I. — Fistules a l'anus (sous-tégumentaires

D'après les considérations précédentes, nous sommes autorisés à réserver le nom de fistules à l'anus aux trajets suppurants contigus au conduit anal, communiquant ou non avec lui, et indépendants d'une altération des os ou de l'appareil génito-urinaire.

Division et anatomie pathologique. — Dans la généralité des cas, sinon toujours, la fistule anale succède à un abcès. L'abcès ouvert au dehors s'est antérieurement ou consécutivement frayé une deuxième voie dans le rectum; il s'établira presque certainement un trajet fistuleux, mais il ne faut pas dire encore qu'il y a fistule. Ce terme comporte une idée de chronicité, de tendance à la canalisation. Comme on l'a très bien (lit, la fistule est un ulcère canaliculé ; l'abcès en diffère par ses caractères d'acuïté, de capacité, de sti^ucture : la poche suppurante est une fistule en perspective mais non fatalement, certains abcès pouvant complètement guérir sans fistulisation : la fistule n'est créée qu'à l'heure où la réparation s'arrête, quand l'effacement de la poche ne fait plus aucun progrès, quand le caractère de permanence est devenu évident.

La fistule à l'anus complète est la fistule-type. Elle se compose d'un trajet et de deux orifices. Réduite à un tr.ajet et à son orifice externe, la fistule est dite borgne externe ; on appelle borgne interne celle qui ne communique qu'avec l'intestin.

La situation du trajet par rapport au muscle sphincter externe nous paraît avoir une importance prédominante : nous baserons sur elle notre première division ; elle correspond à celle des abcès en marginaux et ischio-rectaux. Les abcès marginaux sont nécessairement sous-cutanés ou sous-muqueux ou les deux àla fois, les ischio-rectaux peuvent s'accompagner de décollements sous-cutanéo-muqueux, mais ce sont essentiellement des abcès extra-sphinctériens, nous aurons donc des trajets souscutanéo-muqueux qui passent au-dessous et en dedans des sphincters, et des trajets extra-sphinctériens s'enfonçant dans la fosse ischio-rectale.

Les fistules iscliio-rectales, suites ordinaires des abcès ischio-rectaux,

FISTULES A L ANUS

ont généralement leur orifice cutané sur le côté et à une certaine distance (le l'anus. Le trajet, séparé du doigt intra-anal par toute l'épaisseur des sphincters, s'enfonce d'ordinaire assez loin, jusqu'à 6 ou 7 centim. en s'inclinant en dedans vers le sommet de la fosse ischio-rectale. Si la fistule est complète, sur le trajet précédent se branche un deuxième trajet qui, dans la généralité des cas, traverse les parois rectales au niveau du bord supérieur du sphincter externe, au point précis où le bord inférieur du releveur s'y accole : les fistules ischio-rectales complètes sont donc des fistules sus-sphinctériennes ; elles peuvent du reste se compliquer d'un décollement sous-muqueux partant de l'orifice interne, et de

¥iG. 58. — Fistule ischio-rectale.

décollements sous-cutanés, en avant vers le périnée, en arrière vers le grand fessier.

Les fistules sous-cutanéo-muqueiises sont de beaucoup les plus communes : elles sont complètes, borgnes externes, ou borgnes internes. La fréquence relative de ces trois variétés mérite do nous arrêter un instant.

On s'accorde à considérer les dernières comme les plus rares. Il est difficile, d'après les documents publiés, d'apprécier la fréquence relative des deux autres ; il faut, en effet, qu'une exploration soit bien complète pour qu'on ait le droit d'en inférer l'absence d'orifice interne. Or, tel n'est pas le cas dans la plupart des observations. Personnellement, les fistules complètes nous paraissent plus fréquentes; nos observations

FISTULES

concordent avec celles de Beck (1), de Stromeyer et de Sczymanowsky (2) ; elles sont toutefois en contradiction avec celles de Greffrath (3). Tandis que Beck, sur 37 cas, ne rencontre qu'une seule fistule incomplète, Greffrath, relevant une série de 61 cas dans le service de Czerny, ne rencontre que 18 fistules complètes ; des 43 autres, 3 étaient borgnes internes, et 40 borgnes externes.

Les fistules borgnes internes succèdent à de petits abcès sous-muqueux ouverts seulement dans le rectum. On les observerait spécialement à la suite d'ulcérations de la muqueuse (4). Leur orifice bas situé peut être très petit, difficile à découvrir (5), il est le plus souvent large par suite de la destruction des parois rectales, assez large parfois pour

FiG. 5'J. — Fistule borgne interne.

admettre le bout du doigt (6). Le trajet se dirige habituellement de haut en bas vers l'anus, il n'a pas la régularité des autres trajets fîstuleux, c'est plutôt un décollement sous-muqueux qu'un trajet canaliculé.

Les fistules complètes nous offrent à considérer un orifice cutané, un orifice muqueux et le trajet intermédiaire.

(1) Beck (B.). Ueber Mastclarmfisteln, McmoraliUoi, Heilbr., 1881, u. F., t. I, p. 3.

(2) Cités par Gbeffraïh.

(3) Greffrath {Carl C. E.). Kasuistiscbe Beitrage zur Opération des Mastdarmfisteln, Beutsch. Zeitschr.f. Chir., t. XXXI, p. 18. (On consultera avec avantage cet article pour la bibliographie de la question.)

(4) ESMARCH. Die KranJihciten (les Mastd armes, Stuttgart, 1887, p. 127 à 116.

(5) Cas de Beck dans lequel on découvrit à l'autopsie, près de l'anus, un diverticule du rectum dont l'orifice était caché par un repli de la muqueuse.

(6) Cas de Cripps.

FISTULES A l'anus IGl

L'orifice cutané peut se rencontrer sur tout le pourtour de l'anus ; toutefois le siège antérieur est exceptionnel, c'est sur les côtés et beaucoup plus rarement sur la ligne médiane postérieure que débouchent la généralité des fistules anales (1). Sa distance de l'anus est très variable, tantôt il en est à quelques centimètres (2), tantôt il s'en rapproche au point de se cacher dans un des plis rayonnés.

Il est ordinairement très petit, n'admettant c^ue l'extrémité d'un stylet de petit calibre, situé au sommet d'une élevure rougeâtre ou l)ien au fond d'une petite dépression occasionnée par la rétraction cicatricielle. Dans les fistules tuberculeuses, l'orifice cutané prend souvent un aspect ulcéreux ; il est large, à bords décollés et déchiquetés, à fond atone

FiG. 00. — Fistule comiilète (au-dessus de l'orifiee interne, on voit un décollement sous

muqueux) .

et sanieux; d'autres fois il surmonte une petite tumeur violacée, ramollie au centre, dure à la périphérie, véi-itable tuberculide de la peau.

La situation de V orifice interne a fait l'objet de nombreuses recherches. Ribes (3), le premier, a établi d'une façon positive d'après ses dissec-

(1) Sur 5! cas de fistules complètes ou horgnes externes, Grefïrath note : 9 fois des fistules à orifices multiples ; .SI fois le siège latéral ; 8 fois le siège médian postérieur ; 2 fois le siège médian antérieur.

(2) Jusqu'il 8 centim., sur une des fesses (Esniarch) et jusque sin- la cuisse dans l'obs. de TuTTLE (J. p.). The treatment of ano-rectal fistula, X-3'. iiiiulic. Jauni., 189:', t. LVIII, p. 1 ; le trajet dans les fistules tuberculeuses s'étend particulièrement loin.

(3) Ribes. 3Iéin. de la Soc. mèd. d'émvlatum, ]82(), t. IX, p. 8.5. — Eibes cependant en rapijorte le mérite îl son maitre Sabatier. D'après PleindoUX, Ephhnèr. du Montpcllii-r, t. VII, p. 210, cité par Velpeau (Bief, en oO), cette doctrine appartiendrait à Brunei, médecin d'Avignon, qui l'a défendue dans un (raité sur la fistule, publié en 178.3, aujourd'hui introuvable.

QUÉXU ET HAnTMÂNN. 11

FISTULES

lions, que l'orifice interne des fistules anales est bas situé. Quelle que soit la hauteur du décollement où s'engage le stylet, il s'ouvre généralement à quelques millimètres au-dessus du bord inférieur du sphincter, immédiatement au-dessus de l'endroit où la membrane interne du rectum s'unit avec la peau, dit Ribes, exceptionnellement à plus de cinq ou six lignes (soit 10 à 12 millim. au-dessus), il répond précisément à la zone des valvules semi-lunaires, zone facilement inoculable en raison de la structure de son revêtement muqueux et de sa richesse en vaisseaux lymphatiques. Les recherches de Velpeau (1) sont confîrmatives de celles de Ribes ; sur 35 autopsies de fistuleux il a trouvé l'orifice interne : dans quatre cas, à un pouce et demi (38 millim.), à deux pouces ou deux pouces et demi (63 millim.) de l'anus, dans un cas à trois pouces (76 millim.), et dans 300 cas à quelques lignes (1 ligne étant de 2 millim.).

Il est bien entendu que ces conclusions ne s'appliquent qu'aux fistules sous-cutanéo-muqueuses. Nous avons vu que dans les fistules ischiorectales il en est autrement, et qu'alors le trajet débouche dans l'intestin au-dessus des sphincters.

Au point de vue, non plus de la hauteur, mais de la topographie, existe-t-il une relation entre les orifices, cutané et muqueux ?

Goodsall (2) n'hésite pas à répondre par l'affirmative. Pour lui, l'orifice externe étant situé en avant d'une ligne qui passe transversalement par le centre de l'anus, l'orifice interne serait directement au-dessus; l'orifice cutané siégeant en arrière de cette ligne, l'orifice muqueux occuperait le milieu de la face postérieure du rectum (3).

Le trajet fistuleux est plus ou moins long, rarement rectiligne, d'autant moins que l'orifice interne est plus élevé, mais ses irrégularités tiennent surtout aux irrégularités mêmes de la cicatrisation de l'abcès. De là souvent une direction tortueuse, des étranglements et des dilatations; déjà nous avons mentionné les décollements qui s'étendent sous

(1) Velpeau. DM. e/t60,art. Fistule, p. 319, et Leg. or. de clin, chirurg, Paris, 1841, t. III,

(2) Goodsall, d'oprès Woethington. Mcdic. News, 1892, t. LX, p. 197, et Swinpoed Edwards, Lancct, 1887, t. I, p. 1089.

(3) Nos observations personnelles ne confirment pas cette opinion.

FISTULES A L'A^'US 163

la muqueuse, au-dessus de l'ouverture intérieure; d'autres l'ois le trajet passe à travers le sphincter interne, glisse entre ce sphincter et la couche des fibres longitudinales, puis finit par traverser les fibres externes, avant de s'ouvrir à la peau. 11 n'est pas, du reste, toujours facile, même sur un sujet de dissection, de reconnaître tous ces détails anatomiques, l'inflammation ayant pu fusionni'r ou désorganiser les tissus.

Les fistules borgnes externes nous retiendront peu, ce sont des trajets analogues aux précédents, mais auxquels manque l'oi'ifice interne : Gosselin a noté au cours d'une opération l'existence d'un double

FiG. Gl. — Fistule burgue externe.

décollement, l'un sous la muqueuse, l'autre situé en dehors de la couche musculeuse.

Nous avons supposé jusqu'ici, quel que soit le genre de fistule envisagé, que le trajet était simple, unique. Il n'est pas exceptionnel de rencontrer des fistules à l'anus dont la disposition est plus complexe. Bon nombre de fistules à deux orifices possèdent des décollements de la peau en avant et en dehors vers la fesse, ce sont encore des fistules simples. Simple encore est la lésion quand de chaque côté il existe une fistule ordinaire; la fistule mérite le nom de complexe, dès que les orifices se multiplient, dès que s'ajoutent au trajet [)rincipal non plus de simples décollements,mais des trajets accessoires, oubicuencore lorsque, sans augmentation du nombre des oriiices ni des trajets, la fistule entoure l'intestin

de telle sorte que ses deux extrémités soient d'un côté opposé de l'anus.

Fistules complexes . — La complexité [de quelques fistules consiste

FiG. 62. ' FiG. 63. FiG. 64.

seulement en l'existence de deux orifices cutanés pour un orifice muqueux : les trajets partant de chaque orifice cutané convergent soit au niveau de l'orifice intestinal, soit à quelque distance de celui-ci, et présentent la forme d'un Y ou d'un Y ; ces fistules sous et intra-sphinctériennes, comme l'abcès qui leur adonné naissance, s'expliquent aisément : une fistule vulgaire, complète, latéralement située, existait ; à un certain moment

FiG. 65. FiG.

le trajet s'enflamme, donne naissance à un abcès sous-cutané qui s'ouvre à la peau. Il en résulte un trajet fistuleux branché sur le premier.

L'abcès secondairement développé autour d'un trajet ancien s'est ouvert dans le cas précédent du même côté que la fistule et près d'elle, il peut arriver qu'il s'ouvre à la peau du côté opposé, après avoir contourné soit la commissure antérieure, soit la commissure postérieure de l'anus : nous

FISTULES A L ANUS

obtenons ainsi un trojet fistuleux en demi-cercle pourvu d'un orifice muqueux unique, c'est Torifice interne de la fistule primitive, et de deux orifices cutanés situés l'un à gauche, l'autre à droite de l'anus; c'est à ces fistules que les Anglais ont donné le nom de fistuliis en fer à cheval (horsc-shoe fistula).

Parfois un des orifices cutanés manque, l'orifice muqueux débouche au côté opposé, la fistule n'en garde pas moins sa caractéristique. Parfois les deux orifices cutanés existaient, mais l'un s'est oblitéré, la dérivation du pus vers le trajet opposé ayant permis à une portion du premier trajet de se cicatriser (fig. GG).

Obs. XXXII. — Fistule anale, dcatrisationpartielle d'un divert/culc àla suitede l'ouverture d'un nouveau trajet du côté ojiposé au premier. — Camille M. . . , âgé de 28 ans, employé de commerce, entré le 22 mars 1893 à l'hôpital Cochin. Pas de tuberculose dans ses antécédents.

En 1892, abcès de la marge de l'anus à gauche : la plaie se cicatrise, mais il se produit un écoulement purulent, puis séreux, par un petit orifice sur le côté droit de l'anus. 11 y a huit jours, abcès au niveau de la cicatrice du premier abcès : incision, écoulement de pus ne renfermant que des staphyloco(|ues. A droite, il existe un petit orifice fistuleux entouré d'une zone violacée et indurée qui est l'origine d'un léger abcès sous-cutané contournant la commissure antérieure. L'ouverture de l'abcès gauche s'oblilère couiplètement.

Opération le 13 avril. Nous incisons méthodiquement chaque trajet ; nous constatons que la fistule droite comnuiuique avec le rectum, mais toute une portion de son trajet, la porlion externe, est oblitérée. Elle est donc devenue fistule borgne interne. La fistule gauche contourne la commissure antérieure de l'anus et vient se jeter dans la précédente. Incision de la fistule complète jusqu'à l'anus ; incision simi)le de la fistule droite ; grattage, réunion, sauf au niveau de la muqueuse rectale. Guérison en vingt jours.

L'abcès de formation secondaire avait eu jusqu'ici pour résultat de multiplier soit les trajets, soit les orifices cutanés. Dans l'exemple suivant, dù à Swinford Edwards (l), il augmente le nombre des orifices murpieux (fig. 67).

« Du côté gauche il existait une fistule complète; un abcès donna naissance à un trajet courant sous la muc![ueuse parallèlement au sphincter, s'ouvrant d'une part dans l'intestin par deux orifices distincts,

(1) SwiNFOED Edvfaeds. On soiïie of tlie rarer forms of rectal fistula;. Urit. iiicd. J., 1887, t. II, p. 11G3. Nous avons umiirunté à cet article une partie de nos schémas.

FISTULES

allant d'autre part s'aboucher dans le trajet de la fistule complète ; dans ce cas il existait donc avec un orifice cutané unique trois orifices muqueux. »

Il ressort de tous ces exemples que la fistule en fer à cheval n'affecte pas un type unique, qu'elle offre plusieurs variétés ; incontestablement la plus commune est celle qui embrasse la commissure postérieure : Les ouvertures cutanées siègent à droite et à gauche, latéralement, assez loin de l'anus ; l'ouverture muqueuse est habituellement proche de la ligne médiane. Ces fistules sont sous-tégumentaires, elles se développent par le mécanisme en deux temps exposé plus haut. Il n'en est pas toujours ainsi; elles peuvent se constituer d'emblée, succédant à des abcès situés près de la commissure postérieure de l'anus et fusant d'un côté à l'autre. En outre, fait capital pour le traitement, elles méritent dans quelques cas d'être rangées au nombre des fistules ischio-rectales. En voici l'explication. LesJ dissections nous apprennent que d'un côté à l'autre de la ligne médiane, la communication n'est facile qu'au-dessus du faisceau elliptique, superficiel du sphincter externe. C'est là que le pus fait irruption pour gagner le côté opposé formant une sorte de bissac, achevai sur la commissure postérieure. La collection s'ouvre alors d'une part dans le rectum à travers toute V épaisseur de ses parois, et d'autre part de chaque côté à la surface de la peau.

Telles sont les formes habituelles des fistules complexes. Nous pourrions ainsi les classer :

1° Fistules complexes latérales en V ou en Y, à orifices cutanés situés du même côté ;

2° Fistules commissurales ou en fer à cheval, dans lesquelles un orifice (cutané ou muqueux) est situé du côté opposé à l'autre.

(1) Eabbit warren, fistules rameuses de quelques auteurs.

FISTULES A L ANUS

Bail cite une observation dans laquelle il a constaté 22 ouvertures externes pour une seule interne.

Obs. XXXIII. — Fistule anale à diverticules vndtipleSj dont un remontant jusqu'à l'anneau inguinal. ■ — ^ F. B..., 38 ans, entre le 5 nuirs 1804 à l'hôpilal Bicliat, pour des fistules à diverticules mulliples.

Opération, le 30 mars 1894, par M. Hartmann. — Excision puis suture d'un Lrajet fistuleux remontant à travers le jicriuée, la région laléralc droite du scrotum, jusqu'au niveau de l'anneau inguinal. En arrière et à droite de ce trajet se détachait vers la région ischiatique un diverticule ([u'on excise et suture de même. Plusieurs jjctits trajets accessoires situés dans des plans superposés ont été simultanément excisés. De la jonction des deux trajets principaux part un pertuisqui se dirige en dedans vers la ligne médiane antérieure de l'anus où il s'ouvre. Une autre listule branchée sur ce porluis se dirige à gauche où elle se divise, au niveau d'un clapier sous-cutané, en deux branches, l'une qui va vers l'ischion gauche, l'autre qui contourne la moitié gauche de l'anus. Tous ces trajets sont excisés et suturés, excepté le trajet sous-nmqueux médian antérieur qui est simplement fendu et cautérisé jusqu'au point oii il s'ouvre dans le canal anal.

Aucune suture n'a manqué, et le malade sort guéri le 25 avril.

Nous avons eu l'occasion d'opérer une malade atteinte depuis 12 ans

FiG. 68. — Cicatrices de fistules tuberculeuses.

d'une fistule tuberculeuse de l'anus, avec intercurrence d'une série d'abcès. L'exploration ne décelait que trois ouvertures cutanées et deux

FISTULliS

orifices muqueux, mais les deux fesses étaient sillonnées de trajets communiquant d'un cùté à l'autre, s'étendant à 12 et 15 centim. de l'anus, entrecoupés de trajets secondaires et de véritables poches suppurantes: la figure G8 donne un aperçu de ces cas extrêmes.

Structure des trajets fistuleux. — La structure des fistules n'est autre que celle des trajets suppurants ordinaires. Certains, cependant, empruntent à la nature des abcès qui leur ont donné naissance des caractères anatomiques particuliers ; tel est le cas pour les fistules tuberculeuses.

Quand on dissèque un trajet fistuleux ou quand on l'incise au cours d'une opération, on constate que le tissu qui l'entoure et fait corps avec lui, est induré, fibreux, calleux, comme disaient les anciens. Ces callosités sont d'autant plus développées que la fistule déjà ancienne a subi plus fréquemment une série de poussées inflammatoires ; celles qui s'étendent à distance de l'anus, les extra-sphinctériennes, les complexes, sont principalement riches en callosités.

La paroi propre du trajet n'est autre que la paroi de l'abcès revenue sur elle-même, rétrécie, épaissie et fistulisée ; elle est tapissée d'une couche granuleuse dans laquelle Dupuytren et Breschet ont voulu voir l'analogue d'une muqueuse. Sa surface est souvent rouge, inégale, comme villeuse.

Peu d'examens histologiques ayant été publiés, nous croyons utile d'apporter quelques documents personnels (1).

ObS. XXXIV. — Fistule récente, ouverture spontanée de l'abcès datant de quinze jourSj au dire du mcdade. Hémorrhoïdes déveloiypées. Pas de tuberculose. — Une coupe perpendiculaire au Irajel dessine non un cercle, mais une ligne irrégulière et feslonnée.

La couche la plus interne est "constituée par de gros bourgeons composés de cellules rondes, çà et là granuleuses, et de vaisseaux capillaires ; ceux-ci sont bourrés de globules rouges, aucun n'est thrombosé. A mesure qu'on s'éloigne de la lumière du trajet, des faisceaux coiijonctifs s'interposent par places entre les cellules embryonnaires, puis l'infdtration diminue, niais persiste dans toute la préparation, jusque sous l'épiderme, jusqu'autour des fd)res musculaires striées. Il est impossible d'assigner une limite nette à la couche granuleuse. On peut représenter la série des coupes relatives à ces pièces, en

(1) Toutes ces pièces ont été enlevées par excision.

FISTULES A l'anus

(lisant qu'un foyer d'irritation cellulaire intense a son maximum au centre de la fistule et de là s'irradie en s'atténuant dans les parties molles voisines.

FiG. G9. — Coupe d'une fistule récente. Une infiltration embryonnaire diffuse entoure la fistule; F, fistule; wd, muscle strié. (Leitz, oc. 1, obj. 2.)

il. Cille t.

FiG. 70. — F, lumière de la fistule; /, leucocytes bourrés de staphylocoques. (Leitz, obj. 12 j . à immersion.)

FISTULES

Obs. XXXV. — Fistule très ancieime enlevée par excision dans le service du prof esseur Richeten 1879. — Sur cette pièce il est aisé de reconnaître deux zones distinctes : une zone interne bordant le trajetetune zone externe. La première, peu épaisse est composée de travées conjonctives, à contours vagues, masquées par les granulations, et de cellules rondes, la plupart en dégénérescence granuleuse : en somme, tissu analogue à celui qui revêt la surface des ulcères chroniques. Dans ce tissu, pas de vaisseaux ; les rares qui existent paraissent des capillaires agrandis ou de petits vaisseaux à parois purement conjonctives et fibroïdes : assez nettement limitée du côté de la précédente, la couche fd jrcuse est très dense, peu colorée par le picro-carmin, composée de faisceaux serrés entre lesquels s'allongent quol([ues cellules plates et quelques rares vaisseaux dont la lumière parait comme effacée par le retrait même du tissu ; plus en dehors enfin et comme noyés

H.ljiLLctL .

FiG. 71. — Coupe de fistule ancienne. On voit nettement la dispositioa de la paroi en deux couches, l'une interne, cg, granuleuse, l'autre externe, cF, fibreuse. (Leitz, oc. 4, obj. 4.)

dans le tissu fibreux, apparaissent quelques faisceaux primitifs de fibres musculaires striées.

Obs. XXXVI. — Fistule ancienne excisée (B...). — Coupes perpendiculaires au trajet. Le bord qui limite celui-ci est non pas circulaire, mais hérissé de mamelons et de saillies correspondant à un bourgeonnement de la paroi fistuleuse. Cette couche est friable, car elle manque par places ; sa limite externe n'est pas non plus régulière, aussi son épaisseur est-elle inégale ; en certains points elle envoie les prolongements dans la couche externe, soit sous forme de simples traînées, soit sous forme de

FISTULES A l'anus

véritables foyers cellulaires. Les petits vaisseaux y sont très abondants, à direction parallèle au trajet, ils se montrent sous forme depetits cercles disposés concentricpiement autour de la fistule et rappelant de loin les canaux de Ilavers ; leur paroi est purement endothéliale.

La zone externe est tibroïde, traversée par des vaisseaux à lumière effacée et à direction perpendiculaire au trajet. Nulle part de cellule géante.

Dans certains points, le tissu de la couche externe prend l'aspect du tissu muqueux.

Obs. XXXVIL — Fistule récente. — Marie H..., 32 ans. Abcès en février 1892. Échauffement de l'abcès en novembre 1892; opération le 22 février 1893 par excision et suture. Revue guérie en août 1894.

Tuberculose pulmonaire soupçonnée.

Coupe non circulaire mais anfractueuse du trajet; aucune ligne de démarcation entre la zone la plus interne et les autres coucbes. L'infiltration cellulaire s'atténue à mesure qu'on s'éloigne du centre, mais en pleine zone fdjrcuse on distingue deux foyers arrondis de cellules embryonnaires sans cellule géante à leur centre. Dans la zone la plus interne il existe quelques rares cellules géantes des plus nettes au 'milieu d'ui.e infiltration cellulaire diffuse.

Obs. XXXVIIL — Fistule borgne chez un enfant. — D. L..., 25 mois. Pièce communiquée par M. Manson. Abcès de la marge, quinze mois auparavant : fistule borgne externe chez un enfant non tuberculeux.

La séparation entre la couche interne et la couche fibreuse est des plus nettes : la coupe du trajet est arrondie presque régulièrement, circulaire; sur la plupart des préparations la couclie granuleuse manque, mais on est bien sûr qu'il s'agit là d'un simple accident de préparation. La couche externe se confond insensiblement avec les tissus voisins; les faisceaux sont d'autant plus tassés et serrés l'un contre l'autre qu'on se rapproche de la lumière du trajet : peu d'indices d'irritation, très peu de vaisseaux, la plupart sont des capillaires cà lumière effacée et coupée longitudinalement. La couche interne dans les points où elle a persisté est assez épaisse, non simplement composée de tissu de granulation, mais plus organisée : on y distingue un stroma assez abondant, paie, rappelant le tissu inu(|ueux et des cellules conjonctives rondes ou ovalaires bien colorées par le picrocarmin. Vaisseaux peu nombreux coupés circulairement.

Obs. XXXIX. — Fistule récente; tubercule. — J. B..., opéré le 6 février 1893, à Cochin. Abcès deux mois auparavant. Bronchites fréquentes ; |)as de signes bien nets de lulierculose puhnonaire à l'auscultation.

La coupe renferme un morceau des téguments, elle a été faite très près de l'orifice cutané de la fistule.

Toute la préparation, y compris le derme, offre les traces d'une vive irritation, encore plus marquée cependant dans la zone la plus interne du trajet, où il n'y a, pour ainsi dire, que des cellules mal colorées et granuleuses. Il n'est précisément pas possible ici d'éta-

FISTULES

Ijlir une structure à plusieurs rouclies. La surface intérieure de la fistule est en partie tapissée pai' un épilliéliiini ])avinienteux stratifié; inimédialenient au-dessous, infiltration cellulaire parsemée de cellules géantes. Extrêmement peu de vaisseaux perméables. Plus en dehors, on reconnaît les débris du tissu préexistant, faisceaux conjonctifs et fibres élastiques dissociées parles cellules dégénérées et réunies çà et là en foyers, au centre

"]^QYii,t-.

FlG. 72. — Coupe de fistule tuberculeuse épidermisée. ep, épithelium ; r, vaisseau ; cg, cellules

géantes. (Leitz, oc. 3, obj. 4.)

desquels on observe quatre ou cinq cellules géantes : véritables tubercules élémentaires pendant en certains points.

OliS. XL. — Fisttdcs tuberculeuses multiples dntant de 12 ans. — M™" V... (v. obs. XLVn, p. 204), âgée de 49 ans; mére morte poitrinaire. Broiicbiles fréquentes, pleurésie sèche quatre mois.

Les coupes portent sur de véritables Idocs fibreux revêtus de fongosités au niveau du trajet. Cette couche fongueuse est conq)osée d'un sh'onia ('(nijonctif en dégénérescence et de quehpu^s cellules granuleuses; çà et là quehpies intiltrats sanguins. Vaisseaux dilatés en petit nondjre et perméables. En certains points le tissu ne consiste qu'en fibres conjonctives })eu nettes, parsemée de granulations. Peu à peu le tissu fibreux prédomine et gagne toute la coupe. Sur les confins mal définis des deux zones, deux foyers arrondis de cellules rondes renfermant plusieurs cellules géantes. Ces deux foyers sont comme encapsulés par une zone fibreuse. Dans la gangue fibreuse proprement dite sont inclus

des faisceaux de fibres lisses et des vaisseaux artériels et veineux à plusieurs tuiiiijues. Les diverses méthodes de coloralion euiployér's ne décéiiMit pas de bacilles dans la

H.QLlletZ

FiG. 73. — Tubercule contenu dans la coupe de la paroi d'une fistule. (Leitz, oc. 4, obj. 4.)

coupe. La nature tuberculeuse de la lésion ressort suffisamment de l'examen histologique.

Obs. XLL — Fistule, en Y chez une femme de 21 eais. — Antéc('(lents héréditaires tuberculeux. Aulécédenis personnels suivants : bronchite fré(piente, cracliemenls de sang à plusieurs reprises, submatité à un des sommets, pas de craquenu'uls, lion état général. Premier abcès à gauche de l'anus il y a six ans, deuxième abcès à l:i lin de 1893, resté fistulcux. Opération de la fistule le 16 février 1894.

Coupe perpendiculaire au trajet passant près de l'orifice cutané. Une partie de l'orifice est tapissée d'un épilliélium pavimenteux stratifié ou d'un épitlu'lium cylindricpie stratifié analogue à celui qu'on trouve dans la portion intermédiaire. Immédiatement en dehors de ce revêtement épitliélial s'observe une couche purement cellulaire, bien limitée dans une moitié de la circonférence par une zone fibreuse ; dans l'autre demi-circonférence, aucune limite précise.

La couche granuleuse est fornn'e de cellules rondes bien colorées, et de capillaires coupés circulairement ; les cellules rondes siMnblenI occiijier les nuiilles d'un réticulum, délicat analogue à celui du tissu lymphatique. Dans la zone fibreuse, signes d'irritation, vaisseaux remplis de globules rouges, aucune trace de throndjose ni de cellule grande, ni de dégénérescence quelconque. Cependant dans une des coupes où la lumière de la fistule est très réduite, où par conséquent toute l'épaisseur de la couche granuleuse a été res-

FISTULES

pectée par la préparation, quelques groupes cellulaires rornieiil des ilols granuleux, tout contre le bord de l'orifice. Rien toutefois qui autorise à admettre l'existence de tubercules.

Obs. XLII. — Fistule récente. — V. E..., 57 ans; signes de tuberculose pulmonaire, abcès de la marge en août 1892. Opération de la fistule le 24 novembre 1892 (excision du trajet au thermocautère et réunion par première intention). Couche vasculo-granuleuse très épaisse, non limitée en dehors; foyers d'inflammation à distance ou en continuité avec la zone précédente. Ces foyers s'observent principalement autour des vaisseaux; on les retrouve autour des faisceaux musculaires. Pas d'îlots arrondis, ni de dégénérescence caséeuse, pas de cellules géantes.

Obs. XLIII. — Fistule tuberculeuse, ou mieux abcès tuberculeux.- — Ouverture spontanée le 16 février 1894. Tuberculose pulmonaire, excision le 28 février 1894.

La cavité apparaît sous forme d'une fente irrégulière, bordée par de gros bourgeons ; tout le tissu de la coupe n'est qu'une infiltration diffuse de cellules embryonnaires, parsemée de cellules géantes : celles-ci sont plus rares dans les bourgeons qui sont très vasculaires, tandis que le reste de la préparation est plutôt pauvre en vaisseaux.

Ces 10 observations peuvent ainsi se grouper :

1° Pièces recueillies chez des sujets non tuberculeux.

2° Pièces recueillies chez des sujets tuberculeux.

1° Fistules de sujets non tuberculeux (au nombre de quatre). Nous devons établir une subdivision : Les unes ont été excisées longtemps après l'ouverture de l'abcès, les autres à une époque peu éloignée (1). Dans cellesci, la structure du trajet fistuleux se rapproche, ainsi qu'on devait s'y attendre, de celle d'uneparoi d'abcès, elle consiste en un tissu d'inflammation vasculo-cellulaire, formant toute la couche limitante, puis, s'irradiant irrégulièrement à distance autour des vaisseaux, des fibres musculaires, et jusque dans l'épaisseur du derme, du tissu fibreux apparaît bien en dehors du tissu de granulations, mais les deux couches ne présentent aucune ligne de démarcation bien nette.

A mesure que le trajet vieillit, la division en deux couches s'accentue et se précise : confondue à sa périphérie avec les tissus voisins, la couche fibreuse accuse sa limite interne, elle se montre sous forme de faisceaux concentriques, serrés les uns contre les autres, englobant de

(1) Rentrent dans ces dernières les fistules qui ont subi récemment une sorte de réchauffement et qui se sont abeédées de nouveau.

rares vaisseaux ou quelques fibres musculaires, affectant parfois, en quelques points, les apparences du tissu muqueux. La couche interne est d'épaisseur inégale, friable, généralement très vasculaire ; ses éléments sont des cellvdes rondes, un stroma et des capillaires sur les très vieilles fistules. Le stroma est fibroïde, vaguement accusé, granuleux, les éléments cellulaires sont en dégénérescence granuleuse , les capillaires peu nombreux : ce tissu rappelle exactement celui des ulcères chroniques. Ordinairement le stroma est peu distinct, les cellules arrondies, tassées les unes contre les autres, bien colorées : les capillaires abondants, circulaires la plupart sur les coupes perpendiculaires au trajet. Cette couche offre en somme la structure des bourgeons charnus. Si la section porte au voisinage de l'orifice cutané, la fistule peut se montrer revêtue d'un épithélium pavimenteux rappelant celui de la muqueuse anale, mais il s'agit plus souvent d'une invagination de la peau dans le trajet que d'une formation cicatricielle d'épiderme à la surface de ce dernier (1).

2° Fistules de sujets tuberculeux. Nos pièces sont au nombre de six : or, pour deux d'entre elles (obs. LI et XLIl), l'analyse histologique ne décèle rien qui puisse faire admettre la nature tuberculeuse de la lésion, et la distinguer de celles que nous avons décrites plus haut.

Sur les quatre autres au contraire (2), la lésion locale revêt nettement les caractères des lésions tuberculeuses : tantôt il s'agit d'infiltrations cellulaires diffuses parsemées de cellules géantes et pauvres en vaisseaux perméables, tantôt les cellules embryonnaires s'agglomèrent en foyers arrondis autour d'un centre atteint de dégénérescence vitreuse et bordé de cellules épithélioïdes. La tuberculose, en d'autres termes, est diffuse ou nodulaire : sur de vieilles fistules (obs. XL) les tubercules s'entourent çà et là d'une zone conjonctive qui marque leur évolution fibroïde.

(1) Pozzi a présenté :\ la Société anatomique en 1879, une pièce de fistule dans laquelle quatre trajets partant de quatre orifices cutanés se réunissaient en un trajet unique et très large, mesurant un centimètre et demi de circonférence et s'ouvrant à 2 centim.de l'anus : ce trajet était recouvert d'une muqueuse avec ses papilles et son épitliélium pavimenteux. stratifié ! Il est bien évident que cet infundibulum n'était autre chose (lu'un des enfoncements inter-colonnaires.

(2) Dont l'une (obs. XXXIX) appartenait à un sujet n'ayant que peu ou pas de lésions pulmonaires.

FISTULES

Nous ne nous sommes pas bornés à analyser liistologiqucmentla structure des fistules anales, nous avons voulu savoir si leur paroi ne demeurait pas le réceptacle do micro-organismes pathogènes.

Des coupes ont été faites par M. Lesage (1) et traitées par les diverses méthodes en usage : les examens sont restés négatifs dans les observations XXXVl, XXXVII, XXXVIII, XXXIX (2), XL (3) et XLI.

Seules, les observations XXXIV et XLIII nous ont donné un résultat positif. Dans la première (4) on aperçoit nettement sur les coupes traitées par la méthode de Weigert (obj. 12 à immersion de Leitz) de nombreux staphylocoques inclus dans Tintérieur des cellules rondes ; des groupes cellulaires en sont remplis, d'autres en sont dépourvus, mais nulle part on ne voit d'amas staphylococciens en dehors du protoplasma cellulaire.

Dans l'observation XLIII quelques préparations, sur plus de cent qui ont été faites, ont montré l'existence des bacilles caractéristiques de la tuberculose. Il est à noter que ces deux observations ont trait non à un trajet fistuleux véritable, mais à une paroi d'abcès: l'ouverture du foyer ne remontait, en effet, dans l'une, qu'à quinze jours, et dans l'autre qu'à douze jours.

Il semble donc que, rapidement après l'ouverture de ces abcès, et quelle qu'en soit la nature, les micro-organismes disparaissent ou tout au moins se raréfient extrêmement. Le mécanisme de cette disparition ressort bien manifestement de notre observation XXXTV. Les cellules normales des tissus, irritées par les microbes, prolifèrent et deviennent phagocytes, elles les absorbent et les enferment dans leur protoplasma, puis elles meurent à leur tour, ou tout au moins se montrent dégénérées, granuleuses, prenant mal les matières colorantes. Le trajet devient stérile comme les poches des vieilles suppurations (5).

Nos observations sont en trop petit nombre pour que nous puissions

(1) Au laboratoire de bactériologie de Cl.imart

(2) La pièce a été débitée en plus de 100 coupes.

(3) Au laboratoire de M. Cornil.

(4) Voy, fig. 70. p. 1G9.

(5) Des inoculations aux cobayes faites par nous avec le raclage des trajets tuberculeux sont restées sans résultat.

FISTULES A L ANUS

en inférer que la stérilité des vieux trajets fistulcux; est un fait habituel, surtout si l'on envisage les fistules tuberculeuses.

En effet, les bacilles caractéristiques ont été observés dans les parois des fistules chroniques. Ainsi dans un cas de Schuchardt, le trajet renfermait des gTanulations typiques dans lesquelles le microscope découvrit des cellules géantes, des cellules épithélioïdes et des bacilles (1). I^cs bacilles siégeaient tantôt dans les cellules géantes, tantôt dans le tissu de granulations. Enfin des inoculations ont été pratiquées par Volkmann (2), par Gangolphe et Francou (3), avec le produit du grattage des trajets ou avec le pus s'en écoulant : les cobayes moururent avec les lésions d'une tuberculose généralisée.

La nature tuberculeuse d'un certain nombre de trajets fistuleux est ainsi mise à l'abri de toute contestation.

Novis serons brefs sur V évolution des fistules : livrées à elles-mêmes, les fistules anales n'ont que très peu de tendance à guérir spontanément. Il en est cependant des exemples, môme pour les fistules complètes (4). Nous reviendrons plus tard sur ce point, nous devons seulement insister, à cette place, sur les modifications que subissent les trajets et les tissus qui les entourent.

Les trajets sont soumis à des inoculations incessantes par les matières intestinales. Il est rare que de temps en temps il ne survienne pas de poussées inflammatoires. C'est ainsi que se forment de nouveaux abcès, de nouveaux trajets, de nouvelles ouvertures, c'est ainsi que se développent les fistules complexes. Par contre, quelques portions de trajets se ferment et disparaissent, ne laissant comme trace qu'une cordelette fibreuse.

(1) Schuchardt (K.). Ueber die tuberkulôse Mastdarmfistel. Samml. Jdin. Vortrdge.n" 2'::^.

(2) Volkmann a le premier montré la nature tuberculeuse de ces fistules par des inoculations dans la chambre antérieure de l'œil de lapins. Le développement d'un lupus autour de l'orifice d'une fistule confirme enœre la nature tuberculeuse de la fistule. A l'observation antérieurement publiée par un élève de Volkmann, Schuchardt^ nous avons ajouté un nouveau fait communiqué par M. Besnier (voirOBS. XV, p. 103).

(3) FiiANCOU. De la Jistide anale. Th. Lyon, 1883-1884, n» 11)11.

(4) Nous avons observé un homme d'une cinquantaine d'années ayant eu une fistule depuis plus de vingt ans ; pendant seize ans le trajet suppura etdonna plus de quinze fois naissance à de véritables abcès, puis tout fiait par se cicatriser comjjlètement en laissant une sorte d'induration cicatricielle qui faisait saillie dans l'anus sous forme de bride.

QUÉNU Eï HARTMANN. 12

FISTULES

Les tissus périfistuleiix ne restent pas indemnes : englobés dans le tissu des granulations, ils ne sauraient garder leur structure intacte ; l'état du tissu musculaire serait particulièrement intéressant à vérifier.

Enfin nous n'avons pas besoin d'insister sur les lésions à distance que la suppuration chronique d'un trajet péri-anal est susceptible de déterminer soit du côté de la muqueuse ano-rectale, soit du côté des vaisseaux veineux et du système lymphatique.

Dans un très petit nombre de cas, des gommes péri-anales de nature syphilitique ont donné lieu à des fistules. Verneuil (1) en a publié quatre observations ; cette question a été déjà traitée précédemment (2).

Nous rangerons encore au nombre des exceptionnelles, sinon des problématiques, les fistules succédant à l'inflammation ulcéreuse des diverticules de la muqueuse rectale. On sait que Cruveilhier (3) a décrit dans fS ihaque et dans le rectum, de petites hernies de la muqueuse à travers un éraillement des fibres musculaires de l'intestin ; il a principalement observé ces « hernies tuniquaires » chez les vieillards ; elles se remplissent de petites concrétions stercorales qui leur communiquent une couleur noirâtre; sont-elles susceptibles, ainsi qu'on l'a dit (4), de devenir le point de départ de petites fistules borgnes internes ? Nous n'en avons aucune preuve.

A part ces cas très rares (5), la fistule est la suite ordinaire d'une suppuration péri-anale; la poche ouverte se rétrécit, sec analise et devient fistule. L'étiologie des fistules à l'anus se ramène donc à celle des abcès. Nous ne voudrions pas redire ici ce que nous avons écrit à ce moment (6) ; nous croyons utile cependant de rappeler et de classer toutes ces causes.

Étiologie et patlio génie. — -Toute fistule à l'anus succède, dans la grande majorité des cas, sinon toujours, à un abcès péri-anal. On conçoit qu'une plaie pénétrante du rectum puisse être le point de départ d'un trajet

(1) Verneuil. Gommes syphilitiques de la marge de l'anns. Gaz. des hêplt., Paris, 1886, p. '202.

(3) Cruveilhier. Anat. jMtlwl. générale, Paris, 1849, t. I, p. 594.

(4) Francou. Bo la Jistule anale. Th. de Lyon, 1883-1884, n" 199.

(5) Et ceux où une fistule résulte de la cicatrisation défectueuse d'une plaie anale, (fj) You réth'logif'et la pathiujénie des ahcès, p. 127.

FISTULES A L ANUS

persistant; toutefois cette terminaison n'est pas fatalement observée (l); de plus, un abcès est ordinairement l'intermédiaire obligé entre le traumatisme et la fistule anale.

Quelques chirurgiens (2) ont fait jouer un rôle important à l'ulcération tuberculeuse de l'intestin dans la formation des fistules. Cette pathogénie est exceptionnelle (3). Les ulcérations anales chez les fistuleux tuberculeux sont peut-être même plus souvent le résultat de l'abcès que son origine.

Est-il besoin d'insister sur la grande fréquence des fistules à l'anus ? Les statistiques de Saint-Mark's hospital fournies par AUingham, sont à ce point de vue éloquentes : sur 4,000 cas d'affections ano-rectales, cet auteur a noté 1,057 cas de fistules et 196 abcès, soit 196 autres fistules en perspective. Bien plus, AUingham évalue non pas au quart, comme dans les chiffres précédents, mais aux deux tiers la proportion des fistuleux qu'il a eus sous les yeux. En tenant compte d'une cause d'erreur signalée par Bail, à savoir la réputation de Saint-Mark's hospital pour le traitement des fistules et en acceptant le chiffre de un sixième proposé par ce dernier, on A'oit que les fistules occupent encore une place prépondérante dans la pathologie rectale (4).

Les fistules se rencontrent plus fréquemment chez les hommes que chez les femmes. Ce fait ressort des statistiques de Bryant (5) et de Greffrath (6) :

(1) Nous empruntons aux Annals of Sm-r/cri/, Philad., 1892, t. XVI, p. 90, le rûsuuié suivant d'une observation russe de Valk [MedUzinghou' Obozroiie, 1892).

Une jeune fille de 14 ans, descendant d'un noyer, se heurta le périnée contre une branche de bois mort. Hémorrhagie immédiate très abondante. Le lendemain, des gaz et des matières s'échappèrent par la plaie. On constata au-devant de l'anus, le long du raphé, et le dépassant à droite, ime plaie béante allant s'ouvrir sur la face antérieure du rectum^ en respectant le sphincter. Le vingtième jour, cette plaie était entièrement guérie sans aucune intervention et sans fistule.

(2) Par exemple Kœnig. Traité de ■palh. clin, spéc, trad. franç., Paris, 1889, t. II, p. 319, et Robert bien avant lui.

(3) Sur 41 cas d'abcès ou fistules chez des tuberculeux, deux fois seulement une ulcération du rectum a été observée (Hartmann, 7?f'c. de chir., janvier 1894). Voir pour la pathogénie de ces abcès, p. 127.

(4) Les fistules à l'anus s'observent chez les chevaux et les chiens, plus rarement chez les autres animaux. Huetel d'Aeboval et Zundel. JDict. de méd et de chlr. vét.'r., '.i^ édit., Paris, 1874-1877.

(5) Seyant. On anal abcess and fistula in ano. Gu>/\s lioxpital repm-tx, London, ISGl, 3<^ série, t. Vni, p. 87.

(lî) Loc. cit.

Bryant compte, sur 230 cas, 162 hommes et 74 femmes ; Greffrath une seule femme, sur 61 cas; enfin Tundenous, sur 86 cas, 75 hommes, 9 femmes et 2 enfants.

C'est à râge moyen de la vie que la fréc[uence est la plus grande ; cela ressort bien de la statistique suivante, faite à Fhôpital Bichat (1):

1 an

à 10 ans

2 cas

Ainsi la fistule est rare chez l'enfant avant l'âge de 11 ans. Ces conclusions ne sont nullement infirmées par le petit nombre d'observations recueillies dans le service de Lannelongue par Duran- Borda (2) et Vigne (3).

L'influence des états constitutionnels est considérable : en première ligne vient la tuberculose. La fistule anale est bien loin d'être une complication rare de la phtisie comme le pensaient Louis (4) et Andral (5). H. Cripps d'après ses notes estime de 10 à 15 p. 100 les fistules compliquées de tuberculose pulmonaire. Bodenhamer sur 960 fistules trouve 73 phtisiques (6).

Sur 48 fistules opérées, l'un de nous (7) a constaté 23 fois des signes

(1) Ces chiffres concordent avec ceux donnés par Grkffkath (loc. cit.), qui trouve 2 cas de 6 mois à 10 ans, 6 de 11 à 20 ans, 17 de 21 à 30, 18 de 31 à 40, 8 de 41 à 50, 6 de 51 à 60, 4 de 61 à 70.

(2) DURAN-BOKDA. De la fistule anale chez l'enfant. Th. de Paris, 1882, n" 233.

(3) Vigne (E.). Des fistules analeschez l'enfant. Th. de Paris, 1889, n" 3. Vigne n'a pu recueillir que 9 observations de fistules chez des enfants de 9 mois à 15 ans et 6 seulement avant l'âge de 11 ans.

(4) Louis (P.-C.-A.). lierkerches anatomiqves, pathuloyiques < t thérapeuticfues sur la phtisie. 2« éd., Paris, 1843, p. lOfi.

(6) Andral. Cliniques, i'' éd., t. IV, p. 308.

(6) Bodenhamer (W.). Tho coexistence, or the complication, of anal fistiila with phthisis pulmonar. Medic. Becord, N.-Y., t. II, p. 337.

(7) Hartmann. Bévue de chimrgie, Paris, 1894, p. 4.

FISTULES A 1, A^•^JS

de tuberculose, soit près de 50 p. 100. GrelTroth relève sur ses (3i fistuleux, 10 malades à poumons tuberculeux, soit 16 p. 100 environ. Allingham a 234 phtisiques sur i,C32 listuleux, soit 14 p. 100.

On peut procéder autrement et rechercher combien il existe de fistuleux pour 100 malades atteints de tuberculose. Les registres de Brompton Hospital accusent 4 fistules pour 100 tuberculeux, Taylor 1 p. 100 (1), Douglas Powell (2) un peu moins de 5 p. 100, l'un de nous (3) 4,91 p. 100. Ces chiffres se passent évidemment de commentaires. Parmi les autres états constitutionnels, nous citerons le diabète (4) et la syphilis. L'influence du diabète n'est établie que sur ime seule statistique, elle est à confirmer ; celle de la syphilis est moins exceptionnelle, mais elle est indirecte, la syphilis ne créant l'abcès et la fistule ultérieure que par l'intermédiaire d'une première lésion, la rectite syphilitique (5). Au nombre des causes générales prennent encore place les fièvres éruptives (6), la fièvre typhoïde, etc.

Parmi les causes locales nous nous bornerons à énumérer toutes celles qui précisément sont à môme d'occasionner la production d'un abcès : les traumatismes avec ou sans plaie, les hémorrhoïdes, les érosions et ulcérations de l'anus, de quelque nature qu'elles soient, les corps étrangers, les rectites et les rétrécissements du rectum (7).

Pourquoi les abcès péri-anaux se terminent-ils par une fistule ? L'explication est facile pour les cas répondant à une tuberculose locale, les trajets se comportent à l'anus comme tout trajet tapissé de fongosités spécifiques.

(1) Taylor. Mcdical Society of Lundon, 3 mars ISaO, d'après Lancct, 1890, t. I, p. 547.

(2) Douglas Powell. Biseascs of the lung ami pleurœ, London, 188G.

(3) D'après un examen de 626 phtisiques (Hartmann, loo. cit.).

(4) 2 cas sur 61 dans la statistique de Greiïrath qui paraît avoir le premier signalé cette étiologie. Nous avons vu (p. 138) que Gerster a plusieurs fois constaté la glycosurie chez les malades porteurs d'abcès de la fosse ischio-rectale.

(5) Sauf les cas exceptionnels de gommes péri-anales cités plus haut.

(6) Une observation de rougeole dans la thèse de Duran-Borda. Cette complication est rare dans la variole. Le docteur A. Siredey n'en a pas observé un seul cas à Aubervilliers dans un service spécial de varioleux pendant l'année qu'il y a passée (communication orale).

(7) Nous signalerons eu particulier, à côté des fistules accompagnant un rétrécissement inflammatoire du rectum^ celles plus rares, signalées par le prol:esseur TiLLAUX (Anatoniic topofjraphique, V'^ éd., 1879, p. 1012), qui tiennent à une hypertrophie de la valvule de Houston. Plus récemment M. Vieussu en a présenté deux cas à la Société de chirurgie. (Voir le rapport de Chauvel, Bull, et méiii. de la Soc. du chir., Paris, 1882, p. 28.)

FISTULES

La patbogénie des fistules non tuberculeuses est moins simple : on a invoqué tour à tour l'existence de callosités (1), le vide créé par la suppuration de la fosse ischio-rectale et la difficulté pour les parois de cette cavité de se rapprocher, le défaut de fixité du rectum, le passage des gaz et des matières intestinales dans les fistules complexes, l'osmose des gaz dans les borgnes externes, la tendance à la stase dans les veines (2), l'influence d'un r.auvais état général, le revêtement épithélial des orifices, etc.

Posons en principe que toute plaie canaliculée infectée est plus lente à guérir qu'une plaie d'équivalente surface mais plate. C'est là un fait général que nous vérifions tous les jours à l'occasion du drainage. Les trajets suppurants guérissent cependant, quelque longs qu'ils soient, mais à une condition, c'est qu'il n'y ait pas dans le fond un corps étranger, sinon la suppuration persiste indéfinitivement ; à peine une parcelle d'os, un débris de tissu fibreux nécrosé, un fil de soie sontils éliminés, que la tendance à l'oblitération s'accuse : les tissus si patients pour les corps étrangers aseptiques ne manifestent donc aucune tolérance pour les infectés. L'enkystement se fait bien, çà et là, mais d'une façon plulôt exceptionnelle. La fistulisation des abcès ouverts dans l'intestin s'explique donc aisément, le contenu septique de l'intestin jouant continuellement le rôle d'un corps étranger infecté et situé au fond du trajet. Mais les fistules borgnes externes, les sous-tégumentaires en particulier ? Ici pas de difficulté de rapprochement des parois, pas d'influence générale à invoquer au moins chez quelques malades, pas de passage de gaz ou de matières. La non cicatrisation dépend encore, selon nous, de l'inoculation incessante des parois du trajet. Pour que les parois d'un trajet s'accolent, deux conditions sont nécessaires : 1° la production d'un tissu réparateur, le tissu conjonctif à l'état jeune, sous forme de cellules embryonnaires ; 2" l'organisation de ce tissu et son évolution complète.

Dans un trajet qui suppure, la réparation est proportionnelle à la différence entre la production des cellules rondes et la destruction ou l'arrêt

(1) A. Paré. Œuvres, 10<= édition, Lion, 1G41.

(2) Allingham. Luc. cit.

FISTULES A l'anus 183

de développement de ces mêmes cellules par un ;igciit microbien : Télat général intervient sur la production, l^'tat local sur Tutilisution des matériaux. Le degré de septicité d'un trajet reste donc le facteur prédominant.

Pourquoi le degré d'asepsie suffisant à la réparation n'est-il pas obtenu dans les fistules borgnes externes ?

La muqueuse rectale est peut-être une barrière insufiîsante contre les micro-organismes de l'intestin, lorsqu'elle est en contact perpétuel par sa face externe avec un décollement qui suppure. Mais il faut surtout attribuer de l'importance à la direction coudée, aux irrégularités de calibre du trajet, à ses décollements. L'abcès en se resserrant ne se canalise pas d'une façon uniforme, il laisse de petites cavités éclielonnées qui vident incomplètement leur contenu. Ce sont, qu'on nous passe l'expression, des réservoirs à virulence. La preuve que là est bien la cause principale de la fistulisation, c'est que si, à l'exemple de Tuttle (1), on prend la peine de régulariser la fistule, de la rectifier puis de l'aseptiser en en grattant la surface, on peut dans bon nombre de cas en obtenir la fermeture. La guérison de ces fistules spontanément ou par de simples pansements, est du reste un fait indéniable (2).

Il est bien entendu que nous invoquons ces résultats en faveur de notre thèse pathogénique, sans préjuger en quoi que ce soit du traitement.

Symptômes. — Les symptômes de la fistule à l'anus ont été précédés par ceux de l'abcès. Peu après l'ouverture de celui-ci la suppuration diminue, change de caractères : le pus devient plus séreux, les signes d'inflammation locale disparaissent ou s'atténuent, la fistule estconstituée.

En dehors de tout réchauffement inflammatoire, la fistule détermine peu de troubles. Des malades gardent pendant des années des trajets borgnes externes sans en éprouver de grands inconvénients; le mal devient pour eux une sorte d'infirmité dont ils acceptent la nécessité et

(1) Tuttle (J.-P.). The treitment o£ ano-rectal fistula. Ncw-Yurlt Mal. Jouni., ]8D3, t. LVIII.i). ].

(2) J.-L. Petit, Pott, Ribes, Velpeau, Allingham, etc., en ont rapporté des exemples.

FISTULES

les obligations : quelques démangeaisons autour de l'orifice, un peu d'intertrigo, l'ennui de se garnir, de faire des toilettes fréquentes, de renoncer à certains exercices tels que l'équitation, de déboucher l'ouverture quand elle se rétrécit par trop.

La situation est un peu différente avec les fisiules complètes : la suppuration entretenue par l'inoculation incessante du contenu intestinal est généralement plus importante, elle tache la chemise et irrite les téguments d'alentour, les malades éprouvent des sensations de plénitude au fondement, quelquefois du ténesme ; l'échappement involontaire des gaz, l'impossibilité d'être toujours propre, l'odeur ^qu'ils répandent, toutes ces misères affectent les porteurs de fistules et tout particulièrement les irritables, les nerveux chez lesquels il peut survenir des symptômes de dépression morale allant jusqu'à l'hypochondrie.

Les phénomènes douloureux dans toute fistule bien établie sont peu accusés et la plupart du temps manquent complètement.

Nous avons dit qu'il s'agissait de fistules indemnes de toute poussée inflammatoire (et elles ne sont pas très rares). Quand ces poussées surviennent le tableau change : la région périfîstuleuse s'empâte, devient dure, très sensible à la pression, dans la station assise ou pendant la défécation, puis la suppuration reparaît plus abondante et tout rentre peu à peu dans l'ordre. La raison de ces petites poussées inflammatoires n'est souvent que dans un léger obstacle à l'écoulement des liquides sécrétés dans la fistule, obstacle dù à la cicatrisation prématurée de l'orifice extérieur, à un étranglement cicatriciel du trajet avec poche en amont, à un corps étranger, à un bourgeonnement exagéré de la paroi fistuleuse. Ailleurs on peut invoquer l'inoculation de la surface du trajet par un liquide virulent pendant une période de diarrhée par exemple, ou accuser l'absence de soins, la malpropreté, le grattage, etc. Quoi qu'il en soit de l'étiologie, ces réchauffements de la fistule n'ont pas pour seul inconvénient de réveiller tout l'ancien cortège sj-mptomatique de l'abcès, ils aboutissent assez fréquemment à la formation de nouvelles poches entées sur la fistule primitive s'ouvrant à la surface de la peau, multipliant ainsi les trajets et les orifices extérieurs. C'est par ce mécanisme que les fistules les plus simples se transforment en fistules complexes.

FISTULES A L ANUS

La symptomatologie des fistules borgnes internes est assez obscure. Le malade éprouve au fondement une sensation de plénitude douloureuse et du ténesme, il raconte que ses selles sont parfois recouvertes d'un pou de sang", et surtout de pus ; le plus souvent il attribue tous ces désordres k des hémorrhoïdes. De temps en temps les souffrances deviennent plus vives, et ces exacerbations sont suivies d'un écoulement de pus plus abondant. On retrouve bien nettement cette intei'mittence des symptômes dans l'observation suivante :

Obs.XLIV. — Fistule ischio-rectaU borgne interne. — ^44 ans, cocher. Salle Cochin, \\°?>. Avril 1894. Aucun antécédent tuberculeux, ni personnel, ni héréditaire jusqu'à l'âge de 25 ans. La santé de G... est très bonne, pas de syphilis, pas de dysenterie. A cette époque il devient constipé, rossent comme une brûlure à l'anus; les selles sont souvent glaireuses, sanguinolentes. Pendant quatre ou cinq ans, ces mêmes troubles se reproduisent, il finit par entrer à l'hôpital Saint-Louis, où on lui découvre une fistule borgne interne qui est opérée.

Peu de temps après, les mêmes phénomènes reparaissent (brûlure, ténesme, selles glaireuses et sanguinolentes). Avec des rémissions complètes de un à deux mois ils n'ont cessé en somme d'exister depuis près de vingt ans; les excès vénériens et alcooliques les exagèrent. Il y a trois semaines le malade a été pris de diarrhée, quatre ou cinq selles par jour avec ténesme, cuissons, efforts infructueux, émission de glaires sanglantes semblables à de la tomate, parfois du sang pur ; ce sont ces troubles qui l'amènent à l'hôpital.

L'état général est bon, aucun signe morbide à l'auscultation.

Examen de l'anus. — Cicatrice à la partie antérieure de la marge, répondant à l'opération faite il y a quinze ans. Au niveau du bord supérieur du sphincter, on trouve une induration cicatricielle, dure, mamelonnée, bornée à la demi-circonférence antérieure ; au-dessous, à un centimètre environ de l'orifice anal, il existe sur la paroi antérieure du rectum une ulcération profonde de laquelle part un long trajet de 8 centim., oblique de bas en haut et de dedans en dehors, laissant entre le stylet et le doigt intra-rectal toute l'épaisseur des tuniques intestinales.

Le sphincter est relâché. Il n'existait à proprement parler aucun rétrécissement, toutes ces explorations ont été minutieusement faites pendant l'anesthésie chloroformique nécessitée par la sensibilité vive de la région.

Voici donc un exemple de fistule borgne interne ischio-rectale sinon pelvi-rectale supérieure ; nous l'avons relatée en raison même de sa rareté. Nous rappelons que le siège sous-muqueux est la règle.

Diagnostic. — Le diagnostic d'une fistule anale doit porter sur plusieurs points : Il faut reconnaître la fistule, en déterminer la variété anatomique, et rechercher quel en a été le point de départ.

FISTULES

Reconnaître une fistule paraît chose élémentaire : il est certain qu'en général, il suffit, le sujet étant couché sur le côté ou dans la position de la taille, d'inspecter le pourtour de l'anus pour apercevoir l'orifice extérieur que décèlent un petit tubercule, un bourgeon charnu, ou bien une dépression légère, un changement de coloration de la peau.

Parfois cependant cet orifice nous échappe, parce que, trop près del'anus.

FiG. 74. — Fistule à l'anus {orifice externe).

il se dissimule entre les plis rayonnés, ou qu'anormalement il occupe une région par trop distante, telle que la fesse, la cuisse, le pli de l'aine, etc.

L'ouverture peut aussi, étant de niveau avec les téguments, avoir ses lèvres temporairement accolées : une attention très minutieuse est donc nécessaire avant qu'on soit autorisé à dire qu'il n'existe pas de fistule : chez quelques malades, en promenant le doigt doucement sur la marge, on trouvera une légère induration; chez d'autres, l'introduction du doigt dans l'anus et la pression de dedans en dehors sufTisent à faire sourdre

une goutte de liquide à l'orifice cutané jusque-là vainement cherché.

C'est maintenant au stylet de continuer l'exploration : dirig-ez-le avec une grande légèreté de main vers l'anus, vous souvenant du siège habituellement bas de l'orifice interne ; l'index gauche introduit dans le rectum marche à sa rencontre, le guide, le sent à travers la faible épaisseur de la muqueuse, se rend compte du décollement de celle-ci, et le stylet ramené complète le renseignement sur le siège et la disposition de l'ouverture intérieure. Avant d'être retiré, le stylet a été dirigé en différents sens à la recherche d'un décollement sous-cutané possible.

Ces investigations nous confirment dans l'idée d'une fistule anale et nous apprennent qu'elle est complète ou borgne externe. Cependant, on a raison de dire, dans tous les classiques, que la recherche infructueuse de l'orifice interne n'autorise pas à nier son existence. Si on voulait compléter ces renseignements, il faudrait, au moyen d'une valve, inspecter minutieusement la surface du canal anal et faire une injection de liquide coloré par l'orifice cutané, ou exercer une pression avec le doigt pour faire sourdre en un point une goutte de pus : un résultat négatif serait une forte présomption en faveur d'une fistule borgne.

Le diagnostic d,}s fistules borgnes internes est beaucoup plus délicat; il repose surtout sur le fait bien constaté d'une émission intermittente de pus par l'anus. Un malade s'aperçoit que sa chemise est tachée, ou bien que ses matières sont recouvertes d'un peu de pus ; les commémoratifs indiquent qu'à une certaine époque il a existé des souffrances rectales, que de temps en temps encore il survient quelques épreintes, et que la défécation est douloureuse. On inspecte l'orifice, on ne découvre aucune fissure ; on pratique le toucher rectal, on sent une légère induration, une dépression en cul de poule, un petit mamelon, une assez large ulcération, ou simplement on détermine une douleur locale en un point toiij iui s le môme. L'orifice découvert dans l'intérieur du canal anal est généralement l'ouverture d'un trajet sous-muqueux terminé d'autre part en cul-de-sac : dans quelques cas exceptionnels (nous n'en avons qu'une seule observation personnelle) (1), le trajet sous-muqueux intra-

(1) Il s'agissait d'un lionime de 50 ans environ, non tuberculeux, chez lequel un abcès de l'anus s'ouvrit spontanément en dedans. Aucune opération ne fut pratiquée. Le malade vint

FISTULES

anal aboutit à un orifice situé au-dessus, la fistule en un mot est intraanale, sous-muqueuse et complète, on pourrait la dénommer fistule anaie bi-muqueuse. C'est alors à l'inspection directe avec le spéculum de confirmer le diagnostic, de mettre en évidence un orifice intérieur par lequel un stylet droit ou recourbé en crochet peut être introduit et renseigner sur la direction et l'étendue du trajet (1).

Le type de fistule envisagé par nous a été la fistule sous-cutanéomuqueuse. La fistule iscliio-rectale s'en distingue par ce fait qu'entre le doigt intra-anal et le stylet il existe toute l'épaisseur des parois rectales, y compris le sphincter externe.

L'exploration des fistules complexes n'est pas sans offrir quelques difficultés : chaque orifice doit être sondé. Il importe surtout de découvrir le trajet qui s'ouvre dans le rectum ; il peut être utile d'introduire simultanément un stylet dans chaque orifice, nous recommandons particulièrement l'usage de bougies fines à extrémités mousses, analogues à celles qui servent pour l'urèthre ; seules elles peuvent s'engager dans les trajets courbes des fistules en fer à cheval et donner un aperçu de leur complexité.

Après avoir analysé les caractères d'une fistule, il faut en déterminer les causes.

Le toucher rectal nous apprendra de suite si la fistule est liée à la présence d'une altération antérieure du rectum et en particulier d'un rétrécissement. Sinon, deux points restent à éclaircir :

1° Le sujet est-il tuberculeux? 2° La fistule est-elle de nature tuberculeuse ?

L'examen détaillé de tous les organes, spécialement des poumons, du testicule, de la prostate, l'histoire pathologique, personnelle et héréditaire du malade donnent réponse à la première question. On ne peut toujours résoudre la seconde. La lésion locale n'offre souvent aucune

nous consulter quelques mois après parce qu'il continuait ù rendre du pus. Nous trouvâmes, au fond d'un sillon cicatriciel partant de l'orifice anal et situé à l'intérieur, l'orifice d'une fistule qui débouchait 2 centim. plus haut.

(1) Toutes ces recherches sont facilitées par l'emploi de la petite lampe électrique frontale dont se servent les laryngologistes.

FISTULES A l'anus

caractéristique clinir|uc, mais elle est suspecte par cela seul qu'elle existe chez un tuberculeux avéré. Les doutes seraient levés si les inoculations, faites avec le pus du trajet, donnaient un résultat positif, mais c'est là un moyen plutôt scientifique que pratique.

Dans un certain nombre de cas, les caractères locaux de la fistule sont accusés au point de ne laisser dans l'esprit aucun doute sur la nature tuberculeuse : l'orifice ou les orifices cutanés siègent à la surface de petites tumeurs cutanées indurées à la périphérie, ramollies au centre, en tout semblables aux fistules consécutives à l'ouverture de gommes

FiG. 75. — Fistule à l'anus tuberculeuse. Ulcération de l'orifice externe.

tuberculeuses delà peau. Celle-ci est décollée, violacée, quelquefois ulcérée dans une assez grande étendue. Ces ulcérations s'observent particulièrement au niveau de l'orifice externe. On suit les trajets sous la peau, grâce à l'induration qui les trahit : en certains points, cette induration fait place à une sensation de fluctuation accusant l'existence d'une poche froide, développée sans aucune réaction inflammatoire. Ces lésions sont essentiellement chroniques, mettent des mois et des années à s'étendre ; les fongosités qui tapissent ces trajets ordinairement multiples et les poches

FISTULES

échelonnées fournissent une sécrétion abondante de pus séreux qui oblige les malades à se garnir ; en somme, ces fistules rappellent à s'y méprendre des trajets tuberculeux quelconques ayant pour origine une lésion osseuse, cutanée ou ganglionnaire.

Nous serons brefs sur le diagnostic différentiel Ae\s,^\siu\e anale : elle ne saurait être confondue qu'avec les trajets fîstuleux observables au pourtour de l'anus, c'est-à-dire avec les fistules pelvi-rectales supérieures, les fistules génitales, urinaires et ostéopathiques : nous renvoyons pour les premières à l'étude des fistules pelvi-rectales supérieures.

Les fistules génitales ont été observées dans les affections de la prostate, exceptionnellement à la suite des abcès chauds, plus souvent dans la tuberculose : l'exploration des trajets et le toucher rectal permettront de remonter à la lésion initiale. Nous nous bornerons à signaler l'origine vulvo-vaginale (1) et cowpérienne de quelques fistules péri-anales, et leur situation toujours antérieure (2).

Les fistules urinaires se reconnaissent par leur siège périnéal, par la constatation de l'issue des urines, par l'exploration de l'urèthre et par celle des trajets.

Quelquefois cependant la nature urineuse du liquide n'est pas nettement établie ; il suffit alors de donner au malade un peu de bleu de méthyle en capsule pour voir, une heure après, le liquide de la fistule teinté en bleu lorsqu'il s'agit d'une fistule urinaire (3).

Le diagnostic des fistules ostéopathiques (4) n'est pas toujours aussi facile. Ces fistules s'ouvrent tantôt en arrière de la commissure anale, tantôt sur les côtés de l'anus. On pourrait surtout les confondre avec les fistules à l'anus tuberculeuses. On établit son diagnostic d'après les signes suivants : le stylet, loin de se diriger vers l'intestin, prend une

(1) L'abcès dans ces cas spéciaux a presque toujours débuté au cours d'une blennorrhagie, l'écoulement du trajet flstuleux est visqueux, presque transparent, augmente pendant Férection (COULLIAKD (J.). Contribution à l'étude des glandes hulhu-iiréthrales. Th. de Paris, 1876, n°418).

(2) Ce procédé a permis à l'un de nous de déterminer l'origine d'une fistule de l'espace pelvi rectal supérieur sur laquelle plusieurs chirurgiens avaient déjà fait des applications successives d'entérotomie. (Hartmann. Revue de chiriu-gie, Paris, 1894, p. 1.)

(3) Voir plus lova., fistules reoto-vaginales, p. 213.

(4) 'D'EïiXJCi.. Des fistules ossifiuentes de la région anale. Th. de Paris, 1874, n" 15.

FISTULES A L ANUS

direction excentrique vers un point de la ceinture pelvienni) ; la suppuration est plus abondante que no le comporte l'étendue des trajets; l'examen des os du bassin, et même de la colonne vertébrale, mais surtout l'exploration de l'ischion, du coccyx et du sacrum par le toucher rectal, décèlent un point douloureux attestant l'existence d'une lésion du squelette.

Nous ne saurions trop insister sur l'importance de ce diagnostic, le pronostic qui en découle et les indications opératoires devant en être profondément modifiés.

Obs. XLV. — Fistule à l'anus ayant -pour origine une tuberculose enkystée du sacrum. Incision 2yostéro-latérale. Résection iHirtielle du sacrum. Guérison. — C. C..., 15 ans, entre le 27 avril 1893 à l'hôpital Bicliat, dans le service du professeur Terrier. Il y a dixhuit mois environ, il éprouva à gauche de l'anus de légères démangeaisons et constata un peu de suppuration. Le 7 août 1891, il entra à l'hôpital des Enfants Malades pour un abcès de la marge de l'anus. En septcndirc de la même année, il y est opéré, dit-il, d'une flstide ; (piinze jours plus lard, nniivcaii di'hi'idcmi'nt de la fistule sur la sonde cannelée. La sii|tpuration a toujours continué. De plus, depuis une (piinzaine de jours il se développe une tuméfaction à la partie postérieure de la fesse.

En arrière et un peu à gauche de l'orilicc anal, on vdit un orifice fistuleux. Un stylet, qu'on y introduit, s'engage directement en haul. Le doigt rectal fait constater que partout ce stylet reste séparé de l'intestin. On n'atteint cependant pas d'os dénudé, mais la pression du doigt contre la concavité sacrée détermine de la douleur. De plus, il existe profondément sur la partie posléro-laiérale gauche du sacrum une coUeelion fluctuante.

Diagnostic. — Tuherculose de la parlic latérale gauche du sacrum avec abcès postérieur non ouvert et abcès juxia-anal fistuleux.

Opériitinn, le 10 mai 1893, par M Hartmann. — Une incision jiosiérieure ouvre largeuH'nt l'abcès que l'on gratte. Avec le l)istouri a résection, on sectionne des tissus épais, grisâtres, fibreux, le long du bord gauche du sacrum et l'on arrive ainsi sur le trajet antérieur dans lequel on a préalahlenu'nt introduit une sonde cannelée. Ce trajet est tapissé par une nicndu'ane fongueuse (pii, curettée, appaiail grisâtre et fibreuse sans aucune coinniunication avec la loge rectale proprement dite. A peu près au niveau du troisième trou sacré, existe une cavité osseuse à parois friables que nous évidons. Un trajet présacré en part, se dirigeant en haut. On le gratle (!t on le tamponne à la gaze iodoformée. Toute la partii; juxta-analc de l'ancienne fistule est réunie, le reste de la plaie étant bourré de gaze iodoforniée.

Le 5 juillet, le malade (piitli' l'hôpilal n'ayani plus ipi'nnc plaie de petites dimensions. Celle-ci se comble dans le mois qui suit.

En juin 1894, un an après l'opération, nous revoyons le malade qui reste toujours parfaitement guéri.

Pronostic et indications opératoires. — Les fistules à l'anus

FISTULES

abandonnées à elles-mêmes ne tendent qu'exceptionnellement à la guérison. Sans doute, il en est de classiques exemples de Pott, de Ribes, de Velpeau, d'Allingham, relatifs non seulement k des trajets borgnes, mais encore à des fistules complètes. Plus récemment, Bodenhamer (1) a pu vérifier à l'autopsie la réalité de ces cures spontanées. Cet auteur vit mourir de pneumonie, à la Nouvelle-Orléans, un homme de 25 ans qui avait eu deux ans auparavant une fistule complète. Celle-ci s'était guérie toute seule en l'espace d'un an. sans aucun traitement médical ouchirurcal. On trouva à l'autopsie, à l'endroit où une induration cicatricielle marquait l'ancienne fistule, une corde fibreuse sans aucune cavité, mesurant trois pouces et demi de long.

De tels faits ne sauraient nous empêcher de considérer comme illusoire l'espérance d'une guérison spontanée. Loin de temporiser, il faut d'une manière générale conseiller une intervention précoce, afin d'éviter aux malades les complications inhérentes atout trajet qui suppure, le développement d'abcès à répétition, la transformation d'une fistule simple en fistule complexe.

La question des indications opératoires ne prête à la controverse que s'il s'agit de fistules chez les tuberculeux. Les avis sont partagés : les uns considèrent la tuberculose comme une contre-indication absolue. En supprimant la fistule vous supprimez, disent-ils, un exutoire salutaire, vous aggravez l'état général etl'état des lésions pulmonaires. Est-il besoin de réfuter cette théorie, qui ne tendrait à rien moins qu'à la prohibition de toute intervention , chirurgicale s'adressant à une suppuration tuberculeuse quelconque, car imagine-t-on qu'une suppuration péri-anale soit plus utile au poumon qu'une suppuration des ganglions, des os ou des articulations ? A une époque plus récente, l'opposition a rajeuni sa formule en prétendant que l'opération expose à la généralisation du bacille : des hémoptysies (2) auraient été observées, ainsi qu'une recrudescence des symptômes pulmonaires. Nous ne contestons pas ces accidents (3),

(1) Bodenhamer (W.). Reflections and observations upon the formation, structure, function and pathology of fistulous tracks or sinuses. iV. Y. Mcd. iJei?., 1891, t. I, p. 254.

(2) Bryant. Guy's liosp. iZep., London, 1861, S" sér.,t. VIII, p. 87, sur 193 cas n'a observé que 3 fois des hémoptysies à la suite de l'opération.

(3) En tous cas, fort raj'es, car sur 154 opérations consécutives de fistules relevées à

FISTULES A L ANUS

mais il faut se garder de les rapporter systématiquement à l'acte opératoire; la généralisation se fait bien toute seule et sans qu'on intervienne (1). Nous concédons que chez des phthisiques avancés, tout ébranlement, toute opération importante sont capables d'user la résistance du sujet. 11 faut chez ceux-là ne rien faire, si la lésion péri-anale n'occasionne que peu ou point de souffrances, s'il n'existe point de clapier : s'il en est autrement, il faut intervenir, mais réduire l'intervention à son minimum, se borner à assurer l'écoulement des liquides, et à supprimer toute rétention de pus. Comme dans toute tuberculose locale, le chirurgien a le devoir de rechercher quelle part revient à l'état local dans les symptômes éprouvés par les malades et de se comporter en conséquence. Une autre objection consiste à dire que l'opération ne guérit pas les fistules tuberculeuses; que les inciser, c'est simplement transformer un ulcère canaliculé en un ulcère à plat. Certes, tel est le résultat si l'on emploie le même traitement que pour les fistules ordinaires. Il faut faire quelque chose de plus, s'attendre même à des suites plus longues, à un traitement postopératoire minutieux, car il ne s'agit pas seulement de fendre un trajet, il s'agit de poursuivre et de détruire la fongosité tuberculeuse. Du reste, quand bien même l'opération ne serait pas suivie d'une cicatrisation complète, le débridement « en métamorphosant un tunnel plus ou moins irrégulier en un fossé large, court et peu profond » (2) aura été utile au malade, car il aura fait cesser la rétention des liquides septiques des clapiers.

En résumé, chez un phtisique à grosses lésions pulmonaires, n'intervenir que le moins possible, et dans un but purement palliatif; chez un tuberculeux guérissable et surtout chez un sujet dont la fistule est la principale manifestation tuberculeuse, intervenir en ayant pour objectif la suppression du produit tuberculeux (3).

l'hôpital Bichat par l'un de nous, on n'a pas observé un seul cas de généralisation tuberculeuse post-opératoire. (HARTMANN. Revue de chirurgie, 1894, p. 1.)

(1) On n'en peut pas donner de preuve plus frappante que l'observation de fistule publiée par l'un de nous, où la mort, survenue pendant la chloroformisation, fit constater l'existence d'une granulie non diagnostiquée et n'ayant traduit son développement que par des poussées fébriles qu'on expliquait par la rétention purulente dans un diverticule de la fistule (Hartmann. Revue de cliiruvyie, 1891, p. 1.)

(2) Verneuil. Bullet. et mém. de la Soe. de cJi ir., Paris, 1883, t. IX, p. 95.

(3) Les opinions, émises sur cette question de l'intervention dans la fistule anale des tuber-

QUÉNU ET HARTMANN. 13

FISTULES

L'indication opératoire posée, on peut se demander à quelle distance de l'abcès il vaut mieux opérer. Nous sommes d'avis qu'à moins de raisons spéciales, il y a tout intérêt à attendre que la suppuration soit, réduite, que les cavités soient en partie effacées; ce temps peut être employé à préparer le malade, à le nettoyer, à antiseptiser le plus possible son foyer de suppuration : laisser faire, en un mot, le plus possible à la nature, activer ce qu'elle ne peut accomplir; l'opération, par le fait, se trouve simplifiée et réduite. Elle s'effectue sur des tissus moins infectés, en partie débarrassés de leurs microbes. Nous supposons, bien entendu, que nous avons été appelé après l'ouverture de l'abcès péri-anal, et que l'incision faite, insuffisante pour obvier à la production d'une fistule, assurait néanmoins le libre écoulement du contenu de l'abcès.

Traitement. — Le traitement de la fistule à l'anus est essentiellement un traitement opératoire. On ne doit citer que pour mémoire l'emploi des topiques ou des injections de liquides divers (l),la cautérisation (2), etc.

Ce traitement non opératoire des fistules a été cependant repris tout dernièrement en Amérique, où il est connu sous le nom de « Itinérant method » (3). La pratique de ces « itinérants » consiste, après avoir protégé la peau au moyen d'un onguent, à injecter dans chaque trajet fistuleux une solution de peroxyde d'hydrogène, à l'aide d'une petite sonde flexible ; d'autres usent d'une solution concentrée d'acide phénique ou d'une solution à parties égales d'huile d'eucalyptus et de glycérine, quelques-uns font précéder l'injection d'un grattage ou d'une scarification de la fistule (4).

Deux chirurgiens américains, Mathews et Tuttle, se sont faits les défenseurs de ces procédés thérapeutiques qu'ils ont érigés en méthode,

culeux, sont des plus contradictoires. Nous ne nous arrêterons pas à les énumérer. On les trouvera, pour une grande part, exposées dans Gueelin. De l'opération de la fistule à l'anus chez les tuhcvouleux, Th. de Paris, 1878, n» 155.

(1) BoiNET. Du traitement de la fistule à l'anus par les injections iodées. Gaz. médio. de Paris, 1853, s*», t. VIII, p. 821, et Traité d'Iodothérapic, teinture d'iode, nitrate d'argent, teinture de ratanhia, perchlorure de fer.

(2) Soit avec le fer rouge^ soit avec le chlorure de zinc (v. E. Schmitt). Du. traitement des fistules à l'anus. Th. de Paris 1874, n" 83.

(3) Parce qu'il est préconisé par les médecins ambulants (travelling doctors). M) D'iiprés Anduiows. Rcdnl (nul (ouil x)iri]enj, Chicago, 1892.

FISTULKS A l'anus

Mathews (1) commence par dilater rentrée du trajet avec une tige de laminaire; au bout de quelques heures, il introduit un instrument qu'il appelle fistulotome (2) : faisant saillir les lames de celui-ci, il le retire,' coupant ainsi la paroi fistuleuse dans toute sa longueur; cette fistulotomie interne est répétée les jours suivants, avec une ou deux introductions de l'instrument par séance.

Tuttle (3) a souci comme Mathews de vitaliser les granulations qui tapissent les cavités des trajets, mais il emploie les injections. Dans les fistules sous-tégunientaires, il fait d'abord un lavage avec une solution de bichlorure de mercure au millième ; puis il injecte parties égales d'acide phénique et de teinture d'iode, ou encore une solution de nitrate d'argent à 10 p. 100; il ajoute volontiers la dilatation du sphincter, qu'il fait sans anesthésie générale. Il obtiendrait de la sorte une guérison en dix ou quinze jours, même avec des fistules complètes.

Ces tentatives sont intéressantes, et nous en acceptons volontiers l'indication pour les fistules borgnes externes ischio-rectales, à défaut d'un débridement large contre-indiqué pour une cause quelconque, par exemple chez les sujets pusillanimes qui se refusent à toute intervention sanglante; la dilatation, la régularisation et le nettoyage des trajets, tel serait le plan général à suivre, et qu'on pourrait réaliser de diverses manières (4).

Traitement opératoire. — Nous envisagerons successivement les fistules non tuberculeuses et les iistules tuberculeuses.

Fistules non tuberculeuses. — La méthode la plus généralement en usage est l'incision (5). Elle consiste, quel que soit le procédé, à fendre toutes les parties molles qui séparent le trajet de la cavité intestinale, à sectionner les décollements, puis à panser à plat. La plaie bourgeonne

(1) Mathews. Bis. of thc rectum anus and xig dkiuI f(';nirc!i, 1892, p. 412.

(2) Ce fistulotome est, à certains points de vue, comparable à l'uréthrotome de Civiale. 11 se compose d'une tige terminée par un renflement (lui cache dans son intérieur deux lames tranchantes qu'un mouvement de vis permet de faire saillir.

(3) Tuttle (J.-P.). The treatmentof anorectal fistula. K.-Y. nwd.Journ., 181)3, t. LVIII, p. 1. (■t) Allingliam a fait quelques tentatives dans cette voie. Le nombre restreint de ses succès

ne lui a pas jiaru euconrageant.

(5) Elle remonte à Hippocrate.

riSTULES

et se comble du fond à la surface. La réunion n'est obtenue, dans les fistules les plus simples, qu'au bout de quarante à quarante-cinq jours ; la durée de la cicatrisation complète peut s'étendre jusqu'à trois et six mois.

L'incision est faite avec le bistouri ou avec le thermocautère ; l'écraseur linéaire mérite aujourd'hui d'être relégué à côté du syringotome (1).

Le malade ayant été purgé l'avant-veille, lavementé la veille, rasé, baigné et lavé, on procède à l'anesthésie, qui doit être très complète comme dans toutes les opérations sur le rectum.

Le patient, si on dispose de deux aides, est placé dans la position de la taille (2). Une sonde cannelée et de préférence une sonde cannelée petite, à bout effilé et arrondi comme celui d'un stylet, telle que la sonde de Brodie, est poussée dans le trajet, jusque dans le rectum, où l'index gauche la rencontre et la ramène au dehors ; il ne reste plus qu'à fendre toutes les parties molles ainsi soulevées et tendues, au moyen du bistouri dont la pointe glisse dans la rainure de la sonde cannelée.

La sonde explore ensuite les différents décollements qui sont sectionnés d'un coup de ciseau (3).

La substitution du thermocautère au bistouri est une bonne pratique dès qu'on ne cherche pas la réunion par première intention : l'instrument fait l'hémostase en même temps qu'il coupe, il détruit la couche granuleuse du trajet et stérilise bien celui-ci. Si l'on a soin, après la section sur la sonde cannelée, de promener le couteau de platine dans la tranchée qui en résulte, il rend inutile l'introduction au fond de la plaie d'une mèche isolante : les petites eschares protègent la solution de continuité contre les premières souillures jusqu'à l'apparition de la couche des bourgeons charnus.

Les soins post-opératoires sont des plus simples. Le premier pansement fait avec un peu de gaze iodoformée, de l'ouate maintenue par un

(1) Le syringotome est un instrument composé d'un bistouri courbe continu (avec ou sans articulation) avec un stylet ; le stylet est introduit dans la fistule et ramené au dehors par le doigt gauche intra-rectal pendant que la main droite pousse le manche, engage et sectionne.

(2) A défaut d'aides on peut toujours improviser une béquille de Clover.

(3) Pour ce temps opératoire, les gorgerets, un spéculum univalve ou le spéculum de Nicaise rendent des services.

FISTULES A l'anus

bandage en T, est levé le lendemain, mais sans qu'on touche à la gaze en contact avec la plaie avant le quatrième ou cinquième jour. Le régime se compose de lait et bouillon, avec addition dans les premiers jours de deux ou trois pilules d'extrait thébaïque de 25 milligr., afin de constiper le malade.

La première garde-robe est facilitée par un lavement de glycérine. Les pansements sont ensuite faits quotidiennement, et la plaie crayonnée au nitrate d'argent dès la troisième semaine au moment où la cicatiisation commence à se ralentir (1). Nous permettons à nos opérés de se lever du douzième au quinzième jour et de marcher à partir du vingtième.

Nous avons plus haut conseillé d'inciser non seulement le trajet entier de la fistule complète, mais encore ses décollements, y compris les décollements sous-muqueux; en cela nous sommes d'accord avec Curling, AUingham, Gosselin, H. Cripps, Kelsey, etc.

Viendra-t-on nous opposer un danger d'hémorrhagie ou de péritonite ? Nous répondrons qu'il s'agit dans l'espèce de décollements purement sous-muqueux, que le péritoine n'est donc pas enjeu, et que le sang qui coule de la tranche muqueuse peut être facilement arrêté soit avec les pinces, soit de préférence avec le thermocautère. Par contre, nous objectons à la pratique qui livre à lui-même le décollement sus-jacent àl'orifîce interne d'une fistule, la persistance de ce bout de trajet et de la suppuration, la non guérison complète. L'observation suivante le prouve.

Obs. XLVI. — Fiftiuh' sous-muqi/cuse consécutive à une ojKratinn incomplète. — Nous avons oxamiiK', io 20 niai 1894, un Iioninie de 23 ans d'apparence roijustc, sans antécédents personnels tuberculeux, aKeint d'un ahcès de la marge, en septembre 1891. Cet abcès l'ut iiuvei'l au bislouri, il resta une fistule qui fut successivement opérée au commcncenient de 1892 a l'iiopital Saint-Louis, et à la lin de cette même année cliez lui. Depuis celte époque, le malade a conlinué de perdre du pus par l'anus : luiit on dix. jours se i)assent sans ancuni' sMppurali(ni, puis celle-ci réapparaît et dure trois ou (pialre jours, sans s'accompagner de souli'rances.

Nous trouvons à la marge de l'anus une cicatrice (|ui s'enfonce dans rinlnicur du conduit anal. A son exircniilé prol'onde on aperçoil, en déplissant bien l'anus et en éear-

(1) Dès les premiers jours le chirurgien doit veiller ù ce que la cicatrisation aille bien régulièrement du fond à la surface, à ce qu'il ne se forme pas de pont cutané ou muqueux pardessus une gouttière granuleuse. La surveillance doit s'exercer surtout aux extrémités de l'incision oîl il )• a quelquefois tendance à la formation de culs-de-sac.

tant la paroi opposée, un petit bourgeon bordant l'orifice d'un trajet sous-muqueux, long de 3 centini. et terminé en cul-dc-sac. Le doigt, introduit dans le rectum, délimite facilement, grâce à l'induration sous-muqueuse, la direction et l'étendue de cette fistule, borgne interne.

Lorsque la fistule est sus-sphinctérienne ^ consécutive à un abcès ischio-rectal, le procédé de l'incision tel que nous venons de l'exposer aie grave inconvénient d'exiger la division des sphincters et d'exposer à une incontinence d'ordinaire incomplète. Aussi Tillaux (1) en vient-il à se demander si, infirmité pour infirmité, il ne vaut pas mieux conserver une suppuration permanente qu'une incontinence complète des gaz ou des matières fécales. Nous verrons plus loin que l'incision, complétée parla réunion primitive ou suture des sphincters (2), obvie à ces réels et graves inconvénients.

S'agit-il de fistules borgnes externes^ on s'accorde pour recommander un traitement semblable au précédent : la sonde cannelée, ou mieux le stylet poussé dans le trajet jusque sous la muqueuse vers le point bas placé où siégerait l'orifice interne, perforera la muqueuse anale et transformera la fistule borgne en fistule complète.

Cette conduite n'est acceptable que s'il n'est question que de fistules sous-muqueuses, sinon on se garderait bien de faire communiquer avec l'intestin un trajet borgne externe situé en dehors des sphincters. Ce serait là la véritable .application des procédés non opératoires de Mathews ou de Tuttle lorsrpie la pusillanimité du malade ou toute autre cause empêcherait de recourir à l'incision large antéro-postérieure suivie du tamponnement du foyer.

Fistules borgnes internes. — Le plan classique est de les convertir en fistules complètes en incisant la peau sur le bout de la sonde introduite par l'orifice interne. Dans certains cas cependant, le trajet ne se dirige nullement vers le tégument cutané, il suffit de le fendre largement dans toute son étendue à l'intérieur de l'anus (3). Ce n'est qu'en cas de grosse

(1) Tillaux. Traité de Chirurgie diniqxie, 1889, t. II, p. 601.

(2) NiCAiSE. De la suture des sphincters dans l'opération de la fistule à l'anus. Rvv. de cliir., Paris, 1893, p. 139.

(3) DUBAR. Fistule borgne interne du rectum, rapport de Pbrier. Bail, et nièm. delà Soc. de ckln(.ry.,Vavis,l8S6, t. XII, p. 529.

difficulté qu'on se résoudrait à faire une rectotomie linéaire postérieure, afin d'élargir le champ opératoire. Le malade, à qui Dubar (1) appliqua ce procédé, conserva une incontinence absolue des matières pendant six semaines, et ce ne fut qu'au bout de trois mois que la fonction sphinctérienne fut entièrement rétablie.

Fistules complexes . — Nous les avons divisées en latérales et en commissurales. Le traitement des premières est simple. On recherche d'abord la fistule complexe et on l'incise, puis on sectionne le trajet partant du second orifice cutané et allant rejoindre le trajet complet.

Cette méthode peut servir de guide pour le traitement des fistules commissurales ou en fer à cheval ; mais ici se présentent quelques difficultés. On peut avoir, en raison de la direction courbe des trajets, quelque peine à trouver l'orifice interne : qu'on incise alors la portion curviligne en allant au besoin d'un orifice cutané à l'autre, on trouvera bien le carrefour où se branche le trajet au bout duquel est l'orifice interne.

La difficulté peut tenir à une autre cause, à ce que l'un des orifices cutanés, celui qui correspondait précisément au trajet complet (2), s'est cicatrisé. La section méthodique faite à partir de l'orifice cutané perméable, fera découvrir la portion directe du trajet et son orifice intestinal. La mise à jour de tous les trajets, de préférence suivant un certain ordre, telle est donc la règle.

Rappelons-nous enfin que certaines fistules en fer à cheval font suite à des abcès ischio- rectaux et qu'elles siègent en dehors des sphincters: la direction des trajets expose alors à couper l'anneau sphinctérien en deux points différents si l'on fend directement les parties de chaque orifice externe à l'orifice interne, faisant une incision en V. C'est pour éviter cet inconvénient que Swinford Edwards (3) a conseillé le plan opératoire suivant : Introduisez un stylet à travers l'orifice interne et à ce niveau incisez la peau sur la ligne médiane postérieure : alors traversez tout avec votre sonde et fendez (4). Dans un deuxième temps, ouvrez les diverticules

(1) Se défier d'une hémorrhagie (Allinghain).

(2) Voy. observ. XXXII, p. 165.

(3) Swinford Edwards. Ou some of the rarer fonns of rectal fistiila;. Brit. vinl. J., Londou, 1887, t. II, p. 13.

(4) Avoir soin d'inciser bien perpendiculairement aux fibres musculaires.

FISTULES

latéraux sur le conducteur introduit par chaque orifice cutané et amené dans l'incision médiane. Votre première section, la médiane, aura divisé le sphincter, mais les autres n'auront porté que sur les tissus qui lui sont extérieurs ; le sphincter n'aura été sectionné qu'en un seul endroit.

Nous avons longuement insisté sur l'opération de la fistule anale par l'incision, parce que la méthode est excellente dans ses résultats, facile dans son exécution, à la portée de tous les médecins.

Ses inconvénients sont complaisamment énumérés par les classiques (1) : on pourrait observer comme complications, l'hémorrhagie, l'érysipèle, la phlébite, l'infection purulente, la péritonite, etc.

En réalité, l'opération de la fistule à l'anus est une des plus bénignes de la chirurgie et sur des centaines de cas nous n'avons jamais observé aucun de ces accidents : quelques coliques, de la rétention d'urine passagère, voilà les seuls incidents ordinaires : ce qu'on peut reprocher à la méthode, ce ne sont pas non plus des échecs ; ceux-ci sont imputables à une mauvaise observation de règles aujourd'hui bien précises ; on ne peut lui objecter que la durée parfois très longue de la cicatrisation et, dans les variétés ischio-rectales, l'incontinence totale ou partielle des gaz et des matières fécales.

La durée dans les moindres fîstulettes n'est jamais inférieure à cinq ou six semaines ; dans les autres elles s'étend communément à deuxmois ; elle dépasse parfois trois et quatre mois ; exceptionnellement enfin elle atteint 6 mois et un an. En général les premières phases de la cicatrisation sont assez rapides, puis les progrès deviennent lents et presque insensibles alors qu'il ne reste plus qu'une sorte de fissure étroite.

On s'explique en somme assez bien cette lenteur dans la réparation : l'état général qui a donné lieu à l'abcès peut être dans une certaine mesure incriminé, la circulation locale est souvent défectueuse, mais, raison capitale, la plaie est souillée chaque jour et dérangée de son immobilité, éraillée par les matières fécales ; elle revêt chez certains malades les caractères d'un véritable ulcère (2).

(1) Voy. FOLLIN et DuPLiY. Traité élémentaire de pathvlogie externe, Paris, 1883, t. VI, p. 421.

(2) Chez une série de malades dont la plaie semblait s'être complètement arrêtée dans son

FISTULES A l'anus

Mentionnons enfin une cause d'irritation signalée par Gross (1), c'est l'inversion des poils entraînés par la rétraction cicatricielle, ce qu'il a appelé le trichiasis du rectum.

L'incontinence ne s'observe que dans certaines variétés rares de fistules à l'anus, les ischio-rectales nous savons déjà qu'il est des moyens de l'éviter ; un de ceux-ci est de suturer après avoir incisé, de tenter la réunion par première intention. L'obtient-on? On remédie, du môme coup, au reproche de la durée.

La réunion par première intention des fistules à l'anus est un complément, un perfectionnement de la méthode de l'incision.

L'idée en est vieille d'au moins 38 ans, car dès 1852, Ghassaignac faisait une tentative de réunion immédiate pour une fistule à l'anus, dont il avait décortiqué la surface granuleuse, qu'il avait pelée, suivant son expression (2). Sa renaissance date certainement d'un article de Smith dans le Médical Record de New-Yovl; de 1886 (3); c'est depuis cette publication que la pratique s'en est répandue tant en Amérique qu'en Europe. En France, l'un de nous (4) s'en est fait l'un des premiers défenseurs

Depuis il a été publié toute une série de thèses ou de mémoires (5). La plupart des chirurgiens actuels acceptent en principe la réunion primitive dans le traitement des fistules anales ; ils ne diffèrent que sur l'extension à lui donner dans les diverses variétés.

processus réparateur nous avons réveillé le travail de cicatrisation et obtenu des succès en recourant aux vieux pansements excitants par les onguents, le styrax par exemple.

(1) Gross. Syatcm <if Stirgery, t. II, p. 602.

(2) Ghassaignac. 'Traité stir l'écrasement linéaire, Paris, 185i;. C'est donc bien à tort que Mathews invoque les procès-verbaux de la Xcn--Yorli tuirtjical <Sf<vV'f// pour réclamer la priorité en faveur de Lange qui a fait cette opération eu 1885.

(3) Stephen" Smith. The immédiate closure and rapid cure of lîstula in ano. Maliv. liecord, N.-Y., 1886, t. I, p. 060.

(4) QuÉNU. De la réunion primitive dans le traitement des fistules à l'anus. Bull, et iiiéni. de la Suc. (le C'hir., Paris, 1887, p. 533.

(5) LoNGO. Reeherehes sur la cure rapide de la fist)de anale. Th. Paris, 1887-1888, n" 1. — SCHWAETZ. Revve générale de clin, et thérap., Paris, mai 1S88. — VerchÈEE. Paris, France médicale, 1888, t. II, p. 1302. — Sendler (P.). Deutach. vied. Wuch., Leipzig, l^OO, 'p. 282. — SUEEL. Contribution à l'étude de la réunion immédiate dans le 1 1 aitement de la fistule anale. Th. de Paris, 1890-1891, n" 38. — Lkgras. Bv traitement des p'.stnles à l'anus j^ar l'excision et la suture. Th. de Paris, 1892-1893, n°48. — ThÉvenard. Arch. gén. de «/«VZ., Paris, 1893, t. I, p. 437. — Cauchois. Soc. méd.de Rouen, 1888. — Llobet (de Buenos-Ayres). iïerîie de chirurgie, 1892, p. 519, etc.

FISTULES

La technique en est simple: après une préparation suffisante du malade et du champ opératoire, on procède aux deux temps successifs de l'opération, l'avivement et la suture. Il peut être commode de faire précéder Favivement de la dilatation anale, spécialement dans les cas où on prévoit l'application de plusieurs sutures intra-anales.

L'avivement le plus simple est d'inciser la fistule puis d'exciser les parois de la gouttière ainsi obtenue.

L'hémostase rapidement faite, on applique les sutures dont les unes sont à l'intérieur du conduit ano-rectal, les autres du côté du périnée. Une valve de Sims maintenant la paroi opposée du rectum écartée, et la plaie étant protégée contre l'invasion possible de mucosités rectales au moyen de quelques tampons d'ouate iodoformée (1), on applique les sutures de haut en bas : quelles qu elles soient, rectales ou périnéales, voici comment il importe de les disposer : de simples points d'une lèvre à l'autre seraient ici insuffisants, il faut à tout prix effacer toute cavité et obtenir un adossement parfait; il suffit pour cela de conduire son aiguille dans un plan parallèle et sous-jacent à la surface cruentée: piquée à 3 ou 4 millimètres du bord de la plaie, l'aiguille s'enfonce sous la plaie et ressort à travers l'autre lèvre sans s'être montrée.

En un mot, on applique tous les points de suture comme les points profonds d'une périnéorrhaphie.

Les sutures muqueuses sont faites au catgut (n° 2), les cutanées au catgut ou à la soie, quelques fils superficiels sont parfois nécessaires pour parfaire l'affrontement. La plaie est légèrement saupoudrée d'iodoforme et pansée à sec.

Le traitement consécutif consiste à condamner les malades au lait et au bouillon pendant une semaine et à leur administrer chaque jour deux à trois pilules d'extrait thébaïque.

Le dizième ou onzième jour on peut enlever les fils cutanés ; la première garde-robe, le septième ou huitième jour, a été facilitée par un lavement glycériné.

(1) Le reproche adressé à ces tampons de souiller les sutures au moment où on les retii-e, n'est pas mérité, car on a soin alors de faire glisser les tampons dans la concavité de la valve et ils n'ont pas à toucher la ligne des sutures,

FISTULES A l'anus

Lo technique opératoire subit quelques modifications si la fistule, au lieu de se composer d'un trajet superficiel droit et unique, est profonde, entrecoupée de clapiers et complexe. En pareil cas l'excision ne saurait toujours être pratiquée sans exposer à de trop g-randes portes de substance. On la fait partielle, excisant en un point, pelant, grattant à la curette en d'autres. On suture trajet par trajet en commençant par les plus profonds, en faisant au besoin la suture par étages (1).

Dans les fistules profondes où l'incision a intéressé le sphincter, la réunion des deux lèvres musculaires est assurée par le passage du fil profond ; il n'est donc pas absolument nécessaire d'ajouter une suture spéciale pour le muscle (2).

Dans les fistules complexes à trajets très multipliés, ou dans les fistules en fer achevai, la reunion est assurément plus difficile à obtenir ; d'après notre expérience personnelle, on a tout avantage en pareil cas à ne pas réunir la muqueuse ; nous conseillerons de bien allVonter le reste et de laisser les deux lèvres de la plaie muqueuse légèrement entr'ouvertes.

La réunion primitive doit-elle être généralisée ou ne s'appliquer qu'à une certaine catégorie de fistules ?

Toutes les fistules sont justiciables de la réunion primitive, tous les fîstuleux ne le sont pas : il faut évidemment pour réussir être à môme de réaliser les conditions de nettoyage, de préparation, de soins postopératoires énumérés plus haut, il faut que le malade s'y prête ; il est en outre bon d'avoir affaire à une véritable fistule organisée, et non à un abcès trop récent fistulisé. Ces réserves faites, on est autorisé à

(1) Sendlee. Dcutsrli. med. Woeh., 1890, p. 282. Cette suture à étages peut cependant être évitée dans les excisions de fistules laissant de larges plaies béantes. On est quelquefois étonné de voir avec quelle facilité les parties se rapprochent. Comme la tension des parties est alors assez grande, afin d'éviter un double étage de sutures et d'assurer néanmoins une coaptation complète des parties, l'un de nous a l'habitude de passer de gros crins embrassant tout le foyer traumatique dans leur anse et sortant à 1 centimètre et demi ou 2 centim. du bord de la plaie. Au lieu de nouer directement ces crins, on les noue sur deux petits rouleaux de gaze iodoformée qui répartissent régulièrement la pression des fils et empêchent la section des parties par ceux-ci.

(2) Il n'y aurait certes aucun inconvénient à le faire, mais à la condition de ne pas se contenter d'une suture musculaire et d'une suture cutanée muqueuse, et de commencer toujours par assurer l'effacement des points morts par le fil profond.

FISTULES

tenter la réunion dans toutes les fistules, il faut la tenter dans toutes celles qui nécessitent Tincision des sphincters.

Les chances de succès seront évidemment d'autant plus grandes qu'il y aura moins de décollements, moins de clapiers à effacer; elles seront surtout en rapport, d'une part avec la réalisation étroite de la technique opératoire, d'autre part avec la virulence moindre des parties opérées.

Fistules tuberculeuses. — Nous avons conclu que chez les tuberculeux avancés il convenait ou de ne rien faire ou de faire le minimum (1).

Chez ceux qui ne présentent que des lésions pulmonaires peu marquées l'action est admise. Quel plan opératoire faut-il suivre ? On doit ne pas perdre de vue qu'il s'agit dans la majorité des cas d'une tuberculose locale, \)ixv suite l'incision simple du trajet sera toujours une méthode insuffisante, qu'on ait ou non opéré au thermocautère ; c'est alors que la plaie ano-cutanée met un temps considérable à se cicatriser, et finit par se comporter comme un véritable ulcère ; on doit donc ajouter à l'incision la destruction des fongosités, le curettage, la cautérisation au chlorure de zinc si on ne juge pas, devant la hauteur, l'étendue des décollements, la subacuité des lésions, devoir tenter la réunion primitive.

D'une manière générale, la réunion primitive est très recommandable dans les fistules tuberculeuses (2) ; elle est surtout applicable aux lésions froides analogues aux lésions cutanées des scrofuleux; en extirpant tout le tissu pathologique, on arrive non seulement à guérir rapidement les lésions locales les plus complexes, mais à améliorer l'état général, en enlevant une source d'infection et d'affaiblissement

L'étendue et le nombre des trajets et des décollements ne contreindiquent en aucune manière cette conduite, à l'appui de laquelle nous invoquons le fait suivant:

Obs.XLVII. — Fistules muUijilcs de nature tuherculetise datantde douze ans. Excision des trajets, réunion jjrimitivej çjuérison en vingt-cinq jours. — V. F..., àgéc de 49 ans, employée de commerce, a de mauvais aiitècédenis héréditaires : père morl de pleurésie, mère morte de lubercuiose, sœur morte tuljerculeuse ; est sujette aûx l)roncliites; a. perdu un enfani sur deux (de diarrliée) ; premier abcès il y a douze ans : cet abcès s'étendait à loule la fesse,

(1) Voyez p. 193.

(2) ThéVENaed. Du traitement des fistules à l'anus par excision et suture du trajet. Ârcli. ffcn eh- mcd, Paris, 1893, t. \, p. 437.

FISTULES A l'anus

paraîl-il; il n'a jamais guéri tout à fait. Il y a sept ans, pleurésie traitée pendant deux à trois mois : (le[)iiis lors, toux, amaigrissemenl , doideurs sciatiqiie.s.

Troisème aijcès péri-anal il y a trois ans, a gauche, prés de l'anus, puis quatrième abcès à droite : ces deux abcès l'ont tenue au lit pendant un mois et demi, ils suppuraient beaucoup.

Entrée à Cocliin le 13 janvier 1894 : deux orifices cutanés existent autour de l'anus, un troisième sur la fesse, à 7 cenlim. de l'orilice anal. Le stylet n'arrive sur aucun point dénudé du s(pielettc, il s'enfonce par chacune des ouvertures dans les directions les plus diverses, vers le sacrum, vers les fesses, le périnée, et vers le rectum où il pénètre. Les fesses et le périnée sont remplis d'indurations, avec (;à et la (juchpies ]ioinls ramollis comme dans les abcès froids cutanés et sous-cutanés.

Opération, le 7 janvier, par M. QuÉNU. — L'ouverture du trajet gauche fait découvrir une série d'embranchements cachés au milieu de callosités, avec çà et là de vérilables poches. Ces trajets sont excisés avec les ciseaux courbes, le sphincter externe est coupé. Même disposition pour la fistule située à droite : elle nécessite l'ouverture large du rectum. En avant de l'anus des prolongements périnéaux sont excisés. Suture au catgut de tous ces trajets ; nous laissons la nuiqueuse rectale sans suture, il reste là une sorte de jietit sinus ouvert librement dans l'anus.

20 février. La malade sort guérie, ne gardant qu'une petite plaie anale au [loint où la réunion n'a pas été faite. Elle garde insuffisamment les gaz et très bien les matières.

Elle est revue en avril : la guérison est complète depuis le commencement d'avril, la cicatrisation est parfaite, l'état général s'est amélioré au point que la malade, engraissée et plus forte, a repris ses occupations qu'elle avait délaissées depuis plus de six mois.

L'examen liistologique a confirmé le diagnostic de fistule tuberculeuse. (Voy. A)iat. path., p. 172, obs. XL.)

Les moyens de traitement qne nous avons décrits en détail et que nous conseillons ne sont pas les seuls en usage.

Il en est d'autres (1), tels que la ligature, qui comptent encore trop de partisans pour que nous ayons le droit de les passer sous silence.

La ligature^ méthode de très ancienne date, consiste à passer dans le trajet un fil qu'on ramène au dehors par l'anus; on serre pi^ogressivement, de manière à couper avec le fil les tissus, qu'on sectionne d'ordinaire avec le bistouri. La soie, le crin, les fils métalliques ont remplacé successivement les fils de lin des temps hippocratiques. Il ne reste plus de ces procédés que la ligature élastique (2).

(1) L'excision ou extirpation des parois de la fistule n'est plus un procédé isolément appliqué) elle n'est actuellement qu'un mode d'avivemcnt dans la méthode qui réunit les fistules par première intention.

(2) La ligature élastique a été particulièrement préconisée en 1870 par Henry Lee, puis en 1873 par Dittel de Vienne, en 1875 par Allingham. Duplay s'en montrait encore partisan en 1883 (Follin et Duplay).

A côté de la ligature élastique, on j^out mentionner le procédé de « ligature immédiate de

FISTULES

D'après la technique d'Allingham, on introduit par la fistule, jusque dans le rectum, un instrument spécial inventé par l'auteur, destiné à saisir la cordelette en caoutchouc et à la ramener au dehors à travers le trajet.

On noue le fil, ou bien on maintientla constriction au moyen d'un petit ruban de plomb (1). La corde élastique coupe peu à peu les tissus qu'elle étreint et tombe après un temps qui oscille entre trois et quatorze jours, en moyenne au bout de six à sept jours (2).

Les avantages de la ligature seraient l'absence de douleurs (résultat fort problématique), l'absence d'hémorrhagie et de complications inllammatoires et la possibilité de laisser le malade vaquer immédiatement à ses affaires. La supériorité du procédé ne nous paraît aucunement manifeste, la section est lente au lieu d'être extemporanée : à égale étendue, la durée de la cicatrisation ne peut être abrégée ; les complications auxquelles il obvie n'existent pas avec l'antisepsie, spécialement avec le thermocautère. Reste la possibilité de ne pas garder le lit : elle existe également avec les procédés ordinaires, si la fistule est de peu d'importance. Les partisans de la ligature la recommandent spécialement chez les tuberculeux afin d'éviter une abondante suppuration. Nous ne voyons pas en quoi la suppuration serait moins abondante qu'avec un traitement antiseptique. Nous ne trouvons aucune supériorité à la ligature sur l'incision, nous la considérons par suite comme bien inférieure au traitement idéal qui est l'incision suivie de la réunion primitive.

IL — Fistules pelvi-rectales supérieures

Les fistules pelvi-rectales supérieures sont celles qui succèdent aux abcès de l'espace pelvi-rectal supérieur. Elles s'étendent, par suite du siège occupé par la poche purulente au-dessus du releveur de l'anus,

Rbeves qui se sert du fil comme d'une scie » (New method of treating rectal fistulaj. Brit. med. Jmrit., 1881, t. I, p. 917).

(1) L'instrument d'Allingham se compose d'une petite sonde entaillée d'une encoche profonde à son extrémité. Cette sonde glisse dans une canule, de telle sorte que le crochet qui la termine puisse y être caché soit pour l'introduction, soit pour le retrait de l'instrument.

(2) Picot (P.). Traitement de la fîsUde à l'anus par la ligature élastique non serrée ou tube à drainage. Th. de Paris, 1883, n° 143.

FISTULES PliLVI-lilîCTALES

jusque sur les côtés de Fonfice anal. Ce sont généralement des fistules borgnes externes.

La plupart des pathologistes comprennent parmi elles les trajets fistuleux symptomatiques d'une lésion des os, pourvu que ce trajet traverse le plancher pelvien. Contrairement à eux, nous éliminons de notre cadre tous les trajets liés à une altération osseuse, pour les mêmes raisons qui nous ont fait exclure des fistules à l'anus celles qui reconnaissaient pour point de départ une carie de l'ischion, du coccyx ou de la branche ischio-pubienne. Rien ne réunit ces diverses fistules que leur siège commun au voisinage de l'anus ou du rectum; l'étiologie, les symptômes, l'évolution, le traitement, tout les sépare.

Les fistules qui nous occupent ont des trajets excessivement profonds de 10 à 12 centim. Elles n'avaient pas échappé à l'attention des anciens, mais leur description exacte ne date réellement que de Gerdy, de Richet, son élève, et surtout de S. Pozzi, dont la thèse inaugurale, faite sous l'inspiration de Richet, est le travail le plus complet que nous possédions sur la question (1).

Anatomie pathologique. — Les fistules pelvi-rectales supérieures ou plus brièvement pelviennes (2) sont rares. Pozzi n'en a recueilli qu'une quinzaine de cas, et encore y comprend-il les listules ostéopathiques. Elles présentent à considérer un orifice externe et un trajet.

L'orifice externe n'a pas de situation fixe par rapport à l'anus ; nous le trouvons en elFet tantôt sur les côtés de l'anus à 2 et 3 centim. (3), tantôt

(1) Voici l'historique par Pozzi qui cite : J.-L. Petit (Trois fistules pelviennes rectales symptomatiques d'une lésion osseuse) ; Ledran {Traité des oixrations, p. 139) ; Gaeengeot (Traité des opérations, t. II, p. 350) ; Morand (Opvsrules de chirurgie, p. 157); Heistek (Tiist. d. chirurg.], Pott, Sabatier, Velpeau, etc. Tous ces auteurs les désignent généralement sous le nom de fistules haut plaeêes ; ils se préoccupent surtout dans leur traitement du danger de l'hémorrhagie. Aussi Velpeau conseille-t-il l'abstention. (Dict. eu 30 roi.) Le traitement chirurgical est repris par Gekdy, Kichet et Ghassaignac, mais en utilisant la section exsangue des trajets, soit par une pince spéciale construite par les deux premiers, soit par l'écraseur. — Geuvy.Soc. chir., 1853 et Carreau, Th. de Paris,1853.— Gerdy. Bullet. thcrap.,i. XLVIII. — Trélat, Veenbuil. Gaz. des hôp., 1861. — Richet. Soc. chir., 1861. — Ghassaignac. Ga:. des hôp., 1853.— POZZI. Étude sur Ic.f Jisf /ile.'i de l'c.ijiarr jirlri-rectal supérii'ur. Th.de Paris, 1873.

(2) Ghassaignac. Article Anus, Bief, euci/rl. des- méd.

(3) Pozzi eu réunit 4 cas. Observ. I, VI, Vil, Xlll.

FISTULES

en avant dans la région périnéale (1) ou encore en arrière (2). Il existe parfois deux orifices externes (3) ; les deux trajets, qui en partent, se rejoignent et forment une variété de fistule profonde en Y.

Le trajet, généralement situé sur les côtés du conduit ano-rectal, traverse le creux ischio-rectal, puis franchit le releveur de l'anus. Dans une observation de Richet (4) et dans celle que nous rapportons plus loin, il contournait la face antérieure du rectum.

Dans une observation deTrélat,il siégeait en arrière de l'intestin. Nous sommes enclins à penser que cette observation se rapporte non à une fistule de l'espace pelvi-rectal supérieur proprement dit, mais à une fistule consécutive à un abcès de l'espace rétro-rectal (5). Il y aurait vraisemblablement lieu de considérer deux sortes de fistules profondes correspondant aux deux grandes variétés d'abcès profonds, que nous avons décrites, d'une part des fistules pelvi-rectales supérieures, d'autre part des fistules rétro-rectales.

Ces trajets ont d'ordinaire une grande longueur, évaluée dans les relations à 8, 10 et 15 centim. ; ils ne sont pas de calibre uniforme, mais subissent un changement au niveau de la traversée du diaphragme pelvien pour se dilater en cavité au-dessus du releveur. Cette dernière disposition, bien constatée par Verneuil, est de la dernière importance, car elle donne la clef des symptômes et de la thérapeutique.

Nous devons insister sur le siège de ces fistules en dehors des parois rectales, et cela dans toute leur étendue, aussi bien dans leur trajet ischio-rectal c^ue plus haut ; ce sont des fistules essentiellement péri-rectales ; elles sont d'ordinaire borgnes externes ; il en est cependant de complètes, telle l'observation III de Pozzi où, chez un rétréci de l'urèthre, il se développa un abcès urineux ouvert d'une part dans le rectum, et d'autre part à la marge de l'anus. Bien plus, il est possible que les fistules borgnes internes ne soient pas aussi exceptionnelles

(1) Un seul cas dans Pozzi. Obs. V.

(2) Obs. de Teélat relatée par Pozzi.

(3) Un cas dans Pozzi. Obs. I.

(4) Btdl. de la Soc. de CJdi\,'im.

(5) Voy. Abcès rétro-rectaux, p. 149.

FISTULES PELVI-IÎECTALES

qu'on l'a dit, mais elles échappent le plus souvent à l'observation clinique. On est réduit à les supposer quand, chez un malade, on assiste à un écoulement purulent ou mélangé de pus par le rectum, alors que l'examen le plus minutieux des fosses ischio-rectales et du segment périanal de l'intestin ne fait découvrir aucune source de suppuration, aucune fistule borgne interne ordinaire.

Étiologie, symptômes et diagnostic. — Les fistules pelviennes semblent plus fréquentes chez l'homme que chez la femme, elles ont les mêmes causes que les abcès pelvi-rectaux supérieurs ; c'est dire qu'il faut faire porter ses recherches du côté du rectum, del'urèthre, de la prostate et des vésicules séminales.

Parmi les affections rectales, nous remarquons spécialement les hémorrhoïdes enflammées, l'existence d'une fistule simple antérieure, celle d'un abcès de la marge. L'observation suivante en est un bel exemple :

Obs. XLVIII. — Fistule pelvi-rectaU supérieure. — Marie X..., âgée de 32 ans, entréele 14 janvier 1895, salle Richet, n° 8, càl'liôpital Cochin.

Aurune tuberculose dans les antécédents héréditaires. 5 enlanls dont 3 morts, le premier de convulsions à deux mois, le second des suites d'une coqueluche, le troisième d'une méningite. Les accouchements ont été tous normaux, sauf le dernier qui date de deux ans et demi, et qui fut suivi de frissons et d'un peu de tiévre, mais ces accidents ont été très passagers.

Marie X... a depuis longtem])s des hémorrhoïdes de plus en plus développées après chaque grossesse ; constipation habituelle : quelques iilels de sang sont ordinairement mélangés aux matières.

Six mois après le dernier accouchement, c'est tà-dire il y a deux ans, il se forma un petit abcès tout près de l'orifice anal; cet abcès fut ouvert par un médecin, pansé et guéri en quatre ou cin(i semaines.

Un mois après l'incision, la plaie étant guérie ou près de l'être, la malade commença à éiH'ouver des douleurs scmljlahles à celles qui avaient précédé le premier abcès, mais plus en dehors de l'anus, en pleine fosse ischio-reclale. Ce n'est (pi'au boni de deu\ mois de souffrances, tantôt plus, tantôt moins vives, qu'elle put percevoir profondément une petite induration de la grosseur d'une noisette. Cette grosseur mit six mois à s'accroitro et à devenir fluctuante. Ouverte au bistouri, elle donna issue à une grande (piaiililc de pus; elle est toujours restée fistuleuse depuis.

De temps en temps la fistule devient douloureuse; l'orifice, d'où sort habituellement peu de pus, en laisse alors s'écouler une quantité assez considérable, et la malade est soulagée. Ce sont ces poussées douloureuses, qui ne s'accompagnent du reste d'aucun clinngenient d'état des parties molles, qui la décident à demander l'opération.

QUÉXU ET HARTMANN. 14

Lorsqu'on explore le trajet, on constate que le stylet s'enfonce profondément, laissant en dedans de lui, entre lui et le doigt intra-rectal, toute l'épaisseur des parois rectales ; il se dirige en avant et en dehors, sur les côtés du vagin, et butte là contre un cul-de-sac.

Par le toucher vaginal, on ne découvre aucune induration péri-utérine, aucune lésion annexielle ; le col est gros, et laisse suinter du liquide muco-purulent.

État général satisfaisant. Aucune maladie antérieure, aucun antécédent personnel tuberculeux. L'exploration du squelette, pubis, ischions, colonne vertébrale, etc., ne décèle aucun point douloureux. Rien ne permet de supposer[que le trajet reconnaît pour point de départ une lésion osseuse. D'autre part, il a succédé à une plaie suppurante de la marge de l'anus ; le phlegmon subaigu de la fosse ischio-rectale a évolué de haut en bas, ne se rapprochant de la peau que tout à fait à la fin. Si on ne peut refuser une influence étiologique au premier abcès, on ne peut supposer, par les commémoratifs très précis, que le deuxième abcès ait été une propagation de proche en proche du premier : nous sommes ainsi conduit à le considérer comme le résultat d'une lymphangite bémorrhoïdale moyenne, partie de l'anus, et ayant occasionné un abcès à évolution chronique de l'espace pelvi-rectal supérieur (abstraction faite, du reste, de la nature des deux suppurations). L'observation rigoureuse faite au cours de l'opération vint confirmer ce diagnostic.

L'orifice de la fistule siège à trois centimètres en dehors de l'anus. ' Le stylet enfoncé dans le trajet se dirige en dehors et en avant le long des parois latérales du vagin. Afin d'en poursuivre la section, nous sommes amené à pratiquer une longue incision (pii remonte en avant jusqu'au pubis, à égale distance de la branche ischio-pubiennc d'une part, de la grande lèvre d'autre part. L'incision de 5 à 6 centimètres permet de porter la grosse extrémité de la sonde cannelée en dedans, alors l'autre extrémité ne butte plus contre un cul-de-sac, elle s'enfonce à nouveau très loin, à tel point qu'une main appliquée sur la paroi abdominale au-dessus du ligament de Fallope sent le soulèvement qu'elle produit. L'incision d'une nouvelle partie de trajet nous conduit à travers un plan résistant, qui est manifestement le releveur de l'anus doublé de son aponévrose, dans une large cavité dont voici les parois: en haut on soulève le péritoine, en dehors on parcourt avec le doigt toute la face interne de l'aponévrose obturatrice, et on sent même nettement le trou obturateur ; En dedans la cavité répond au vagin et au rectum ; nulle part il n'existe de point du squelette dénudé ; d'un coup de ciseau nous débridons ce qui reste du plan formé par le releveur ; l'espace pelvi-rectal est ainsi largement à découvert, et nous apercevons le péritoine qui en forme le fond. Cinq à six ligatures au catgut ; gros drain entouré de gaze iodoformée ; trois points de suture aux angles de la plaie. Tamponnement vaginal. La malade, ayant un peu de métrite, a été préalablement curettée. Suites très simples.

La tuberculose intervient ici comme dans l'histoire de toutes les fistules péri-anales (1).

Les symptômes consistent en un écoulement de pus généralement abondant, parfois mélangé à des gaz. Cet écoulement n'est pas uniforme,

(1) Obs. VI de Pozzi.

FISTULES PELVI-RECTALliS

il augmente à certaines périodes, qui coïncident avec une recrudescence de la gène ou môme des symptômes douloureux. On s'explique aisément cette marche des accidents : le pus, qui occupe une cavité irrégulière au-dessus du releveur, ne trouve pas toujours dans ce trajet d'abord resserré au niveau du muscle, puis long et irrégulier à travers la fosse ischio-rectale, des conditions favorables à son évacuation; il s'amasse, croupit, augmente de virulence ; de là des poussées inflammatoires, de véritables réchauffements du foyer.

L'exploration avec le stylet indique que la fistule est profonde, que son extrémité dépasse la fosse ischio-rectale; combinée avec le toucher rectal, elle nous apprend que la sonde, loin de se rapprocher de la cavité intestinale, en reste séparée par toute l'épaisseur des tuniques rectales. On ne saurait donc confondre ces fistules avec celles de l'anus qui s'accompagnent d'un simple décollement de la muqueuse ; la seule difTiculté est de reconnaître qu'il ne s'agit pas d'une fistule ostéopathique. Il faut rechercher quelle a été la marche de l'abcès, s'il a succédé à une affection du rectum ou de l'anus, des voies génito-urinaires, s'il a été franchement phlegmoneux, ou si, au contraire, il a évolué avec les allures d'un abcès froid. Dans ce dernier cas seulement, le diagnostic n'hésite qu'entre une tuberculose des parties molles et une tuberculose osseuse. La direction excentrique du trajet, l'abondance de l'écoulement, l'exploration de chaque point du squelette, non seulement du bassin mais encore de la région spinale, la longueur exagérée du trajet où disparait la sonde molle, tels sont les signes différentiels et les moyens de les établir.

Pronostic et traitement. — Le pronostic offre une certaine gravité tirée principalement des diflicultés de la thérapeutique. Les chirurgiens de la fin du siècle dernier et du commencement de celui-ci redoutaient l'incision de la fistule, surtout à cause de l'hémorrhagie. Aussi Velpeau conclut-il que « le plus sage est de s'en tenir aux moyens de propreté, à un traitement palliatif ».

C'est pour éviter cette complication et celle qui résulterait de l'ouverture du péritoine par l'instrument tranchant que Gerdy imagina

FISTULES

d'appliquer l'entérotomie à la section des tissus séparant le trajet de la cavité rectale. Il a été suivi dans cette voie par Ricliet (1), qui a un peu modifié l'instrument de Dupuytren en imaginant l'entérotome à branches parallèles. D'après la méthode de Gerdy-Richet, on introduit une branche de l'entérotome dans le trajet, l'autre branche dans le rectum, on rapproche, on serre et on laisse à demeure. La chute de l'instrument a lieu du huitième au neuvième jour, la plaie guérit lentement en laissant bien entendu une déformation de l'anus et une certaine incontinence de plus ou moins longue durée.

Quelques chirurgiens, Ghassaignac, Verneuil ont tenté d'appliquer l'écraseur linéaire à l'opération de ces fistules profondes, mais sans trop de succès.

En Angleterre, la ligature élastique semble avoir toutes les préférences (1).

Nous pensons que le véritable traitement des fistules pelvi-rectales supérieures est tout autre. Souvent ces fistules ne communiquent pas avec l'intestin et le principal obstacle à leur oblitération est l'existence d'un resserrement de leur trajet au niveau du releveur. L'indication formelle est donc de supprimer . le clapier sus-musculaire et d'établir un vaste drainage. Pour cela on fera d'avant en arrière, parallèlement au sphincter externe et en dehors de lui, une incision qui traversera successivement la graisse ischio-rectale, puis le releveur et son aponévrose. Le foyer largement ouvert, il faut le gratter à la curette et le drainer après l'avoir régularisé et touché avec une solution de chlorure de zinc ou de sublimé. Nul doute que ce traitement ne soit suffisant dans la générahté des cas ; il guérit les abcès, ainsi qu'en témoignent nos deux observations, il n'y a pas de raison pour qu'il échoue- contre les fistules (2). Du reste Richet nous en donne lui-même la meilleure preuve dans l'observation suivante (3) : Ayant à soigner une actrice célèbre chez laquelle « la région

(1) Ball incise les parties superficielles au bistouri et étreint dans une anse élastique les profondes où il craint de rencontrer de gros vaisseaux. Tlie rectum and anus, London, 1887, p. 9-t.

(2) Telle est également l'opinion de Kelsey. Ainiual of the unt v. mcd. sciences, Pliil., 1890, t. III, D. p. 23.

(3) Pozzi. Étude sur les Jistules de l'espace pelvi-veetal supérieur. Thèse de Paris, 1873, p. 4.

FISTULES UECÏO-GÉNITALIÎS

réclamait les plus grands ménagements », Ricliet fît une incision profonde sans toucher au rectum. Le foyer fut scarifîé et bourré de charpie, la guérison fut complète en deux mois et demi.

Nul doute qu'avec nos ressources actuelles de tels cas deviennent la règle. D'ailleurs il serait toujours temps, en cas d'échec, de recourir aux entérotomes (1).