IV. — Tuberculose ano-rectâle

La tuberculose se développe au niveau delà région ano-rectale, soit dans le tissu cellulaire sous-cutané ou sous-muqucux, soit dans le tégument même de la région. L'histoire de la tuberculose du tissu cellulaire rentrant dans celle des abcès ou des fistules, nous renvoyons leur étude aux chapitres qui traitent de ces questions, et nous ne nous occuperons ici que de la tuberculose du revêtement de la région. Celle-ci doit être étudiée séparément au niveau de l'anus et au niveau du rectum.

1° Tiibcrcnlose anale (2).

A la suite de l'ouverture spontanée ou chirurgicale de foyers primitivement sous-cutanés, on peut voir de larges destructions du tégument de la région qui ne méritent pas de description spéciale. Le fait primordial dans ces cas est l'existence du foyer tuberculeux sous-cutané ; c'est aussi le fait capital au point de vue thérapeutique. Nous laisserons donc de côté ces ulcérations secondaires qui doivent être absolument différenciées des lésions tuberculeuses primitives de la peau.

L'étude des lésions tuberculeuses du tégument anal présente des particularités intéressantes. Tandis que, dans certaines régions, telles que la face, la lésion cutanée décrite sous le nom de lupus^ lésion généralement regardée comme tuberculeuse, est relativement fréquente, à l'anus elle est rare. Certes l'anus peut être envahi secondairement par un lupus né dans les régions voisines, mais le lupus primitif de l'anus constitue une lésion des plus exceptionnelles. On doit lui rapporter peut-être quelques observations d'est/iiomèiie de la région ano-vulvaire^ et

(1) BODENHAMEK. Thc conçjcnlt al vi al fvrmat ions of the rectum New -York.lSdO, p. 63.

(2) Les documents servant à établir les différents points exposés dans ce chapitre se trouvent tout au long dans Hartmann. Contribution à l'étude de la tuberculose anale. Ilcvve de chirurgie, Paris, 1894, p. 1.

INFLAMMATIONS

presque certainement le liipoid iilcer d'Allingham ; celui-ci survient chez des scrofuleux avérés et est caractérisé par le développement progressif d'une ulcération destructive, débutant à la jonction de la peau et de la muqueuse, ulcération irrégulière, à bords nettement découpés, nullement indurée, pouvant se cicatriser partieHement pour se réulcérer ensuite. Sur cinq malades d'Allingham, deux ont succombé à de la diarrhée, trois à de la phtisie pvdmonaire. Ces divers caractères permettent d'avoir de fortes présomptions au sujet de la nature tubercuculeuse de la lésion. Toutefois, comme la consécration anatomique manque, nous laisserons ces faits de côté.

a) Lupus de l'anus.

Le lupus est, avons-nous dit, rare au niveau de l'anus; il s'y montre le plus souvent associé au lupus des organes génitaux de la femme. Alors même qu'on laisse de côté les observations ancienne» d'esthiomène, dénomination sous laquelle on a englobé des faits disparates, nous trouvons, à une époque rapprochée de nous, des cas indiscutables de lupus des organes génitaux et de l'anus. Tel un cas de Bender (1), où l'ulcération déprimée, à bords minces, adhérents, de couleur brun foncé, occupant la grande lèvre gauche, s'étendait à la région anale et même à la muqueuse rectale. Sur celle-ci, dans une étendue restreinte, on voyait, entre de grandes cicatrices déprimées et blanchâtres, des ulcérations arrondies et serpigineuses avec granulations et pus mal lié à leur surface. Sur les cicatrices elles-mêmes se montraient en grand nombre des granulations brillantes, rouge brun, les unes en partie exulcérées, les autres avec l'elllorescence typique du lupus parfaitement reconnaissable. La malade présentait des signes de tuberculose pulmonaire.

Dans un autre cas dAngus Mac Donald (2), les lésions étaient encore bien plus étendues, et toute la région ano-périnéale avait disparu pour faire place à un énorme creux.

Gomme lupus limité à la région anale, nous ne connaissons que deux

(1) Bendek. Ueber Lupus der Schleimliaiite. Vicvteljahr. f. Dcnii. ii.. Sijph., Wien, 1888,

(2) Angus Mac Donald. Edl/ibun/k med. Jour»., april 1884, p. 910.

TUBEliCULOSE

cas : l'un est dù à Schuchardt (1), l'autre nous a été communiqué par M. E. Besnier; dans les deux cas il s'agissait d'un lupus développé au niveau de Forifice externe d'une fistule.

Dans le premier, la lésion, en forme de demi-cercle, encadrant la cicatrice d'une opération de fistule, semblait serpigineuse, constituée de nodules isolés, présentant le volume de la moitié d'un grain de clièncvis, aplatis et étant, notamment au niveau des parties les plus périphériques, de coloration brune. En certains endroits, on trouve que ces nodules ont pour centre un follicule pileux. Parfois, celui-ci fait saillie et présente une coloration jaunâtre due à du sébum ou à du pus. Çà et là on trouve des croûtes.

L'examen histologique montra une infiltration des papilles par de petites cellules rondes, fréquemment réunies en nodules arrondis. Plus profondément, au-dessous de la zone des papilles, on trouve également de petits amas isolés de cellules rondes. Enfin, de véritables nodules lupeux, constitués par de grandes cellules épithélioïdes, entourant des cellules géantes et contenant des bacilles, se voient plus profondément, de préférence au voisinage des glandes sudoripares.

Dans le cas de M. E. Besnier, la lésion entourant l'orifice externe de la fistule consistait en une vaste surface cicatricielle et fibroïde au centre, papillomateuse en dehors de ce centre, bordée par une série de tubercules ulcérés, disposés à la périphérie en cinq ou six larges festons.

Obs. XV. — Lupu)^ de l'anus. (Observation coimiuiiii([uéo ](ar M. E. Besnier.) — Abel G..., 38 ans, employé, entre le 13 mars 1884 dans le service de M. le D'' Besnier, à l'hôpital Saint-Lonis, salle Cazenave, n° 66.

Le père du sujet paraît être mort de paralysie générale ; la niére, d'un « ulcère de la matrice ».

Son enfance a été très difficile: nondjreux abcès autour du cou, dont on retrouve les cicatrices. 11 aurait eu une méningite dont il aurait été guéri par le mercure allante dose. (Rien ne permet de dire si le sujet est ou non sous l'action de la syphilis héréditaire.)

A vingt ans, abcès anal ayant laissé une fistule.

État actuel. — Apparence et santé délicates ; système nerveux très ébranlé et affailjli. Pas de signes tboraci(pies manifestes.

• A 4 cenlini. de l'anus, sur la région ano-fessière gauche, orifice fistuleux répon- (l) SCHUCHABDT, Ueber die tuberkulôse Mastdarmfistel. Summl. Min. VovtrMje, u" 29G.

INFLAMMATIONS

(lant à un trajet dans lequel on ne pi-nètre pas au delà de 4 centim. et par lequel ne paraît sortir ni gaz, ni liquide (fistule borgne externe).

Ce malade s'étant présenté au professeur Trélatpour se faire opérer de sa fistule, notre savant confrère nous l'a adressé en raison de la lésion cutanée entourant tout le territoire de la fistule, et qui consiste en une vaste surface cicatricielle et fiijroïde au centre, papilloniateuse en dehors de ce centre, bordée par une série de tubercules ulcérés, disposés à la périphérie en cinq ou six larges festons.

Le diagnostic ne pouvait être un instant douteux : alfectiou cutanée chronique évoluant sur place depuis prés de dix-luiit ans aulour d'une fistule anale; cicatrisation fibroïde des points atteints d'abord et évolution excentrique par poussées tuberculeuses lentes. Ce ne pouvait être qu'une culture scrofulo-tulierculeuse, émanée d'un foyer gomnieux péri-anal, et végétant à la manière du tulicrcule anatoniiipie avec lequel la lésion présentait l'aspect le plus manifeste.

Ni le syphiloderme, ni le cancer épithélial cutané n'évoluent de cette manière, ne se présentent sous cet aspect, n'ont cette lenteur do processus. Une seule circonstance objective pouvait faire penser à la syphilis, c'était la bordure polycyclique ; mais la disposition annulaire figurée, bien que non habituelle, se rencontre dans quelques cas de lupus. Il n'est pas possible enfin de ne pas être frappé de l'extrême analogie que présente cette lésion, émanée d'un foyer fistuleux anal, avec la lésion émanée du foyer d'une amputation faite pour une tumeur blanche et que nous avons déposée dans le musée de l'hôpital Saint-Louis, sous le n° 951.

Le seul procédé de traitement applicable consistait dans la cautérisation interstitielle avec le thermocautère ou l'électrocautère, et dans la destruction, à l'aide des mêmes moyens, du trajet fistuleux ; l'état moral du malade, s:i sensibilité maladive ne nous ont permis que de faire des cautérisations incomplètes, toujours interrompues, et il nous a quitté simplement amélioré dans sou état local, eu mai 1884. (Le moulage de ce malade est déposé au musée de l'hôpital Saint-Louis, sous le n» 980.)

h) Tuberculose verruqueuse de Vanus.

La tuberculose verruqueuse de l'anus a probablement été confondue le plus souvent avec les papillomes ou l'épithélioma. Les trois premières observations publiées l'ont été : deux par Fun de nous, l'autre par MM. Routier et Toupet, au dernier Congrès de la tuberculose (1).

Obs. XVL — Tuhefctdose verruqueuse de l'anus simulnnt un éjiithéUoma . {Observation communiquée parM. Dupl\ix.) — E. L..., 47 ans, blanchisseur, entre, le 4 février 1880, à l'hôpital de la Charité, salle Saint-Jean, n» 17, dans le service du professeur Trélat.

En 18(î5, attaque de rhumatisme articulaire aigu ayant laissé à sa suite une insuffisance milrale. Alcoolisme manifeste avoué par le malade. Toux rebelle depuis plus d'un an, correspondant à undéitut de tul:»prculose pulmonaire.

(l) Hartmann. De la tuberculose anale. Congrès de la tuherculose, session (1893), Paris> 1894, p. 509, et Bévue de chirurgie, janvier 1891, p. 14. — ROUTIEK et Toupet. Congrès 2>our l'étude de la tuberculose, p. 506.

TUBERCULOSE

Mère morte d'un cancer récidivé du sein. Une sœur morte phtisique.

Le malade fait remonter le début des accidents qui l'amènent à l'hôpital à deux mois seulement, au mois de décembre 1879. 11 eut à ce moment une diarrhée violente, rebelle à tout traitement et accompagnée de douleurs peu intenses à l'occasion des garde-robes. C'est au cours de ces accidents, sans que le malade puisse préciser exactement l'époque de leur développement, que sont apparus, au niveau de l'anus, de petits boutons qui se sont ulcérés.

6 février. Le pourtour de l'anus est parsemé par jdaces de petites végétations peu saillantes au-dessus de la peau saine qui les entoure. Par places, la peau ulcérée laisse voir de petites colonnes, séparées les unes des autres, agglomérées et adhérentes par une de leurs extrémités à la couche profonde, tandis que l'autre reste libre. 11 y a là un mélange de petits mamelons et de parties villeuses. La lésion s'étend dans le canal anal, se prolongeant de 4 à 5 centim. jusque dans le rectum, où le doigt sent des anfractuosités plus ou moins nombreuses, séparées par des saillies. Le tout repose sur une base indurée, et donne une sécrétion purulente assez abondante, quel([uefois mélangée d'un peu de sang.

Il y a de la diarrhée rebelle, avec incontinence des matières fécales.

Les ganglions inguinaux sont engorgés, mais nullement douloureux. Le malade souffre un peu en allant à la selle, mais en dehors de la défécation il ne se plaint pas.

L'état général est mauvais, le malade amaigri ; on trouve à l'examen des poumons des signes do phtisie pulmonaire au premier degré (aux deux sommets, res])iration rude, ])rolongée, craquements ; matité surtout marquée à gauche).

L'examen de cette ulcération, reposant sur une base dure, faisait en général pencher les opinions vers le diagnostic éiiithélioma : cependant la dureté des i)arties sous-jacentes à la surface ulcérée n'était pas celle (pi'on est habitué à rencontrer dans cette sorte do tumeur. Aussi avait-on fiit des réserves. Pour trancher la (piestion, un fragment de l'ulcération fut excisé et remis à M. Malassez. Celui-ci, après examen, déclara qu'il ne pouvait se prononcer, que le fragment remis pouvait aussi bien correspondre à un papillome qu'à un épithélioma.

Dans ces conditions, M. Trélat décide d'enlever l'ulcération.

Le 25, après anesthésie, toutes les parties malades sont extirpées avec l'anse galvanocaustique.

Le 1", le 3 et le 8 mars, à la chute d'escarres, il y a do petites héniorrliagies.

Le 10, toutes les escarres sont tombées ; la plaie a un aspect rose.

En fin mars la plaie reste dans un état stationnairc ; il y a de la diarrhée à laquelle s'ajoute en avril de la fièvre, le soir : 390,6. Finalement le malade succombe le 1<"' mai.

En possession non plus d'un fragment de l'ulcération, mais de la pièce entière, M. Malassez put en reconnaître la nature. Il s'agissait d'une forme de tuberculose cutanée, comme le montre la description suivante :

On trouve dans le tissu de l'ulcération des follicules tuberculeux avec leurs trois zones: cellule géante, zone épithélioïde, couronne embryonnaire. Ces follicules infiltrent la muqueuse et le tissu sous-jacent. En certains endroits ils sont en grand nombre, juxtaposés, et constituent de véritables granulations tuberculeuses. En quelques points même on constate au centre de ces amas un aspect granuleux, début de dégénérescence caséeuse, ce qu'on n'observe guère dans le lupus cutané vrai, et ce qui est en rapport avec le processus plus rapide de la tuberculose cutanée.

INFLAMMATIONS

Nous n'ajouterons aucun commentaire à cette observation, qui mérite d'être lue en entier et qui montre nettement comment, dans certains cas, rares du reste, la tuberculose peut simuler l'épithélioma ou le papillome.

Dans un autre cas, nous avons vu, au voisinage d'un abcès froid de la marge de l'anus, la peau revêtir des caractères franchement papillomateux, par suite de son infiltration tuberculeuse. On peut, croyonsnous, rapprocher à certains points de vue cette seconde observation de la précédente :

Obs. XVII. — Tuberculose verruqueuse de l'anus avec ahcès tuberculeux. — A. F..., 37 ans, concierge, entre le 10 janvier 1885 dans le service du professeur Guyon, à. l'hôpital Necker, salle Saint-André, n° 11.

Pas d'antécédents héréditaires à noter. Fluxion do poitrine il y a ijuatre ans, ayant duré un mois. Peu de temps après sa sortie de l'hôpital, ahcès à l'anus, ouvert spontanément et resté fistuleux.

A l'examen de l'anus on trouve, uu peu eu arrière de l'oiifice, sur la ligne médiane postérieure, l'oriflce externe un ])eu ulcéré d'un (rajet listuleux qui rcnujnte à 6 centim. environ sous la peau et la muqueuse. En avant et à droile de l'anus, tuméfaction un peu aplalie, rosée, molle, fluctuante, offrant les caractères d'un petit abcès froid.

A droite de l'anus, plongeant dans son orifice, on trouve un placard à grand diamètre transversal, mesurant 3 centim. et demi environ, dont les bords festonnés se continuent avec les parties environnantes, dont le fond papillonuiteux, un peu croûtcux, apparaît, lorsqu'on a fait tomber les croûtes, rouge, suintant, comme formé par l'accolement d'une série de petits bourgeons assez termes ayant tous à peu |U'ès la ménie hauteur, formant ainsi plaque, et séparés par des dépressions d'oii la pression fait sourdre un peu de pus.

La base de l'ulcération n*est pas indurée, à part son extrémité antérieure qui surmonte l'abcès décrit. Le tout est indolent.

L'état général est bon ; on entend cependant des craquements au niveau des deux sommets.

Au bout de quelipie temps, le malade, ayant été un peu amélioré par des pansements réguliers, quitte l'hôpital.

Le 12 janvier, nous inoculons avec un petit fragment du tissu de la plaque deux cobayes sous la peau de la paroi abdominale.

L'un meurt le 9 mars : il existe de petits nodules caséeux dans les points inoculés (mamelon droit et paroi) ; dans l'aine droite, groupe de ganglions caséeux; ganglions volumineux dans l'aisselle correspondante. A gauche, les ganglions sont de même caséifiés. Le nodule caséeux de la paroi abdominale a dépassé les limites du tissu cellulaire sous-cutané et a envahi toute l'épaisseur de la paroi. Il existe une tuberculose généralisée, surlout marquée au niveau de la rate.

Le deuxième cobaye meurt le U nuirs, offrant les unîmes signes de généralisation tul)erculeuse

TUBEUCULOSE

Dans le cas de MM. Routier et Toupet, il s'agissait d'un homme de 45 ans, ayant sur la fesse droite, partant de l'anus, une plaque triangulaire formée par une série de croûtes ou de mamelons d'aspect rouge, non ulcérés. Les sillons, qui séparaient les mamelons, sécrétaient une sorte de sanie et étaient parcourus par des érosions. Pas de ganglions appréciables. L'aspect mamelonné de la plaque était dû à un développement considérable des papilles, entre lesquelles s'enfonçaient des prolongements épidermiques. A un grossissement plus considérable, on constatait, dans la partie superficielle du derme et dans les prolongements papillaires eux-mêmes, des traînées de cellules embryonnaires à formes généralement arrondies, et, au milieu de ces amas de cellules, on distinguait nettement des cellules géantes, remarquables par leur volume : certaines contenaient jusqu'à 25 ou 30 noyaux. L'examen bactériologique permit d'y déceler des bacilles tuberculeux très nets .

Si nous rapprochons ces trois observations, nous voyons que, dans un cas, la lésion était exclusivement cutanée, et que, dans les deux autres, elle pénétrait dans le canal anal. La plaque à fond papillomateux un peu croùteux apparaissait, une fois les croûtes tombées, comme formée par l'accolement d'une série de petits mamelons ou de parties villeuses, séparées par des excavations suintantes. La base était un peu indurée, tout en ne présentant pas la dureté spéciale de l'épithélioma ; les ganglions inguinaux étaient engorgés. Il s'agissait bien, dans les trois cas, de lésions tuberculeuses, comme le montra dans un cas l'inoculation d'un fragment de la plaque, et dans les deux autres l'examen histologique.

A un examen microscopique rapide, on pourrait croire à un papillome en présence de papilles extrêmement développées, séparées par des prolongements épidermiques, qui s'enfoncent pi'ofondément dans le derme et s'anastomosent les uns avec les autres. Mais à un grossissement plus fort on reconnaît, dans la partie superlicielle du derme et dans les prolongements papillaires eux-mêmes, des traînées de cellules embryonnaires contenant des cellules géantes et des bacilles. Dans un cas même il y avait de véritables follicules tuberculeux avec leurs trois zones (cellule géante, zone épithélioïde, couronne embryonnaire), se

INFLAMMATIONS

juxtaposant par places pour constituer de véritables granulations tuberculeuses dont quelques-unes présentent même au centre un aspect granuleux.

c) Ulcérations tuberculeuses.

Les ulcérations tuberculeuses proprement dites de l'anus, tout en étant beaucoup plus fréquentes que la tuberculose verruqueuse, sont cependant assez rares. Aux 29 observations réunies dans le mémoire publié par Fun de nous (1), nous pouvons ajouter deux nouveaux cas, l'un personnel, l'autre dù à Kramer (2).

Ne voulant pas donner ici ces diverses observations qui se ressemblent toutes, nous nous contenterons d'en relater cinq absolument typiques :

. Obs. XVIII. — Ulcération tubermileuse de l'anus (3). — A. J..., 33 ans, garçon de magasin, entre le 29 avril 1886, dans le service du professeur Bouchard, à l'hôpital Lariboisière, salle Saint-Landry, n" 26, pour des accidents de tuberculose pulmonaire. Son père est mort à 61 ans, sa mère à 34, phtisique. Un frère toussant habituellement.

Dans les antécédents personnels, nous relevons une fluxion de poitrine et une pleurésie à 4 ans ; à 6 ans, petite vérole ; à 10 ans, fièvre typhoïde. Ce malade a commencé à tousser il y a deux ans environ, et depuis cette époque il a constamment été souffrant, toussant et crachant avec des alternatives de rémission et d'augmentation. Jamais d'hé-

(1) Hartmann. Bev. de cJdr., Paris, 1894, p. I. Ces 29 cas se composaient de 17 observations publiées (Malassez, Bull, de la Soc. anatom. ,'Pa,vis, 1871, p. 12; ESMARCH, Bie Krankheiten der Mastdarmcs, Stuttgard, 1 887, p. 87; Maktineau, i?MZZ.ei mém.de la Sue. méd.deshôp. j^aria, 1874, 2« sér., t. XI, p. 138; FÉEÉOL (2 c&s), ibidem, p. 159 ; LiOUViLLE, Biùll. de la Soc. anat., Paris,18i'4, p. 585; D. MOLLIÈRE, Traité des maladies dit rectum, Paris, 1877, p. 651 ; Spillmann, De la tuherculisation du tuhe digestif. Th. agrég., Paris, 1878, p. 190 ; Gosselin, Gaz. viéd. de Paris, 27 mars 1880 ; Letulle, in Primet, Étude clin, sur les ulcér. tub. de l'antis, Th. Paris, 1880, n° 392; Duplay, Arch. ffén. de méd., Paris, 1882, 7« sér., t. X, p. 82; Babès, Bull, de la Soc. anatom., Paris, 1883, p. 341 ; EiTZO, Contrib. à l'étude de la tuhero. eut.. Th. de Paris, 1886-1887, n» 204, p. 63 ; Vallas, Sur les ulcér. tub. de la peau, Lyon, 1887^ p. 86 ; Charles B. Ball, Tlw rectum, and anus, London, 1886, p. 123; Hamonic, in Mourrat, Contrib. à l'étude de la tub. ano-rect., Th. de Paris, 1887-1888, i\° 44, p. Cl ; Deeville, Journ. des se. méd. de Lille, 18 avril 18E0, p. 361). A côté de ces 17 observations publiées, nous relatons 12 observations inédites, la plupart accompagnées d'examen bistologique.

(2) W. Kramer. Eine seltene Form von Analtuberkulose. Centralblat filr Chirurgie, Leipzig, 21 april 1894, p. 363.

(3) L'observation de ce malade se trouve déjà, mais incomplète et sans examen bistologique, dans la thèse de M, EiTZO, Contrihition aVétude de la tuberculose cutanée. Des ulcératiuns tuberculeuses. Th. de Paris, 1886-1887, n» 204.

TUBERCULOSE

nioptysie, quelques filets de sang dans les crachats huit jours avant son entrée, amaigrissement considérable depuis plusieurs mois.

A son entrée, on note : malade amaigri, système pileux très développé. Sonorité faiijle à la percussion des deux, fosses sus-épineuses. Sous la clavicule gauche, se prolongeant jusque vers l'aisselle correspondante, on trouve à l'auscultation des râles sous-crépitants. En arrière, dans la fosse sous-èpineusc gauche, l'inspiration est faible avec légère sibilance; l'expiration est rude et s'accompagne de quekiues craquements, surtout pendant la toux ; dans le reste du poumon gauche, respiration obscure, un peu de sibilance à l'inspiration, quelques râles peu nombreux, disséminés.

A droite, la respiration est faible dans la fosse sus-épineuse où l'inspiralion s'accompagne d'un peu de sibilance.

Expectoration abondante (rès liquide, sans crachats muco-purulents. Toux quinteuse, accompagnée de douleurs sous la clavicule gauciic.

Rien au cœur. Pas de diarrhée.

Le 6 juin 188(5, notre ami Gilbert nous montre ce malade :

Le début de son affection anale est un peu obscur. Sans traumalisnie, sans abcès, sans jamais rien d'aigu localement, le malade a commencé à éprouver au niveau de l'anus quelques démangeaisons en janvier dernier. Peu de temps après, il remarqua qu'il y avait un léger suintement à ce niveau. Celui-ci ayant persisté, il se montra à un de ses amis qui lui dit qu'il y avait là une petite plaie. Celle-ci se serait améliorée à la suite d'aiiplications de pommade camphrée ; mais depuis deux umis l'ulcération se serait étendue de nouveau.

Actuellement, à l'examen de la région anale, on constate l'existence d'une ulcération circonscrivant l'orifice.

Cette ulcération est limilée du côté de la peau par un contour festonné nettement découpé et mémo un peu décollé par places. La i)eau avoisinante, un peu épaissie, est légèrement rosée au voisinage même de Tificèralion.

Le fond de l'ulcération est un peu anfractucux, excavé par places, grisâtre, non bourgeonnant, suppurant très peu et ne donnant, pour ainsi dire, qu'une sérosité louche. Dans les petites excavations se voient des points jaunâtres, caséeux.

A droite, l'ulcération ne pénètre pas l'anus, elle est limitée de ce côté par un bord un peu saillant, mamelonné par places, légèrement décollé en d'autres, partout nettement découpé. En arrière, elle plonge dans le canal anal où elle se limite de même par un bord net, un peu décollé par places.

En prenant l'ulcération entre deux doigts, on constate que ses bords ont une consistance un peu augmentée, sans que cependant on puisse, à proprement parler, dire qu'ils sont indurés. Cet épaississcment est surtout marqué au niveau de la partie mamelonnée de ce bord.

Pas d'engorgement des ganglions inguinaux.

Il n'y a pas de douleurs spontanées ; le malade ne se plaint (pie de démangeaisons et ne souffre que lorsqu'il a des selles un peu dures ; il se produit alors un léger écoulement sanguin. Le sphincter fonctionne bien, le toucher rectal est un peu douloureux.

L'examen du pus de l'ulcération, de même que celui des crachats, fait par M. Gilbert, y montre de nombreux bacilles tuberculeux.

La tuberculose pulmonaire fait, pendant les semaines qui suivent, des progrés rapides ; le 17 juin le malade est pris de diarrhée, le 26 de rétention d'urine ; il meurt le 2 juillet 1886.

Autopsie. — Les poumons sont en totalité infiltrés de tubercules, les uns récents, les

liO

INFLAMMATIONS

autres anciens, ramollis ; cavornules et cavernes. I/appareil génital (prostate, vésicules séminales et épididymes) est sain ; la vessie contient des granulations tuberculeuses, dont quelques-unes ulcérées.

Rien à noter dans le foie, la rate et les reins.

L'estomac et l'intestin grêle ne présentent rien de particulier ; dans le caecum, on trouve une ulcération à bords nettement découpés, festonnés, à fond inégal, occupant la plus grande partie du ca3cum. L'infiltration envahit toute l'épaisseur des tuniques ; elle soulève même par places la séreuse, qui est elle-même épaissie. L'appendice est sain.

On trouve sur le reste du gros intestin deux autres ulcérations : l'une sur le côlon transverse, l'autre sur le côlon descendant. Ces ulcérations ont la dimension d'une pièce de deux francs; elles ont un bord nettement découpé, se continuant avec la muqueuse environnante. Du côté de la séreuse, ou voit, au niveau de ces ulcérations, des granulations soulevant le péritoine.

FiG. 48. (Obs. XVIII, préparation de M. Pilliet.) — Sur cette coupe d'ensemble on constate l'extension de l'infiltration tuberculeuse au-dessous de l'épiderme encore sain. Le fond de l'ulcération est formé de bourgeons assez plats. Du tissu scléreux s'est développé entre les libres musculaires.

Le rectum incisé, on constate qu'il existe au niveau de l'anus une ulcération qui occupe presque tout le pourtour du canal, ne laissant de sain qu'un pont d'un centimètre environ de largeur.

Cette ulcération mesure en hauteur environ deux centimètres ; elle occupe toute la région des plis semi-lunaires qui ont entièrement disparu.

Limitée du côté do la peau par un bord nettenuMit découpé, elle ne remonte pas dans le rectum, s'arrétant assez exactement à la limite du canal anal, oii elle se limite de même par un bord nettement découpé et même décollé dans une certaine étendue. Eu un point elle semble avoir envahi le tissu sous-niuqueux, dans le reste elle est superficielle.

TUBERCULOSE

La imiqiieuso rectale au-dessus est rouge, vaseularisée ; ses lésions vont s'atténuaut [leu à peu.

Plus haut, sur la mu([ueusc rectale, deux petites ulcérations cratériformes, superficielles, l'une de la grandeur d'un grain de chènevis, l'autre de la grandeur d'une lentille.

Pas de ganglions dans le mésorectum, mais augmentalion de volume des ganglions inguinaux.

Thrombose de la veine fémorale droite.

L'examen histologique de l'ulcération anale a été fait par M. Pilliet.

L'épiderme est très papillaire aux abords mêmes de l'ulcération ; mais, a une courte distance, il reprend ses caractères normaux, et le derme est relativement peu infiltré. Pourtant il existe des follicules tuberculeux sous l'épidémie sain en apparence. Le fond de l'ulcération est constitué par des bourgeons charnus assez plats contenant peu de follicules tuberculeux, mais renfermant une assez grande ([iiantité de fibres musculaires, lisses et striées, ces dernières de beaucoup les plus al)oiidautes. 11 est doue bien évident que le sphincter est atteint. Ces fibres sont noyées dans un tissu scléreux très abondant. Ce tissu, qui contient un certain nombre de follicules tuberculeux, ne renferme que ])eu de cellules géantes ; on y rencontre encore des groupes de vaisseaux perméables. La marche de la lésion semble avoir été torpide. Le muscle strié est sclérosé dans les parties qui sont en contact avec l'ulcération. Il existe aussi dans les i)oints où le muscle fait défaut un envahissement adipeux marqué des tissus.

Obs. XIX. — Ulcérat/oH ttibereuleusc de l'anus. — E. L..., 39 ans, charron, entre le 9 décembre 1886, pour une ulcération anale, dans le service du professeur Duplay, à l'hôpital Lariboisière, salle Saint-Honoré, n» 13.

Ce malade, qui souffre depuis plusieurs années d'accidents tuberculeux pulmonaires et laryngés, est depuis un an sujet à de la diarrhée ; depuis la même épotiue il ressent une certaine gène au niveau de l'orifice anal, mais sans douleur vraie.

A l'examen de l'anus, on constate l'existence d'une ulcération qui occupe sa partie droite et s'avance dans le canal anal. Cette ulcération est limitée par un contour festonné, très nettement découpé et même décollé par places. Ce décollement atteint un centimètre dans les parties les plus voisines de l'orifice anal. La peau qui entoure l'ulcération présente quelques altérations dans une étendue d'un centimètre environ. Elle est rosée, épaissie, d'apparence œdémateuse, avec cette particularité (pie ro'dèmc est légèrement rosé. Ces modifications de la peau du bord de l'ulcération vont s'atténuant peu à peu. Il n'y a pas d'altération du système pileux de la région.

Le fond de l'ulcération est inégal, grisâtre ; on y trouve des bourgeons de grandeur très variable dont les plus gros présentent à leur surface de petites éminences grosses comme des tètes d'épingle, d'un gris légèrement jaunâtre, que l'on ne peut faire disparaître ni par le lavage, ni par le grattage avec l'ongle.

Au toucher rectal, on constate que l'ulcération s'enfonce dans la partie droite du canal anal, atteignant une hauteur de 4 à 5 centimètres ; ces parties sont un peu indurées, et l'on sent assez nettement une partie déprimée centrale, runit('e par deux liords plus fermes se rejoignant à la partie supérieure.

Le 16 décembre, après avoir endormi le malade, nous dilatons l'anus, excisons une portion de la partie cutanée de l'ulcération et grattons le reste. Pansement iodoformé.

INFLAMMATIONS

Le malade quitte l'hôpital le 5 février 1887, riilcération n'étant pas encore complètement cicatrisée.

L'examen histologique du fragment excisé a été fait par notre ami M. Pilliet, qui nous a remis la note suivante :

1° Partie encore recouverte d'épiderme. — L'épiderme est celui d'une dermo-muqueuse sans couche cornée, avec des papilles très développées. 11 existe une infiltration considérable des papilles ; cette infiltration diffuse occupe tout le chorion et s'enfonce même notablement dans la profondeur. Elle présente la plus grande ressemblance avec les infiltrations embryonnaires du lupus. Déplace en place, mais assez rarement, on rencontre, non pas dans les papilles, mais dans la couche choriale proprement dite, des follicules agglomérés, composés d'un certain nombre de cellules géantes qu'entourent des cellules épithélioïdes en partie nécrosées.

2" Partie ulcérée. — Au bord de l'ulcération les papilles deviennent très exagérées et

FiG. 49. (Obs. XIX, préparation de M. Pilliet.) — Coupe au niveau de la partie non ulcérée du bord cutané. La couche cornée est tombée ; les papilles, très dilatées, sont le siège d'une infiltration embryonnaire diffuse qui occupe et dépasse le chorion. Par places, on voit dans la couche choriale des follicules agglomérés.

comme végétantes ; elles sont extrêmement chargées de petites cellules rondes et ces éléments paraissent infiltrer le revêtement épithélial qui se détache bientôt.

A un plus fort grossissement, on constate en effet que tout le corps de Malpighi, dont les cellules sont reconnaissables à leur noyau volumineux et clair, est infiltré de leucocytes à noyaux petits et groupés 2 par 2 ou 4 par 4.

L'ulcération est constituée par des bourgeons charnus volumineux, soudés, peu distincts, n'affectant par le caractère de végétations papillaires arborescentes, mais se montrant plutôt fusionnés en une même masse mamelonnée. Les vaisseaux y sont peu abondants. Pourtant sur cette pièce, l'ulcération est recouverte d'une couche de sang coagulé. Dans cette masse existent de grandes traînées caséeuses, orientées en général perpendiculairement à la surface de l'ulcération. Elles devaient s'ouvrir à la surface par de petits pertuis existant dans la masse bourgeonnante. Ces traînées sont revêtues de cellules

TUBERCULOSE

épithélioïdos el rcsiillcnl de l;i l'iisimi il'iiii yrand iioiiilji'c de rollicuh.'s lidtcrculi'iix, ciii' on renconire une (|iiantil(' de lolliculcs isolés anlour. Nulle pari on ne voit d(; cellules géanics. Sur celle coupe de l'ulcéralion, on voil une arlére épaissie, inlilirée dans loules ses couches par des cellules ondtryonnaires.

3° Dans la prolondeu]-, le muscle présenle les mêmes lésions. On y voit des manchons assez abondants de cellules embryonnaires autour des vaisseaux artériels et surtout veineux; il est facile de constater que ces traînées endjryonnaires partent du cliorion malade. Elles paraissent s'étendre à une grande dislance, s'accompagnent d'une sclérose assez prononcée du tissu musculaire ; mais il faut noter que les vaisseaux qu'elles entourenl sont plutôt dilatés et que nulle part ces manchons embryonnaires, de distribution assez irréguliére, ne présentent de formation caséeuse. On a donc affaire dans celle zone de propagation à la forme purennînt intlammaloirc de la tuberculose, celle qui, dans le foie, provoque les bandes de cirrhose caractéristiques el indépendantes des follicules tuberculeux.

Obs. XX. — Ulcération tuberculeuse de l'anus. — X..., 28 ans, professeur, a contracté la syphilis en mars 1889 (chancre, suivi de plaques nuKpieuses et d'éruption cutanée).

En avril 1891, il commença à ressentir quelques démangeaisons au niveau de l'anus, niais n'y attacha pas d'importance. En juillet, ces démangeaisons augmentèrent en même temps qu'il éprouvait localement une certaine gêne. De[)uis un mois il remarque sur la chemise des taches de pus ; depuis quinze jours, il se plaint d'une douleur assez vive au moment des garde-robes et de quelques picotements pendant la marche. A deux ou ti'ois reprises, la défécation s'est accompagnée d'un léger écoulement sanguin. Les lésions locales n'ont subi aucune niodilicalion à la suite d'un Irailcment spécifique institué par son médecin, pendant les mois de juillet et d'août.

24 décembre 1891. Lorscpte les fesses sont au contact, on aperçoit à gauche l'extrémité épaissie et un peu rouge d'un pli rayonné. En déplissant fortement la région, on voil (pi'il existe une ulcération de la partie |)ostérieure el de la partie latérale gauclie de l'anus. Cette ulcération est bordée en avant et à gauche i)ar le repli hypertrophié signalé ; partout ailleurs, la peau qui l'entoure a un aspect normal.

Son bord nuMne, ari'midi d'uin' manière générale, est Irès linement découpé et comme constitue par la réunion d'une série de Irons de la grandeur d'une tête d'épingle. Il est un peu surélevé par rapport à la peau avoisinanle, avec hKpielle il se continue en pente régulière; il est, au contraire, du ciMe (bM'nlcéralion, nettement découpé et même décollé par places.

Le fond de l'ulcération est un peu bourgeonnant en certains endroits, en d'autres il est plus creux, d'aspect casèeux, el l'on n'arrive pas à changer cet aspect par un essuyage avec de l'ouate bydro|ihilc. Entre les i)Ourgeons, on voit des dépressions jaunâtres de la grandeur de grains de millet. Profondément l'ulcération plonge dans le canal anal, mais il est difficile d'apprécier, par le loucher, ses limites, l'ulcération ne présentant aucune induration sous-jacenle. Celle ulcération sii|ipnre, mais peu abondamment; elle est à peu près indolente au toucher.

Malade maigre, présentant des signes de tuberculose pnlin<niaii'e an début (sommet droit). Santé générale médiocre, pas de diarrhée.

6 octobre 1891. Le malade étant entre dans la maison de santé de la rue Bizet, nous l'endormons, et, avec l'aide de notre interne et ami Michon, extirpons la piuiion

(JUÉNU ET HAKTMANN. 8

INFLAMMATIONS

cutanée de l'iilcération, grattant et cautérisant la portion intra-anale après dilatation des sphincters et application d'une valve de Sims. Pansement iodoformé. Drain dans l'anus.

Le 16. Le malade quitte la maison de santé; la plaie opératoire est en grande partie cicatrisée. Elle l'est complètement dans les derniers jours du mois.

Sur notre conseil, le malade demande à être professeur dans un lycée du Midi, oii il est encore actuellement (janvier 1895), sans que jamais rien n'ait réapparu au niveau de l'anus.

Examen histologique d'un fragment, par M. Pilliet. — 1° L'épiderme est très épaissi, mais sans couche cornée. Au-dessous, tout le cliorion est complètement envahi par une véritable éruption de follicules tuberculeux ayant tous à leur centre une cellule géante; ces follicules sont confluents. Les papilles sont extrêmement dilatées et remplies

FiG. 50. (Obs. XX, préparation de M. Pilliet.) — L'épiderme et le demie sont très épaissis.. Les papilles, extrêmement dilatées, sont remplies de tissu embryonnaire. Ce tissu s'étend au-dessous et contient dans le plan sous-papillaire de nombreux follicules tuberculeux avec cellules géantes.

ipar du tissu endjryonnaire, mais pourtant les follicules tuberculeux se retrouvent tous audessus du plan })a|)iilain'. Les papilles ne semblent destinées qu'à fournir des bourgeons ■charnus et non des follicules caséeux.

2° Le derme est extrêmement épaissi par suite de la présence de ces follicules ; su hauteur dépasse de beaucoup celle du derme normal de la région; ses dilTérenls éléments sont fusionnés, le tout est confondu en une masse embryonnaire dans laquelle se distinguent les follicules.

Les vaisseaux présentent les lésions de l'envahissement tuberculeux porté au plus haut point. Enfin, on peut voir dans l'épiderme même de petits amas de leucocytes siégeant

TUBERCULOSE

dans (lo gramlos vacuoles que constituent les cellules du corps de Malpighi tuméliées ; ce processus, qui est surtout net au voisinage des follicules tuberculeux, peutjeler un certain jour sur la fa(;on dont Fépidermeest éliminé dans ces cas. Les vaisseaux ne sont pas seuls atteints, et l'on peut rencontrer des corpuscules doPacini rendus presqiu' nn'connaissables par l'inliltration endjryonnaire de leurs gaines.

Inoculation d'un fragment à un cobaye, par M. Michon, dans l'après-midi du 6 oclobre. Le 30 novembre le cobaye meurt, présentant des ganglions caséeux dans les aines, et des granulations tuberculeuses généralisées.

Obs. XXI. — Ulcération tuhercuIcK^e de. l'anus. — L. M..., 42 ans, tailleur de pierres, cnire le 24 décembre 1891 à l'hôpital Bichat, salle Jarjavay, n" 25, dans le service de noire maître, le professeur Terrier, pour une ulcération anale.

Rien de particulier dans ses antécédents liéréditaires (père mort à 55 ans ; mère morte à 42 ans, des suites d'une fracture de cuisse ; un frère et une sœur bien portants). Sa femme est morte il y a trois ans, d'une maladie de poili-ine. Trois enfants : l'un tàgé de 4 ans, est vivant mais d'apparence cliétive ; les deux autres sont morts ; l'un à 3 ans, de méningite, l'autre à 15 mois, d'une maladie que le père ne peut déterminer.

D'une bonne santé habituelle, ce malade, qui n'avait eu qu'une fièvre éruptive à l'âge de 8 ou 9 ans, est arrivé jusqu'en 1883 sans s'être jamais alité. En 1883, il remarqua ipruue pelile tumeur s'était formée à droite de l'anus ; cette tumeur s'ouvrit spontanément et il persista à la suite une fistule qui, de tenq>s à autre, donnait issue à un peu de li(iaide sanieux. En 1885, cette fistule persistant toujours, il entra une première fois à l'hôpital Bichat, où on lui opéra sa fistule et d'où il sortit guéri au Init d(3 quarante jours.

Depuis (|uelques années il tousse et crache ; depuis quatre mois il souffre dans le côté gauche de la poitrine ; depuis deux mois sa voix est voilée.

C'est il y a trois mois seulement qu'il a constaté la réapparition au niveau de l'anus de quelques douleurs et d'un léger écoulement tachant le linge. Les douleurs très peu intenses ne se montraient qu'au moment des garde-robes, surtout lorsque celles-ci étaient dures. Depuis deux mois il a de la diarrhée, et le suintement anal est devenu plus al)ondant.

27 décembre 1891. En écartant légèrement les fesses, on constate au niveau de l'orifice anal la présence d'une ulcération qui en occupe toute la circonférence ; cette ulcération s'étend sur les parties droite et gauche de la marge de l'anus, empiétant sur la peau de la fesse correspondante d'une manière à peu près symétrique, et atteignant de chaque côté la largeur d'une pièce de deux francs. En avant, l'ulcération s'étend sur le raphé périnéal sous forme de fente comprise entre deux plis hypertrophiés. En arrière, elle est beaucoup plus limitée, et l'on trouve sur la ligne médiane postérieure une peau saine, présentant en arrière et à droite un tractus cicatriciel, reste de l'opération antérieure de fistule. Profondément, l'ulcération semble avoir détruit toutes les parties visibles du canal anal, et s'y enfonce si bien que, même en déplissant la région à son maxinumi, on n'arrive i)as à apercevoir sa limite supérieure.

Les bords de cette ulcération ont un contour un peu festonné ; ils sont légèrement siu'èlevés par rapport à la peau avoisinante, sont un peu rosés, assez nettement découpés, et même, en arrière, un peu décollés par rapport au fond de l'ulcération. La peau avoisinante

INFLAMMATIONS

ne présente rien de particnlier, excepté au niveau du bord gauclie, où elle offre, dans une très petite étendue, un état papilloniateux.

Le fond de l'ulcération est recouvert d'une sécrétion séro-purnlentc abondante qui suinte de l'orifice du canal anal, en particnlier lorsque celui-ci se contracte. Essuyé avec un tampon d'ouate hydrophile, il apparaît un peu inégal, mamelonné, sans gros bourgeons végétants. Sa surfece ne saigne pas au contact, ni même à un frottement léger. Les petites dépressions qui séparent les bourgeons ont une teinte sanieuse, grisâtre. En quelques points même un essuyage, suffisant pour déterminer le saignement, n'arrive pas à enlever de petites masses jaunâtres, qui semblent faire corps avec le tissu même de l'ulcération. Il s'agit là de points caséeux que l'on peut enlever avecla pointe du ])istouri et qui, une fois enlevés, laissent place à une excavation minuscule saignante.

FiG. .51. (Obs. XXI.) — Ulcération tuberculeuse du canal anal, étalée après section verticale

du rectum et de l'anus.

Au palper, l'ulcération est souple, ses bords seuls sont un peu indurés.

Au toucher, on sent les inégalités de l'ulcération qui s'étend dans presque toute la hauteur (hi canal anal et (pii est limitée en haut |)ar un bord net, un peu décollé en avant. Au-dessus de l'ulcération la nnK(uense est souple et ne présente rien de particulier.

Ces diverses explorations sont un jieu douloureuses, mais ne déterminent pas de saignement.

Les ganglions inguinaux sont un peu augmentés, mais un seul a pris un développement notable, c'est le ganglion le plus interne du pli ingnihal droit.

Amaigrissement considérable depuis six mois. Tuiicrculose pulmonaire bilatérale en voie d'évolution assez avancée.

Le janvier, nous enlevons un ti'agmeiil de l'ulcération cl grattons le reste à la

1 uiîi; lîcm.osi'

curellc. La plaie ne se cicalriso pas; la Inliciciilose piiliiioiiaii'e coiiliiiiie a évoluer, el le 4 mars 1892 le malade meurl.

Aiitopxie. — Tiilierculosc pulmonaire bilalérale aux divers degrés. Quelques ulcérations lubereuleuses dans la partie terminale de riulestin grêle, les unes se présentent sous la l'orme d'ulcérations arrondies, les aulres plus étendues ont un grand diamètre transversalement dirigé ; dans le gros intestin, quelques rares ulcérations de forme arrondie.

I/ulcération anale occupe le canal anal, débordanl sur la marge cutanée et sur la nui(|ueuse reclale, moins du coté de celle-ci que du coté de la peau ; elle est tapissée par un tissu fongueux. Pas d'orifice fistuleux, ni de cavité suppurante à son voisinage.

Quelques ganglions inguinaux sont augmentés et |)r('sentent à la cou]ie des points caséeux.

Examen histoloGique, ])ar M. Pilliet, d'un fragnu'nt de l'uli'ération enlevé sur le vivant. — 1° h'épklerme, au pourtour de l'ulcération, a revêtu les caractères d'une

FiG-. .52. (Obs. XXI, préparation de M. Pilliet.) — Sur cette coupe on assiste, pour ainsi dire à l'éruption d'un bourgeon tuberculeux à travers l'épidernie.

(lermo-muqueuse. bien qu'il s'y trouve encore des follicules pileux, ce (|ui monlre (pu.' le stralum granulosuni et la couclie coriH'e ont disparu sous l'action du travail intlaniuiatoire.

2" ChorlfDi. Les follicides Inbeicideiix sont accumules en gi'osses masses qui forment des bourgeons beaucoup plus volumineux (pie les bourgeons cliarnus ordinaires. Ils contiennent par |daces des bouquets de vaisseaux capillaires et veineux extrêmement dilat('s, (pii (bmnent au bourge(m un as]iecl presque érectile. C'est en arriére de cette masse bourgeonnante, ([ui a soulevé et détruit les papilles, (pie se trouvent les follicules liiberculeux typiques avec cellides géantes an cenire. Il s'ensuit (pie. lors(pie les follicules se vident, ils doivent laisser au-dessus d'eux une c(Micbe de tissu bourgeonnant et décollé. Les corpuscules de Pacini sont sains.

3° Tout le muscle sons-jacent est inliltré, coninu"' dans l'obs. XIX, mais d'une façon beaucoup plus intense. 11 existe en elTel une intlammation dilTuse du tissu conjonctif qui

dissocie complèlomciit les faisceaux musculaires, et cette inflammation s'accompagne d'une stéatose tout à fait particulière. Le muscle disparaît, les faisceaux qui subsistent sont écartes les uns des autres par des travées beaucoup plus larges que ces faisceaux euxmêmes et constituées par du tissu adipeux enflammé sans trace de cellules géantes ou de centre caséeux. On a donc affaire, dans cette infiltration musculaire d'un caractère tout particulier, à une inflammation avec dégénérescence adipeuse, telle que celle de la eirrbose graisseuse du foie des tuberculeux. C'est le muscle qui est envalii dans un cas, les travées hépatiques dans l'autre, mais le processus est le même et rentre dans les formes infiltrées et non caséeuses de la tuberculose.

Obs. XXII. — Ulcération tuberculeuse de l'anus. — H. B..., 43 ans, garçon boucher, entre le 15 avril 1893 dans le service du professeur Terrier, à l'hôpital Bichat, salle Jarjavay, n° 31. Son père est mort de vieillesse à 86 ans; sa mère est morte à 58 ans, do péritonite; six frères tous morts, deux de la poitrine, un d'un abcès froid opéré à Saint- Louis ; une sœur morte d'une tumeur du sein.

Personnellement, ce malade a eu une fièvre typhoïde à sept ans, une fluxion de poitrine à dix-sept ans. L'année suivante, en 1868, il a eu une bronchite d'assez longue durée, et depuis cette époque il tousse facilcmeut. Dans ces derniers temps son état s'est aggravé, il a eu de la diarrhée au cours de laquelle il a commencé à éprouver de temps à autre quelques démangeaisons au niveau de l'anus, en mémo temps qu'il s'établissait un suintement tachant la chemise.

16 avril. Ce malade cachectique, présentant des lésions tuberculeuses pulmonaires avancées, porte an niveau de l'anus une ulcération qui en occupe toute la périphérie et qui plonge dans le canal anal. Cette ulcération a des bords nettement .découpés, un peu décollés par places; son fond est inégal, grisâtre, suppurant, avec de petites excavations remplies de matière casécuse. Profondément, l'ulcération s'enfonce dans la région sphinctérienne qu'elle déborde même, comme on peut s'en assurer par le toucher ; aucune induration de la base de l'ulcération. Engorgement des ganglions inguinaux.

Ce malade meurt, le 11 juin 1893, des progrès de sa tuberculose.

Autopsie. — Nous trouvons, outre des lésions tuberculeuses pulmonaires aux divers degrés, des ulcérations tuberculeuses du c«cum et du gros intestin.

L'ulcération anale occupe toute la circonférence du canal et toute sa hauteur, empiétant à la fois sur la peau et sur la muqueuse rectale, où elle se termine par un contour nettement découpé. Son fond est inégal, présente par places des anfractuosités irrégulières, en d'autres des bourgeons saillants, sortes d'îlots.

Examen histologique, par M. Pilliet. — 1° Sur des coupes faites à la limite rectale de l'ulcération, on constate les détails suivants: le liorddo l'ulcération est un peu décollé. Au-dessous de l'épithélium et des glandes en tulies, on trouve une infiltration embryonnaire très vasculaire, sans tubercule. Dans le sillon ulcéré, on voit des follicules conglomérés, dont le centre caséeux est en train de se vider, dont la périphérie représente le type du nodule tuberculeux dans le tissu lymphoïdc, dit nodule de Friedlander; ce tissu lyuqjhoïde se continue à la surface même de l'ulcération avec une couche de bourgeons charnus au-dessous de laquelle sont des cavernules, qui présentent par places des prolongements allongés, allant jusque dans la couche musculaire lisse qu'ils détruisent et perforent.

2° Vers son milieu, l'ulcération est constituée par une couche épaisse de bourgeons

TUHEnCULOSE

charnus cxtrèmomenl vasculaires, avec q' lelqiios rares masses caséciises. Au-dessous de cette couche pyogène on trouve une nappe de tissu inflammatoire, semée par places de nodules embryonnaires peu abondants. Le nuiscle sirié sous-jacent est sclérosé ; il est même, en certains endroits, parliellenieni dclrnit pai' des masses caséeuses ayant la direc-

FiG. .jI). (Olis. XXII, préparation de M. Pilliet.) — Sur cette coupe, faite au niveau de la limite rectale de l'ulcération, on voit festeiision de l'infiltration embryonnaire (a) au-dessous des glandes eu tube, etc.

fion générale des faisceaux musculaires. Ceux-ci constituent en qucbpies points le fond même de l'ulcération.

3° A la limite cutanée on conslale, comme à la limite rectale, un décollement du bord et un développement considérable de bourgeons emln-yonnaires très vasculaires, doublés de follicnles caséeux.

Étiologie. — 11 semble que le sexe ait une grande importance au point de vue de lai'récjuence del'alFection. Sur 31 cas nous trouvons 24 hommes, G femmes et 1 enfant. La diarrhée est notée dans 12 des observations ; ])('ut-6tre est-elle encore plus fréquente.

()uant aux lésions antérieures de l'anus, leur importance semble ])eaucoup moindre : 3 malades seulement avaient souffert d'une manière évidente d'hémorrhoïdes, 1 était sujet à de petites poussées eczémateuses depuis des années, i avait eu une fistule antérieurement, et, fait inté-

INFLAMMATIONS

ressant, lors du développement de l'ulcération la cicatrice correspondant à l'ancienne fistule était la partie qui avait le mieux fait obstacle au processus ulcératif, le tissu scléreux semblant avoir résisté à l'envahissement du bacille tuberculeux. Enfin, dernier point que nous désirons relever, tous nos malades étaient des tuberculeux pulmonaires avérés, le plus souvent même des tuberculeux avancés.

Symptômes. — Le début de l'ulcération semble, en général, avoir été assez obscur. L'attention du malade n'a été attirée vers l'anus que par de légères démangeaisons, par une douleur minime en allant à la garderobe, par une gêne locale, symptômes bientôt accompagnés d'un petit suintement; dans quelques cas, c'est après une attaque de diarrhée, une course à cheval, une poussée hémorrhoïdaire, que l'on a constaté le développement d'une ulcération. Toujours est-il que celle-ci constituée s'est presque toujours présentée avec des caractères à peu près identiques.

A part deux cas où l'ulcération était exclusivement cutanée, dans tous il s'est agi d'une ulcération remontant dans l'intérieur du canal anal, jusque dans l'extrémité inférieure du rectum ; en un mot, c'est une ulcération du canal anal proprement dit.

Le siège de l'ulcération, par rapport aux divers segments de la circonférence de l'anus, ne semble rien présenter de particulier. En compulsant nos 29 observations, nous trouvons à peu près une égalité de fréquence pour les divers sièges; quatre fois, du reste, l'ulcération occupait à peu près tout le pourtour de l'anus, ne laissant qu'un pont de peau intact.

Cette ulcération reste en général limitée à la marge de l'anus, aussi ne la voit-on que peu ou pas lorsque les fesses sont au contact. Il faut, pour l'étudier, écarter celles-ci, plaçant le malade dans une des positions habituellement employées pour l'examen de l'anus, soit le décubitus latéral avec une cuisse fortement fléchie, soit la position dorso-sacrée.

On voit alors que l'ulcération déplissée s'avance plus ou moins sur la face interne de la fesse, se terminant par un contour arrondi, formé d'un ou de plusieurs demi-cercles, pouvant s'étendre d'un côté à l'autre et présenter une disposition à peu près symétrique. Ce contour se décompose lui-même quelquefois en une série de cercles plus petits.

TUBERCULOSK 121

d'illégal diamètre ; profondément, rulcération plonge dans le canal anal et Ton ne peut en voir la limite.

Le fond est grisâtre, inégal, quelquefois anfractueux et même fissuré, les dépressions étant séparées par des bourgeons pâles, mollasses, dénués de vitalité, inégaux de dimension, les plus gros de tous pouvant présenter à leur surface des points blanc jaunâtre de la grandeur d'une tête d'épingle, que les lavages et môme les frictions légères ne font pas disparaître ; dans les parties creuses, on voit de même assez souvent des points caséeux qui, enlevés avec l'extrémité du bistouri, laissent à leur place une petite excavation, une sorte de cupule pouvant à peine loger un grain de mil. Exceptionnellement, la surface est rose pâle, vernissée. Toute cette ulcération est souple et, sauf deux cas, n'a jamais présenté d'induration sous-jacente.

Les bords sont assez nettement taillés, par places décollés, ou au contraire se continuant par une pente douce avec le fond de l'ulcération. Ils sont le plus souvent un peu épaissis et présentent un liséré rosé avec pigmentation exagérée de la peau avoisinante. Dans quelques cas, l'ulcération est limitée par un pli hypertrophié de la marge, qui s'enfonce avec l'ulcération dans le canal anal. Exceptionnellement, on voit en dehors de l'ulcération, des tubercules saillants à la surface de la peau pouvant euxmêmes s'ulcérer, disposition qui nous conduit aux cas rares où, à côté d'une ulcération principale, on voit d'autres ulcérations secondaires plus petites.

La sécrétion fournie par ces ulcérations est en général peu abondante, muco-purulentc. Cependant, lorsque la portion intra-sphinctérienne est très étendue, le pus qui coule de l'intérieur de l'anus et qui baigne la portion extra-sphinctérienne de l'ulcération, suffit à la couvrir en partie.

Pourvoir cette partie profonde de l'ulcération, il faut recourir au spéculum. Celui-ci permet de constater que profondément les caractères de l'ulcération sont identiques à ceux de la partie extérieure. L'ulcération se termine soit dans la région sphinctérienne, soit au-dessus d'elle par un bord nettement découpé, au-dessus duquel la muqueuse reprend immédiatement ses caractères normaux. Ses limites sont, du reste, facilement appréciées au toucher.

INFLAMMATIONS

Dans presque la moitié des observations nous trouvons notée l'existence d'un engorgement ganglionnaire inguinal, tantôt unique et occupant soit le ganglion le plus interne, soit le plus externe, tantôt multiple et occupant le plus grand nombre des ganglions inguinaux supérieurs.

La douleur est des plus variables ; nous trouvons signalée dans quelques observations; une douleur, une cuisson des plus vives, exaspérée par la défécation ou même par la station assise. Mais c'est là, croyonsnous, l'exception: chez les 10 malades que nous avons observés, la douleur était nulle et ne se montrait que légère au moment de la défécation qui, dans le cas de selles dures, a quelquefois été l'occasion de l'écoulement de gouttelettes de sang. Le plus souvent le malade ne se plaint que de démangeaisons. Chez quelques malades les matières diarrhéiques s'écoulaient involontairement à la moindre secousse de toux ; l'incontinence vraie des matières n'a toutefois existé que dans un cas. Cette rareté s'explique par ce fait que le sphincter a presque toujours conservé sa contractililé, comme on peut s'en assurer avec le doigt en pratiquant le toucher.

En même temps que ces symptômes locaux on note, chez ces malades, les signes d'autres manifestations tuberculeuses, lésions pulmonaires aux divers degrés, diarrhée, inflammation chronique péricœcale. Dans deux cas, les malades, porteurs d'ulcération tuberculeuse anale, présentaient une deuxième ulcération tuberculeuse cutanée, chez l'un de la narine, chez l'autre de la lèvre.

La marche de ces ulcérations est lente ; elles ne semblent pas s'accroître indéfiniment, et restent stationnaires lorsqu'elles ont atteint une certaine étendue. Dans aucun cas elles n'ont paru, en l'absence de traitement, avoir eu la moindre tendance à rétrocéder. Le plus souvent, du reste, survenues chez des malades porteurs de lésions tuberculeuses avancées, elles ont persisté jusqu'à la mort, survenue par le fait du développement des autres lésions tuberculeuses. Chez un de nos malades la mort est survenue par le fait d'une tuberculose pulmonaire aiguë.

Anatomie pathologique. — Nous ne reviendrons pas sur le siège,

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rétenduo et les caractères de Tulcération, nous les avons décrits dans notre étude clinique de rafîection. Ajoutons simplement que, dans un certain nombre de cas, Babès, Dubar, Didier, Gilbert, Hallé, Kramer, Lesage ont pu constater dans le liquide sécrété par l'ulcération ou dans son tissu même la présence de bacilles tuberculeux.

Nous nous étendrons un peu plus sur l'bistologie de ces ulcérations, que nous exposerons d'après les examens que M. Pilliet a faits de nos pièces.

1° Bord de V ulcération. — L'épiderme du pourtour de l'ulcération, est le plus souvent décollé, quelquefois épaissi ; il a perdu sa couche cornée et a revêtu les caractères d'une dermo-muqueuse, bien qu'il s'y trouve des follicules pileux. Le stratum granulosum et la couche cornée semblent avoir disparu sous l'action d'un travail inflammatoire.

Les papilles sont très développées : (dles sont infdtrées ; cette infiltration diffuse occupe tout le chorion et s'enfonce même beaucoup dans la profondeur. Elle présente la plus grande ressemblance avec les infiltrations embryonnaires du lupus. Çà et là, on trouve, non pas dans les papilles, mais dans la couche choriale proprement dite, au sein de cette infiltration embryonnaire, des follicules agglomérés composés d'un certain nombre de cellules géantes qu'entourent des cellules épithélioïdes en partie nécrosées. Les vaisseaux présentent les lésions de l'envahissement tuberculeux porté au plus haut point. En quelques endroits, on trouve de même des corpuscules de Pacini rendus presque méconnaissables par l'infiltration embryonnaire de leurs gaines.

Au voisinage des follicules tuberculeux, on peut voir dans l'épiderme des petits amas de leucocytes siégeant dans de grandes vacuoles qui constituent les cellules du corps de Malpighi tuméfiées. Go processus explique la chute de l'épiderme ; les papilles infiltrées forment des bourgeons charnus entre lesquels se déversent les produits des follicules caséeux sous-jacents.

Sur la limite rectale, le bord est de même décollé, et comme du côté de la peau, on voit s'enfoncer, sous la couche épithélio-glandulaire, une nappe embryonnaire très vasculaire, au-dessous de laquelle on trouve (U:!S nodules de Friedlander.

INFLAMMATIONS

2° Partie ulcérée. — ■ L'ulcération est constituée par des bourgeons charnus volumineux, soudés, peu distincts, n'affectant pas le caractère de végétations papillaires, arborescentes, mais se montrant plutôt fusionnés en une même masse mamelonnée. Dans cette masse existent de grandes traînées caséeuses, orientées en général perpendiculairement à la surface de l'ulcération. Ces traînées, qui s'ouvrent probablement par de petits pertuis sur cette surface, sont revêtues de cellules épithélioïdes et résultent de la fusion d'un grand nombre de follicules tuberculeux, comme le prouve la présence autour d'elles d'un certain nombre de follicules isolés.

Plus profondément, on trouve les fibres musculaires lisses et striées des sphincters, qui sont noyées dans du tissu scléreux très abondant. Il existe autour des vaisseaux artériels et surtout des vaisseaux veineux, des manchons de cellules embryonnaires qui partent du chorion malade, s'étendent à une grande distance, et s'accompagnent d'une sclérose assez prononcée du tissu musculaire. Il faut noter que les vaisseaux qu'elles entourent sont plus dilatés, et que nulle part il n'y a de formation caséeuse. Il semble que dans cette zone de propagation, on ait affaire à la forme purement inflammatoire de la tuberculose, celle qui, dans le foie, provoque dos bandes de cirrhose caractéristiques et indépendantes du follicule tuberculeux. Dans les points où le muscle fait défaut, il peut exister aussi un envahissement adipeux marqué des tissus.

En même temps que ces lésions locales, on observe d'autres lésions : L'envahissement caséeux des ganglions inguinaux, sans que cependant jamais il y ait eu ramollissement et suppuration vraie de ces ganglions ;

Le développement concomitant de foyers tuberculeux sous-cutanés péri-anaux ;

L'existence d'ulcérations tuberculeuses de l'intestin, plus particulièrement du gros, et le plus souvent du caîcum;

Enfin des lésions tuberculeuses vainées, en particulier des altérations pulmonaires.

Traitement. — Il est une première indication à remplir : comme

TUBERCULOSE

dans toutes les tuberculoses, plus encore dans celle-ci qui s'accompagne souvent de lésions intestinales et toujours de lésions pulmonaires, il faut instituer un traitement général approprié.

Localement, on a conseillé pour calmer les douleurs l'usage de suppositoires opiacés. L'emploi du chloral à 1 p. 100, de la bouillie de sousnitrate de bismuth, de l'iodoforme, etc., ont môme suffi à apaiser les douleurs, mais n'ont guère modifié l'ulcération. Seul des divers topiques employés, le nitrate d'argent au 1/8% utilisé en badigeonnages avec persévérance pendant seize mois, aurait été suivi d'une cicatrisation partielle chez une malade d'Esmarch.

Lorsque l'état général le permet, il y a lieu de faire plus que ces applications locales de topiques. L'ablation avec le galvanocautère, avec le thermocautère ont donné des succès, mais doivent aujourd'hui céder le pas à l'extirpation au bistouri. Dans quelques cas on pourra enlever la plus grande partie de l'ulcération, gratter vigoureusement et cautériser la partie profonde, panser à l'iodoforme. Nous avons ainsi obtenu des guérisons durables; l'une date actuellement de 3 ans et demi.

C'est là un traitement absolument innocent et que l'on peut employer avec succès, s'en tenant à de simples applications topiques si l'état général du malade semble ne pas devoir lui permettre de faire les frais d'une réparation.

2° Tuberculose rectale.

La tuberculose du rectum proprement dit n'a le plus souvent que peu d'intérêt pour le chirurgien. C'est jjresque toujours un épiphénomène au cours d'une tuberculose intestinale.

Les ulcérations tuberculeuses du rectum^ plus rares que celles de l'intestin grêle et du cœcum (1), ne présentent rien de particulier, ni comme aspect, ni comme structure. Ce sont soit des ulcérations follicuculaires, soit de larges ulcérations ovalaires. Dans ce dernier cas, au lieu d'alfecter une forme allongée transversalement comme celles de l'intestin grêle, elles ont leur grand diamètre vertical ce qui tient à la direction

(1) GiRODE. Contrlhutioii aVètiulc de Vintcdiii des t/ih/re/ûcu.r. Paris, 1888.

INFLAMMATIONS

générale des lymphatiques qui, comme on le sait, jouent un grand rôle dans le développement de ces ulcérations.

Presque tous les auteurs répètent, se fondant sur un cas de Ashby, que ces ulcérations peuvent ôtre le point de départ d'hémorrhagies mortelles. Sans vouloir contester la possibilité du fait, nous ferons simplement remarquer que, dans l'observation partout citée, il s'agissait d'un enfant atteint de granulie méningée et mort avec des hémorrhagies intestinales, causées par des ulcérations tuberculeuses du côlon ; il n'est à aucun moment question d'ulcération rectale proprement dite (1).

Nous considérons aussi comme ne reposant pas sur des bases certaines, l'hypothèse qui veut que certains rétrécissements du rectum soient le résultat de la cicatrisation d'ulcérations tuberculeuses. Nous n'avons pas trouvé de faits indiscutables pour établir la réalité de cette assertion, émise par divers auteurs, en particulier par Curling et Van Buren (2).

Nos recherches personnelles nous portent de même à émettre des doutes sur l'importance et la fréquence des ulcérations tuberculeuses du rectum au point de vue de la pathogénie des fistules (3).

Par contre, nous verrons en étudiant les rétrécissements du rectum, qu'il faut rapporter un certain nombre de rétrécissements du type des rétrécissements dits syphilitiques, à la tuberculose, celle-ci pouvant infiltrer les parois du rectum, les épaissir et, diminuant la cavité du conduit, constituer de véritables rétrécissements tuberculeux du rectum., comparables à ceux décrits par l'un de nous au niveau du cœcum (4).

(1) Ashby. Tubercular ulceratiou of tlie large intestine. Brit. mcil. Journ., London, 31 july 1880, t. ir, p. 161».

(2) Van Bueen. Lectures upon dUeascs of tlw rectum and the mrgcrij of tltv lower howel, London, 1881, 2'= éd., p. 221.

(3) Voir plus loin le chapitre des fistules.

(+) Hartmann et Pilt.iet. Note sur une variété de typlilite tuberculeuse simulant les cancers de la région^ Société a/iatum Ique de Paris, juillet 1891, et Tuberculose caîcale, ihidcni, mars 1892, p. 471.