ABCÈS SUPERFICIELS

permet de constater que l'abcès est dans toute son étendue sousmuqueux, situé en dedans du sphincter. L'abcès, livré à lui-même, s'ouvre spontanément, soit à la peau, soit dans le canal anal, soit à la fois à la peau et dans le canal anal, presque jamais, quoique le fait soit écrit partout, dans le rectum proprement dit. A partir de ce moment, une fistule est constituée.

Lorsque l'abcès ne s'est ouvert que par un petit pertuis, il peut y pénétrer, après son évacuation imparfaite, quelques gaz, de là une variété sans importance d'abcès gazeux de la région.

Tel est le siège habituel de cette variété d'abcès dont le point de départ est, le plus souvent, pour ne pas dire toujours, une inoculation du revêtement anal.

L'inflammation peut, de cette région, s'étendre dans diverses directions. Quelquefois elle remonte assez haut dans le rectum, toujours sousmuqueuse, s'y développant même, dans quelques cas, presque exclusivement et donnant lieu à une variété d'abcès sous-muqueuxde la région anorectale; ce^iVinler-mural abscess des auteurs anglais, qui ne détermine que peu de douleurs, et ne peut être perçu que par le toucher rectal, sous forme d'une tuméfaction arrondie, élastique, dépressible ; aussi passe-t-il souvent inaperçu, d'autant qu'au bout de peu de temps il s'ouvre spontanément, donnant ainsi naissance à un trajet ascendant de fistule borgne interne.

Obs. XXVI. — Ahcèti soiis-muqueiix da rectum. — M. T..., 29 ans, ciili'ù le 28 novembre 1892 à l'hôpilal Bichat, dans le service du professeur Tiu'rier, pour uu abcès intra-anal ayant débulé (picbines jours auparavant, et donnant de la rétention d'urine. Le malade est maniiestement tuberculeux.

A gauche de l'orifice anal, on sent une petite induration (pii se eon(iniH^ dans le rectum, le long de la paroi antérieure jusqu'au niveau de la prostate environ. Cet abcès s'ouvre spontanément dans le rectum, au niveau de la région prostatique. Comme la suppuration continue,- — le 8 déceudjre, M. Ilarimann incise la peau au niveau de la petite induration juxta-anale, et glissant dans le canal sous-muqueux une sonde cannelée jusqu'à l'ouverture spontanée de l'abcès au voisinage de la prostate, fend au thermocautère la muqueuse dans toute son étendue et curette l'abcès.

Guérison au moment où le uialade quitte l'hôpital, le 4 février 1893.

Tout à fait exceptionnellement, il s'ouvre à la fois en deux points de la muqueuse, créant ainsi une fistule bi-muqueuse. D'autres fois, suivant

ABCÈS

les troncs lymphatiques émanés du réseau sous-sphinctérien, la suppuration s'étend avec eux dans le creux ischio-rectal, causant ainsi une variété à' abcès de la fosse ischio-rectale. L'observation suivante est un bel exemple de ces abcès lymphangitiques, à point de départ intraanal, donnant lieu à la fois à un abcès de la marge, à une collection sousmuqueuse du rectum et à une suppuration étendue de la fosse ischiorectale.

Obs.XXVII. — Ahcès de la fosse ischio-rectale par 2)ropagation d'un ahcès sous-cutanéomuqueiix. — M'"" C..., 31 ans, entre à l'hôpital Bicliat, dans le service du professeur Terrier, suppléé par M. Hartmann, le 20 mars 1893, pour un abcès ischio-rectal gauche déterminant de la rétention d'urine.

Nous faisons nne longue incision antéro-postérieure qui s'avance jusqu'à la partie postérieure de la grande lèvre et ouvre un vaste foyer dans la fosse ischio-rectale. Ce foyer présente en avant un diverticide profond qui remonte au-dessus du transverse du jpérinée, jusque sur le côté du vagin; nous y plaçons un gros drain. En arrière de l'anus, il se continue jusque dans la fosse ischio-rectale du côté opposé, suivant un trajet en fer à cheval. Enfin, en dedans, il présente un diverticule qui contourne le bord inférieur du sphincter, file sous la muqueuse et remonte en décollant celle-ci dans le rectum, jusqu'à une hauteur de 12 centim. environ. De l'incision primitive, nous faisons alors partir deux autres incisions, l'une qui contourne la partie postérieure de l'anus et ouvre le prolongement ischio-rectal opposé, l'autre qui se dirige perpendiculairement vers l'anus dans le décollement sous-muqueux, que finalement nous incisons au thermocautère dans toute sa hauteur. Les diverticules multiples de l'abcès sont ainsi largement drainés sans que les tuniques rectales aient été sectionnées dans toute la hauteur de l'abcès, sauf la muqueuse pour le décollement sous-muqueux.

Guérison sans fistule. La malade est revue treize mois après, en avril 1894, toujours en parfaite santé.

2° Abcès de la fosse ischio-rectale.

Les abcès de la fosse ischio-rectale constituent les grands abcès du fondement. Ils sont plus rares que ne le laisseraient soupçonner certaines descriptions. Sur 49 cas consécutifs d'abcès de l'anus observés par notre élève Etchepare à l'hôpital Bichat, il n'y avait que 7 abcès de la fosse ischio-rectale. Ceux-ci ne représentaient donc que 18 p. 100 des cas. Encore devons-nous ajouter que la proportion doit être moindre, notre statistique étant une statistique hospitalière, et bon nombre de petits abcès ouverts par le médecin de ville ne venant pas à l'hôpital (1). Ce

(1) Etchepare. Des ahcès isehio-rectaux. Th. de Paris, 1893-1894, n° 352.

ABCÈS ISCHIO-UECTAUX

sont, croyons-nous, presque toujours des abcès par propagation. On peut, à cet égard, en distinguer deux variétés :

Les abcès superficiels les abcès profonds ; les premiers pouvant n'être superficiels que par leur origine et une partie de leur étendue, mais pouvant en même temps présenter des diverticules profonds, les autres étant profonds primitivement et n'atteignant les régions superficielles qu'à une période tardive de leur évolution. Les premiers sont le résultat de lymphangites tronculaires parties des réseaux sous-sphinctériens, envahissant secondairement la fosse ischio-rectale en contournant le bord inférieur du sphincter ; les seconds sont des abcès de l'espace

FiG. 55. — Abcès de la fosse ischio-rectale. A gauche, l'abcès est superficiel par son origine; à droite, il vient de l'espace pelvi-rectal supérieur.

pelvi-rectal supérieur, secondairement propagés à la fosse ischiorectale, l'abcès affecte dans ce dernier cas une disposition en bouton de chemise.

L'abcès est principalement caractérisé au début par de la douleur et des phénomènes généraux, fièvre, état saburral, altération du teint qui prend souvent une coloration jaunette. L'inspection de l'anus ne permet de rien découvrir, mais au palper on trouve, au voisinage de l'anus, une induration profonde que l'on constate encore plus nettement par le palper bimanuel avec un doigt d'une main dans le rectum, l'autre main explorant par sa face externe le creux ischio-rectal.

Lorsque les couches superficielles sont envahies, les symptômes

ABCÈS

apparents sont les mêmes que dans l'abcès superficiel de la fosse ischiorectale.

Toute la région est occupée par une vaste tumeur phlegmoneuse, étendue de la racine des bourses à la région coccygienne d'une part, de l'anus àlatubérosité sciatique de l'autre. Cette tuméfaction est douloureuse, rouge et dure, l'abcès étant en quelque sorte bridé par l'épaississement et l'induration inflammatoire des couches immédiatement sous-cutanées, converties en une sorte de masse épaisse et lardacée. Ainsi comprend-on qu'à l'incision le pus de ces abcès, extrêmement douloureux, jaillisse, pour ainsi dire à l'extérieur. Ce pus a une odeur putride. On a dit qu'il contenait toujours des gaz, c'est une erreur; il en renferme le plus souvent, mais non toujours.

Ceux-ci ne se développent du reste pas primitivement. Tel abcès, dur un jour, est le lendemain non seulement fluctuant, mais clapotant et sonore à la percussion. Les gaz, qui quelquefois proviennent du rectum, se développent ordinairement à l'intérieur même du foyer (1). Ces abcès sont, du reste, extrêmement septiques dans bon nombre de cas ; abandonnés à eux-mêmes ou mal soignés, ils peuvent entraîner la mort par septicémie avec des frissons, de l'agitation, du délire et des vomissements (Tillaux).

Dans certains cas, du reste, ces abcès sont primitivement graves et prennent d'emblée une allure gangreneuse ; le fait se produit en particulier dans ceux qui sont nés au voisinage d'un cancer, et de plus, d'une manière générale, chez tous les cachectiques, les tuberculeux comme les autres.

Un point intéressant de leur étude est la facilité avec laquelle ils se propagent dans diverses directions. Chassaignac leur décrit trois prolongements principaux: pelvien, périnéal et fessier. Le premier de ces prolongements est de beaucoup le plus important; il correspond au trajet des lymphatiques qui, de la fosse ischio-rectale, passent dans

(1) Le fait est nettement précisé dans une obsen^ation de GossELiN qui, aj^rès incision d'un abcès gazeux, n'a trouvé de perforation ni pendant la vie, ni après la mort. [Dictionnaire de méd. et de cliir. prat, article : Anus, p. 655.) On sait du reste, aujourd'hui, que la production de gaz dans les foyers suppurés peut être due à la simple action de certains microbes.

ABCÈS ISCHIO-niîCTAUX

l'espace pelvirectal supérieur. Contrairement à Topinion classique, nous croyons que, dans un certain nombre de cas, l'abcès naît dans l'espace pelvi-rectal supérieur. Nous en donnons comme type l'observation suivante :

Obs. XXVIII. — Abcès iscliio-rcctal venant de l'cgjxice jJelvi-^-ccfal supérieur, avec ulcéraiioii du rectum et collection sous-muqueuse. — H.W..., 17 ans, cordonnier, enlre le 4 mars 1893 à l'hôpital Bicliat. Un frère mort de tuberculose. 11 y a un an aurait déjà eu un abcès anal qui aurait duré douze jours environ.

Cette fois le malade souffre depuis quinze jours (élanccmenis dans l'anus empêchant la station assise el augmentant au moment de la défécation).

A droite de l'anus, an niveau de la fosse iscliio-rectale, sans qu'il y ait la moindre Imnéfaclioii, ni la moin(h-e altération de la peau appréciable, on sent une iiiduralion pro-

FiG. 56. — Abcès ischio-i-ectal venant de l'espace pelvi-rectal supérieur. Ulcération de la muqueuse et collection sous-muqueuse.

fonde. Le toucher rectal fait conslaler du même coté, à 4 ccnlim. au-dessus du sphincter, une ulcération là bords indurés. (Au moment de l'opération, pendant l'anestbésie et après dilatation de l'anus, on a constaté qu'il y avait là une nlcéralion, en forme de fente à grand diamclre vertical, coniinnni(piant avec la cavité de l'abcès).

Opération le 8 mars 1893, par iVI. IIautiMANN. — Une sonde cannelée fortement recourbée pénètre par l'ulcération rectale dans une cavité d'abcès qui descend dans la fosse ischio-rectale. A son niveau, en suivant la direction d'un |di rayonné, on ouvre profondément dans la fosse ischio-rectale un foyer plein de pus sanieux et grumeleux. Le foyer se prolonge en ari-ière. Toutes les parties qui séparent sa cavité de celle du rectum sont fendues au thermocautère. Un décollement de la muqueuse supérieur à l'ulcération est de même fendu.

Guérison complète au bout de trois mois et demi.

Dans d'autres, avec un abcès profond de la fosse ischio-rectale, nous avons trouvé une collection sous-muqueusc rejoignant par un

QCÉNU ET HARTMANN. lU

ABCÈS

pertuis au-dessus du sphincter externe un abcès de l'espace pelvi-rectal supérieur, situé entre la partie la plus inférieure du releveur et les tuniques rectales.

Enfin nous avons vu, avec un abcès de la fosse ischio-rectale, une collection sous-muqueuse qui rejoignait la première, soit en contournant le bord inférieur du sphincter externe, soit en perforant les insertions du releveur, directement au-dessus du sphincter externe.

Les diverticules périnéaux et fessiers peuvent, au contraire, à juste titre être regardés d'une manière constante comme des fusées parties de l'abcès de la fosse ischio-rectale.

FiG. 57. — Abcès de la fosse ischio-rectale perforant les insertions du releveur immédiatement au-dessus du sphincter externe, pour communiquer avec une collection sous-muqueuse.

La rétention d'urine est assez fréquemment observée.

Ces abcès de la fosse ischio-rectale sont graves lorsqu'ils ne sont pas convenablement traités . Abandonnés à eux-mêmes ils s'ouvrent spontanément soit à la peau, soit dans le rectum, soit des deux côtés à la fois, exposant le malade sinon à des accidents septicémiques, tout au moins à la persistance d'une vaste cavité suppurante et des divers accidents qui peuvent en résulter, depuis la simple fistule jusqu'à la septicémie chronique.

Lorsqu'ils guérissent, ils peuvent encore laisser après eux cei'tains accidents heureusement rares :

1° Des douleiiis^ résultant de ce que la cicatrice, sous l'influence de