Fistules uecto-génitales

A vrai dire, les fistules recto-génitales n'existent que chez la femme ; chez l'homme les fistules génitales se confondent avec les fistules urinaires : ce sont les fistules recto-uréthrales. Les abcès prostatiques s'ouvrent bien parfois isolément dans le rectum, mais alors ils ne restent guère fistuleux. Les abcès de la glande de Gooper se font jour au périnée ou dans l'urèthre ; on a observé à leur suite, dans un très petit nombre de cas, des fistules péri-anales (2), mais exceptionnellement des trajets communiquant avec l'anus (3).

Les fistules recto-génitales se divisent en recto-viilvaires et rectovaginales. Peut-il exister en outre des fistules recto-utérines acquises, en dehors des malformations congénitales ? Leur histoire n'est guère faite ; on conçoit qu'une collection purulente péri-utérine ait bien des difficultés à traverser les parois épaisses de la matrice, à moins qu'un abcès de ces parois ou une déchirure traumatique ait préparé les voies (4).

(1) Dans la thèse de Eeygasse, on trouve plusieurs observations de Maynard, de Toulouse, où la guérison de fistules pelvi-rectales supérieures a été obtenue par le débridement large des foyers avec le thermocautère, suivi d'un tamponnement régulier du foyer lui donnant nne forme de cratère et l'obligeant à se cicatriser j>arson fond. [Bc la fistule anale et de son traitement par la thenno-conotomie. Thèse de Paris, 1893-1894, n» 27.)

(2) Obs. DEspeks, rédigée par QuÉNU dans Coulliakd. Cmitylhutioii à l'étude des (jlaitdes lulbo-urcthrales, Th. de l'aris, 1876, n» 418, et Gruget, De la fistule de la {/lande de Coujper, Th. de Paris, 187C, n" 398.

(3) GUBLER. Des glandes de Ménj et de leurs maladies, Th. de Paris, 1849, n" 172.

(4) L.-H. Petit a réuni dans un important mémoire une série d'observations de fistules intesti no-utérines, presque toujours à la suite de ruptures de la matrice; dans aucun cas il ne s'agissait de fistule recto-utérine. (De l'anus contre nature iléo-vaginal et des fistules intestinoutériiies. Annales de gynécologie, Paris, 1882, t. II, p. 40], et 1883, t. I, p. 14, 90, 290, ."ô3 et 431.)

FISTULES

Il existe des fistules utëro-intestinales. Bidder (1) a publie l'histoire d'une hernie de l'S iliaque dans la cavité utérine à la suite d'une inflammation pelvienne avec formation consécutive d'une fistule colo-utérine. Nous-mêmes avons suivi une malade chez laquelle à la suite d'accidents puerpéraux s'était formé une fistule utéro-intestinale. Des matières fécales s'écoulaient parle col utérin; la malade guérit sans intervention et nous n'avons pu savoir quel était le segment intestinal intéressé. Ces deux faits nous autorisent seulement à admettre la possibilité de fistules recto- utérines consécutivement à un traumatisme ou à une suppuration péri-utérine ; ils n'en démontrent pas l'existence (2). Les fistules recto-utérines connues n'intéressent pas beaucoup le chirurgien, parce qu'elles restent hors de son intervention, ce sont celles qui résultent de l'altération de la matrice et du rectum par un néoplasme malin.

Fistules recto-vulvaires. — Dans les fistules recto-vulvaires, l'orifice génital siège en avant de l'hymen ou de ses vestiges, soit au niveau de la fourchette, soit à la face interne des grandes lèvres ; on les désigne parfois sous le nom de fistules recto ou ano-lahiales .

Ces fistules, comme les plus élevées, peuvent succéder à l'accouchement, résulter de la réparation défectueuse d'une déchirure périnéale, etc., mais elles reconnaissent la plupart du temps pour origine l'inflammation suppurative des glandes vulvo-vaginales (3) ; leur histoire a été bien

(1) Bidder. 14« Congres de la Société allemande de chirurgie, BerYm,1885. Anal, dans Revue de chirwrg., Paris, 1885, p. 1013. C'est le même cas que le compte rendu de la Sein. méd. qualifie à tort de fistule recto-utérine. Ce cas est à rapprocher de la fistule colo-vaginale observée par Lauwers, Ann.de gyn., Paris, 1892, t. II, p. 118.

(2) L'observation deMuSBLiER intitulée ce corps fibreux de l'utérus, communication flstuleuse avec le rectum «n'est pas très explicite (Bull. delà Soc. anat., Paris, 1874, p. 848). Une femme mourut albuminurique et cachectique ayant présenté deux mois avant sa mort des selles purulentes. A l'autopsie, on trouva des tumeurs fibreuses « dont l'intérieur renfermait des cavités kystiques en voie de formation ; la paroi utérine était envahie par des productions du même genre ». En arrière, on trouva une communication par un trajet fistuleux qui unissait le rectum à la face postérieure de l'utérus ; « il y a là une sorte de collection purulente qui unit le rectum à la face postérieure de l'utérus (?) et qui donne l'explication des selles purulentes ». On ne peut saisir si le rectum communiquait seulement avec l'abcès, ou avec un des kystes ou avec la cavité utérine.

(3) Nous laissons actuellement de côté les fistules congénitales dont l'étude sera mieux à sa place au chapitre des malformations.

FISTULES RECTO-GKNITALES

tracée dans ces derniers temps par de Amicis (1) et par Terrillon (2).

Un des orifices, avons-nous dit, siège à la vulve, plus ou moins près de la ligne médiane, près de la petite lèvre, ou beaucoup plus bas vers l'extrémité inférieure de la grande lèvre ou môme au niveau du périnée (3). L'autre orifice s'ouvre dans l'anus ou bien atteint l'extrémité inférieure du rectum : le trajet a donc une certaine étendue, s'accompagne dans certains cas de décollements qui occupent l'épaisseur du périnée. On cite des exemples d'orifices intestinaux multiples. Dans un fait de Kelsey (4) il existait une fistule de chaque côté : la droite s'ouvrait en deux

FiG. 76. — Fistule complexe ano-laLiale (d'après Kelsey).

points sur la face antérieure du rectum, l'orifice rectal de la fistule labiale gauche était unique et communiquait avec le trajet opposé par un décollement sous-muqueux.

On a signalé, mais d'une manière exceptionnelle, la possibilité de perforations vulvo-rectales par un coït brutal. Aux deux faits de Spencer

(1) De Amicis. L'ascesso délia glandola viilvo-vaginale e la fistula vulvo-rettale. Giurnale intcrnaz tonale délia Soc. M ed. Napoli. 1880, t. II, p. 58.

(2) TEERiiiLON. Aîsoc. franç. pour l'avancement des Sciences, Reims, 1880, t. IX, p. 991. Voy. aussi Chevallerias. De la fistule vulro- rectale consécutive à la, stippuration de la fllande vulro-cai/ina le, Th. de Paris, 1880, n° 367.

(3) Terrillon. Loc.cit.

(4) Kelsey. Anmial of the vnirers. med. Se, Philad., 1890, t. III, D. p. 20.

FISTULES

Wells (1) et de Barton Hirst (2), nous pouvons en ajouter un troisième où la perforation fut certainement facilitée par la présence d'une malformation uréthro-hyménéale.

Obs. XLIX. — Malformation génitale. Large fistule recto-vulvaire consécutive au coït. — B. P..., 18 ans, entre en fin décembre 1894 à l'hôpital Bichat, dans le service du professeur Terrier, suppléé par M. Hartmann. Cette malade a eu pour la première fois dos rapports masculins à l'âge de 15 ans ; ses règles ne sont apparues que six mois plus tard. Pendant cet intervalle de temps elle a remarqué qu'elle perdait quelques matières intestinales par devant. Cet écoulement a progressivement augmenté et actuellement une bonne partie des fèces sortent par la vulve. C'est cette augmentation continue de la déperdition fécale qui amène la malade à consulter, car elle ne soutfre aucunement.

État actuel. — Extérieurement la vulve est normalement conformée, mais en écartant les lèvres on constate une série de lésions :

1° Le méat urinaire est normal, mais il n'existe en arrière de lui qu'un centimètre d'urèthre, puis la paroi inférieure du canal manque. On reconnaît cependant sa muqueuse étalée à la différence d'aspect qu'elle présente avec la muqueuse vaginale avoisinante. En arrière, ce canal ouvert arrive à un orifice bordé de petits plis nmqueux, et qui n'est autre que le col vésical.

2" Immédiatement en arrière de cet orifice, remplissant toute la vulve, on voit une muqueuse plissée rougoàtre qui n'est autre que la muqueuse rectale faisant hernie à travers une large perforation do la paroi postérieure de la vulve.

3° La muqueuse rectale réduite, on voit que le canal vulvaire se trouve allongé en arrière, qu'entre la perforation qu'il présente, perforation large de plusieurs doigts, à bords réguliers, située en arrière, et l'orifice du col vésical situé en avant, il existe un très petit orifice au milieu d'une membrane fibreuse, c'est l'orifice de l'hymen qui conduit dans un vagin, au fond du(iucl nous trouvons, après dilatation du petit orifice hyménéal, un col utérin normal.

4° Par le toucher rectal on constate que la région sphinctérienne est normale et que la perforation rectale se trouve immédiatement au-dessus.

Ces diverses fistules ano ou recto-vulvaires, par leur écoulement purulent et même stercoral, constituent une réelle infirmité.

Fistules recto-vaginales proprement dites. — La communication du vagin avec le rectum s'observe à la suite de causes assez diverses qu'on peut ranger sous quatre chefs: le traumatisme, la gangrène, la suppuration, l'ulcération.

(1) BloomenthAL. Recto- vaginal fistula; septum ruptured at the consommation of marriage ; opération; cure. Mcdic. Times and Gaz., London, 18C0, t. I, p. 61.

(2) Baetox HiLtST. Vulvo-rectal fistula from violence during first coïtion. Americ. J. of uhstetrics, N.-Y., 188(5, p. 83.1

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A. — La fistule de cause traumatiquo peut être la conséquence de plaies intéressant la cloison recto-vaginale. On l'aurait observée, comme la recto-vulvaire et plus fréquemment qu'elle, à la suite d'une rupture déterminée par un coït brutal (1). Ce sont là des causes exceptionnelles, la plus commune est assurément l'accouchement : pendant le dégagement de la tète ou des épaules, le périnée subit une déchirure plus ou moins complète, atteignant ou dépassant le sphincter, puis une réparation partielle vient transformer cette large brèche en fistule.

B. — Exceptionnellement, la destruction de la cloison recto-vaginale se produit par le mécanisme qui donne lieu aux fistules vésico-vaginales, c'est-à-dire par gangrène résultant d'une compression par la tête fœtale, restée trop longtemps dans l'excavation pelvienne. Cependant de tels faits existent, ils s'accompagnent d'ordinaire d'une destruction simultanée de la cloison vésico-vaginale (2). Nous avons observé une femme chez laquelle on avait laissé la tète plus de quarante heures dans l'excavation pelvienne : il n'existait plus chez elle de paroi antérieure du vagin ni de paroi inférieure de la vessie; d'autre part, la cloison recto-vaginale et toute l'épaisseur de l'intestin en un point avaient été détruites par gangrène. Le rectum, en effet, présentait un rétrécissement cicatriciel ne laissant passer qu'une sonde cannelée ; au-dessous du rétrécissement, une large fistule fécale aboutissait au fond du vagin. Le tissu de cicatrice s'étendait à la paroi pelvienne et avait englobé, comme nous avons pu nous en assurer dans une tentative opératoire, le nerf sciatique tout entier. Aussi cette malade offrait-elle tous les signes d'une névrite de ce nerf : douleurs névralgiques, impotence et atrophie de tout le membre, mais spécialement des muscles de la jambe, qui avait secondairement occasionné un équinisme prononcé du pied et une impossibilité de la marche.

(1) MUNDE. Bost. med. and Surg . J., 1885; Zeiss, Centr.f. Gyn. 1885, etc. (on en trouvera la bibliographie dans Baeton Hirst, loc. cit.). Cet accident est, paraît-il, commun chez les juments dans les pays d'élevage et engage la responsabilité de l'étalonnier.

(2) MoNTEEOS. Bu traitement des Jistuleg urinaire.i che: la femme, Th. de Paris, 18(i4, n° 139. Sur 126 fistules vésico-vaginales, l'auteur en trouve quatre compliquées de fistules rectovaginalei. Plauchud. Be la coïncidence des fistules vcsiooet recto- vaginales, Th. de Paris, 1875, n" 275.

FISTULES

C. — Toute espèce de suppuration développée entre le A^^gin et le gros intestin est susceptible de s'ouvrir dans l'une et l'autre cavité, tels sont certains cas de kystes dermoïdes ou de grossesses extra-utérines ; tels sont encore certains cas d'abcès engendrés par un rétrécissement du rectum ou par une tuberculose péri-anale.

D. — La fistule recto-vaginale peut être la conséquence d'une ulcération de la cloison par corps étrangers, tels que des pessaires, ou succéder à un processus ulcéreux quelconque, une lésion syphilitique, un cancer du vagin ou du rectum.

Les fistules recto-vaginales trahissent leur existence par l'issue involontaire des matières fécales et des gaz ; il en résulte une infirmité des plus cruelles qui engage les femmes à réclamer à tout prix une intervention.

On pratique aisément l'examen de la fistule en s'aidant du toucher et surtout de l'inspection directe au moyen d'un spéculum univalve appliqué sur la paroi antérieure du vagin, pendant que l'index introduit dans le rectum repousse en bas et déplisse la cloison recto-vaginale. L'état du vagin, du rectum et du périnée doit être naturellement exactement noté avant d'établir le plan opératoire.

Les fistules recto-vaginales siègent ordinairement sur la ligne médiane, à une distance plus ou moins grande de l'orifice antérieur du vagin. On les divise souvent, d'après Verneuil, en supérieures et inférieures; celles-ci, les plus communes, débouchent à 2 ou 3 centimètres en arrière de la fourchette : leur orifice vaginal est déprimé vers le rectum, très rapproché de l'orifice rectal qui est sus-sphinctérien, le plus souvent même confondu avec lui, de manière à constituer une véritable fistule ostiale.

L'état du périnée est très important à considérer ; il peut être presque intact, épais, charnu, ou se présenter plus ou moins aminci et déchiré, traversé de tissu cicatriciel.

Traitement. — Le traitement des fistules recto-vaginales présente des difficultés beaucoup plus grandes qu'on ne serait tenté de le supposer. Certes, la simple cautérisation du trajet ou des injections irritantes ont quelquefois suffi pour amener la guérison. Mais ce sont là des pratiques

FISTULKS RECTO-GÉNITALES

qui n'ont que rarement donné des succès et seulement, dit Chrobak, dans des cas de fistules basses, ayant un trajet oblique et assez long (1).

Le plus souvent, pour ne pas dire toujours, on est obligé de recourir à un traitement opératoire. Les procédés employés sont extrêmement nombreux. Nous les passerons successivement en revue, puis nous chercherons à poser les indications opératoires, très variables suivant qu'on se trouve en présence de telle ou telle variété de fistule, les fistules rectovulvaires, par exemple, ayant un traitement différent des fistules rectovaginales haut placées.

A. — Description des procédés opératoires. — Certains sont complètement délaissés. Tel le procédé de Alaûrer qui, pour fermer la fistule, transplantait un lambeau rectal; tel celui de Demarquay qui fendait l'anus et la paroi postérieure du rectum jusqu'au coccyx, puis faisait, par le rectum largement ouvert, l'avivement et la suture de la fistule .

Les échecs fréquemment survenus dans la cure de ces fistules, échecs attribués tant à l'insuffisance de l'avivement et aux difficultés de l'affrontement qu'au passage des gaz à travers la suture, ont été cause que les procédés sont extrêmement multipliés.

Les méthodes de transplantation de lambeaux n'ont guère été appliquées. Simon cependant aurait obtenu un succès en bouchant une fistule avec un lambeau pris à la portion vaginale du col utérin. C'est encore là un procédé d'exception. Nous en dirons autant des procédés qui abordent la fistule par la voie sacrée et qui ont abouti à deux insuccès entre les mains de M. Terrier (2) et de M. Heydenreich (3).

Les seuls procédés employés aujourd'hui peuvent être divisés en deux grandes catégories : 1° Opérations par le périnée ; 2" Opérations par le vagin.

i° Opérations par le périnée. — Dès 1798, Saucerotte fendit le périnée

(1) Chroback. Ueber Mastdarmscbeidenfisteln uebst Bemerkungeii ûber die Periuealnabt Wiener med. Blâttci: 1887, p. 841, 877, 1108, 940, 1001 et 1037. Cliroback insiste sur ce fait

que, lorsqu'on fait des injections irritantes, il faut avoir soin de tamponner le rectum, sous peine de risquer de déterminer des douleurs intenses et un catarrhe rectal.

(2) Terrier et Hartmann. Une allusion est faite àce cas dans un mémoire sur l'extirpation de l'utérus par la voie sacrée. Anmdes de iji/nécolugic, Paris, 1891, t. II, p. 192.

(3) Heydenrkich. Anmlcs de g yiiéouloriie, Paris, 1894, t. II, p. 341.

FISTULES

et combina sa suture avec celle de la fistule (1). Ricord sectionna de même le périnée, mais abandonna le travail de réparation à lui-même (2). Demarquay (3), Rizzoli (4) recommandèrent aussi la section du périnée. Toutefois, pour voir nettement posée l'indication de la périnéorrhaphie suivant immédiatement la section de la fistule et du périnée, il faut arriver à Ricliet(5) et à G. Simon (6), qui, vers la même époque, préconisèrent cette pratique, l'un en France, l'autre en Allemagne. Plus récemment ÎNI. Ch. Monod s'est fait le défenseur de cette méthode (7).

La vulgarisation du procédé de dédoublement du périnée, suivant le mode de Tait, ayant notablement simplifié et amélioré les opérations de périnéorrhaphie, le procédé, que nous venons d'indiquer, a par là même gagné du terrain.

Dans ces dernières années, l'un de nous (8) et, vers la même époque, Sânger(9) ont, reprenant une pratique ancienne et oubliée d'A.Guérin (10), utilisé ce dédoublement du périnée suivant le mode de Tait sans faire la section de toutes les parties sous-jacentes à la fistule. Ce dédoublement isolant l'un de l'autre les deux orifices, vaginal et rectal, et les déplaçant l'un par rapport à l'autre, facilite leur avivement et leur oblitération. De plus, si l'on craint un insuccès, on peut laisser la plaie périnéale ouverte à la filtration des gaz. Si l'on échoue, on aura tout au moins substitué à une fistule recto-vaginale une fistule recto-périnéale et cela sans faire courir à la malade les risques exceptionnels, il est vrai,

(1) Sauceeotte. Mélan/jL's df, ch.ivurgie, Paris, 1801, y>. 530.

(2) RiCOED in MiCHON. Des opérations que nécessitent les fistules vaginales. Th. de concours, 1841, p. 224.

(.3) Demaequay. Nouveau procédé d'opération de la iistule recto-vaginale. Bulletins (le la Société de oliirurgie, 28 octobre 1874, p. 560.

(4) Rizzoli. Clinique chirurgicale, trad. franc, appendice, p. 140.

(5) RiCHET, dans la thèse de son élève Seeees. Des fistules recto-vaginales considérées surtout au 2)oint de vue dii traitement. Th. de Paris, 1868, p. 61.

(6) Simon (G.). Vierteljahr.sch. f. praU. Heilkunde. Prague, 1867, t. XCVI, p. 1.

(7) Monod (Ch.). De la cure des fistules recto-vaginales et recto-vulvaires par l'incision et la périnéorrhaphie immédiates. Annales des maladies des organes génito-urinaires, Paris, 1883, p. 46 et 132.

(8) QuÉNU. Bulletins et mémoires de la Société de chirurgie, Paris, 1890, p. 595.

(9) S/ENGEE. Transact. of thc Americ. Assoc. of olstetr. and gynecol., 1890, Philadelphia,

(10) GuÉElN (A.). Élémejits de chirurgie opératoire, Paris, 6= édit., 1881, p. 718.

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mais réels néanmoins, auxquels elle est exposée si la réunion manque lorsqu'on pratique la section complète antéro-postérieure du périnée.