cellules conlemies dans ce stroma sont nombreuses et présentent plusieurs variétés de forme. On y rencontre : 1° de très petites cellules composées d'un noyau sphérique très riche en chromaline avec un protoplasme peu visible ; ce sont celles qui constituent le tissu de granulations ; 2» des éléments plus gros avec un noyau, de formes moins régulières et moins riches en chromatine, semblables à ceux qui forment la paroi des capillaires ; 3° des leucocytes multinucléés (phagocytes) ; 4» des cellules conjonctives à noyau très allongé, visibles surtout contre les tubes glandulaires; 5° des éléments à deux ou trois petits noyaux arrondis, remphs de nombreuses granulations puncliformes et possédant les principales réactions de la chromatine ; ces cellules à grains se rencontrent d'ailleurs constamment dans la muqueuse rectale saine ; 6° quelques fibres musculaires lisses isolées ou réunies en minces faisceaux. La première variété de cellules semble prédominer sur les autres.

Les vaisseaux sont représentés par de nombreux capillaires de 30 à 60 p. de diamètre. Vers la périphérie, ces capillaires sont ramitiés et plus abondants ; ils arrivent jusqu'à la surface contre laquelle ils sont en grand nombre.

Dans le tissu conjonctif on remarque encore une disposition intéressante qui apparaît ici avec une assez grande netteté. Elle consiste dans la présence d'amas cellulaires disséminés çà et là, de 1/3 à 1/2 millimètre de diamètre, au nombre de 6 à 7 pour une même coupe, et ressemblant bien plus à des follicules clos qu'à des îlots inflammatoires. Nous aurons plus tard l'occasion de revenir sur cette particularité en étudiant certains polypes du rectum à structure lymphoïde.

Pédicule. — Nous avons pu en faire l'étude sur une de nos préparations qui en contient une coupe longitudinale rattachée, d'une part,au polype et,de l'autre, à la muqueuse rectale.

Ce pédicule paraît prendre naissance immédiatement en dessous du chorion de la muqueuse qui se réfléchit sur lui. Il se forme par la réunion de capillaires, de fibres conjonctives et de fibres musculaires lisses de la muscularis mucosse, qui convergent en un faisceau unique et s'accolent étroitement. Vers le milieu du pédicule, ces divers éléments deviennent difficiles à distinguer. Ala base du polype, ils divergent et se distribuent dans les espaces interglandulaires ; les fibres musculaires deviennent plus minces et perdent de leur netteté.

Adénome n° 2 (pièce donnéepar Broca, février 1896). — Tumeur de forme ellipsoïde, à grand axe de 13 millimètres, à petit axe de 5 millimètres. Pédicule inséré obliquement vers l'un des pôles. Surface lisse.

Cette tumeur est constituée par un très grand nombre de tubes glandulaires (250 environ sur une même coupe), séparés par une faible quantité de tissu conjonctif.

Tubes glandulaires. — Ces tubes glandulaires, serrés les uns contre les autres, ne sont pas distinctement groupés. Ils sont accolés directement, ou séparés par de minces bandes de tissu conjonctif. Ils sont à peu près perpendiculaires à la surface du polype. Les uns présentent des étranglements plus ou moins accentués, divisant parfois la lumière primitive en deux cavités distinctes ; les autres se rapprochent des glandes de Lleberkuhn par la régularité de leurs contours; mais ils ont ordinairement une largeur plus considérable (150 [l environ). Sur une coupe longitudinale, ces tubes présentent de courtes ramifications latérales ou terminales, et leur longueur est comprise entre 1/2 millimètre et l'"",7. Vers la périphérie du polype, ils deviennent plus larges (350 fi environ) et moins abondants ; un petit nombre est transformé en cavités kystiques à épithélium très mince.

ADÉNOMES

Parmi toutes ces glandes, quatre ou cinq seulement, dans une même coupe, aboutissent à la surface du polype. Et encore ces glandes de la périphérie sont-elles peu profondes ; leur épitliélium est très modifié. La plupart des tubes glandulaires qui constituent la tumeur sont donc des cavités closes.

A l'intérieur des glandes et des kystes, on rencontre ordinairement du mucus et quelques leucocytes.

Épitliélium glandulaire. — Dans cette tumeur, l'épithélium glandulaire est relativement assez régulier ; dans quelques tubes seulement, il présente des saillies ou des variations d'épaisseur. Ces saillies sont formées de cellules cylindriques, qui deviennent de plus en plus hautes et étroites des bords de la saillie vers sa partie médiane; elles n'ont pas une hauteur supérieure à 130 Il arrive souvent que ces végétations sont plus étroites à leur base ; les cellules qui les constituent sont toutes plus larges à leur partie supérieure (fig. 17, pl. II). Cette disposition paraît résulter d'une compression latérale exercée par les cellules voisines.

Quant aux différences d'épaisseur, elles sont comprises entre 35 et 150 \l. Ici encore, les cellules sont d'autant plus étroites que leur hauteur est plus grande. Dans une ou deux cavités kystiques, cette hauteur descend à 8 ou 10 (j. ; l'épithélium est alors formé de petites cellules cubiques à peu près remplies par un noyau arrondi.

Lorsqu'on étudie les éléments de cet épithélium, on est tout d'abord frappé par l'augmentation considérable du nombre des cellules mucipares. Dans certaines glandes, elles semblent former à elles seules le revêtement épilhélial; en réalité, on voit aisément par une étude approfondie que ces cellules ne constituent pas une variété distincte, les proportions de substance muqueuse variant à l'infini, et pouvant, à partir du sommet de la cellule, augmenter ou diminuer progressivement d'un pointa un autre de l'épithélium glandulaire. Il est même exceptionnel, si l'on emploie des réactifs convenables, de rencontrer des cellules qui en soient complètement dépourvues. On voit fréquemment des cellules caliciformes typiques au milieu de cellules sans mucus ; elles ont parfois une forme globuleuse.

Dans les glandes de la périphérie, les cellules à mucus sont plus rares et manquent parfois complètement ; les éléments épithéliaux sont polymorphes et leurs noyaux se colorent mal; ils paraissent avoir subi une dégénérescence particulière.

Les cellules sans mucus ont un protoplasma clair, paraissant finement réticulé, restant coloré en blanc griscître après l'action de l'acide osmique, et ne se colorant pas par la safranine et le bleu Victoria. L'acide picrique lui donne une teinte jaune clair, le mélange de Benda, une coloration gris verdàtre. Ces réactions sont celles des cellules à plateau de l'épithélium intestinal; nous les avons notées également dans nos autres observations.

Le plateau des cellules est rarement distinct, la région qu'il occupe normalement contenant ici presque toujours de la substance muqueuse ; il ne présente d'ailleurs aucun caractère particulier.

Les noyaux des cellules sont le plus souvent disposés sur deux ou trois rangées à la base de l'épithélium: cette apparence semble due, comme dans l'observation précédente, à une imbrication des cellules les unes dans les autres, dételle sorte que chaque noyau appartient en réalité à une cellule distincte. Les contours de ces noyaux sont régulièrement arrondis ou ovalaires ; leur forme est souvent allongée dans les cellules étroites. Ils contiennent de un à trois petits nucléoles à contours le plus souvent réguliers, et une très faible quantité de grains chromatiques, puncliformes aux plus forts grossissements (fig. 11 et 12, pl. II; fig. 24 A et 25 A, pl. III; fig. 30, pl. IV). Les glandes dégénérées de la périphérie du