ABCÈS PÉRI-ANAUX ET PÉRIRECTAUX

Par sa situation, par les froissements continuels auxquels elle est soumise pendant la défécation, par la septicité des matières qui se trouvent constamment en contact avec elle, la partie terminale du tube digestif est particulièrement exposée à l'introduction dans le tissu cellulaire et les lymphatiques d'agents pathogènes. Aussi comprend-on la fréquence des abcès développés dans cette région, sans avoir besoin de recourir à des raisons spéciales, telles que les variations de pression dues à la présence ou à l'absence de matières fécales, invoquées par Esmarch.

D'une manière générale, on peut rapporter ces abcès à la pénétration dans le tissu cellulaire d'un agent infectieux; à ce point de vue, l'étiologie de ces abcès rentre dans l'étiologie banale des suppurations.

Toute cause favorisant la pénétration de cet agent infectieux sera une cause possible du développement de ces abcès.

De là l'influence de toutes les altérations de l'anus et du rectum (ulcérations, fissures, hémorrhoïdes, rectites, néoplasmes ulcérés, etc.), celle du séjour dans un nid valvulaire de matières fécales durcies (Ribes) et celle des corps étrangers ; nous avons vu des fragments d'os parcourir tout le tube digestif sans y causer d'accidents, puis s'arrêter au niveau de la région sphinctérienne et y déterminer la production d'un abcès. De là l'influence des irritations locales, déterminées })ar la malpro})reté, les frottements, par l'écoulement des liquides virulents venus de la vulve, l'influence des contusions légères de la région, suite de voyages longs et fatigants en voiture ou de courses à cheval. De là, enfin, l'action des contusions vraies, coups de pied ou chutes

ABCÈS

sur le siège, celle des opérations sur l'anus et celle des perforations traumatiques, conséquence de l'introduction maladroite d'une canule à lavement, cause d'abcès moins commune cependant qu'il n'a été dit (1).

D'une manière générale ces abcès sont beaucoup plus fréquents chez l'homme que chez la femme. Sur 30 abcès de la région anale, observés à l'hôpital Bichat par l'un de nous pendant ces deux dernières années, il y avait 24 hommes et 6 femmes. Cette prédominance du sexe masculin s'explique, croyons-nous, par le développement plus considérable du système pileux de l'anus, par les frottements de la culotte, par ce fait enfin que, dans toute une classe de la population, cette région est tenue moins proprement chez 1 homme que chez la femme.

Ces données étiologiques générales étant posées, nous devons aller plus loin et chercher à répondre aux deux questions suivantes : 1" Quel est la nature de l'agent infectieux en cause ? 2° Quelles voies suit-il pour arriver jusqu'au tissu cellulaire ?

1" Nature de V agent infectieux. — Les recherches bactériologiques nous montrent que ces abcès contiennent le plus souvent du bacterium coli, souvent aussi d'autres bactéries : le streptocoque, le staphylocoque, etc., en somme les microbes ordinaires de la suppuration. Il est toutefois un facteur pathogénique qu'il faut mentionner d'une manière toute spéciale, c'est le bacille tuberculeux que l'on trouve peut-être plus fréquemment qu'ailleurs dans les collections suppurées de cette région et qui y arrive probablement avec les détritus alimentaires (2). L'influence de la tuberculose dans la genèse des fistules, qui en somme ne sont que la conséquence des abcès, est connue depuis nombre d'années. On sait que

(1) Nous ne sommes, en effet, nullement édifiés sur la uature exacte d'un certain nombre des lésions considérées comme liées à l'action des canules à lavement. La lecture des observations qu'on trouve réunies dans Achilles Noedmann [Uehvr ciijsmatisclie Lœs'wneii des Mastdarmes. Inaug. Dissert., Basel, 1887) n'est nullement convaincante.

(2) Nous n'ignorons pas que Koch n'a jamais trouvé de bacilles tuberculeux dans les fèces de malades n'ayant pas d'ulcérations tuberculeuses de l'intestin, ce qu'explique Soemani par l'action digestive du suc gastrique sur les bacilles. Sans vouloir contester l'influence destructive du suc gastrique, nous ferons remarquer que son action peut se trouver momentanément diminuée par 1 action de causes multiples ; de plus, le résultat négatif d'un certain nombre de recherches ne suffit nullement pour nier dans tous les cas la présence du bacille tuberculeux.

PATHOGÉNIE

celles-ci sont fréquentes chez les phtisiques ; nous démontrerons même plus loin qu'elles sont liées à une tuberculose locale.

Vi' importance du bacille tuberculeux est donc bien établie. Son rôle dans la production des abcès péri-anaux est encore plus grand qu'on ne l'a dit jusqu'ici. L'un de nous a, en effet, montré que l'abcès tuberculeux anal peut être la première manifestation de la tuberculose, que l'on a dès lors tendance à méconnaître, que l'on méconnaît même souvent et d'autant plus facilement que, par suite de l'infection secondaire dont le foyer tuberculeux est le siège, l'abcès peut s'échauffer et prendre des allures d'abcès aigu ou tout au moins subaigu. Nous rappellerons à cet égard l'observation suivante :

Obs. XXIII. — Abcès tuberculeux enflammécle Vanus.^ Supimraûon sous-cutanéo-muqueuse propagée à la fosse ischio -rectale. — N..., 33 ans, entre le 8 février 1893 à l'hôpital Bichat, dans le service dn professeur Terrier, pour un abcès de l'anus. Ce malade, qui n'avait jamais rien éprouvé de ce côté, a commencé à souffrir en allant à la garde-robe vers le milieu de décembre. Les selles étaient douloureuses et, dans leur intervalle, il faisait des efforts qui n'arrivaient qu'à expulser un peu de sang. La tuméfaction extérieure n'a commencé à paraître qu'il y a une quinzaine de jours. Rien à noter dans les antécédents.

Actuellement, on constate à gauche, sur la marge de l'anus, une tuméfaction qui s'étend sur la fesse, occupant toute la largeur de la fosse iscliio-rectale. Cette tuméfaction arrondie est recouverte d'une peau d'un rouge un peu foncé et se perd dans le canal anal. Elle est fluctuante, excepté à sa linùte où l'on trouve une zone plus dure, comme empâtée. Au toucher rectal, on trouve dans le canal anal une ulcération à bords un peu indurés, en forme de fente verticale, sans tuméfaction à son niveau. Au-dessus du sphincter, la paroi rectale est, à gauche, soulevée dans presque toute sa largeur, par une tuméfaction arrondie, empâtée, non fluctuante, remontant en haut à peu près à la limite de ce qu'atteint le doigt. La muqueuse à son niveau est lisse, normale, et la paroi rectale semble simplement soulevée par elle. Par le palper bimanuel, on constate iiuc celte tuméfaction rectale, qui n'existe pas dans le canal anal, se continue avec celle que l'on trouve extérieurement dans la fosse ischio-rectale. L'existence de l'ulcération anale et de la suppuration sous-cutanéo-muqueuse de la région sous-sphinctérienne, jointe à l'inlégrilé des tuniques rectales au niveau de la tuméfaction qui les soulève, nous fait faire le diagnostic à'abcès sous-cutaiiéo-muqueux de la marge de l'anus avec suppiuration consécutive de la fosse ischio-rectale .

La température varie de 38", 2 à 38°, 6. Pas de Uiliercuiose pulmonaire appréciable. Malade d'apparence extérieure robuste.

Le 10 février 1893, après anesthésie par le bromure d'éthyle, M. Harlinann incise la peau et la n.u(|ueuse anale, au thermocautère, dans toute l'étendue de la tuméfaction. Imniédialement la saillie rectale disparait.

Le foyer se condjie régulièrement et le malade guérit sans Oslub;.

L'examen bactériologique, fail par M. Lieffring, ne montre que du l)aclerium

QUÉNU ET HARTJIAXX. 9

ABCÈS

coli à l'état de culture pure. En même temps que des cultures faites pour déterminer les microbes contenus dans l'abcès, nous avions inoculé un cobaye dans le but de rechercher la tuberculose. Le 3 mars nous sacrifions le cobaye inoculé. Il existe, sous la paroi abdominale, un abcès caséeux. Les ganglions correspondants sont hypertrophiés, non caséifiés. La rate, hypertrophiée, présente à sa surface des granulations grisâtres. Des lamelles, faites avec le pus de l'abcès caséeux, ont montré à M. Licffring des bacilles tuberculeux.

Sur 12 abcès de la région anale, étudiés au point de vue bactériologique par l'un de nous, avec la collaboration de M. Lieffring, à l'hôpital Bichat, nous avons pu 7 fois démontrer l'existence de bacilles tuberculeux par la méthode des inoculations; 4 fois ce bacille était associé à du bacterium coli, 1 fois à des streptocoques et des staphylocoques ; dans un cas, la recherche par la méthode des cultures n'a pas été faite ; dans les 6 autres cas, nous avons trouvé deux fois le staphylocoque doré à l'état pur, 1 fois un microbe tétragène, 1 fois du staphylocoque, du bacterium coli et des saprophytes associés, 2 fois du bactérium coli seul (1).

Celui-ci a du reste été constaté par d'autres observateurs, par Muscatello(2), par Achard et Lannelongue (3), mais ces divers chirurgiens ont omis la recherche de la tuberculose.

2" Voie suivie par Vagent infectieux. — Pour Gosselin, il y avait pénétration, avec effraction dans le tissu cellulaire, du contenu intestinal.

Quand une aiguille, une arête, un fragment d'os, une canule maladroite ou une ulcération ne pouvaient être incriminés ; quand la cause se réduisait à quelques vésicules d'eczéma, à une poussée de congestion hémorrhoïdaire, il admettait comme probable que, dans tous ces cas, de même que dans les abcès au cours d'un cancer ou d'un rétrécissement du rectum, l'inflammation se propageait peu à peu de la peau ou de la muqueuse rectale au tissu cellulaire extérieur.

Pour Desprès, les abcès de la marge de l'anus n'étaient au contraire que des phlébites et des périphlébites suppurées.

(1) Hartmann et Likfpking. Bull, de la Soc. anatom. de Paru, 1893, 20 janvier, p. 69; 10 mars, p. 161, et 28 juillet, p. 517.

(2) MUSCATELLO. Sopra un caso di suppurazione prodotta dal bacillus coli communis. Za Riforma niedioa, 20 juillet 1891^ p. 145.

(3) ACHAKD et Lannelongue. Abcès de la marge de l'anus d'origine colibacillaire. Bulletin médical, 26 janvier 1893, p. 75.

PATHOGÉNIE

Ces théories sont applicables à quelques cas isolés ; mais elles doivent aujourd'hui céder le pas à une interprétation des faits plus en rapport avec nos connaissances de pathologie générale.

La pénétration du contenu rectal dans le tissu cellulaire ne peut s'expliquer que par la perforation des parois intestinales. Or, cette perforation de la muqueuse anale par un corps étranger n'est pas un fait d'observation suffisamment générale pour qu'on puisse de la sorte expliquer, dans la majorité des cas, la formation du pus sous la muqueuse et, à plus forte raison, celle du pus sous la peau, à une petite distance du point inoculé. Cette pathogénie est d'ailleurs en désaccord avec les faits assez nombreux dans lesquels l'abcès et la fistule, qui en résulte, demeurent sans communication avec le rectum.

L'hypothèse d'une inflammation par contiguïté n'est point satisfaisante pour l'esprit ; la muqueuse intestinale a beau être ulcérée, l'infection ne gagne pas le voisinage. Chez les dysentériques, les tuberculeux, la péritonite est exceptionnelle quand il n'y a pas perforation complète de l'intestin; la propagation inflammatoire ne suffit pas à la provoquer.

Quant à la phlébite hémorrhoïdaire, elle n'explique qu'un petit nombre de ces abcès.

Le plus souvent il s'agit, pour nous, à' infections propagées par la voie lymphatique . Chassaignac avait déjà entrevu la part importante du système lymphatique dans les inflammations péri-anales. 11 divisait les abcès superficiels en tubéreux, phlegmoneux et phlébitiques, les tubéreux dépendant d'une inflammation des lymphatiques de la peau, les phlegmoneux d'une inflammation du réseau sous-épidermique. Nous croyons qu'on peut de même rattacher à une infection lymphatique les abcès de la fosse ischio-rectale et ceux de l'espace pelvi-rectal supérieur (1).

La richesse du réseau lymphatique sous-sphinctérien, les grappes de troncules contenues dans les colonnes de Morgagni, la fréquence avec laquelle ces lymphatiques sont exposés à être ouverts par de légers froissements et immédiatement contaminés, nous expliquent la fréquence des abcès de l'anus.

1) QuÉNU. Les abcès péri-recto-anaux. Gazette médicale de Paris, 14 avril 1894, ii. 170.

ABCÈS

On ne saurait invoquer contre cette interprétation des suppurations péri-anales la rareté des adénites inguinales ; qu'on veuille bien le remarquer, le résultat ordinaire d'une suppuration locale est de sauvegarder, au moins pour une certaine période, l'intégrité de l'appareil ganglionnaire. La suppuration n'est que la marque de la réaction des tissus; la thrombose des troncs lymphatiques ajoute une barrière à la dissémination de l'agent infectieux. C'est là un point aujourd'hui établi par les travaux des bactériologistes, de MetchnikoIT en particulier. Gliniquement, le fait était connu depuis longtemps, et Ghassaignac avait déjà insisté sur « ces confinements » de l'angioleucite.

Dans quelques cas exceptionnels, l'inoculation, partie du tube digestif, est la cause d'un abcès à distance ; il s'agit alors d'une périlymphangite développée autour des vaisseaux lymphatiques hémorrhoïdaux moyens, ou d'un adénophlegmon des ganglions qui sont l'aboutissant des lymphatiques hémorrhoïdaux moyens et qui occupent le voisinage immédiat de Féchancrure sciatique. Certains abcès profonds de la fesse ont pour point de départ, en effet, une lésion de la région ano-rectale, ce qui explique leur fétidité toute spéciale, déjà bien remarquée mais non interprétée par Ghassaignac (1).

Nous relaterons à cet égard une observation bien démonstrative.

Obs. XXIV. — Ahcèsprofomlde la fesse développé consécutivement à une opiéi-ati.on dliéinorrhoïdes. — Un homme, âgé de 37 ans, cnlrc le 20 novembre 1893 à l'hôpital Cochin, pour y être opéré d'hémorrhoules internes. Le 25 novembre, je pratique l'opération d'Allingham, un peu modifiée, c'est-à-dire la ligature avec excision. Les suites furent tout d'abord des plus normales. Sept jours après, le 2 décembre, j'enlevai les points de suture que j'avais placés autour du pédicule ligaturé. Le malade se levait, et allait quitter l'hôpital, lorsque, du 10 au 12 décembre, il fut pris de constipation. Chaque garde-robe s'accompagna de l'écoulement de quelques gouttes de sang.

Le 13, le malade se plaignit de quelques douleurs dans la cuisse droite et dans la fesse, à égale distance du grand trochanter et de l'ischion. Ces douleurs avaient tous les caractères d'une sciatique. Comme le thermomètre ne marquait que 36", 1, on crut tout d'abord à une douleur rhumatismale, mais les douleurs s'accentuèrent ; le 15, le thermomètre marquait 370,8 le matin, et 39° le soir ; la fesse devenait franchement douloureuse. Rien cependant du côté de l'anus et des fosses ischio-rectales. Les jours suivants, la tempéra-

(1) En lisant avec un peu d'attention les observations relatées par Ghassaignac (Traité de la suppiLration, Paris, 1859, t. II, p. 685 et suivantes) on découvre que, dans quelques cas tout au moins, la lésion initiale a occupé la région ano-rectale.

PATHOGÉNIE

tiire atteigiiail chaque soii" aux environs de 40» ; les douleurs de la fesse devinrent telles que le malade était obligé de rester couché sur le ventre, et le 19 nous trouvions profondément une tuméfaction qui devint franchement fluctuante le 21. Ce jour-là, incision de l'abcès par notre collègue le D"" Sébileau, qui ouvre immédiatement, au-dessous du grand fessier, une collection suppuréc, ayant une odeur iTanchement intestinale. Guérison complète malgré une liémorrhagie secondaire, le 3 janvier 1894.

L'examen bactériologique de l'abcès sous-fossier a été fait par le D'' Lesage, qui nous a remis la note suivante :

1° Examen du pus sur lamelles. — Aucun des microbes colorés par la méthode de Gram-Weigert. Par la coloration simple, quelques bacilles peu nombreux, décolorés par la méthode de Grani. Ces microbes siègent en dehors des leucocytes.

2° Cultures. — Sur les milieux classiques, ni staphylocoque, ni s(reploco(pie, ni pneumococpie. Culture évidente de bacterium coli caractéristique sur la gélatine, la gélose et dans le bouillon. Ce microbe coagule le lait et décompose la lactose après quatre jours d'étuve (1).

Réciproquement, un abcès voisin de la partie terminale du tube digestif peut reconnaître pour cause la lésion d'un organe voisin. 11 nous suflira d'indiquer les suppurations venues d'une lésion osseuse, celles parties de la prostate et des glandes de Cooper. Ce sont là des faits que l'on rencontre assez fréquemment dans la pratique. Il en est d'autres plus rares, mais que nous devons cependant mentionner, car ils sont souvent méconnus; ce sont ceux où l'on voit une suppuration des ligaments larges qui, suivant les branches de l'hypogastrique, envahit secondairement la fosse ischio-rectale (2).

Il est impossible de donner cliniquement une vue d'ensemble des suppurations péri-ano-rectales. Les différences sont trop grandes entre les variétés observées et on ne peut établir aucun rapprochement entre la C(;llulite pelvienne que Ton observait fréquemment naguère à la suite des interventions opératoires sur le rectum et le petit abcès glandulaire de la marge. Il faut, de toute nécessité, établir des distinctions.

La conception pathogénique que nous avons émise, va nous permettre d'établir une classification rationnelle des suppurations d'origine anorectale.

(1) QuÉNU. livU. et Mém. de la Société de cMrwrfjie, Paris, avril 1894.

(2) P. Laukay. Phlegmon de la gaine hypogastrique avec prolongements fessier et ischioanal. Gazette den hôpitaux, Paris, 26 septembre 1893, p. 1041.

AlîciîS

La pénétration directe des agents infectieux dans le tissu cellulaire des tuniques rectales nous donnera des inflammations diffuses, des périproctites septiques survenant surtout après les opérations sur le rectum.

Les suppurations développées autour des réseaux lymphatiques ou des radicules veineuses constitueront les abcès sous-cutanéo-muqueux, les suppurations péritronculaires, les abcès de la fosse ischio-rcctale, ou encore ceux de l'espace pelvi-rectal supérieur, l'inflammation des ganglions hypogastriques pouvant donner des abcès profonds de la fesse, et celle des ganglions du mésorectum des abcès de la loge rétro-rectale.

Nous résumons, au point de vue étiologique, les divers types d'abcès péri-anaux et périrectaux dans le tableau suivant :

Classification des abcès péri-anaux et périrectaux.

, „ . ( périnroclite seplique.

Inilainmaiions difluses < ,,

(phlegmon gangreneux diilus .

d'origine phlébiti- 1 abcès sous muqueux.

que. ( — sous-culanéo-muqueux.

/ abcès tubéreux.

-i [sous tégumenlaires<! 1 ~ sous-cutané.

^ [ j / réliculaire < — sous-muqueux.

r d'origine lymphati- 1 | — sous-cutanéo-niu-

y que. J \ queux.

V tronculaire, abcès ischio-rectaux.

/lymphatiques et ganglions de la 1 , , • .• , , , abcès retro-rectaux.

g /sous-aponevrotiqu"k loge relro-reclale. )

(an-dcssu« du re-< ■ , • ,. , ; abcès de l'espace pelvi-

(au ucssus uu le \ I . j g et ganglions de , , '

Ipveur) f 1. , - , - • rectal supérieur.

; 1 espace pelvi-rectal supérieur. I , , V . abcès proionds de la tesse.

L — INFLAMMATIONS DIFFUSES 1° Pcriproetite sciitSquc.

La périproctite septique diffuse signalée par Vidal (de Cassis), par Marchai de Galvi,par Nélaton, par Schuh, a été bien étudiée par les chirurgiens américains sous le nom de périproctite septique ; Bouilly, dans

PÉRIPROCTITE SEPTIQUE

un intéressant travail, fondé sur des observations recueillies dans le service du professeur Vorneuil (1), l'a décrite sous le nom de cellulite pelvienne diffuse.

Cette affection, d'une gravité extrême, trop fréquemment observée après les opérations sur le rectum, en particulier dans les cas de cancer ou de rétrécissement, à une époque où l'antisepsie était insuffisante, où des pansements mal compris n'assuraient pas aux liquides et aux gaz intestinaux une voie d'écoulement suffisante, semble essentiellement caractérisée par un œdème purulent aigu de nature septique, surtout marqué en arrière du rectum, dans le tissu cellulaire lâche qui le sépare de la concavité sacrée. Partie de la plaie opératoire, cette infiltration, qui peut ne consister qu'en une accumulation de liquide séro-fibrineux dans le tissu cellulaire, qui d'autres fois affecte les caractères d'une nappe purulente semi-concrète, remonte dans les fosses iliaques, à la région lombaire, dans la paroi abdominale antérieure. Le pus non collecté infiltre les mailles du tissu conjonctif; l'infiltration commence au voisinage de l'anus, immédiatement au-dessus des insertions du releveur, et remonte le long du rectum, entre la tunique musculeuse et la tunique péritonéale. La muqueuse rectale peut, malgré la grande extension des lésions, n'offrir aucune altération notable, à peine un peu plus de coloration qu'à l'état normal (2). Lorsque le malade survit pendant un temps suffisant, on voit s'y adjoindre des lésions péritonitiques, allant de la simple vascularisation de l'intestin à l'exsudation d'un liquide séro-purulent. Il n'y a pas la moindre trace d'un processus adhésif de la séreuse. Les lésions sont manifestement ultra-septiques. Aussi, n'est-il pas rare de constater en même temps de la dégénérescence graisseuse aiguë du foie et des reins, de la tuméfaction et de la diflluence de la rate, et même, dans certains cas, des lésions d'infection purulente, des abcès métastatiques viscéraux.

L'affection débute, en général, presque immédiatement après l'opération,

(1) BouiLLY. D(3 la cellulite pelvienne diffuse. Arch. (icii. de niédcclnc, Paris, 187λ, t. I, p. 8.") et 102.

(2) Veeneuil, iu Pozzi. Étude .si/r les Jiistuleii de l'espace p'Zci-rcrteZ sujJByieue, Paris, 1873, p. GG.

ABCÈS

quelquefois le soir même ou le lendemain, plus rarement au bout de trois à quatre jours. Le thermomètre monte à 39°, 5, 40° sans frisson préalable. En même temps surviennent des vomissements bilieux, peu abondants, répétés et des douleurs vives dans le bassin et les environs de la plaie. Les malades sont abattus, dans une demi-somnolence, et souffrent de la céphalalgie. Dés le lendemain du début des accidents, le teint est pâle, plombé. La plaie est grisâtre, donne une sanie purulente, quelquefois mêlée de gaz, toujours horriblement fétide. La langue se sèche, devient fuligineuse. H y a souvent de la diarrhée, quelquefois de la dyspnée toxique sans lésion pulmonaire, d'autres fois de la bronchopneumonie septique. Tous ces symptômes vont s'aggravant, se compliquant quelquefois de ceux d'une péritonite insidieuse, et la mort survient rapidement dans l'adynamie, du deuxième au dixième jour.

Le traitement de la périproctite septique doit avant tout être prophylactique. Opérer antiseptiquement et assurer une voie libre aux sécrétions et aux matières qui pourraient infecter le foyer traumatique, telles sont les deux pratiques qui ont aujourd'hui à peu près fait disparaître la périproctite septique des services de chirurgie.

Le traitement curatif consistera en de larges débridements et en irrigations antiseptiques, qui ne donneront de succès que dans les cas où l'inflammation a tendance à se limiter, la terminaison étant fatale dans la périproctite franchement diffuse.

2° Plileijiiion <jan(|rciicux diffus.

Dans quelques cas exceptionnels, l'inflammation péri-ano-rectale revêt des caractères spéciaux. Les phénomènes gangreneux, que nous verrons se montrer à l'état limité dans un certain nombre d'abcès, sont ici la caractéristique de l'affection qui, par ses allures de phlegmon gangreneux à marche diffuse, rappelle beaucoup ce que l'on voit dans l'infdtration grave d'urine (1).

(1) Le travail le plus important publie sur ce point un peu spécial, est celui de Fueneaux Jordan. A clinical lecture on idiopathic gangrenous cellulitis around rectum. Brit. mcd. Jmirn., London, 1879, t. 1, p. 73. On trouve encore d'autres faits analogues dus à Vincent Jackson". Gangrenous cellulitis around the rectum. Ibidem, p. 18G ; à F. W. Gibbon. Case

PHLEGMON GANGRENEUX DIFFUS

La maladie débute soit au niveau même de l'anus, soit plus haut, dans la profondeur, s'accompagiiant alors de symptômes de compression du plexus sacré. Les douleurs sont assez vives, l'état général grave, la langue sèche, le pouls petit ; quelquefois il y a du délire. Lorsque l'on n'intervient pas, la peau se soulève rapidement sous forme de phlyctènes, elle se perfore et laisse à nu des masses noirâtres, fétides qui baignent dans une sanie ichoreuse, plutôt que dans du pus. Dans quelques cas, la maladie envahit du périnée les régions voisines, le scrotum qui tombe en sphacèle, comme dans un cas de Gibbon, ou bien, continuant encore sa marche comme une infdtration d'urine, elle lile sur un des côtés de la verge pour atteindre l'hypogastre et remonter sur le tronc. Chez un de nos malades l'inflammation gangreneuse allait jusqu'aux aisselles et, d'autre part, filait en arrière du rectum sur la région sacrée.

Obs. XXV. — Phlegmon gangreneux à marche diffuse envahissant le tronc. — X..., 36 ans, d'une bonne santé liabituelle, gros, fort, grand mangeur et grand buveur, est pris sans cause connue de douleurs dans la région anale, dans les itreuiicrs jours de septembre 1889. Rapidement il apparaît une tuméfaction et de la rougeur qui s'étendent à tout le périnée, et (jui gagnent avec une rapidité effrayante la paroi aijdoniinale antérieure et le tronc. Jamais il n'avait rien éprouvé auparavant.

Lorsqu'appelé par notre ami, le D'' Cuvillier, nous voyons le malade, nous constatons :

Vaste infiltration pblegmoneusc avec phlycténcs, plaques de sphacèle et gaz au niveau des deux fosses ischio-rectales. En arriére, l'infiltration s'étend jusque vers le sacrum. En avant, elle gagne le périnée antérieur, la paroi abdominale, remontant à gauche jusque vers l'aisselle; l'aspect des parties rappelle absolument une inlillration d'urine. Cependant le malade n'a jamais rien eu du côté de son appareil urinaire. A tout hasard, nous explorons le canal qui est partout libre et souple; l'urine est normale. La température est de 40°; la langue sèche et rôtie.

Le 10 seplend)re 1889, le nuilade étant endormi par le D"' Cuvillier, l'opération est pratiquée par M. Hartmann avec l'aide de M. Caboche. De grandes incisions sont faites au thermocautère dans toutes les parties inliltrées qui, à la section, ont un aspect absolument identique à celui de l'infiltration grave d'urine.

La sonde cannelée, introduile dans la grande incision iscbio-rectale droite et dirigée vers l'anus, ]jénètre dans la partie supérieure du canal anal. Incision de ce trajet. A part cette perforation de la partie supérieure du canal anal, il n'existe aucune lésion de celui-ci.

Partie des fosses ischio-rectales, l'infiltration a gagné le périnée antérieur et s'est propagée à la paroi abdominale, exactement comme les infillrations d'urine, en passant sur les parties latérales de la verge.

of gangrené of scrotum, rccovery. La/wcf, Loudon, 1890, t. I, p. 717 ; à Hal C. Wyman. Perirectal gangrena. The American La?icet, Détroit, Micli., 181)2, p. 2U.

ABCÈS

Toutes les parties malades étant incisées, nous passons des drains en anse, en série, d'une incision à l'autre, depuis le sacrum jusque sur la paroi abdominale antérieure.

Au bout de trois mois, les drains avaient été progressivement supprimés et le malade était guéri, ne portant plus comme trace de son opération que de nombreuses et longues cicatrices.

Quatre ans et demi après, en janvier 1895, sa santé est toujours excellente ; il n'y a jamais eu le nuiindre trouble depuis cette époque. Pas de glycosurie.

Jusqu'ici on n'a pas recherché la nature des agents infectieux qui existent dans ces inflammations gangreneuses. Gomme on les a exclusivement observées chez des hommes gros, d'âge moyen, mangeant et buvant beaucoup, Furneaux Jordan pense que la réunion de ces deux abus est nécessaire pour en permettre le développement. Il est certain qu'il semble bien que la question de terrain joue ici un certain rôle ; aussi ne manquera-t-'on jamais de rechercher le diabète chez ces malades (l).

Le traitement doit être énergique ; il faut faire de larges incisions partout où se montrent les phénomènes gangreneux, appliquer des pansements humides et faire des irrigations antiseptiques largâ manù. On peut ainsi sauver un certain nombre de malades, alors même que l'infiltration gangreneuse est des plus étendues, comme le prouve l'observation du malade que nous avons traité et qui a guéri après des incisions multiples allant du sacrum jusqu'aux aisselles en passant par le périnée, l'hypogastre, les flancs et les parties latérales du tronc.