GÉRARD
Marchant.
Voir plus haut, p. 286, obs. (i2.
QuÉNU. Th.
Lachoswki, 1894-189.5.
F. 40 ans. Depuis l.ï ans, difficultés pour aller à la garde-robe. En ls,s;i, rectotoiiiie linéaire par Kirinisson. Actuellement, à 1 centimètre de l'anus, rétrécissement annulaire n'admettant pas le doigt. En IS'J'S, ablation du rétrécissement par la voie sacrée. Résection du coccyx. Invagination du bout supérieur dans le bout inférieur.
F. 2.5 ans. Depuis quelques mois garde-robe pénibles; il y a 3 mois, fistule recto-vnl vaire débouchant au-dessous d'un rétrécissement. 24 février iK'J'i, dédoublement de la cloison recto-vaginale. Résection de la demi-virole antérieure du rétrécissement comprenant en même temps la fistule.
Attirant par l'anus la partie postérieure du rétrécissement, on l'extirpe, puis on suture le bout supérieur invaginé à la section sus-sphinctérienne de la muqueuse anale. La plaie périnéale est reconstituée par une périnéorrhaphie.
H. 33 ans, syphilitique. Ano-rectite proliférante et sténosante. 7 avril ISO'i, ablation des parties malades, avec conservation des sphincters, en dedans desquels chemine le bistouri. Abaissement du bout supérieur.
Suture de la muqueuse à la peau.
F. 32 ans. Troubles douloureux de la défécation, avec écoulement séro-purulent par l'anus. Constipation. Rétrécissement commençant à l'anus, allant en augmentant jusqu'à 7 centimètres au-dessus, admettant l'index. 18 avril ISO'i, ablation de l'extrémité inférieure du rectum par la voie périnéale, suture du bout supérieur abaissé à la peau.
Suppuration de la plaie ; mort dans un état cachectique, quelques semaines ajirès l'opération.
Guérisou, mais re formation d'une fistule recto-vagi nale. Incision, périnéorrhaphie le 2 mai 1894.
En octobre 1894, souffrant d'une incontinence totale des ma tières et d'un prolapsus étendu de la muqueuse, elle entre à St- Bartholoiuew's hospital, à Londres.
Opération plastique, sorte de périnéorrhaphie postérieure, par Howard Marsh. Amélioration, mais néanmoins nécessité de porter un bandage.
(Communication écrite de M. A. Doran.)
peu de suppuration de la plaie.
9 octobre JS91, selles régulières; garde bien les matières solides, plus difficilement les liquides. Ecouleuieut purulent persiste. Se plaint d'une douleur sacrée, quand elle est assise. En janv. 189.5, rentre à Saint-Touis :
rectum suppurant et présentant une induration cicatricielle Tuberculose pulmonaire avancée.
Mort le 12« jour, avec de la diarrhée et une suppurât, périnéale.
Guérison malgré un 18 décembre 1894. gar-
de-robes faciles et indolentes, mais ne peut retenir les gaz, et a un écoulement séro-purulent. Le rectum est large, mais ses parois sont un peu indurées.
RÉTHÉCISSEMENTS
OrERAÏEUR ISDIC. BIBLIOGR.
OPÉRATION
RÉSULTAT
IMMEDIAl'
Kammeker
Annals of surçu'i y,{\ t. i, p. 1.
Campenon .
AiimÛL's de gynéculogie.
1894, t. II.
Ricard.
Th . de La-
CHOWPKI,
QuÉNU./J/V/.
F. 37 ans. Rétrécissement, n'admettant pas le doigt, commençant à 1 pouce au-dessu. de l'anus. Colotomie inguinale gauche, puis quelques semaines plus tard, le 'Jô juillet ISO'i, ablation du rétrécissement après résection ostéoclastique du sacrum suivant le procédé de Rydygier.
F. 26 ans. Rétrécissement très étroit à l'union de l'anus et du rectum. 8 août ISO'i, excision du rétrécissement après fente médiane de la cloison vagino-rectale. Affrontement des deux bouts par une double suture musculaire et muqueuse. Réfection du sphincter et du périnée.
F. 27 ans. Rétrécissement infundibuliforme commençant à 2 centimètres au-dessus de l'anus, admettant le petit doigt. L'O xeptenihve ISOi, incision eu raquette à queue postérieure entourant l'anus; l'incision se continue en arrière avec une incision parasacrale gauche. Le rectum est fendu sur sa face jiostérieure ; la partie terminale est extirpée, le bout supérieur abaissé est suturé à la peau.
F. 33 ans. Hystérectomie vaginale en août 1893; laparotomie le 6 février 1894, pour enlever un ovaire douloureux que l'on n'avait pu enlever par la voie vaginale.
C'est au moment de l'hystérectomie qu'ont débuté les accidents rectaux. Garde-robes très douloureuses ; écoulen\ent constant de pus et de sang. M. Quénu, constatant une fissure anale, fait la dilatation des sphincters, mais peu après, l'infiltration sténosante de l'intestin devient évidente. Finalement les 5 derniers centimètres du rectum sont rétrécis, indurés, à muqueuse rêche, inégale. 24 nurcDibre 189^, ablation du rectum par une incision circulaire passant en dedans des sphincters.
Guérison ; l'anus ar tificiel est fermé le 15 septembre.
Guéris, sans incontinence des matières.
Guérison, malgré de petits abcès formés le long de la partie postérieure de la plaie.
Guérison. Le 19 décembre 1894, il persiste quelques ulcérations de la région anale ; le toucher est très douloureux, le rectum est large mai s légèrement induré.
En décembre 1894. Selles régulières, indoleutes. Suppuration rectale. En arrière, où les sutures ont lâché, persiste une cavité bourgeonnante.
RÉTRÉCISSEMENTS INFLAMMATOIRES 331
Restent 19 malades que l'on a pu suivre pendant un temps plus ou moins long, variant de quelques mois à deux, trois etquatre ans. De ces 19 malades, 1 a subi la colotomie peu de temps après l'extirpation, le rétrécissement ayant récidivé ; les 18 autres ont conservé de la rectite et suppurent, suffisamment pour être obligés de se garnir; 1 a une fistule stercorale et son état est médiocre; Sont de Tincontinence des matières liquides et des gaz, ce qui n'empêche pas 6 d'entre eux d'avoir une récidive de leur rétrécissement; 1 a un anus ogival et une chute du rectum ; 1 a une incontinence complète des matières et une chute du rectum ; 8 seulement ont des garde-robes normales et ne souifrent aucunement ; ces derniers ne sont cependant pas radicalement guéris, car tous suppurent, tous ont une muqueuse rêche, épaissie, formant un cylindre plus rigide et plus étroit qu'un rectum normal.
Comme nous venons de le voir par le long exposé que nous avons fait des diverses méthodes de traitement et de leurs résultats, aucune ne procure d'une manière certaine au malade la guérison radicale ; aucune, par conséquent, ne s'impose d'emblée comme devant se substituer à toutes les autres. Les indications thérapeutiques varieront donc suivant les cas, et, si nous exceptons la rectotomie interne et la dilatation brusque dont la gravité est manifeste, tous les autres modes de traitement présentent leurs avantages et leurs inconvénients.
Malgré ses imperfections, nous croyons que la méthode de l'extirpation est encore celle qui, aujourd'hui, donne les meilleurs résultats. Nous n'hésiterons pas à y recourir dans tous les cas où le rétrécissement semble facilement extirpable, dans ceux même où le rétrécissement est à peine marqué, lorsque la muqueuse est très malade, lorsqu'il y a des ulcérations et des productions végétantes.
Toutes les fois que cela sera possible, nous conseillons de recourir à l'extirpation par les voies naturelles. Si le rétrécissement siège à l'anus ou en est très voisin, on dissèque la masse fibreuse en dedans des sphincters, dévaginant pour ainsi dire les parties malades comme dans l'ablation des hémorrhoïdes suivant le procédé de Whitehead, abaissant la muqueuse saine et la suturant à la peau (1). Si le rétrécissement siège
(1) Segond, in Th. de Gauband, Lyon, 1892, p. 66,
RÉTRÉCISSEMENTS
un peu plus haut, on l'attire avec des pinces après dilatation de l'anus, on incise le rectum circulairement au-dessous de lui, puis on l'extirpe en le décollant des parties voisines avec l'ongle ou les ciseaux. Le rétrécissement enlevé, on abaisse le bout supérieur qu'on invagine dans le segment anal conservé et qu'on fixe par quelques points de soie à la peau afin de l'empêcher de remonter immédiatement (1).
Ces procédés, qui conservent la forme extérieure des parties et qui laissent indemne le sphincter, donnent des résultats excellents ; ils ne sont malheureusement pas applicables à la plupart des cas. Il faut, pour qu'on puisse les employer, que le rétrécissement soit peu élevé, mobile et limité aux tuniques muqueuse et sous-muqueuse.
Lorsque l'infiltration inflammatoire a dépassé la sous-muqueuse, et a fortiori si elle a envahi les tissus périrectaux, il faut recourir à un des procédés d'extirpation du rectum plus anciennement connus. Si le rétrécissement est bas, on procède par la voie périnéale, utilisant soit une incision circulaire, soit une incision en raquette à queue postérieure.
Si le rétrécissement est moyennement haut, on recourt pour l'extirper, à une quelconque des diverses méthodes indiquées pour aborder le rectum par la voie sacrée ; on peut, croyons-nous, l'atteindre aussi par une incision ischio-rectale, enlevant le rétrécissement et terminant en invaginant le bout supérieur dans le segment anal conservé, comme l'a fait plusieurs fois l'un de nous, dans des cas de cancer (2).
Tout malade guéri doit être surveillé avec soin, et il ne faut pas hésiter à conseiller le passage de bougies à la moindre menace de sténose.
La méthode de l'extirpation, que nous considérons non comme un procédé de cure radicale, mais comme le meilleur des palliatifs, n'est malheureusement pas applicable à tous les rétrécissements.
Lorsqu'on se trouve en présence d'un malade trop faible pour supporter une intervention importante, ou porteur de fistules multiples avec périnée lardacé devant empêcher le succès d'une extirpation, on doit préférer la rectotomie externe, opération qui donne un drainage excellent et par là même améliore immédiatement l'état général.
(1) Haetmann. Congrès français de chirurgie, Paris, 1893, p. 698.
(2) Hartmann, in thèse de Lachowski, Paris, 1894-1895.
RÉTRKCISSI'MRNTS INT I.AMMATOIIÎK S
Le rétrécissement est-il haut situé, on pourrait tenter l'entéro-anastomose. Cette opération n'a guère été pratiquée jusqu'ici. Elle est aujourd'hui possible par la combinaison de l'emploi du plan incliné et du bouton de Murphy; mais ses indications se présenteront rarement, car il est exceptionnel que le rectum soit sain au-dessous du point rétréci.
Les divers procédés que nous venons d'indiquer sont tous insuffisants lorsqu'on doit traiter des lésions étendues et remontant à une hauteur assez grande ; la colotomie seule alors assure au malade la cessation des douleurs avec une survie qui peut être considérable (elle n'a pas été de moins de vingt ans chez l'opérée de Glaser) (l).
Quant à la dilatation lente et progressive, elle nous semble surtout convenir aux lésions peu profondes et assez étendues de la muqueuse ; elle est aussi utile comme méthode adjuvante dans le traitement postopératoire des malades antérieurement traités par les procédés de l'extirpation ou de la rectotomie externe, lorsque le rétrécissement a de la tendance à se reproduire.
(1) Si la colotomie amenait la guérison complète de la rectite, ce qui est bien rare, et l'amélioration de l'état général, on pourrait extirper le rétrécissement, puis, fermant l'anus artificiel, rétablir le cours normal des matières. Thiem Ta fait avec succès chez une malade qui devint ultérieurement enceinte et mena sa grossesse jusi^u'à terme. Mais jusqu'ici ce résultat heureux est resté isolé ; Kôrte, qui a suivi la même pratique, n'a pas eu le même succès et a ultérieurement été obligé de faire une rectotomie postérieure ; Delbet n'a pu extirper le rectum (voir p. 322).
